吴志伟医生的科普号

请尽量严格按照手术医师的医嘱进行术后康复，运动员可以在主治医师的监督下进行适当积极一些的康复程序。术后2周到门诊复查。一、术后注意事项：1、术后即用被或枕垫高下肢，麻醉消退后即开始活动足趾以及脚踝，促进血液循环，防止肿胀，减少血栓形成。患肢抬高2～3天，尽量减少患侧足跟低于腹部的时间和次数。如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。并可扶拐下床如厕。小心地面上的水或者物体，注意避免滑倒。2、早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节内的出血和肿胀，影响功能恢复及组织愈合。3、术后14天拆线。4、二、术后康复训练的一般原则1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规制定，执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2、功能练习早期可能存在一定程度的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3、肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4、除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5、关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行1-2次，力求角度有所改善即可。早期应避免反复屈伸，多次练习，以免造成肿胀。如屈曲角度长时间（>2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视。6、练习后如关节肿、痛，则即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。7、术后早期不宜过多行走，否则可能引发肿胀，影响功能康复进程。8、运动员肌力较好，则应酌情加快进度，加大负荷。9、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。三、术后康复计划：㈠早期——炎性反应期（0－1周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1、手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节。①踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分／组，1组／小时②股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。③腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。所有练习在不增加疼痛的前提下，尽可能多做可扶拐下地行走，但只限去厕所等必要活动。2、术后1天：①继续以上练习。②踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。③开始直抬腿—伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。④开始侧抬腿练习。⑤负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心。如疼痛不明显，可扶单拐、或不用拐。3、术后3天开始屈曲练习，以微痛为度，达尽可能大的角度。4、术后4天：①继续以上练习。②开始单腿站立平衡练习，5分钟/次，2-3次/日。③主动屈膝达70-80度。5、术后5天：①继续并加强以上练习。②开始站立位0-45度范围内主动伸屈练习。但不靠墙。30次/组，2-3组/日，练习后肿、痛则冰敷。6、术后1周：①主动屈曲大于90°。②可单足站立，可不用拐行走。③开始靠墙半蹲练习，2-5分/次，3-5次每日。㈡中期：（2周—1月）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；开始恢复日常活动。1、术后2周：①主动屈曲至120—130°.②强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟）③关节无明显肿、痛、不稳，可正常步态行走。④开始指导下各项肌力练习：练习的负荷、角度、次数及时间，根据自身条件而定。一般为30次/组，2-4组/日。2、术后3周：①被动屈曲至140°。②强化肌力练习。③开始前后、侧向跨步练习。逐渐增加范围, 并渐增负荷，30次/组，4组/日。㈢中期：（1月—2个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。1、术后5周：①主动屈曲达150°，且基本无痛。②开始患侧单腿45度位半蹲练习。5分/次，4次/日。③开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。2、术后6—8周：①主动屈伸角度达至与健侧相同，且无疼痛。②可完成日常的各项活动，如上下楼、骑自行车、行走5000米以上关节无肿痛。③开始跪坐练习。④开始蹬踏练习。㈣后期：（2个月—3个月）目的：全面恢复日常活动，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。①开始膝绕环练习。②开始跳上跳下练习。③开始侧向跨跳练习。④开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。⑤运动员开始基项动作的专项练习。※必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。㈤恢复运动期：（3个月后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。①逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。②强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。③通过测试，患健肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。备注：*屈曲的练习方法：以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。1、髌骨松动术（术后1周开始）：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2、坐（或仰卧）位垂腿：坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。3、仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,要求同上。4、坐位“顶墙”：坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。5、主动屈伸练习：（被动屈曲后进行）坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。*伸直的练习法：1、主动牵伸：主动牵拉伸直于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。2、被动压直：足跟下垫起，适当重量的沙袋（或其他替代物）置于膝上方，或者稍弯腰后自己用双手或请他人辅助用双手给予适当压力，下压膝关节上方，维持约5-10分钟。活动度练习后如关节肿、痛，则即刻给予冰敷20—30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。

膝关节置换术后康复指南术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。 锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取相应措施在几小时内缓解，不应持续到第二天。均匀分布运动量，应有短时间间隔休息。与隔日长时间运动相比，每日短时间多次的运动更有效。根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。 锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。围手术期康复练习，主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。（起始阶段、中间阶段、递进阶段、恢复活动阶段）由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第 1 天病人较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。因此，病人以静养为主。足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。由于即使正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧则应将足跟垫高使膝关节处于伸直位以防日后膝关节屈曲挛缩，在训练间隙和夜间休息时使用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏防止屈曲，一般术后应持续使用 6 ～ 8 周。由于下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回心脏，手术后患肢完全没有活动可使下肢血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险。同时完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。因此，手术后第1～3天应将小腿略垫高，同时做如下康复练习：①被动练习（在医护人员指导下由陪护人员完成） ● 对患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小时按摩 10 分钟● 对患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小时按摩 10 分钟● 屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行），每 1 小时活动 10 分钟本阶段暂避免CPM练习，因可能增加关节内出血。②主动练习（病人自主完成）肌肉等长舒缩练习（与被动练习间隔进行）：● 足用力做上勾和下踩的动作，每隔1小时10下，每个动作持续3秒● 健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动作，此时股四头肌收缩、膝关节展平，髌骨可轻微上下移动，每2小时练习1组，重复30次，每次持续10～15秒通过本阶段锻炼应达到：● 基本消除患肢肿胀● 患肢大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩动作● 依靠小腿重力，膝关节被动自由屈曲无严重不适 病人已经可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。本阶段可继续前3天的练习，但逐渐过度到完全主动练习。增加以下练习：① 主动练习● 抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时5～10下，或仰卧于床边。● 侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作，每隔2小时5～10下。● 在陪护人员帮助下，坐于床边，双侧小腿自然下垂于床边，如疼痛较剧烈可先在床边放一张凳子，足搁于凳子上。或仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下，通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。每隔 2 小时悬垂约 10 分钟。自然下垂习惯后，坐于床沿做如下锻炼：● 健侧（或一侧）足与小腿压于患侧（或另一侧）足踝上，做向下悠压的动作。● 健侧（或一侧）足勾于患侧（或另一侧）足跟部，协助患侧（或另一侧）小腿做上举的动作；或用一根绷带一头绑于足部，另一头牵于病人手中，自行牵引使小腿抬起，膝关节伸直。两者交替进行，每2小时练习20～30分钟，以增强关节活动范围练习（ROM 练习）。本阶段可在陪护人员帮助下下床坐于凳子上或作适应性站立（创伤反应期过后即可）。不用骨水泥固定的膝关节置换应于术后5～6周下地。② 被动练习有条件的可开始 CPM 练习，由20～30°开始，逐渐增加角度，每天3～4次，30分钟/次。本练习的好处在于病人练习时处于放松状态，较容易克服活动时疼痛造成的肌肉紧张。几种练习可交替进行，因患肢下垂造成的小腿及足面肿胀或充血发紫不必担心，会随着术后恢复练习而逐渐消失。 通过本阶段锻炼应达到：● 争取膝关节被动屈曲达到90°，并能完全伸直（被动）● 能适应坐凳和站立状态根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习。①卧床直腿抬高练习，抬30°即可，保证膝关节伸直及背部展平，坚持5～7秒，重复30次，每天练习3～4次。可先垫枕帮助，逐渐降低枕头高度。避免侧卧外展抬腿（直腿抬高锻炼）。②扶栏杆做下蹲练习，蹲下后坚持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐渐增加下蹲程度。③渐进式膝踝屈伸练习● 慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地● 交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换● 将两只脚轮流拉向臀部方向。要让整个脚掌在地面上滑动，一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。● 将一条腿向前伸，勾起脚尖。让腿完全伸直，拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上● 将一条腿伸开，离开地面一段距离。保持7秒钟，慢慢放下腿，让脚后跟着地。然后脚掌着地，慢慢拉回腿,每天练习3～4组，每组30次。 ④练习③也可在床上练习并与练习①相结合。⑤在陪护人员指导下扶助行器练习平路行走，膝关节负重约10公斤（秤量），每天练习3～4次，每次10～20分钟。自行或在医护人员指导下合理安排，日间交替进行上述练习。通过本阶段锻炼应达到：● 膝关节主动屈曲达到或超过90°，可主动伸直，可坐便。

退行性腰椎滑脱症诊疗指南（2025年版）指南的适用人群及使用者：本指南适用人群为18岁以上退行性腰椎滑脱症（degenerativelumbarspondylolisthesis，DLS）患者，目标人群为我国各级医疗机构的骨科、疼痛科、康复科等相关科室的临床医生。引用本文：中华医学会骨科学分会骨科康复学组，中国医师协会骨科学分会脊柱感染学组.退行性腰椎滑脱症诊疗指南（2025年版）[J].中华骨科杂志,2025,45(5):261-270.DOI:10.3760/cma.j.cn121113-20241012-00566制订背景DLS是在腰椎退变的基础上出现腰椎上位椎体相对于下位椎体的前移，不伴有椎弓峡部缺损与断裂。2014年，北美脊柱外科学会（NorthAmericanSpineSociety，NASS）在2009版《退行性腰椎滑脱症诊疗指南》的基础上进行了更新，旨在为医生提供DLS的最佳诊断和治疗方案。由于DLS的发病机制与自然病程目前尚未完全清楚，因此其诊疗方案仍存在很多争议，目前国内尚无有关DLS诊断与治疗的指南或共识。随着DLS诊疗理念和技术手段的不断进步，以及相关研究的日益增多，有必要对DLS的诊断和治疗方法进行总结，以进一步规范其诊疗流程。因此，中华医学会骨科学分会骨科康复学组和中国医师协会骨科学分会脊柱感染学组结合当前循证医学证据，从DLS的自然病程、流行病学与发病机制、症状和体征、影像学表现、治疗、预后等方面制订了诊治指南。指南的证据等级采用牛津大学循证医学中心证据分级，指南制订旨在改善DLS的治疗效果及预后，以期提高患者的治疗满意度。条目一：DLS自然病程多数无神经症状的DLS患者保守治疗有效。对出现感觉障碍、肌力减弱或马尾综合征的患者，非手术干预会出现进行性神经功能衰退。腰椎稳定性重塑能够延缓滑脱进展、缓解腰背痛症状。DLS的进展与临床症状加重无相关性，具体机制尚不明确。条目二：DLS的流行病学与发病机制1.DLS好发于50岁以上人群，其中女性高于男性，多见于L4，5节段，滑脱程度一般不超过Ⅱ度。2.DLS的发病机制与椎间盘和关节突关节退变、椎旁肌肉形态改变、骨盆入射角较大、女性内分泌、机械应力增加等因素有关。3.关节突关节形态学变化在DLS的发展过程中具有一定意义，包括关节突关节角呈矢状位、关节突关节不对称、关节突关节椎弓根角水平化等，而形态学变化同时也是DLS发生后关节突关节重塑的结果。条目三：DLS的症状与体征1.DLS常见的临床症状为：（1）反复发作的腰背痛，特点为与姿势和活动相关的机械性疼痛；（2）神经源性间歇性跛行，常累及双侧；（3）根性疼痛，多为单侧；（4）马尾综合征。DLS的临床症状与患者年龄、病程、合并椎管狭窄的严重程度有关。2.DLS的体征主要包括：（1）非特异性体征，如姿势异常、弯腰屈髋屈膝行走等；（2）腰椎局部压痛、椎旁肌紧张或痉挛，可合并腰椎活动受限；（3）受累神经根支配区的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱。俯卧不稳试验、被动腰椎伸展试验、滚动试验等对诊断DLS具有一定价值。条目四：DLS的影像学表现1.腰椎站立侧位X线片是诊断DLS无创且有效的检查方式，站立动力位X线是评估滑脱节段不稳定（滑脱移位变化>3mm，椎间成角变化>10°）最常用的方式，但目前判断固定性滑脱和动态性滑脱的方法尚存争议。2.腰椎CT能更好地观察骨性结构、评估与腰椎不稳定相关的因素。矢状面CT可用于排除是否存在椎弓峡部不连续与缺陷。3.腰椎MRI可用于评估DLS发生和发展的因素，确定椎管、椎间孔的狭窄程度以及与其相关的病理因素，更好地观察神经根、硬膜囊形态，但对骨性结构压迫的分辨能力较低，其中关节突关节渗液>1.5mm提示可能存在腰椎不稳。直立位和轴向负荷MRI等功能位MRI对评价DLS的腰椎稳定性、滑脱程度及椎管狭窄程度具有一定的价值。4.在MRI存在检查禁忌情况下，腰椎CT、脊髓造影和CT脊髓造影也可用来观察DLS患者椎管狭窄和神经受压程度。5.Meyerding分型是评估腰椎滑脱程度最常用的分型，但对手术策略和预后评估价值有限。退行性腰椎滑脱临床与影像（clinicalandradiographicdegenerativespondylolisthesis，CARDS）分型将影像学参数与临床症状相结合，但未考虑局部解剖位置关系变化对脊柱-骨盆参数的影响。French分型和脊柱畸形研究学组（SpinalDeformityStudyGroup，SDSG）分型能够评估腰椎滑脱对脊柱整体矢状面平衡的影响，有助于手术方案的制定。Simmonds稳定性评估分型基于循证医学的分型评估系统，充分结合临床症状以及局部腰椎滑脱稳定性相关的影像学参数评估腰椎局部稳定性，并指导手术决策。各分型系统均具有较高的可信度及可重复性。目前尚无涵盖多节段腰椎滑脱的分型系统。条目五：DLS的非手术治疗DLS具有良性自然病程，滑脱进展的速度随年龄增长而下降。大部分DLS患者经保守治疗症状能得到不同程度改善，不会随时间变化症状加重。因此，非手术治疗应作为不伴有明显神经损害的DLS患者的首选治疗方法。1.药物治疗DLS药物治疗主要包括非甾体类消炎镇痛药物、阿片类药物、肌肉松弛剂等。药物治疗一般与其他治疗方式联合应用。2.运动疗法针对DLS运动疗法的相关研究较少，目前研究主要包括腰椎稳定性训练和腰椎屈曲训练，可显著缓解临床症状和改善功能状态。3.支具固定目前尚无足够证据支持支具固定在DLS患者中的有效性。4.硬膜外药物注射硬膜外注射糖皮质激素对缓解DLS症状短期内有效，但长期作用并不明显。5.中医治疗针刺疗法、推拿等中医治疗在DLS非手术治疗中可能具有一定价值。条目六：DLS的手术治疗1.DLS的手术指征为：（1）持续或反复发作的腰背痛伴或不伴根性疼痛，或合并间歇性跛行，经保守治疗6~12周无效；（2）保守治疗过程中症状加重；（3）腰背痛或腰腿痛剧烈，处于强迫体位，严重影响工作或生活；（4）进行性加重的神经功能障碍或马尾功能障碍，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状等。2.DLS术中是否选择融合和内固定需要根据术前腰背痛的严重程度、是否合并腰椎畸形和不稳定、术中减压情况等综合判断。3.对不合并腰椎不稳或导致腰椎不稳的危险因素、无明确融合和内固定指征、以椎管狭窄为主要症状的DLS患者，可行单纯减压手术。单纯减压手术与融合手术相比能够缩短手术时间和住院时间、减少手术出血量，而融合手术对腰椎功能的改善有优势。与传统开放椎板切除减压相比，保留中线结构的微创减压手术能够减少滑脱进展和再手术率。4.辅助内固定的融合手术能够提高融合率，但不能改善手术的临床疗效。腰椎后外侧融合和椎间融合均是治疗DLS的有效方式。斜外侧或侧方椎间融合在恢复椎间高度和腰椎前凸、缩短住院时间和出血量方面优于其他融合方式。5.与开放融合相比，微创融合能够缩短DLS患者的住院时间和术中出血量，二者临床疗效无明显差异。6.复位目前尚无明确证据证实椎体复位在DLS手术中的价值，但恢复腰骶部矢状位参数平衡与患者良好的预后相关。条目七：DLS的疗效评估指标DLS的疗效评估指标主要包括VAS评分、日本骨科协会（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）评分、ODI、健康调查简表12（theMOSitemshortfromhealthsurvey，SF⁃12）及SF⁃36。条目八：DLS手术的预后影响因素肥胖、高龄、症状持续时间较长是DLS手术预后不良和再手术的危险因素。

ACL翻修定义为所有涉及使用新移植物替换原ACL移植物的手术。膝关节松弛定义为膝关节对外部施加的力或扭矩被动反应增加的一种病理状态。膝关节不稳定义为日常生活、活动和体育活动中，膝关节遇到复杂、高强度负载时出现异常动态的关节活动。临床问题1.哪些因素影响ACL翻修手术ACL翻修手术前需要关注如下内容：膝关节活动度、移植材料可获取性、原骨道位置和大小、原移植物固定方式、下肢力线、合并半月板损伤情况、关节软骨损伤和已存在的骨关节炎、关节周围韧带稳定性、骨质量、患者活动期望值和关节感染状态。术前详细了解病史，可以评估患者ACL翻修手术时机、对手术方式的耐受性和获益程度，对于诊断、治疗和术后康复都有帮助。2.哪些因素影响分期手术的选择分期手术的绝对适应证为膝关节纤维化导致活动范围缩小、怀疑感染或感染、骨量不足无法在植入部位实现安全有效移植物固定；相对适应证为骨道扩大不超过12mm、原骨道干扰新骨道的制备、复杂的联合手术。3.何时需要植骨如果原骨道直径增加而无法在解剖位置实现安全移植，通常建议进行植骨。“临界骨道直径”一般认为在12～15mm之间，没有绝对阈值。因为阈值可能因移植物选择、骨道制备技术、固定技术和膝关节尺寸不同而存在变化。如有以下3种情况可能需要植骨：①原部分错位骨道会干扰新骨道，导致骨道融合超过临界直径；②原解剖骨道直径超过临界直径；③因内固定材料难以移除导致翻修手术中骨道扩大。当存在以下2种情况时可以不植骨：①原骨道不干扰新骨道的制作及移植物的固定；②翻修手术中采用特殊手术技术，如“从外向内”钻取不同方向的骨道技术、“过顶位”技术以及使用带大骨块的移植物和大界面螺钉固定技术，可以不作植骨。4.最佳植骨材料是什么自体骨和同种异体骨均适用于填充骨道。自体骨具有成骨性、骨诱导性和骨传导性，而同种异体骨仅有骨传导性，因此前者被认为是最佳植骨材料，但也存在供区并发症问题。由于临床研究数据缺乏，目前人工合成骨是否可用于骨道植骨尚未明确。但是，无论使用哪种材料，骨道植骨时均应去除骨道内所有移植物和缝线，并去除硬化骨质。5.骨道植骨后何时进行ACL翻修一般骨道植骨后3～6个月可以行ACL翻修手术。通过CT影像可以确定植骨与骨道是否融合，与自体骨相比，同种异体骨的融合时间可能会更长。6.何时需行截骨术纠正膝关节内、外翻对于膝关节内翻或外翻≥5°并伴有早期骨关节炎、明显软骨损伤和/或严重半月板缺损患者，以及与内、外侧副韧带强度不足相关的膝关节内翻或外翻患者，需行截骨术以纠正冠状位力线。膝关节内翻或外翻5°是传统纠正下肢力线截骨术常见适应证，但在特殊情况下，如翻修手术中同时接受半月板移植、软骨修复手术或副韧带重建时，即使膝关节内翻或外翻<5°也需要联合截骨术。7.何时需要额外截骨来纠正胫骨后倾对于初次ACL重建失败合并胫骨平台后倾角≥12°的患者，翻修手术时需考虑联合减少胫骨后倾角的截骨术。胫骨前移增加（单足站立胫骨前移>5mm）、多次ACL重建失败和/或后内侧半月板角部缺损患者则必须行截骨术。8.何时需要行前外侧韧带重建手术当患者膝关节严重松弛，如轴移试验阳性（+++）、膝关节前后不稳定[国际膝关节文献委员会（IKDC）分级达Ⅱ～Ⅲ级]和/或旋转运动或过度松弛时，ACL翻修同时应行前外侧韧带重建手术。此外，还需检查膝关节内侧松弛度，因为内侧松弛会增加前外侧不稳定性。然而，现有研究仍然缺乏高水平证据。9.何时需要处理膝关节内侧松弛膝关节内侧松弛是ACL翻修预后不良的危险因素。当膝关节内侧松弛达到2、3级（IKDC分级为C、D级）时，需要联合内侧副韧带重建。10.何时需要处理膝关节外侧松弛真正的膝关节外侧松弛，包括轻微且单独的腓侧副韧带、后外侧角或完全外侧结构损伤，与ACL翻修失败显著相关。目前关于膝关节外侧松弛引起的膝关节间隙变化阈值尚未明确。但是，膝关节外侧或后外侧损伤需与不会引起膝关节间隙增宽的前外侧不稳定进行区分，并予以相应处理，以防止ACL翻修失败。11.什么情况下可以使用半月板假体或同种异体半月板移植ACL翻修手术中，极少应用半月板假体来解决因初次手术造成的半月板部分切除或半月板手术相关并发症。不建议在ACL翻修手术中进行部分半月板切除同时行半月板假体移植。对于初次ACL重建手术中进行了半月板全切或次全切除，术后出现半月板相关并发症且没有明显软骨磨损的患者，可以在ACL翻修手术中联合同种异体半月板移植。半月板缺失是导致ACL翻修手术失败的相关因素，因此联合同种异体半月板移植可能有助于恢复关节稳定性。半月板假体和同种异体半月板移植对软骨保护有积极作用，能够改善某些特殊ACL翻修患者临床疗效，但目前尚缺乏远期随访研究。12.哪些因素影响ACL翻修移植物的选择选择ACL翻修移植物时需要综合考虑以下问题：①初次重建移植物来源；②是否需要植骨；③是否需要重建多条韧带；④不同的自体移植物优、缺点是什么；⑤自体与同种异体移植物的优、缺点是什么，同种异体移植物是否可获取；⑥在同侧膝关节重新获取相同移植物或从对侧膝关节获取移植物是否相关；⑦髌股关节是否存在异常，如退行性变或髌骨高度的变化。基于以上因素，对移植物的选择往往是一种妥协，即不得不选择，而不是真正的选择。13.同种异体移植物重建效果是否等同于自体移植物与初次ACL重建相比，同种异体移植物在ACL翻修手术中使用更多。同种异体移植物具有缩短手术时间和降低平均疼痛程度的优势，缺点包括存在疾病传播风险、免疫排斥反应、重塑延迟、融合过程耗时长以及翻修率可能更高，这些与移植物的处理过程息息相关。辐照处理的同种异体移植物临床效果很差。与自体移植物相比，可以选择非辐照同种异体移植物（冷冻保存或新鲜冷冻），但这些移植物目前失败率仍未明确。由于年轻患者运动量大以及同种异体移植物成熟时间长，同种异体移植物应用于年轻患者ACL翻修中仍需谨慎。选择同种异体移植物则需要考虑移植物的可行性、供体数量以及成本。14.合成人工材料或人工增强材料有作用吗共识不建议将合成人工材料作为移植物用于ACL翻修。对于人工增强材料目前也没有足够数据证实其有效性。15.对侧肢体是否可以成为移植物的供区相比同种异体移植物和同侧自体移植物，对侧肢体可以作为ACL翻修手术中一个有效的移植物供区选择。对于初次ACL重建采用骨-髌腱-骨作为移植物的患者，翻修手术仍可以再次选择骨-髌腱-骨，但其肌腱组织学质量明显低于初次手术获取的骨-髌腱-骨。目前缺少采用股四头肌肌腱作为ACL翻修手术移植物的文献报道。16.ACL翻修手术中移植物最小直径是多少与初次ACL重建手术一样，ACL翻修手术中同样要考虑移植物直径和长度。移植物直径受膝关节解剖结构、手术技术以及移植物类型等多种因素影响，共识建议移植物最小直径为8mm。17.对于疑似低度感染患者择期ACL翻修的最佳治疗方法是什么初次ACL重建术后感染发病率很低。一旦怀疑感染，必须进行抽血化验和关节抽液检查（白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、血与关节液培养和显微镜检查）。组织活检对于排除低度感染和确诊细菌感染十分重要。当疑似低度感染时，在二期进行ACL翻修重建之前应进行彻底清创（包括去除残留的ACL移植物和内固定物）和有效的抗生素治疗。18.抗生素浸泡移植物对减少术后感染有用吗将移植物浸泡在抗生素（万古霉素或庆大霉素）溶液中是减少术后感染发病率的有效方案，但是也要考虑到抗生素的规范使用。

前交叉韧带撕裂后可以选择非手术治疗吗？1：前交叉韧带撕裂对膝关节有什么影响？答：前交叉韧带是膝关节重要的稳定性结构。1、前交叉韧带的作用主要在剧烈奔跑、急停、急转身等运动中维持膝关节的稳定，在快走、慢跑、游泳、骑自行车等运动中作用不大。2、前交叉韧带撕裂后，膝关节在剧烈运动中常难以维持稳定，会导致反复扭伤；或膝关节内部半月板、关节软骨等结构的磨损；3、在临床上常常看到，前交叉韧带撕裂的伤者，如果一直坚持剧烈的跑跳运动，有的在40-50岁时膝关节就已经严重磨损。2：前交叉韧带撕裂后可以选择非手术治疗吗？答：前交叉韧带撕裂后是否手术取决于你对膝关节功能的要求、伴发损伤、年龄以及膝关节的退变程度。下列情况可以选择非手术治疗：1、如果你很少运动、旅游，日常活动量也很小。或者你年龄在50岁以上，活动量不大。2、如果你热爱运动或工作中对膝关节的负荷较大，但是你能放弃运动、改变运动方式或调换工作等。3、除了前交叉韧带外没有诸如半月板撕裂等其他伴发损伤的。4、中老年人群，膝关节已经严重磨损的，不建议前交叉韧带重建。3：前交叉韧带撕裂的非手术治疗有哪些？答：非手术治疗主要是对症和增强肌肉的力量。1、前交叉韧带撕裂后，因为韧带缺失导致关节稳定性的下降，因而需要通过膝关节周围肌肉的力量来代偿性地维护关节稳定性。因此，锻炼下肢肌肉是非手术治疗的关键，尤其是大腿前方的股四头肌。2、其他的治疗包括使用抗炎镇痛药物缓解疼痛、消除肿胀，使用氨基葡萄糖类药物营养关节软骨等3、改变运动方式和降低运动量，不能进行需要急停、急转、膝关节旋转的运动方式。4：前交叉韧带撕裂后还能进行哪些运动?答：前交叉韧带撕裂后，如未经手术重建，可以从事的是对膝关节负荷很小的运动。1、游泳2、骑自行车3、快走、慢跑

1、冻结肩的诊断特点必须是特发性,排除外伤、手术等明确原因典型年龄40-60岁所有方向活动受限,尤其外旋基本在0度主被动活动一致(相差不超过10度)可活动范围内力量正常核磁表现:关节囊前上、前下部位增厚水肿2、肩袖撕裂的诊断特点常见于60岁以上人群,发生率30%典型疼痛弧(60-120度外展时疼痛)活动度基本正常但力量减弱抗阻试验阳性(Jobe试验等)X线可见肩峰骨刺、大结节骨赘核磁可见肩袖不同程度撕裂3、鉴别要点总结活动度:冻结肩全面受限vs肩袖基本正常力量:冻结肩正常vs肩袖明显减弱疼痛:冻结肩终末痛vs肩袖疼痛弧

防治骨质疏松症的药物要用多久啊，什么时候才可以停药呢？首先了解一下防治骨质疏松的一些知识：①关于防治骨质疏松症药物的疗程：骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最终目标，也是骨质疏松药物III期临床研究的主要疗效评价终点。药物治疗的时间由患者骨折风险和药物最长使用证据(疗效、安全性和经济学)决定。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年。②关于骨密度（BMD）检查BMD检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况。治疗开始后可每年检测1次BMD，在BMD达到稳定后可以适当延长间隔，例如2年监测1次。③关于骨转化标志物（BTM）检查BTM变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，其可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。在诸多标志物中，推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(S-CTX)，分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。 防止骨质疏松的药物分类 (1)双膦酸盐类包括：阿仑膦酸钠（口服）、利塞膦酸钠（口服）、依替膦酸二钠（口服）、氯膦酸二钠（口服）、唑来膦酸（针剂）、伊班膦酸钠（针剂）建议疗程：口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年。建议双膦酸盐治疗3～5年后需考虑药物假期，需重新评估用药方案。建议检查：给药前，检查肾功能，肌酐值<35mL/min者禁用。在开始治疗前检测血清1型原胶原N-端前肽(PINP)及血清1型原胶原C-末端肽(S-CTX)的基线值，治疗后3-6个月再检测以上两个指标的水平，用于评估药物疗效。注意事项：1)双膦酸盐药物是治疗骨质疏松症最常用的药物，对上消化道粘膜产生局部刺激，服用不当容易导致食管炎、食管溃疡、食管糜烂，甚至食管狭窄或食管穿孔等不良反应。为尽快将药物送至胃部，降低其对食道的刺激，应该注意必须在第一次进食或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用一满杯温水（≥200ml）吞服药物，避免咀嚼或吮吸，病人服药后必须保持上身直立，30分钟内不能躺卧。注意其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本类药物的吸收，服用本类药物后半小时内不能食用其他药物、食物或饮料。2) 唑来膦酸注射液治疗绝经后骨质疏松症，肾脏肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用药后部分患者可出现发热、疼痛等急性期反应症状，如必要可采用 NSAIDs类药物对症处理。双膦酸盐相关颌骨坏死主要发生于已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗患者，因此，对有严重牙周病或需行多次牙科手术者不建议新加用双膦酸盐或至少停用双膦酸盐 3 个月。 （2）降钙素类包括：鳗鱼降钙素类似物及鲑降钙素，剂型有针剂及喷鼻剂。建议疗程：降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。连续使用时间一般不超过3个月。使用鲑鱼降钙素鼻喷剂一般不要超过数周。建议检查：在开始治疗前检测血清1型原胶原N-端前肽(PINP)及血清1型原胶原C-末端肽(S-CTX)的基线值，治疗后3个月再检测以上两个指标的水平，用于评估药物疗效。注意事项：用于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；其他药物治疗无效的骨质疏松症，建议短期（不超过3个月）应用。（3）普通维生素D补充剂包括：维生素D2及D3。建议疗程：无。建议检查：治疗期间，建议定期监测患者血清25OHD和甲状旁腺素水平，以指导调整普通维生素D的补充剂量，建议至少将血清25OHD浓度调整到20μg/L（50nmol/L）以上，最好在30μg/L（75nmol/L）以上，以防止维生素D缺乏引发的继发性甲状旁腺功能亢进症和骨密度的降低。持续治疗3个月后进行维生素D检测，更谨慎方案可能要等待治疗6个月。服药期间，定期检查血钙、尿钙浓度。知识延伸：1）维生素D的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受B簇紫外线(UltravioletB:波长290～315nm)照射合成维生素D是最主要来源(80～90%)。含维生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的鱼类，如野生鲭鱼、鲑鱼和金枪鱼等。在一些地区，维生素D也被添加到牛奶和一些饮料中，如奶制品、橙汁、豆浆和谷物等。单靠食物，几乎不能获得足够维生素D。通过规则日光曝露，通常可以获得人体足量的维生素D。相反，食物中本身含有或添加的维生素D常常有限。2）建议：在上午10点到下午3点之间，每周两次曝露双上肢和双下肢于日光下5～30分钟(取决于多因素)，通常可以获得足够维生素D。日光照射皮肤合成维生素D量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。3）注意事项：普通窗玻璃能阻挡90%以上波长300nm以下的光线，隔着玻璃晒太阳显著影响皮肤合成维生素D。同时，防晒霜可以减少绝大多数维生素D3皮肤合成。需避开剧烈日光曝露，特别是日光导致晒伤，会增加皮肤癌的风险。（4）绝经激素治疗类药物包括：雌激素及孕激素。建议疗程:每年根据评估内容决定是否继续使用。雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年。建议检查: 在开始治疗前检测血清1型原胶原N端前肽(PINP)及血清1型原胶原C末端肽(S-CTX)的基线值，治疗后3-6个月再检测以上两个指标的水平，用于评估药物疗效。服药期间，定期检查乳腺及子宫状况。如子宫内膜厚度>5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素。注意事项：此类药物只能用于女性患者。临床研究已证明雌激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危险，绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。雌激素补充治疗可增加血栓风险，血栓性疾病患者禁用。国际绝经学会认为，雌激素补充治疗与乳腺癌的风险仍无定论，但乳腺癌仍列为激素补充治疗的禁忌证。 （5）选择性雌激素受体调节剂类包括：雷诺昔芬。建议疗程:无。建议检查:在开始治疗前检测血清1型原胶原N-端前肽(PINP)及血清1型原胶原C-末端肽(S-CTX)的基线值，治疗后3-6个月再检测以上两个指标的水平，用于评估药物疗效。注意事项：为选择性雌激素受体调节剂，可轻度增加静脉栓塞风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用。 （6）甲状旁腺素类似物包括：特立帕肽。建议疗程:治疗时间不超过2年。推荐疗程仅为18-24个月。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗。建议检查：在开始治疗前检测血清1型原胶原N-端前肽(PINP)及血清1型原胶原C-末端肽(S-CTX)的基线值，治疗后3个月再检测以上两个指标的水平，用于评估药物疗效。同时，用药期间应监测血钙水平。注意事项：特立帕肽是人内源性甲状旁腺激素的活性片段（1-34），用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，有增加骨肉瘤的风险，治疗最长时间不宜超过24个月。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 （7）锶盐包括：雷奈酸锶。建议疗程：无。建议检查：建议慢性肾功能损害的病人定期监测肾功能，不建议本品用于肌酐清除率小于30ml/min的病人。注意事项：治疗绝经后骨质疏松症，仅限于不适用其他骨质疏松药物治疗的严重骨质疏松患者，且需在治疗前和治疗期间进行心血管疾病风险评估。 （8）活性维生素D及其类似物包括：骨化三醇、阿法骨化醇。建议疗程：无。建议检查：1)骨化三醇：确定了本品的最佳剂量后，应每月复查一次血钙水平。2)对于绝经后骨质疏松：服药后分别于第4周、第3个月、第6个月监测血钙和血肌酐浓度，以后每六个月监测一次。3)阿法骨化醇：服药初期必须每周测定血钙水平。当剂量稳定后，每2—4周测定一次血钙。在服用阿法骨化醇治疗的过程中，至少每三个月进行一次血浆和尿（24小时收集）钙水平的常规检验。 注意事项：1)阿法骨化醇：阿法骨化醇在肝脏被迅速转化成1，25-二羟基维生素D3，后者为维生素D3的活性代谢物，故肝功能受损患者不适用。本品禁用于高钙血症、高磷酸盐血症(伴有甲状旁腺机能减退者除外)，高镁血症。2)骨化三醇：骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。本品禁用于与高血钙有关的疾病。 总结：   满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗，但需要定期追踪:1.治疗期间无新发骨折，无新的风险因子，无骨密度（BMD）明显下降(与治疗前基线相比) 2.有严重脆性骨折史的患者，还需要骨密度（BMD）检查中股骨颈的T值＞－2.5。

骨科内固定物取不取？什么时候取？现在内固定物多为钛合金材料，排异性很小，理论上讲可以不取。国人总觉得身体里多个异物是个心病，所以很多人最终还是取出了内固定。关于内固定物取出的问题：>>哪些钢板必须要取？1.儿童体内的钢板儿童由于年龄太小，骨骼系统正在发育，放在体内的钢板因为有可能会影响到骨的发育和形态，所以我们建议最好取出。此外，儿童由于寿命还有几十年，且未来从事的职业等有很多不确定性，为了避免以后不必要的麻烦，还是取出为好。2.钢板/螺钉顶到了皮肤导致疼痛有些部位皮包骨头，比如肘关节、锁骨、踝关节、膝关节前方等，这里的骨折，放上钢板之后，皮肤下面就是钢板，很容易在日后发生问题。比如膝盖前方髌骨的内固定可能会影响到跪地的动作，而肘关节后方的钢板可能会在弯曲胳膊肘时顶到皮肤。所以这些皮包骨头部位的钢板如果已经产生了疼痛的症状，就要取出。就算现在还没有症状，但是预计在患者的预期生命里或者结合患者的自身工作性质可能以后会造成影响的，也应该取出。3.出现感染、皮肤溃烂、钢板外露的这种情况说明此处的软组织已经出现问题，很可能已经感染或者即将出现感染，如果X片显示骨折已经愈合，最好立即取出钢板，以便很好的控制感染。4.关节附近的钢板，影响到关节活动如果出现因为钢板影响到了关节的活动，应该尽早取出。否则时间久了，关节僵硬、增生、退变都会随之而来。 >>哪些钢板最好取出来？1. 材质为不锈钢等磁性金属因为患者在以后的岁月里很多时候可能需要检查核磁共振，尤其是到了老年之后，很多病情需要用核磁来评估。但是如果体内有带有磁性的金属，是无法做核磁共振检查的，所以如果体内是这些材料的内固定物，最好趁年年轻身体好把它给取下来。2. 影响美观有些部位的骨头是形象外观的组成部分，比如锁骨，比如手掌骨指骨，比如踝关节，对于瘦的人来说，这些部位放上钢板后会凸出钢板的形状，可能会对某些爱美人士带来自信心和自我认同方面的影响。所以即使没什么疼痛症状，不妨取之。 >>哪些钢板可取可不取？1. 有较多软组织覆盖的钢板    比如腰椎颈椎，大腿股骨干、小腿胫腓骨、肩部的肱骨头、跟骨的钢板等，这些地方的钢板表面有厚厚的软组织覆盖保护，既不容易产生什么疼痛的症状，也不太影响外观，属于可取可不取的范畴。2. 髓内钉胫骨干、股骨干、肱骨干等部位的骨折经常会使用髓内钉技术。有时候髓内钉还挺难取的，而且钉子在骨头内部也不影响啥，可取可不取。 >>哪些钢板最好不要取？1. 老年人老年人，尤其是身体不怎么好的老年人，别为了这个再去承担一次手术风险了。2. 肱骨干、桡骨干、肘前侧、骨盆的钢板这些部位的钢板大多紧邻血管神经，解剖复杂，再加上已经手术过一次，骨折部位周围的肌肉软组织满是瘢痕，解剖层次还不如刚骨折时候清晰。手术损伤血管神经的风险比放钢板时候还要大，所以尽量不要取。3. 在体内放置时间过久的钢板钢板在体内放置时间越长，金属钢板和螺钉之间越容易出现问题，加上周围的骨痂已经牢固包绕钢板生长，再加上十几年前上钢板所用的配套器械早已更新换代，这种钢板取起来特别容易出现滑丝、断钉和取钉困难的情况。除非逼不得已，否则不要取。一些新的看法随着对生物力学研究的认识，多数骨科医生认同对于股骨或胫骨的内固定多需要取出，而单枚螺钉或年老患者的下肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的观点；股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨头坏死的发生；有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取，防止再发骨折；前臂钢板取出术有一定的并发症发生，术后再骨折的发生率也高于其他部位;而肱骨由于桡神经的存在，使内固定的取出也有相当的风险，金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无明显不良影响，AO组织认为“上肢内固定既没有必要也不建议取出”；当然患者强烈要求取时也是可以取的。