郑菊芬医生的科普号

露露刚刚做了超声检查：宫内单胎妊娠，经过3次取卵4次移植，终于如愿让老公在今年的父亲节圆了梦。她说这次心态与以往最大的不同就是平和、无所谓，第一次觉得一定会怀，第二三次越来越紧张，患得患失，结果是一起做的同伴都陆续怀了，生了，而自己的包袱也越来越重了。露露是因她老公无精子症托熟人来找我的，但我对女孩印象深刻，年龄很轻，而卵巢功能却与保养得当年近的50岁介绍人相当，当时特别着急想要孩子，现在都还记得她恨不得明天就要抱上孩子那种特逗的表情。一番检查下来发现她老公是射精异常导致的无精子症，经2个月的药物调理后精子浓度和活力基本恢复正常，就是精液量很少，有时只有一滴，准备做人工授精时发现露露居然双侧输卵管严重堵塞，试管自然成了首选的治疗方法。第一次取了5枚卵子，4枚成熟的卵子都受精了，而且都是优质胚胎，第一次移植后信心满满，那种期待的心情路人都能感知，虽然一再告知要放平心态，但最后还是像毛毛雨飘过起不了作用，验孕失败后自然少不了嚎啕大哭。后来，因冻胚解冻养囊失败后又进入另一种状态：怀疑和焦虑。第二次试管结果和第一次完全一样，鲜胚和冻胚移植均为2枚优质胚胎，内膜情况也非常好，但医生能明显感知其焦虑状态，其中一次移植不到一周时间就去验孕了。后来发展到不怀孕不回家的地步，建议到心理卫生中心检查后发现确实存在中度的焦虑症和抑郁症。老公不离不弃陪伴在身边，回家过年后的露露整体状态好了不少。第三次取了8枚卵子，但受精情况和胚胎质量都不如从前，养囊后形成一枚囊胚并冷冻保存。虽然冻胚移植前与以往做同样的针灸和心理辅导，但能明显感觉到她心理状态的改善，与一年多前的焦虑小女孩有着本质的区别就是她开始有了妈妈特有的那种谈定，彻底放下后喜事自然随之而来，这次圆梦父亲节的老公反而更显激动。胚胎和内膜都挺好的年轻女孩做试管多次失败，归结后不外乎以下几个特点：1、家庭压力大，特别是家庭中有抱娃愿望强烈的长辈；2、性格急躁强势，做任何事都想一次性搞定；3、紧张焦虑感明显，总是担心怀不上。4、对主诊医生抱怀疑态度或医患沟通不顺畅。众所周知，情绪能影响内分泌，自然左右着孩子和你们的缘分，所以备孕爸妈们，迎接孩子最好得心平气和！本文系郑菊芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小李和小娜都已过而立之年，结婚也有三四年了，以前二人一直忙于工作顾不上要孩子，去年春节回老家期间自然少不了父母亲朋的一顿唠叨，想凑“好”字的小夫妻也心动了，节后立马就到医院做了孕前检查。一番全面检查后双方都没有发现严重的生育问题，就是小李子的精子质量在正常值的下限，求子心切的他立马就让医生开了几种药物服用，希望能立竿见影，早日造人成功。但随后的过程让他们很是崩溃，用药后精液质量就像波浪一样起起伏伏，有时比原来的还差好多，期间也换过几家医院和医生，而小娜的肚子始终不见动静，害得小夫妻俩今年都不敢回老家过大年了。其实不少不育症病人都有类似经历，那么当发现精液质量不好时到底该怎么办呢？1、尽量获得准确的精液检查结果：男性不育症大多病因不明，目前以精液检测结果作为主要诊断和治疗依据，但精液结果受诸多因素影响容易出现大幅波动，病人自身状态、人员技术水平和设备等因素影响较大，到正规专业医院检测可以排除后二者因素，做精液检测前病人做好自身准备就能很大程度上提高结果的准确性，如禁欲时间3-5天、身体无任何不适、生活规律等。当第一次精液检测结果有异常时，千万别急于用药，调整好自身状态后在同一医院或到更专业的医院再复查精液。如果二次精液质量相差较大，则需第三次检查精液后再来决定下一步处理方案。2、按精液质量找对口诊疗科室；不孕不育涉及男女双方和中西医等众多学科，妇产科、泌尿男科、中医科和生殖中心都是常见的就诊科室，由于女性生育周期等因素的影响导致不育症的诊疗过程较长，错误的就诊方向可能会错过妻子最佳的受孕时机而痛失生育机会。精子质量则是一条很好的专业就诊线索：A、正常精液者以妇产科诊疗为主，特别是精子浓度超过三千万/ml，不建议使用任何药物；B、无精子症和严重少弱精子症者，这类病人大多不能通过药物治疗后自然生育，除少数病人能接受手术治疗外，其余均需通过二代试管ICSI或供精人工受精技术才可能生育孩子，而这二种技术只能在生殖中心进行，所以无精子症和严重少弱精子症病人应先到生殖中心找男科医生就诊，同时能做胚胎实验室技术的生殖男科医师更为专业。C、轻中度少弱精子症者：这类病人夫妻双方同时存在问题的可能性较大，精子质量越好者妻子有生育问题的概率越高，所以建议尽量夫妻同时治疗，如果双方的主诊医师能直接沟通最为理想，并制定合理的治疗方案，这样可以使患者少走很多弯路。D、西医检查应先于中医治疗，这样能避免象无精子症和严重少弱精子症等病人的无谓治疗。3、药物治疗常识：男性不育症由于病因不明，至今还没有特别有效的药物，用药后导致精液质量下降的情况也时有发生，所以不能过于迷信药物，不然很难正确评估真实的生精状态，容易导致精液质量忽高忽低。用药最好能掌握以下几个原则：A、无论使用中药或西药治疗，都应定期复查精液（建议每月一次），根据精液质量来评估药物疗效，精液质量明显下降者应停止使用。B、最好在安排治疗计划后有目的使用药物，如人工授精或试管婴儿术前用药、配合妻子输卵管介入治疗后的用药等。C、即使药物有明显疗效，通常不能长期用药，我们的研究显示超过3个月后精液质量往往出现下降趋势。4、注重心里因素的影响：紧张、焦虑和抑郁等精神因素会影响卵子和精子的质量，特别对女性内分泌干扰更为明显，象上面这对小夫妻求医后的焦虑指数明显上升，彻底放松后还是很有可能自然怀孕。准确的精液分析、找对专业医生，长海生殖中心将助您少走弯路，早日圆梦！本文系郑菊芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小张这几个月的心情就像过山车一样跌宕起伏，婚后爱人的肚子一直没有动静，虽然小张觉得自己健壮如牛肯定没问题，但经不住爱人的软硬兼施最终还是去医院做了检查，报告出来后小张大吃一惊，不但爱人的卵巢功能有问题，自己的精液检查报告只有几条死精子。于是马上双管齐下，爱人找妇科医生就诊，自己找男科医生治疗，用了2个月的药物后复查精液居然连原来的几条死精子也不见了。后来到当地一家著名生殖中心就诊，主治医生给他做了睾丸穿刺仍然没有见到精子，最后遗憾地告诉小张只能做供精（使用精子库的精子）人工授精才能拥有一个自己“名义下”的小孩。沮丧到极点的小张因机缘巧合找到来我门诊，一查精液就看到不少活力和形态都相当不错的精子，足够用来做二代试管ICSI治疗，用二个月药物后结果更好，最好一次精液中有近百万的活动精子。但是没来得及高兴太久的小张又经受了打击，爱人因卵巢功能太差取不到卵子无法做试管，象她这种情况以后只能做供卵，但我院目前暂时没有供卵来源，不想等待的小张准备到外院接受供卵，但又担心精子问题。如果没有专业医师跟踪随访，试管婴儿当天确实要冒没有精子的风险。看到这里，大家最疑惑的应该是这二个问题：1、为什么我这里能轻易找的精子在其他医院找不到？2、既然现在的精子有近百万，为什么试管当天还会有找不到精子的风险？回答第一个问题就要从二代试管技术和精液检测方法说起：男科或生殖中心常规精液检查是利用计算机辅助精液分析仪（又名CASA）进行检查，它是一种快速、简单的对精液中精子浓度、运动速度及方式等方面分析的仪器，被广泛应用于男性不育症的检测。但是，上世纪九十年代发明了单精子卵胞浆内注射ICSI（俗称二代试管）技术，一个卵子只需要注射一条活动精子就能形成一个胚胎，试管婴儿胚胎实验室技术人员只要根据获取的卵子数找到几条或几十条活动精子就能完成ICSI操作，男人就能拥有自己真正的孩子。但CASA诊断系统的最小单位为每毫升百万条精子（1 X 106/ml），当精液中精子浓度小于这个临界值时，计算机无法准确计数，而这种显微镜倍数太低又不适合人工肉眼计数，所以这类病人很容易被误判为无精子症，这也是有精子的小张最后被诊断为无精子症的原因，显然这种诊断系统已无法满足无精子症和严重少弱精子症等严重男性不育症病人的诊治需要。作为少数兼做胚胎实验室技术的生殖男科临床医师，自然深知常规精液检测的局限性，为了有效弥补上述缺陷，十多年前我们创新了一种精细精液检测的方法，以“高倍”和“条”为单位，专门应用于严重男性不育症病人。在常规精液分析无法检查到正常形态活动精子时，利用与做二代试管ICSI操作同等配置的倒置高倍显微镜，在这种显微镜下进行人工计数精子的数量、活力和畸形率，将1 X 106/ml以下的精子再细分A-E 5个级别，以每个镜见高倍为单位，最差级别的精子需要将精液离心后按“条”计数所有精液标本。象小张这种在常规精液检测中曾经找到过精子的病人往往属于较好的A/B组，用精细精液检测方法很容易发现有活动精子的存在。这种精细精液检测方法是目前发表论文中精液计数的最小单位，大大提高了精液分析的灵敏度，最大程度降低了供精的可能性，为无精子症和严重少弱畸形精子症等严重男性不育症病人带来福音！对于大家疑惑的第二个问题，即有精子的病人为什么做试管当天还会有找不到精子的风险？最近国外文献有类似报道，文章统计浓度在每毫升十万条（1 X 105/ml）以下的精子在ICSI当天有52%的概率会找不到精子，在了解了精细精液方法后，这个问题就容易解答。目前男性不育症病因不明也没有特效药，临床医生采用的大多是经验治疗，所谓“经验治疗”就是使用药物后检测精液，根据精液质量调整用药方案，过少的精子如果不采用精细精液检测方法，使用药物后精液的变化用常规精液检测方法无法体现，处在“瞎子摸象”状态，用药后出现精子质量下降的情况也并不少见，这种情况在非严重男性不育症的治疗中也会出现，只是结果不像严重男性不育症病人要付出供精代价来得严重。目前生殖中心以卵子检测为重心（因为卵子质量决定怀孕成功率），进试管婴儿周期过程约为2-3个月，这个过程大多男性病人大多处在盲目状态的跟踪甚至缺少固定医生的跟踪，加上精液本身波动性大，越差的精子对实验室技术的要求和男女科医生及医患之间的配合要求越高，稍有差池就成了名不副实的父亲了。鉴于不孕不育有十来个科室可以就诊，不育男性得学会自己鉴别挑选对口的科室和医生，尽量少走弯路，圆你做父亲的梦！本文系郑菊芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

无精子症在男性不育症占15%~20%，而梗阻性无精子症在无精子症中约占40%。顾名思义，梗阻性无精子症就是因为各种原因造成的生精输出管道阻塞导致了精液中没有精子，而睾丸的生精功能应该正常或一定程度的下降（长期梗阻所致），理论上睾丸内均有精子存在，只是精子质量可能千差万别。所以要明确梗阻性无精子症的诊断首先需要找到梗阻病因，因人种差异和我国计划生育的特殊国策等因素影响，输精管结扎并非为国人主要的梗阻病因。本人总结分析了近500例做试管婴儿（ICSI）的梗阻性无精子症病人的病因，发现双侧先天性输精管缺如（CBAVD）占60%，以附睾炎症结节为主的精道炎症梗阻占35%，这二种疾病成了梗阻性无精子症的主要病因，其余少部分因素为输精管结扎或结扎复通失败、双侧疝气术后等。明确梗阻病因后治疗选择相对容易，CBAVD因绝大多病例同时并发附睾部分发育不良、输精管和精囊发育不良甚至缺失，无任何手术治疗可能，抽取附睾或睾丸精子做ICSI是这类病人的唯一治疗选择；结扎病人一般首选再通手术，但如果结扎时间超过15年，配偶年龄大于35岁或存在其他生育问题，建议直接ICSI治疗；由于疝气手术大多在儿童时期，长大后的疤痕位置相对较深而且可能同时存在输精管发育不良等问题，这些术后梗阻的病例一般建议ICSI治疗。相对其他病因精道炎症梗阻病人治疗选择稍显复杂，除了ICSI外主要考虑是否能接受附睾输精管再通手术，这个手术需要经过精道复通成功和精子质量提高二个关口才可能自然受孕，另外还与配偶的年龄和生育状态密切相关，再加上手术和药物费用也不菲，所以做再通手术最好同时具备以下条件：1、附睾炎症梗阻时间较短，最好小于5年，不少病人没有症状并不代表梗阻时间短。2、输精管和精囊没有明显炎症梗阻情况存在，不然失去再通意义。精液的量、PH值和专业的经直肠超声能给出提示。3、配偶年龄轻（小于30岁）而且没有其他任何生育问题。4、显微外科医生的经验，复通成功率与外科医生的经验成比例。 由于梗阻性无精子症主要的问题是精道梗阻而非生精问题，加上不育症本身因病因不明而缺乏有效药物，所以药物治疗应有所节制，通常在诊断性或治疗性附睾/睾丸穿刺取精手术前用药1-3月就已足够，长期用药反而可能导致生精功能出现抑制现象。所以梗阻性无精子症病人的第一要务就是明确梗阻病因！本文系郑菊芬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据WHO统计不育症发病率高居第三位，男女不育的发病比例将近1：1，但男性不育大多病因不明确（70%以上），目前只能按精子参数分为无精子症、少精子症、弱精子症和畸形精子症等，临床上大多采用经验治疗，与女性生殖相比不但治疗手段少，在技术发展和从业队伍建设等方面也明显落后。辅助生殖技术（ART）是一门新兴的交叉边缘学科，其范围涉及妇产科学、男科学、胚胎学、遗传学、心理学和分子生物学等学科，特别是1992年卵胞浆内单精子显微注射技术（ICSI，俗称第二代试管婴儿）的发明，是男性不育症治疗史上的里程碑，最根本的原因是受精对精子参数要求的改变，原来至少需要几百万条优质精子才可能正常受精（但有几百万条优质精子不一定能正常受精），而应用ICSI技术一个卵子只需要一条稍活动精子就可能正常受精，而且受精和怀孕结果与正常精子相似甚至更好（因大多女性配偶年龄相对较轻，生育条件相对较好）。所以理论上只要有精子存在，病人就有可能成为生物学父亲，这对严重男性不育症如严重少、弱、畸形精子症和无精子症等病人来说真是天大的福音。在辅助生殖技术高度发展的今天，育龄夫妇要想对“不育症”要做到心中有数，多次准确的精液检测和了解最新技术进展同样必不可少，这样能避免不必要的避孕，减少盲目的流产和药物治疗。由于女性配偶受生育年龄限制明显，夫妇双方应尽早检查和诊断，结合自身工作和经济能力合理安排生育时间，免得因女性年龄问题错失做父母的机会。敬请期待“辅助生殖技术时代男性不育症各种精子参数治疗理念的改变”

由于男性不育症大多病因不明，临床医生一般根据精液检测报告结果做相应的检查和处理。精液检查结果除与检查单位和检查人员的水准有关外，病人自身的准备同样非常重要。一、下列情况不宜做精液检测：1、相关或其他疾病住院、手术治疗以及接受大剂量射线检查等3个月内。2、身体不适如自觉明显疲劳或感冒发烧或其他明显不适者。3、工作压力特别大时期或熬夜当天最好不做精液检查。4、室外工作者盛夏高温天做精液检查可能会出现活力下降。5、禁欲时间过长或过短均影响精液质量，WHO标准禁欲时间2－7天，最好在3－5天内，个别病人如死精子症可能要求禁欲时间1天甚至更短，特殊情况听从医生吩咐（来看病时做好禁欲时间准备以备检查精液）。二、精液检查注意事项1、到相对正规单位做精液检查，最好是按WHO标准检测单位，以便其他医院医生能看懂和分析结果。2、留取标本需完整，不然会影响检测结果。3、冬天取精后应尽快送检，外送者需注意保温。4、药物治疗前一定要做二次检查，结果差异很大时最好到更正规单位做第三次检查，不要急着用药。5、药物治疗前后最好在同一家单位检查，同一工作人员做就更好了。6、精液检查期间有任何问题应告知医生，以便更全面分析精液检查结果。7、学会对精液报告的简单评判，如精子密度和前向活动精子比例。8、不要过分注重精子参数，放松的心态和妻子良好的生育状态可能使很差的精子参数自然怀孕。

一、定义不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。二、发病率1、不孕不育发病率仅次于心血管疾病和肿瘤位居第三。2、大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求治疗，有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。3、在不孕不育原因中男方因素约占50％。4、如果只有单一的因素，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方，但是在大多数情况下，夫妇双方都有问题。如果夫妇双方都存在生育力下降，通常就会导致不能生育。三、病因学引起男性生育力下降的原因有：先天性和获得性泌尿生殖道畸形，生殖道感染，阴囊温度升高（精索静脉曲张），内分泌紊乱，基因缺陷和免疫因素等。但是高达60－75％的患者找不到原因（特发性男性不育），这些患者无相关病史，体检及内分泌检查均正常，精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。有时这些异常会同时出现，被称为少弱畸形精子症（OAT）。表1总结了男性不育的主要病因。表１ 7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7％ 泌尿生殖道感染 6.6％ 先天性畸形 2.1％ 获得性疾病 2.6％ 精索静脉曲张 12.3％ 内分泌紊乱 0.6％ 免疫性因素 3.1％ 其他异常 3.0％ 特发性精液异常(OAT综合征) 75.1％ 或不明原因 虽然精索静脉曲张和生殖道感染与不育症相关性较大，但其导致不育的真正机理尚不明确，这也是有时精索静脉曲张和生殖道感染虽经过治疗但精液质量不能改变的原因。不明原因的男性不育可能由多种因素造成，如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷。 以上数据来自欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（2004年） （国内尚无类似流行病学资料）