苏永进医生的科普号

临床上有些孩子每天频繁的打喷嚏、不停的流鼻涕、鼻子堵，睡觉张口呼吸，这种情况其实是常见的疾病：变应性鼻炎（AR）。    近年来儿童AR患病率明显上升，严重影响患儿的生活质量，造成了很大的疾病负担。中华医学会发布了《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022）》这里介绍下儿童变应性鼻炎的表现、诊断和治疗。一、流行病学   国际儿童哮喘和变态反应研究显示：AR自报患病率在6~7岁儿童中平均为8.5%，在13~14岁儿童中平均为14.6%，不同国家和地区之间存在显著差异。我国部分地区调查显示，儿童AR自报患病率为18.10%~49.68%，确诊患病率为10.80%~21.09%，并呈增长趋势。二、发病机制   变应性鼻炎主要是吸入过敏原在鼻腔黏膜局部引发的由IgE介导的Ⅰ型变态反应。   基因和环境因素在儿童AR的发生和发展中起着重要作用。儿童AR受遗传因素影响的可能性更大。   环境因素，即不同地区的过敏原也有所不同。比如：北京地区儿童常见吸入过敏原为尘螨、真菌、杂草花粉和动物毛等；北方（西北和东北）地区主要过敏原为杂草花粉；南方（华东、华中和华南）地区过敏原以粉尘螨和屋尘螨为主。另外儿童对猫毛和狗毛过敏的问题也受到关注。（下图为螨虫图像）三、临床分类一）、按过敏原种类分类 1.季节性AR：症状发作呈季节性，常见过敏原为花粉、真菌等。花粉过敏引起的季节性变应性鼻结膜炎也称花粉症。 2.常年性AR：症状发作呈常年性，常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等室内常年性吸入过敏原。二）、按症状发作时间分类1.间歇性AR：症状发作<4d/周，或<连续4周。2.持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。三）、按疾病严重程度分类1.轻度AR：症状较轻，对学习、文体活动和睡眠无明显影响。2.中‑重度AR：症状明显，对学习、文体活动和睡眠造成影响四、诊断儿童AR诊断应依据病史和临床表现，并具备过敏原检测中任何一项的阳性结果。一）、症状当鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项以上（含2项）、每日症状持续或累计1h以上时，可根据症状进行初步诊断。1.鼻塞：通常为最突出的症状，可呈间歇性或持续性，单侧或双侧，轻重程度不一，进食或睡眠时表现明显。2.流涕：大量清水样涕，有时可不自觉地从前鼻孔滴下，也可能流至鼻咽部引起刺激性咳嗽。幼儿通常不会擤鼻涕，而表现为反复吸鼻、咳嗽及清嗓等。3.鼻痒：常为异物感或蚁行感，患儿可频繁揉鼻。“变应性敬礼”（allergicsalute）为儿童AR的特殊动作，患儿由于鼻痒、鼻塞等不适症状，经常用手向上推移鼻尖或鼻翼。4.喷嚏：每天可数次阵发性发作，每次常多于3个，多在晨起、夜晚或接触过敏原后出现。5.其他症状：鼻出血是儿童常见的症状，多易止，部分患儿以鼻出血为主要症状就诊。眼痒、眼红等症状也可在患儿中出现，部分同时有湿疹、哮喘等变应性疾病的相关症状。此外，包括注意力缺乏、多动和运动能力下降等。二）、体征AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜肿胀、苍白，下鼻甲水肿，鼻腔内有多量清水样分泌物，针对儿童还应注意以下特殊体征。（1）变应性黑眼圈（allergicshiner）：指眼睑呈蓝黑色，多见于年幼的患儿；（2）Dennie‑Morgan线（Dennie线）：为下眼睑皮肤上的新月形皱褶；（3）变应性皱褶（allergiccrease）：指由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼，而在鼻部皮肤表面出现的横行皱纹；（4）唇上摩擦痕：为患儿反复摩擦鼻尖与上唇之间的锥形区域导致的皮损三）、过敏原检测1. 皮肤点刺试验：具有高敏感性和较高特异性，操作方便。应注意的是，皮肤点刺试验前需停用口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上。2.血清IgE检测：过敏原sIgE定量检测具有高特异性和较高敏感性，适用于任何年龄，且不受皮肤条件限制。（下图为皮肤点刺试验）五、鉴别诊断1、急性鼻炎急性鼻炎亦称普通感冒，早期可有喷嚏、鼻塞、清水样涕等症状，自后出现脓鼻涕并常伴有发热、咽痛的表现。过敏原及病原学检测有助于鉴别。2、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征该病临床表现与AR难以区分，但症状较重，可伴嗅觉减退。其主要特征是高倍镜下鼻分泌物嗜酸粒细胞占比>20%，伴外周血嗜酸粒细胞增多，过敏原检测为阴性。3、血管运动性鼻炎其症状与儿童AR相似，主要包括鼻塞及清水样涕，少数患者亦有喷嚏及鼻痒。诱发因素包括温度湿度变化、刺激性气味及运动等。鼻腔检查鼻黏膜一般可呈充血或苍白，过敏原检测为阴性。4、抽动障碍    指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩，临床症状多样，可表现为皱鼻、大力、大声的吸气、眨眼等。鼻腔检查及过敏原检测均为阴性。5、其他疾病包括：鼻窦炎、脑脊液鼻漏、儿童先天性后鼻孔闭锁、鼻腔狭窄、鼻腔异物、鼻中隔偏曲和腺样体肥大等疾病可引起鼻塞症状，也需要与AR进行鉴别。六、伴随疾病1、哮喘AR是哮喘的发病危险因素之一，我国约有35%的AR患儿合并哮喘。中‑重度AR患儿应常规评估是否合并哮喘，有效诊治AR对哮喘的疾病转归具有积极影响。2、变应性结膜炎变应性结膜炎表现为眼部瘙痒、灼热感及分泌物增多，重者伴有眼睑肿胀。AR与变应性结膜炎关系密切，AR患儿中30%～71%可伴发变应性结膜炎。我国儿童变应性结膜炎中AR的发生率为61%。3、慢性鼻窦炎儿童AR常合并慢性鼻窦炎，这可能与鼻黏膜变应性炎症导致的窦口堵塞、鼻窦通气引流障碍、分泌物积聚以及合并细菌感染等有关。4、其他包括：上气道咳嗽综合征，荨麻疹、特应性皮炎，腺样体肥大，分泌性中耳炎，睡眠呼吸障碍等。七、治疗AR的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，即“防治结合，四位一体”。一）、环境控制环境控制的目的是避免或减少接触过敏原和各种刺激物。环境控制对儿童比对成人更重要也更有效，许多儿童AR症状可以通过环境控制得以明显改善。比如：脱离引起过敏的猫狗宠物皮屑；对花粉严重过敏的离开花粉源地；对尘螨、蟑螂或真菌严重过敏的患儿从南方移居到北方后，其症状显著改善。二）、药物治疗   在采用药物治疗时，应注意各类药物的年龄限制，针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量。1、糖皮质激素鼻用糖皮质激素（简称鼻用激素）可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体而发挥治疗作用，其对所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗儿童AR最有效的药物。轻度AR和中‑重度间歇性AR的治疗，疗程不少于2周；对于中‑重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。鼻用激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用激素长期治疗（1年）对儿童的下丘脑‑垂体‑肾上腺轴和生长发育总体上无显著影响。不推荐鼻腔注射和全身使用糖皮质激素治疗儿童AR。2、抗组胺药H1抗组胺药（简称抗组胺药）可缓解AR的喷嚏、流涕和鼻痒等症状，包括口服和鼻用两种剂型。第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，起效较快、持续时间长，为治疗儿童AR的主要药物，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药的疗效与第二代口服抗组胺药相当，在鼻塞症状的缓解上优于口服剂型，且起效快，临床推荐使用，疗程不少于2周。3、抗白三烯药   白三烯受体拮抗剂对儿童AR具有重要治疗作用，临床推荐使用，疗程不少于4周。白三烯受体拮抗剂对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状，尤其在合并哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征的儿童AR患者中推荐使用。白三烯受体拮抗剂临床上治疗AR时可以单独应用，但更常与抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。4、肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂起效较慢，不良反应少且轻微。临床常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等。色甘酸钠用于儿童AR治疗的主要剂型为鼻喷剂，伴有眼部症状时可同时使用滴眼液，适用于2岁以上患者。5、减充血剂儿童常用的鼻用减充血剂为羟甲唑啉和赛洛唑啉，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。对于有严重鼻塞症状的AR患儿，可短期使用鼻用减充血剂，6岁以上儿童给药浓度同成人，3~5岁儿童给药浓度应减半，连续使用不超过1周。3岁以下儿童不推荐使用。6、抗胆碱能药鼻用抗胆碱能药主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕症状。鼻用抗胆碱能药有异丙托溴铵和苯环喹溴铵等。7、中药AR在中医学属于“鼻鼽”范畴，可有肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热等证型。遵循辩证论治的原则，根据寒热虚实的不同随证施治，可作为中西医结合治疗的组成部分。8、鼻腔盐水冲洗鼻腔盐水冲洗是儿童AR的辅助治疗方式。多项研究表明，生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗可以改善AR患儿症状，缩短药物治疗时间，减少药物用量。9、抗IgE治疗奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单克隆抗体，可以减少炎性介质释放，从而改善变态反应症状。奥马珠单抗是全球第一个治疗哮喘的生物制剂，在我国，该药获批的适应证目前为6岁以上儿童中‑重度持续性哮喘。目前在儿童AR的治疗作用和方式正在论证。三）、免疫治疗免疫治疗为AR的对因治疗方法，类似疫苗是人体对过敏原“免疫”。免疫治疗具有远期疗效，可阻止变应性疾病的进展，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏，是目前唯一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方法。免疫治疗在AR治疗体系中占据重要地位，其临床应用不需要以药物治疗无效为前提，早期开展免疫治疗对疾病的预后具有重要意义。目前临床常用的免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程为3年。1、皮下免疫治疗皮下免疫（注射）治疗，通常在5岁以上的患儿中开展。操作类似于定期的注射疫苗。2、舌下免疫治疗舌下免疫治疗自2006年以来在中国临床应用日渐广泛，具有良好的安全性和耐受性。国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化过敏原疫苗仅有粉尘螨滴剂，可用于3岁以上儿童。有研究报道中国AR患者舌下免疫治疗的不良反应发生率为8.4%~27.7%，多数属于轻微的局部反应，可在几天内自行缓解。局部不良反应主要表现为口腔、舌、眼或唇部瘙痒和肿胀，以及鼻出血、头痛、局部皮疹、鼻炎加重及胃肠道反应，可分为速发性（给药后30min内发生）或迟发性（给药后30min后发生）反应。全身不良反应主要有哮喘、荨麻疹、发热和上呼吸道感染等，极少发生严重过敏反应。八、疗效评价AR的治疗效果包括近期和远期疗效，近期疗效在治疗结束时评价，远期疗效至少在治疗结束1年进行评价。免疫治疗的疗效评价应在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。一）、评价1、症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（鼻塞、流涕、鼻痒和喷嚏）以及2个眼部症状（眼痒、流泪）。根据儿童合作和理解的程度，尽可能采用视觉模拟量表（VAS），对治疗前后单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。VAS评分法可对AR病情严重程度进行量化评价。2、药物评分药物评分采用“三步法”：按照治疗前后所用药物的种类和频率打分。推荐采用症状药物联合评分法。3、生活质量评分鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）广泛应用于AR患者健康相关生活质量的评价4、哮喘控制评分 二）、客观评价鼻功能检查可用于评价治疗前后鼻腔通气程度和鼻塞改善情况。对于合并哮喘的AR患儿，还可用肺功能评分。十、健康教育良好的健康教育可以预防或减少AR的发作，提高患儿对药物治疗的依从性，从而起到更好地控制症状、减少并发症的作用。1、加强疾病认识应对患儿及其监护人进行有关AR发病机制和临床特点的知识教育。2、重视疾病预防告知患儿及其监护人接受过敏原检查的必要性和主要方法，对检查结果进行合理解读，结合患儿的临床表现，制定有针对性的个体化预防措施。指导患儿及其监护人进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触过敏原和刺激物。3、提高治疗依从性AR对儿童学习能力、生活质量等方面存在潜在影响和危害，并可诱发哮喘。其发病过程和治疗过程都是个长期的过程，应定期进行疾病评估和随访。

关于慢性鼻窦炎（CRS）手术后（ESS）的治疗，局部类固醇激素是无异议的，还有一项重要的举措就是“鼻腔冲洗治疗”。这里所说的“鼻腔冲洗治疗”包括了以下内容1）治疗方式：雾化、喷雾瓶、冲洗2）药物种类3）安全性和副作用4）体位。下面分开阐述。1、装置或治疗方式包括：雾化、大剂量喷雾瓶、冲洗1）在ESS之前，无论使用哪种装置，鼻窦的分布都非常有限。尽管已经研究了多种设备和头部位置，但大多数只有不到50％可以到达中鼻道。简单的小剂量喷雾和滴剂仅仅分布于鼻腔，而无法到达鼻窦，仅应用于ESS之前鼻腔治疗。事实证明，鼻窦内镜手术（ESS）对局部药物有效地进入鼻窦腔是必不可少的，并且可以改善局部药物的有效递送。一项研究表明鼻窦炎时，渗透率不超过3％，雾化效果不佳。即使在最大ESS后，雾化器也很难穿透鼻窦（见下文）。Valentine R等在手术解剖模型中比较鼻腔冲洗的鼻腔鼻腔渗透与优化的鼻雾化器。每侧用一个标准的200mL鼻腔冲洗瓶挤压鼻腔冲洗，或者 PARI鼻窦器械雾化。结果发现： PARI窦雾化器被发现到达筛窦约92%，额窦43％，上颌窦46％和蝶窦54％。相比之下，挤压瓶冲洗可达所有鼻窦中的96%。结论：在高度解剖的鼻窦尸体模型中，用挤奶瓶鼻腔冲洗法优于PARI鼻窦雾化器。Harvey RJ等采用鼻窦解剖法，探讨在内窥镜鼻窦手术（ESS）后使用各种输送装置评估局部溶液的鼻旁窦分布。通过加压喷雾（NasaMist），洗鼻壶（NasaFlo）和挤压瓶（Sinus Rinse）进行（如下图）。 结论：未手术时加压喷雾，仅能提供鼻腔分布。ESS极大地增强了鼻溶液的输送能力，ESS后使用挤压瓶/洗鼻壶可大大增强鼻窦炎治疗的效果。2）有研究发现使用大容量、高正压的设备，ESS术后的恢复更为出色。至于大容量定义：冲洗液的体积在30到500毫升左右，并且被成年患者认为是适当的，通常240ml。也就是说，小剂量的喷雾仅推荐用于术前；雾化器筛窦作用尚可，其他鼻窦效果差；术后治疗时大剂量喷雾、洗鼻壶、挤压瓶均有效，且以后二者更佳。2、药物种类1）Gehua Zhang等回顾了文献，并分析了鼻内窥镜手术（ESS）后鼻冲洗液与各种解决方案对CRS患者预后的影响。总共查阅824项研究，ESS后CRS患者（331例）的治疗效果：乳酸林格氏液-电解酸性水，两性霉素B，透明质酸加生理盐水和亚硫酸砷铁质热水。用这五种溶液进行鼻腔冲洗对ESS后的CRS患者有效，并且显着改善了症状和鼻内窥镜评分。但是，结果与单独使用生理盐水的结果没有显着差异。由于生理盐水便宜且安全，因此我们得出结论，生理盐水是鼻腔冲洗的首选和最佳选择。2）有研究发现鼻黏膜中存在金黄色葡萄球菌以是复发性鼻窦炎的危险因素，而金黄色葡萄球菌生物膜起着在负面影响ESS结果，引起持续的粘膜炎症。但是，一般而言，抗生素对于消除生物膜感染效果差。口腔细菌生物膜的先前研究使用牙科喷水器冲洗后，生物膜厚度显着降低。于是有研究使用莫匹罗星、龙胆紫和甲砜霉素的组合可有效去除生物膜，Chiu等发现使用鼻腔表面活性剂（包括稀释的婴儿洗发水）进行冲洗可清除细菌生物膜治疗药物。3）难治性慢性鼻-鼻窦炎时，当术后中鼻道狭窄和上颌窦口不够大时，冲洗液无法进入上颌窦。Kim等使用特制弯管直接经中鼻道进入上颌窦，进而冲洗治疗，发现可明显改善上颌窦炎症状态，但操作略显复杂。（下图）4）Tait S等评估在大容量低压盐水窦冲洗中添加布地奈德的增量效果。盐水加入布地奈德，冲洗鼻腔。SNOT-22和Lund-Kennedy内镜评分。发现布地奈德加盐水对单CRS有意义。Snidvongs K等研究了手术后，患者每天接受240毫升挤压瓶中的布地奈德1毫克冲洗。采用SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分。发现结果： SNOT-22评分和Lund-Kennedy内镜评分显示有显着改善（全部，p <0.001 ）。其中组织嗜酸性粒细胞增多（> 10 /HPF）的患者的症状评分明显改善。结论：激素冲洗对于鼻窦炎术后，对于最具挑战性的嗜酸性粒细胞病患者非常有效。Kang TW研究了伴有鼻息肉和哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者，他们因复发或加重疾病而接受口服类固醇治疗。在布地奈德冲洗前，冲洗后1、2、4和6个月进行SNOT-22和Lund-Kennedy内镜检查评分。同时计算了冲洗前6个月和冲洗后6个月口服类固醇和吸入类固醇的总量。结论：布地奈德鼻腔冲洗是慢性鼻鼻窦炎合并哮喘的一种有效的术后治疗方法，其复发频发，减少口服类固醇激素的摄入。Maheshbabu 等评价布地奈德鼻腔冲洗对慢性变应性鼻鼻窦炎伴息肉的术后处理效果。内镜Lund-Kennedy评分和SNOT-22均有改善。结论：布地奈德鼻腔冲洗可为处理过敏性鼻-鼻窦炎的局部炎症反应提供安全有效的工具。它可以显着改善生活质量，并对鼻粘膜有充分的反应，从而减少术后粘膜水肿和息肉样变化的发生率。之前的研究发现布地奈德冲洗可以改善术后症状，也有研究对比布地奈德与常规生理盐水相比，Gehua Zhang等发现二者鼻冲洗均改善了ESS后CRS患者的预后。布地奈德鼻腔冲洗比生理盐水鼻腔冲洗更好。3、副作用和代价1）当然，Gehua Zhang等也统计了鼻腔冲洗可能会引起副作用。包括鼻灼热感，鼻痒，鼻痛，鼻出血，头痛，耳痛，咳嗽，恶心和呕吐，滴鼻后，听觉饱满和头晕。这些反应很轻微绝大多数患者可以耐受。2）布地奈德鼻腔冲洗增加了患者的经济负担，长期使用可能会抑制HPAA。近年来，几项研究证明了布地奈德鼻腔冲洗的安全性。据报道，由布地奈德和生理盐水混合组成的鼻腔冲洗液，即使长期使用，在对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）也没有显着影响）。4、Wormald PJ等为了评估额窦冲洗的最佳应用方案，进行了一项前瞻性解剖研究。在内窥镜改良Lothrop手术和完全蝶窦切除术后进行鼻腔冲洗。发现：对于额窦，头顶向下的体位中使用的挤压瓶技术的明显优势。虽然不如“头顶向地板”的位置，‘头顶向上’位置但仍可确保额窦的冲洗。 参考文献Zizhen Huang,Gehua Zhang.Budesonide nasal irrigation improved Lund–Kennedy endoscopic score of chronic rhinosinusitis patients after endoscopic sinus surgery.2018.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.Valentine R, Athanasiadis T, Thwin M, Singhal D, Weitzel EK, Wormald PJ.A prospective controlled trial of pulsed nasal nebulizer in maximally dissected cadavers. 2008.Am J RhinolBeule A, Athanasiadis T, Athanasiadis E, Field J, Wormald PJ.Efficacy of different techniques of sinonasal irrigation after modified Lothrop procedure. 2009.Am J Rhinol AllergyTait S, Kallogjeri D, Suko J, Kukuljan S, Schneider J, Piccirillo JF. Effect of Budesonide Added to Large-Volume, Low-pressure Saline Sinus Irrigation for Chronic Rhinosinusitis: A Randomized Clinical Trial. 2018.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.

成功的鼻窦内镜手术（ESS）高度依赖于手术区域内解剖标志的准确识别。鼻腔、鼻窦窦粘膜出血不但会影响术中内窥镜视野，并可能由于出血看不清导致重要结构损伤，从而带来并发症；同时也会因出血较多带来的术后恢复延迟。因此，手术中应在保持患者生命体征稳定的前提下应采取措施以尽量减少出血。这些措施包括患者的体位，局部麻醉药和血管收缩药，全身麻醉药的类型和可控制的低血压。1、患者体位反向特伦贝伦贝格体位（Trendelenberg）10-20度（头部抬高），已证明可将中心静脉压力降低，从而改善了手术领域出血情况。相关荟萃分析中，将头位抬高10-20度相对于水平位置可显着改善手术视野质量，降低术中平均失血量。2、局部麻醉和血管收缩药自内镜体系建立以来，就有在局部麻醉下进行ESS。尽管很少有关于这些主题的科学研究，但存在许多潜在的优点和缺点。 Gittelman等1在一项没有统计分析的回顾性研究中发现，相比全身麻醉，局麻组失血量较少，但并发症发生率较高。Rontal等2所述，将局部麻醉剂（和血管收缩剂）局部应用于粘膜或作为与鼻窦神经血管解剖结构相关的区域性阻滞剂可改善全麻患者的出血情况。麻醉药和血管收缩剂的常见组合包括利多卡因与肾上腺素。很少有高质量的研究来调查这些配伍方案。在RCT中，Sarmento等3仅使用局部肾上腺素溶液以不同浓度（1：2,000、1：10,000和1：50,000）手术，发现较高浓度时手术时间较短，出血也较少。3、局部阻滞一项系统回顾总结了直至2018年的文献，对术前向蝶腭管注射局部麻醉药和血管收缩剂以减少内窥镜鼻窦手术（ESS）期间的手术出血情况4。发现局部阻滞后鼻腔出血的程度明显降低，并且研究中未报告明显的不良反应。亚组分析显示，肾上腺素1:80,000在减少术中出血方面比肾上腺素1：100,000更为有效（证据级别Ia）。4、外用制剂首先应用的是可卡因。虽然止血效果良好，但具有潜在的心脏毒性，并且属于“毒品”，现在少有应用。局部使用利多卡因和羟甲唑啉的组合已被证明与可卡因一样有效56。就止痛而言，丁卡因联合羟甲唑啉的效果甚至比利多卡因联合羟甲唑啉或可卡因的效果更好。5、麻醉剂由于可以引起心输出量的生理性下降但没有与吸入麻醉有关的外周血管舒张（IA），因此建议采用全静脉麻醉（TIVA）作为传统吸入剂的替代选择7。Brunner等8进行的一项随机对照试验比较了TIVA与IA对高度炎性鼻窦疾病（定义为鼻窦息肉病或术前Lund-Mackay评分> 12）的ESS患者术中可视化的影响。发现TIVA可以显着改善ESS期间的内窥镜可视化和总失血量。Little等对30例接受双侧ESS接受CRS的健康患者进行了随机对照试验，比较TIVA（使用异丙酚和瑞芬太尼）与IA（使用七氟醚和芬太尼），证实了Wormald等人的早期发现。即：TIVA改善了手术视野，血压和心率均降低。随后的TIVA与IA文献综述中的大多数研究也显示了手术领域的改善和失血量的减少9。 Lu等10进行的另一项最近的荟萃分析分析了157篇文章，确定了15篇符合其选择标准的RCT（828例ESS病例）发现TIVA的手术可见度评分明显优于IA。控制性低血压是使手术部位更好地可视化的重要工具。Khosla等11在2015年对1148例患者进行的荟萃分析表明，全静脉麻醉（TIVA）在统计学上比常规平衡麻醉更有益。2016年，Boonmark等12荟萃分析发现对功能性内窥镜鼻窦手术（FESS）时与吸入麻醉药相比使用丙泊酚故意降低血压改善了手术视野。右美托咪定是这些新近开发的药物之一，是一种选择性的α2激动剂，具有镇静，镇痛和血液动力学稳定性，可与全身麻醉配合使用。 Gupta等13发现，右美托咪定在改善术野出血是有效且安全的，同时具有止痛，镇静和麻醉剂保留作用的许多固有优势。尽管控制性低血压是创造最佳手术视野的重要工具，但应在整个手术过程中严密监测和调整其全身作用。还应该承认，术中低血压可能是由于终末器官损伤而引起的多种并发症的主要危险因素，例如围手术期中风，认知功能障碍和肾衰竭。Bijker等14研究术中低血压与术后卒中的关系，发现平均动脉血压从基线不超过30％是安全的。6、氨甲环酸2019年的系统评价中进行了围术期氨甲环酸的作用评估15，涉及已在7 RCTS、包括562名参与者。发现氨甲环酸组的手术时间和术中失血在统计学上低于安慰剂组，手术视野质量和手术医生满意度在统计学上高于安慰剂组。相比之下，两组的血液动力学和凝血特性没有显着差异，对血栓形成事件无显着影响。 7、结论有1级证据表明，术前向蝶腭孔中注射局部麻醉药和血管收缩药可减少ESS术中出血，最有效的浓度为1：80,000肾上腺素。当局部使用时， 1:2000肾上腺素相比较低浓度更有止血优势。关于利多卡因+羟甲唑啉或丁卡因+羟甲唑啉在局部麻醉和血管收缩方面是否优越，证据尚不清楚。有1级证据表明，简单的策略例如将患者置于头抬高10~20度）以及更复杂的控制性低血压均可以成功减少术中出血。使用丙泊酚实现故意的低血压可能会改善手术视野， TIVA在改善手术视野和减少失血方面优于IA。EPOS指导小组根据上述证据建议使用TIVA，并在内窥镜鼻窦手术期间将患者置于头抬高位置。参考文献1. Gittelman PD, Jacobs JB, Skorina J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann Otol. Rhinol Laryngol. 1993.2. Rontal M, Rontal E, Anon JB. An anatomic approach to local anesthesia for surgery of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol. Clin North Am 1997.3. Sarmento Junior KM, Tomita S, Kós AO. Topical use of adrenaline in different concentrations for endoscopic sinus surgery. Braz J Otorhinolaryngol. 2009.4. Hwang SH, Kim SW, Kim SW. Greater palatine canal injections reduce operative bleeding during endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 20195 Tarver CP, Noorily AD, Sakai CS. A comparison of cocaine vs. lidocaine with oxymetazoline for use in nasal procedures. Otolaryngol. Head NeckSurg. 19936 Wight RG, Cochrane T. A comparison of the effects of two commonly used vasoconstrictors on nasal mucosal blood flow and nasal airflow. Acta Otolaryngol. 1990。7. DeConde AS, Thompson CF,. Systematic review and meta-analysis of total intravenous anesthesia and endoscopic sinus surgery. International Forum of Allergy. & Rhinology. 20138. Brunner JP, Levy JM, Ada ML, et al. Total intravenous anesthesia improves intraoperative visualization during surgery for high-grade chronic rhinosinusitis: a double-blind randomized controlled trial. Int Forum Allergy. & Rhinol.2018;9. Timperley D, Sacks R, Parkinson RJ. Perioperative and Intraoperative Maneuvers to Optimize Surgical Outcomes in Skull Base Surg. Otolaryngol. Clin North Am 201010. Lu VM, Phan K, Oh LJ. Total intravenous versus inhalational anesthesia in endoscopic sinus surgery: A meta‐analysis. The Laryngoscope. 2019,11. Khosla AJ, Pernas FG, Maeso PA. Meta-analysis and literature review of techniques to achieve hemostasis in endoscopic sinus surgery. International Forum of Allergy. and Rhinology. 201312. Boonmak P, Boonmak S, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS). Cochrane Database Syst Rev. 2016;13. Gupta K, Gupta P, Bhatia K. Efficacy of dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant for functional endoscopic sinus surgery under general anesthesia: A randomized-controlled study.Ain-Shams J of Anaesthesiology 201614. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, et al. Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surg. Anesthesiology. 2012;15. Kim DH, Kim S, Kang H. Efficacy of tranexamic acid on operative bleeding in endoscopic sinus surgery: A meta-analysis and systematic review. Laryngoscope. 2019

临床上有些患者，由于没有时间或者因为担心手术风险又或者鼻窦炎症状比较轻，就一直拖着不做手术，这种情况到底可不可取呢?现在我们靠数据来说话！ 一，首先看宏观方面。 为了评估手术时机对治疗结局的影响，霍普金斯等人1分析了英国对慢性鼻窦炎（CRS）进行手术的患者资料，并根据患者的CRS持续时间对患者进行分类，直到首次进行CRS手术干预为止。分成3个组：早期组：病程少于12个月；中期组：病程12~60个月；晚期组：症状超过60个月。一共有1493名接受了初次手术的患者，早期组为11.5％，中期组为50.2％，晚期组为38.2％。早期组的患者不仅症状改善百分比更大，而且在五年内可以更好地保持这种改善。五年后，早期组中71.5％的患者保持临床状态改善，而中期组57.3％，晚期组53.0％。随后的门诊就诊次数和处方药的使用频率也发现了类似的模式。早期组患者术后每年看门诊的频率降低，并且接受的处方药更少。MarketScan等2在美国的研究中，也发现类似的情况。 另一项研究分析了ESS对哮喘随后发展的影响。使用英国和美国的数据集发现，ESS可降低手术后新发哮喘的诊断发生率，并且这种降低在进行早期手术的患者中最大3。瑞典的一项前瞻性研究发现4，少于12个月的鼻窦疾病患者在ESS后获得最大益处。2019发表的研究评估了手术等待时间的影响，发现延长的等待时间与不良结局相关5。 二，再看微观方面。 人吸入气体时，不可避免的会有灰尘、细菌等吸入，而呼吸道上皮细胞会分泌粘液，形成粘液毯来吸附这些有害物质。而上皮中的纤毛细胞运动可推动粘液毯移动，像输送带一样帮助清除粘液中的有害物质。 鼻窦腔也是一样的存在纤毛系统。上颌窦内纤毛的摆动方向朝向自然开口，鼻腔部粘膜的摆动方向是由前到后。鼻粘膜纤毛输送系统通过纤毛节律性的运动将呼吸道粘附尘埃或其它微粒运送至咽部，经口吐出或咽下，这是正常的生理过程。 如果纤毛的数量、摆动的幅度、频率和相互间的协调性有一方面或多方面异常，则正常清除功能发生障碍，进而会促成炎症的发生。 Hinni6的研究发现：肺炎链球菌组感染鼻窦粘膜后第1天98％的高倍显微镜视野（HPF）中仍含有有活力的纤毛，第5天时仅余12％；流感嗜血杆菌感染后，纤毛HPF百分率由100％(第1天)降至33％(第4天)和14％(第5天)；绿脓杆菌诱发急性鼻窦炎粘膜病变后，有活力纤毛的HPF百分率明显减少，第1天为54％，第5天仅6％。 Nuutinen7采用光电方法测量慢性鼻窦炎或经常反复发作鼻窦炎病人的粘膜纤毛颤动频率，发现有脓性分泌物病人纤毛颤动频率与没有分泌物病人间差异有显著性。结果表明，CRS病人纤毛传运速度减慢。 Elwany等8观察50例CRS手术前后的纤毛清除时间，发现手术后纤毛清除时间加快。 三、小结 从宏观层面的大数据分析，长期未诊疗影像手术后的效果，增加术后复查次数和医药花费；微观角度，长期病变，影响鼻窦粘膜纤毛运动，造成术后效果不良。因此，不是说比较轻就可以无限制的拖下去，总还是尽早解决为好。参考文献1. Hopkins C, Rimmer J, Lund VJ. Does time to endoscopic sinus surgery impact outcomes in Chronic Rhinosinusitis? Prospective findings from the National Comparative Audit of Surgery for Nasal Polyposis and Chronic Rhinosinusitis. Rhinology. J 20152. Benninger MS, Sindwani R, Holy CE, Hopkins C. Early versus delayed endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis: impact on health care utilization. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015.3. Benninger MS, Sindwani R, Holy CE, Hopkins C. Impact of medically recalcitrant chronic rhinosinusitis on incidence of asthma. Int Forum Allergy. Rhinol. 20164. Sahlstrand-Johnson P, Hopkins C, Ohlsson B, Ahlner-Elmqvist M. The effect of endoscopic sinus surgery on quality of life and absenteeism in patients with chronic rhinosinuitis - a multicentre study. Rhinology. 2017.5. Yip J, Hao W, Eskander A, Lee JM. Wait times for endoscopic sinus surgery influence patientreported outcome measures in patients with chronic rhinosinusitis who fulfill appropriateness criteria. Int Forum Allergy. Rhinol. 20196.Hinni at al. Early mucosal changes in experimental sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg.1992，7.Nuutinen.Cilliary Beating Frequency of chronic sinusitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，19938.Elwany S et al.Ann Otol Rhinol Laryngol.1995

鼻中隔向一侧或两侧弯曲，或鼻中隔一侧或两侧局部突起，引起鼻腔、鼻窦生理功能障碍并产生症状（如鼻塞、鼻出血、头痛等）者，称为鼻中隔偏曲。 鼻中隔偏曲的检查： 1）前鼻镜检查：显示鼻中隔弯向一侧，两侧鼻腔大小不等。鼻中隔凸面可见利特尔区充血、糜烂，对侧下鼻甲代偿性肥大。 2）鼻内镜检查：鼻内镜下检查使鼻中隔偏曲的检查和诊断更为准确。可更充分的观察鼻中隔与鼻腔、鼻道和鼻甲的解剖结构关系及对鼻腔、鼻窦通气引流产生的影响。 3）CT检查：在了解鼻中隔偏曲形态的同时，可清晰观察鼻中隔与相邻结构的解剖关系，并了解鼻中隔形态异常与鼻窦疾病的相关性。 人群中约60%左右存在鼻中隔偏曲，但是绝大部分人没有症状，也就不需要处理，称为生理性偏曲。但在鼻窦炎鼻息肉患者中，鼻中隔偏曲有更重要的意义。鼻窦炎常伴有下鼻甲肥大，是否需要同时处理肥大下鼻甲也是个问题。 英国的数据显示，在2017英国有11177例鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的鼻窦内镜手术（ESS）病例，其中6％进行了鼻中隔成形术和鼻甲手术，13％进行了鼻中隔成形术，11％进行了鼻甲外科手术，相当于在所有CRSwNP的ESS病例中，约有三分之一同时进行了鼻中隔和下鼻甲手术。另一项欧洲数据显示，在3876例ESS中，有12％接受了鼻中隔成形术和鼻甲手术，有16％接受了鼻中隔成形术和14％接受了鼻甲外科手术。因此，约占所有CRSsNPs病例的40％同时进行了鼻中隔和下鼻甲手术。总体而言，所有鼻窦炎（CRS）病例中，有33％的ESS病例接受了鼻中隔成形术和/或下鼻甲手术。尽管这些数据没有告诉我们有关结局的任何信息，但确实表明了在这些情况下外科医生的选择。 同时国外研究比较了ESS期间进行鼻甲手术的方法，研究组接受FESS合并下鼻甲外侧骨折并进行射频消融治疗，而对照组接受FESS合并下鼻甲外侧骨折，结论FESS联合射频消融手术治疗慢性鼻窦炎安全有效。 鼻中隔手术目前是安全的方法，术后并发症比例很低，主要包括： 1）鼻中隔穿孔多发生因为剥离黏膜时，鼻中隔嵴及棘处黏膜菲薄，张力较高，黏膜破裂所致。有鼻腔炎症存在时，即使单侧撕裂也可能导致穿孔。（2）鼻中隔血肿系鼻中隔黏膜囊内积血。（3）鼻中隔脓肿多由于鼻中隔血肿继发细菌感染所致，须予切开引流、抗感染治疗。（4）塌鼻。在去除鼻中隔顶部骨及软骨过多或鼻中隔脓肿造成软骨液化坏死，可发生此类畸形。 如上，鼻窦炎手术时，是否在ESS期间同时解决鼻鼻中隔（DNS）时应考虑三个问题：1）DNS是否会导致严重的鼻塞？2）DNS是否影响ESS期间鼻窦的开放？3）DNS的校正是否有助于更好的术后护理？ 总体来说，鼻中隔手术安全有效，并发症很少，是否需要主要基于以上考虑。 以上数据来自最新的欧洲EPOS指南2020版。European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020

慢性鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，其病因学及病理生理机制复杂。几十年来，学界总结临床实践的相关研究成果，对规范和推动CRS的临床诊疗起到了重要的引导作用。同时随着内镜技术普及和研究的逐步深入，CRS的诊疗策略也逐渐朝着更加个体化和精准化方向发展。但是，临床上仍存在一部分比较难以治疗的病患，这里重点聊一下“难治性鼻窦炎”。1、以下内容主要参考以下文献：1）欧洲慢性鼻窦炎及鼻息肉共识（EPOS）2012版 ，2020版2）慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南20183）2016 过敏和鼻科学国际共识声明：鼻窦炎（International –Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. 2016）2、CRS常见的分类1）慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）2）慢性鼻窦炎伴伴有鼻息肉（CRSwNP）3、CRS的药物治疗主要包括以下几类：1）不同类型（CRSsNP、CRSwNP）和不同严重程度的CRS，鼻用激素都是治疗CRS的一线药物；A类推荐；2）口服类固醇激素：主要用于重度CRSwNP、围手术期用药； A类推荐；3）局部雾化、激素冲洗等，B类推荐。4）鼻腔冲洗，包括生理盐水和高渗海水5）部分患者长疗程抗生素治疗≥12周，主要是大环内酯类药物；Ia类推荐。6）部分患者短疗程抗生素治疗≦4周；Ib类推荐。7）糖皮质激素缓释支架，Ia类推荐。8）抗组胺和抗白三烯药物，Ib类推荐。4、关于CRS手术治疗效果 参考国内不同专家的研究成果，可以看到：1）CRSsNP随访两年，复发率55.3%；组织嗜酸性粒细胞比例>27%或绝对值>55/HPF，复发比例96.7%。2）慢性鼻-鼻窦炎伴支气管哮喘内镜治疗效果观察（1~3年）；慢性鼻窦炎总体症状得到缓解，但易反复，很难完全根除；鼻塞和流鼻涕近期和远期改善均较明显；嗅觉障碍和面部胀痛不适感改善不满意，尤其是嗅觉的远期效果不满意。3）Lou 报道将我国CRSwNP提出5个细胞学分型：嗜酸性粒细胞型（37%）、浆细胞型（ 24%）、混合型（19%）、淋巴细胞型（13%）、中性粒细胞型（8%）。并统计3年复发率，发现嗜酸性粒细胞型复发高达99%，淋巴细胞和浆细胞型的复发率只有7%。5、难治性鼻窦炎的提出 结合以上文献我们发现：虽然研究非常深入，手术技术的发展也更加成熟，但是还是有很多患友疗效不好，这里就有了难治性鼻窦炎的概念。目前学界就难治性鼻窦炎的临床定义及诊断标准尚未达成共识，但确是真实存在的类型。1）参考2012年、2020年EPOS指南，所谓：难治性鼻窦炎（RCRS）：是指在过去的１年中，经过适当的手术﹑鼻内糖皮质激素治疗和２个短疗程抗生素或全身糖皮质激素治疗后临床症状仍然未达到有效的控制；临床表现为持续鼻塞、脓涕，以及术腔囊泡、息肉形成，黏性分泌物聚集等。2）名称和概念包括：RCRS (refractory chronic rhinosinusitis )和DTRS ( difficult-to-treat rhinosinusitis)6、难治性鼻窦炎的病因1）遗传因素：如原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等；2）免疫异常：伴发变态反应(如AR、哮喘)、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多症、系统性免疫缺陷等；3）术中过多损伤黏膜，或鼻窦开放不充分，继发引流通道粘连阻塞，炎症状态加重。4）术后处理不规范，致术腔水肿、粘连或窦口瘢痕闭锁，炎症迁延。5）其他：细菌生物膜、骨炎和超抗原等。7、病理生理研究鼻窦炎的形成过程中，细胞因子起了很关键的作用，其中就有嗜酸性粒细胞。研究发现1）CRSsNP中嗜酸性粒细胞比例46%，远远高于CRSwNP中，嗜酸性粒细胞12%的比例。2）鼻息肉具有不同的嗜酸性和是中性粒细胞炎症;中性粒细胞比例增加，会降低口服激素的敏感性。3）依据嗜酸性粒细胞的比例和发挥作用，有学者提出高嗜酸性鼻窦炎（ECHRS）的概念，并进行嗜酸粒细胞型 （ECHRS）和非嗜酸粒细胞型（NECRS）的分类，以指导临床诊疗。4）哮喘与鼻窦炎密切相关，伴有哮喘的慢性鼻窦炎（ CRSwAS ）；8、临床预测和识别 以上的种种结果和研究成果，归根结底是要在临床中辨识出哪些是可能难治的病患，以进一步指导临床。1）有学者进行了包括血清总IgE、过敏原特异性IgE、吸烟、年龄等因素，发现只有鼻息肉嗜酸性粒细胞计数>10个/HPF，具有预测意义。不同的研究发现其预测值存在不同：组织嗜酸性粒细胞比例>27%或绝对值>55/HPF；组织嗜酸性粒细胞比例大于总炎性细胞比例10%；嗜酸性粒细胞每高倍视野（*400）大于70。总体来说：在欧洲国家，嗜酸性粒细胞增多定义为> 5 /HF或> 10 /HPF ；而日本，定义是≥70，> 100，或> 120 /HPF 。尚无统一标准2）鼻窦CT预测：上鼻甲内侧、筛窦区域CT值明显高于上颌窦密度，往往提示哮喘或难治可能性比较高； 常用的是OC（ Olfactory cleft）评分。其操作判定方法如下：每个窦组被划分为数值等级:0示无异常;1示部分不透明;2示完全浑浊。患者各组鼻窦总分即OC评分3以上，敏感性75.0%，特异性77.9%，阳性预测值68.8%。3）多因素评估：多条件预测：支气管哮喘，阿司匹林或非甾体不耐受、外周血嗜酸性粒细胞水平，CT预测。如JESREC评分系统。JESREC评分是由Tokunaga 等日本难治性嗜酸性慢性鼻窦炎的流行病学调查（Japan Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis Study）；评分项目是双侧疾病部位，鼻息肉，CT表现和外周血嗜酸性粒细胞增多。敏感性和特异性分别为83％和66％。评分≥11 则为阳性。9、关注哮喘 CRSwNP和哮喘并存并具有相似特征炎症和相关因子。一项52000人的研究中，哮喘伴随CRSwNP（7%）明显高于普通人群（4％）；ESS可以改善哮喘严重程度，降低吸入糖皮质激素量并减少与哮喘有关的急诊事件。所有CRSwNP患者应考虑进行哮喘筛查。B类推荐1）哮喘评估：第1秒用力呼气量(FEV1)下降是判断阻塞性肺通气功能障碍的指标，预测手术风险。 哮喘患者FEV1%pred＞ 80%相对手术安全；FEV1%pred<40%为手术禁忌。2）哮喘预防。术前雾化：布地奈德+特布他林（或沙丁胺醇） +异丙托溴铵;中重度加用吸入激素:布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗氟替卡松气雾剂10、治疗1）院前：术前口服激素7天；白三烯受体拮抗剂7-15天；鼻用类固醇激素；鼻腔冲洗等2）术前评估：外周血嗜酸性粒细胞计数是否>10%；肺功能评估：FEV1/FVC>70%；CT评估3）术中策略：鼻内镜手术（FESS） 要求：范围尽量大，彻底清除病变组织，筛窦争取“轮廓化”，减轻炎症负荷。尽量大的窦口开放；尽量保留“可逆”黏膜。中鼻甲目前的基本共识是切除前下部2/3，保留上矢状位以及根部,既有利于症状的改善同时又安全。Full-house FESS。4）术后策略：加强宣教随访；局部类固醇激素喷鼻；白三烯抑制剂；鼻腔盐水冲洗局部增量激素的应用或激素鼻腔雾化，配合体位引流的激素滴鼻；鼻窦支架的应用。（图，史建波）11、慢病管理单纯FESS手术无法完全解决粘膜炎症问题。鼻窦粘膜的慢性炎症，尤其高嗜酸性粒细胞炎症，需要长期激素治疗，达到临床控制，而不是根除。CRS属于慢性病范畴，强调个体化治疗和慢性管理。12、展望~~生物制剂抗IgE生物制剂如奥马珠单抗（Omalizumab）可减少伴发哮喘的CRSwNP患者的上下气道症状、鼻内镜下鼻息肉评分以及手术治疗。 其他如抗IL-5生物制剂；抗IL-4/IL-13生物制剂等。 目前均因价格、适应症等诸多原因，使其目前尚无法大规模临床应用。13、疗效评估EPOS2020指出：CRS的治疗目标是使患者达到并维持病情控制的状态；建议对所有症状使用VAS量表进行评估，VAS≤5分为症状不存在或不令人烦恼，VAS>5分为症状存在或令人烦恼。14、下面介绍下临床病例的随访和转归老年女性，变应性鼻炎、哮喘30年，发现鼻息肉2年。变应原：褐色曲霉菌。于2018-4，ESS手术术后随访：2018-5, 2018-7, 2018-10,2019-1, 2019-7, 期间哮喘未发作。2020-3月哮喘再次发作，2020-4随访可见粘膜肿胀较前加重。15、小结CRS是具有明显异质性，个体差异很大；不同类型、不同严重程度的病变需要个性化处理；伴有哮喘、高嗜酸性粒细胞的CRS治疗尤其难。临床上应做到早期评估，尽发现ECRS 和RCRS；尽早干预，抑制炎症在早期状态；扩大鼻窦开放术以减轻炎症总体负荷；增加激素剂量和局部使用方法，增强抗炎强度；并长期管理，及早发现、处理失控病变。16、本文部分相关文献张罗，2015,Am J Rhionl Allergy史建波，2011，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 Kountakis.2004. LaryngoscopeBrescia ，2016，Eur Arch Otorhinolaryng刘争,2009,JACI;Tokunaga ,2015,Allergy Batra，2013，The LaryngoscopeShi JB，2014 ,Ann Allergy Asthma ImmunolThorstensen, 2012，Otolaryngology Head Neck Surg.; Moore, 2010. Am J Respir Crit Care Med. Awad OG，2008. Am J Rhinol. International –Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. 2016耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识,2019Jankowskir,1997,Acta Otolaryngology Southwood J,2016,Adv OtorhinolaryngologyEloy J A，2017，Otolaryngology Clin North Am 杨大章，2015，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志张罗，2019，CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG

ESS（鼻窦内镜手术）只是 CRS（慢性鼻窦炎）整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于 ESS术后的患者，应该制订像慢病管理一样的术后管理策略，包括定期评估、术腔鼻内镜检查、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案，即所谓个体化治疗。1. 药物治疗：糖皮质激素（局部鼻喷剂和全身用药）；抗生素、粘膜促排剂、盐水冲洗等。2. 局部处理：术后鼻窦黏膜的恢复有其自身规律，可分为 3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段。一般来说处理原则和方法为： （1）术后早期（2～4周）主要针对窦腔积聚的黏液、假膜、结痂或残留填塞物进行清洁处理； （2）对于形成阻塞的囊泡，需内镜下进行清理； （3）若有中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连，应及时使用明胶海绵或膨胀海绵等材料隔断； （4）若窦腔黏膜（特别是额隐窝）发生局部水肿或息肉再生，可使用局部放置含糖皮质激素的明胶海绵、糖皮质激素稀释液局部盥洗或窦腔放置糖皮质激素药物缓释支架等方式进行处理； （5）对于大范围息肉样增生，鼻用、口服糖皮质激素或大环内酯类药物治疗效果不佳者，可以使用切割器予以清除； （6）对窦口挛缩狭窄或闭塞者，简单的机械性扩张通常无效，应采用瘢痕切除的方式重新开放窦口。 （7）CRS术后经过规范化处理后症状无改善，并伴有影像学及内镜检查异常者，需考虑修正性手术。3、关于药物支架2011年，美国食品和药物管理局（FDA）已批准新颖的糠酸莫米松植入式给药系统。通过内窥镜手术植入可吸收性的药物释放支架扩张撑开窦口通道确保通畅，并控释给药，为CRS治疗提供新的途径。临床试验的数据表明，可防止手术后窦口的阻塞，从而改善手术的结果和降低另外的操作和全身性给予类固醇相关不良事件的几率。国内，2017年4月，国内首个全降解鼻窦支架类产品获得产品注册证，目前用于各类鼻窦手术，尤其是复杂、复发性鼻窦炎、额窦炎的处理。（下图左右对比，右侧放入支架）。目前我科已开展相关手术。

在临床工作中，我总是要告知患友术后必须定期返院复查，那么为什么要求复查呢？ 首先，不同于其他手术，鼻科手术区域深在不借助仪器设备是看不见的。比如皮肤的伤口，普通人都可以直观的看到有没有红肿、结痂，但是鼻子里面就看不到了，很多时候就算依靠额镜和前鼻镜来判断恢复状况也是远远不够的。第二，鼻科手术后创面也会结痂，但是这些痂皮就算愈合脱落后，也是堆积在鼻腔里面的，需要医生把它们清理出来。结痂的多少取决于创面大小和愈合情况，通常需要三周时间。 第三，鼻部粘膜有自身的修复规律。前一条说过了，结痂需要3周，之后会进入了黏膜快速修复期，这个时期鼻黏膜容易出现水肿、囊泡、肉芽等现象，不及时清理的话会干扰术腔的恢复。这个过程在6-8周是最明显的。第四，鼻部疾病如鼻息肉、鼻窦炎及内翻性乳头状瘤等有个突出的特点就是容易复发，尤其是在六个月之内。这段时间除了清理结痂和囊泡之外，还需要根据复查的情况指导患友用药，以促进鼻黏膜的恢复，待鼻粘膜完全恢复正常后，复发的可能性就会大大下降了。 因此，鼻内镜手术以后定期进行复查必要的也是非常重要的。每位患友应该和医生配合好，按时复查、复查后遵医嘱调整药物使用量，这样才能够保证术后恢复的效果。 复查具体流程如下：一般来说出院1周时进行第1次复查，这时医生会对鼻腔进行一次彻底的清理，清除鼻腔血块和痂皮。然后，根据每个患者恢复情况和手术方式的不同，在术后1个月内进行2-4次复查，在6个月时间内一般每月复诊1次，6个月后每2-3月1次，以后每半年复诊1次。 有患友就担心说复查很难受吗？其实只要是按时复查，鼻腔的愈合状态良好，复查清理还是很轻松的，也不会出很多血，也不会很疼，多半门诊处理完了就可以回去了。反而是有些很久不来复查的患友，鼻腔状况比较差，医生就需要多点儿时间去处理，自然也就难受很多了。 关于鼻手术后复查就说到这里，手术后请一定要记得！本文系苏永进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

突发性耳聋AAO-HNSF 2019一、一般问题1、美国耳鼻喉头颈外科协会（AA0-HNSF）发布。指南更新小组(GUG)由来自耳鼻喉科 - 头颈外科，耳科学，神经外科学，家庭医学，听力学，急诊医学，神经学，放射学，高级实践护理等学科的代表组成。2、适用范围 年龄> 18岁的成年患者；3、比较之前的指南，纳入新的证据概况： 包括质量改进机会，对证据的信心以及意见分歧；包括10项临床实践指南，29项新的系统评价和36项新的随机对照试验。4、流行病学 美国发病率：5~27/10万/；每年新增约66,000病例。5、定义： 突发性耳聋SSNHL：72小时内发生的感音神经性聋；在至少3个连续频率范围内下降至少30分贝。6、现状 大部分文献表明，32％至65％的SSNHL病例可能会自发恢复。然而临床经验表明，这些数字可能是被高估的。耳鸣是一种常见的合并症，可能持续存在，并且随着时间的推移，可能成为患者的主要关注点。7、预后： 取决于许多因素：患者年龄，是否存在眩晕发作，听力丧失程度，诊断和治疗开始的时间。二、声明：1、区分耳聋性质 当患者首次接受诊疗时，临床医生应将SNHL（神经性聋）与CHL（传导性聋）区分开来。强调CHL与SNHL的鉴别对于确定潜在治疗和预后至关重要。可以通过结合病史，体检（包括音叉测试）和听力测定来诊断。2、双侧感音神经性聋 临床医生应通过病史和体格检查，反复发作和/或局灶性神经系统体征来评估双侧SSNHL患者。鼓励临床医生寻找可能的病因。 表6列出了一些症状和体征，暗示非SSNHL：包括双侧突然发作听力损失；一侧或双侧先前有听力波动；局灶性神经系统症状或体征，如头痛，复视，构音障碍，局灶性无力、麻木，共济失调，面部无力；严重双侧前庭功能丧失；凝视诱发或下跳性眼震；并发眼痛，发红，流泪和畏光；近期头部创伤；最近的声学创伤；最近的气压伤。 1）双侧感音神经性聋，伴听力波动的患者应评估MD，自身免疫性内耳疾病，Cogan综合征和高粘血症等病因。MD最常见,但最常见的是单侧；自身免疫性内耳疾病和Cogan综合征常双侧受累。 2）局灶体征。SSNHL存在新的局灶性神经系统症状或体征，表明中枢神经系统受累。中风和TIA很少表现为孤立的SSNHL。中枢神经系统的症状和体征包括眩晕，构音障碍，同侧霍纳综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂和无汗症）,复视，眼球震颤，同侧面部麻木，对侧身体麻木，吞咽障碍和共济失调。突然双侧听力损失是AICA分布中风的前驱症状。 3）多发性硬化。多发性硬化症中的MRI显示白质变化，脑膜炎，炎症性/自身免疫性或肿瘤性疾病相关，通常同时或之前存在其他局灶性神经系统症状或体征。孤立性颅神经受累在多发性硬化患者中很少见（10.4％），而孤立的第八神经麻痹极为罕见（1％）。 4）其他症状，如头痛，其他颅神经麻痹，以及其他局灶性神经系统症状和体征。腰椎穿刺通常是异常的；小脑桥脑角的肿瘤，偶尔也会出现SHL，其他更常见的症状是进行性听力丧失，头晕或眩晕，面部无力，和共济失调。前庭神经鞘瘤的肿瘤大小与突然或听力丧失或听力丧失的程度和听力恢复的可能性无关。3、影像检查 不推荐临床医生在推定SSNHL患者的初始评估中进行常规计算机断层扫描（CT）。4、及早干预 临床医生应尽快（症状发作后14天内）进行听力测定并以确认SSNHL的诊断。5、实验室检查 不推荐临床医生对SSNHL患者进行常规实验室检查。6、排除蜗后病变 临床医生应通过获得MRI或听觉脑干反应（ABR）来评估SSNHL患者的蜗后情况7、患者教育 临床医生应该对患者进行教育：包括关于疾病的自然病史，医疗干预的益处和风险，以及关于疗效的现有证据的局限性。8、激素治疗 临床医生可在症状出现后2周内向患有SSNHL的患者提供皮质类固醇作为初始治疗。早期治疗很重要，临床医生应确保患者最初给药充分，无论是口服还是静脉注射类固醇。最近的研究鼓励在发病后7天内进行治疗。 1）激素治疗的一些数据1 2016年，比较了静脉注射甲基强的松龙与口服类固醇的比较，听力结果没有差异。 全身类固醇与IT类固醇作为初始治疗。迄今为止最大的RCT比较系统性和IT类固醇是16-中心招募250名患者的中心研究显示，在14天内接受泼尼松（60 mg / d）治疗14天的患者和接受4剂IT甲基强的松龙（40 mg / mL）治疗的患者2个月听力没有差异。 2）激素剂量 为获得最佳治疗效果，单次（非分次）剂量的口服强的松的推荐剂量为1 mg / kg / d，通常最大剂量为每日60 mg，治疗时间为10至14天。 3）副作用 全身类固醇的常见副作用较多，最严重的副作用是长期使用，但对于推荐用于SSNHL的10至14天的类固醇疗程，不良事件是罕见且易于控制的。 4）IT类固醇 Parnes等人证明了IT类固醇应用后更高的内耳类固醇水平，较高的浓度似乎有更好的结果。 IT类固醇不良作用罕见，包括疼痛，短暂的头晕，感染，持续的鼓膜穿孔，以及注射期间可能的血管迷走神经或晕厥发作。 所有研究都一致认为，每次IT类固醇后应保持药液耳中停留15至30分钟。 胰岛素依赖性或控制不良的糖尿病，不稳定性高血压，青光眼，肺结核，消化性溃疡病以及之前对皮质类固醇的精神病学反应，可能无法接受全身性皮质类固醇。然而，数据很清楚，如果他们接受IT类固醇注射，他们的治疗效果就不会差。9、高压氧HBOT 声明9a。 使用高压氧治疗的初始治疗：临床医生可以在SSNHL发病后2周内提供高压氧治疗（HBOT）和类固醇治疗。 声明9b。 使用高压氧治疗的挽救治疗：临床医生可以在SSNHL发病后1个月内提供高压氧疗法（HBOT）和类固醇治疗作为抢救。 1）HBOT初始治疗 HBOT在美国并不常用于SSNHL的治疗，目前尚未获得FDA批准用于该适应症。 Underseas和Hyperbaric Medical Society于2011年10月8日批准HBOT治疗特发性SNHL,建议在症状出现后14天内使用HBOT。在第十届欧洲高压医学会议期间，也推荐了HBOT。他们的共识建议是在急性SSHNL患者中使用HBOT联合药物治疗，这些患者在发病后2周内出现（1型推荐，B级证据）。超过6个月，HBOT没有任何作用（1型推荐，C级证据）。在2至4周内，HBOT是SSNHL患者皮质类固醇的潜在辅助手段，特别是对于严重和严重听力损失的患者（类型3推荐，C级证据）。 2）HBOT通常作为辅助治疗。 3）挽救治疗 对于那些对其他主要治疗无反应的人，HBOT也被作为补救疗法。 4）HBOT的副反应和费用 HBOT风险很小，包括压力变化对耳朵，鼻窦和肺部的损害，以及近视，幽闭恐惧症和氧中毒。在782名患者接受11376次HBOT治疗中， 17%出现中耳的压力难以缓解；另一项研究发现，45％的患者出现咽鼓管功能障碍。 HBOT是一项昂贵且耗时的干预措施。每次600至700美元，美国HBOT对SSNHL适应症的保险覆盖率率很低。 5）HBOT小结 鉴于审查的试验中患者数量少，方法学缺陷和报告不佳，HBOT对SSNHL的实际益处仍存在不确定性。存在相当大的成本，潜在的不利影响，关于治疗患者的听力改善的临床意义的不确定性以及并发类固醇治疗的混杂效应。GUG不能推荐HBOT。 但GUG在以下情况保留HBOT治疗：患者病情严重，且症状出现后2周内以类固醇作为主要治疗的辅助或在4周内使用时作为补救措施。10、IT类固醇用于挽救治疗 当症状出现后2至6周患者从SSNHL恢复不完全时，临床医生应提供IT类固醇治疗。鼓励使用IT类固醇， 鼓励单独或与口服类固醇或HBOT联合使用IT类固醇，作为对SSNHL初始治疗后听力恢复不完全的患者的补救治疗。 1）对于未能自发恢复或初始全身治疗后的患者，不支持全身性类固醇治疗作为补救治疗。 2）IT类固醇作为SSNHL的补救治疗，旨在减少内耳中的炎症并可能有助于抑制或逆转受损耳蜗毛细胞的细胞凋亡途径。目前虽未指定完成全身治疗与开始IT抢救之间的确切时间。但5项RCT中的4项开始在完成后7天内给予IT类固醇。 3）IT类固醇浓度、频率，注射总数和药物选择（地塞米松与甲基强的松龙）都有不同；方式包括：针穿孔或通过、放置鼓膜造口管以及其他药物载体系统，包括微导管，MicroWick，水凝胶应用和纳米颗粒。鼓膜穿刺管鼓膜穿刺和鼓膜切开术是最常用的。 4）所有6项荟萃分析和系统评价均证实了IT类固醇治疗作为SSNHL补救治疗的显着效果。对高质量研究的有限荟萃分析显示，IT救助组与安慰剂组的平均差异为13.3 dB。11.其他药物治疗 其他药物治疗：临床医生不应常规为SSNHL患者开抗病毒药，血栓溶解剂，血管扩张剂或血管活性物质。 1）感染机制包括直接病毒侵入耳蜗或耳蜗神经，螺旋神经节内潜伏病毒的再激活，以及感染变为全身后的免疫介导机制。但已经进行了多项试验，如2007年，Conlin和Parnes发表了对SSNHL治疗的系统评价和荟萃分析，发现了4项RCT，比较了抗病毒治疗和类固醇治疗与安慰剂和类固醇治疗的比较.没有一项研究报告抗病毒治疗具有统计学意义。此外，抗病毒药物的副作用包括恶心，呕吐，光敏性，以及很少可逆的神经反应，包括精神状态改变，头晕和癫痫发作。 2）耳蜗缺血 由于没有侧支循环，内耳的血液供应很脆弱。与大多数血管疾病一样，出血，栓塞和血管痉挛可能会对内耳产生负面影响并导致SSNHL的损害。对于SSNHL的血管理论，仍然存在矛盾的组织病理学和临床证据。Cochrane协作组织于2009年对SSNHL使用血管扩张剂和血管活性物质进行了综评显示单独使用血管扩张剂没有益处，但当使用类固醇时，血管扩张剂可能有益。 3）其他如维生素（如高剂量维生素C），矿物质（如锌），补充剂（如N） - 乙酰半胱氨酸，α-硫辛酸，辅酶Q10），替代药物（如中草药，银杏）和辅助疗法（如针灸）,目前没有足够的证据可以提出建议; 因此，没有评论它们的使用。12.成果评估 临床医生应在治疗结束时和治疗结束后6个月内对SSNHL患者进行随访听力评估。虽然大多数患者没有完全恢复，但最终表现为恢复的患者90％的患者达到1个月的听力水平，98.3％的患者达到3个月的听力水平。监测治疗有效性的最准确和最具成本效益的方法是纯音听阈和语音测听。 GUG对结果评估有以下建议：1）除非知道或怀疑听力不对称，否则应将未受影响的耳朵用作比较恢复的标准2）完全恢复需要恢复到未受影响的耳朵10 dB HL以内，并将WRS恢复到未受影响的耳朵的5％到10％之内。3）部分恢复应根据SSNHL事件后的初始听力损失程度是否使得耳部无法使用（根据AAO-HNSF定义）以2种方式定义。4）任何小于10 dB HL改善的东西都应归类为无恢复。13、康复 临床医生应为SSNHL患者提供咨询，这些患者有关于听力康复和其他支持措施可能带来的益处的残余听力损失和/或耳鸣。

中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合发布中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2019 年2月药物治疗一、糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。（一）鼻用糖皮质激素临床推荐鼻用糖皮质激素作为 CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于 12周。大量随机对照研究和 Meta分析表明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血 ；术后 应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用 1~2次，每侧鼻腔至少 100 μg，需长期持续用药（>12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3~6个月。除鼻喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应。（二）口服糖皮质激素临床仅推荐对 CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。但口服糖皮质激素治疗 CRSwNP的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对 CRSsNP 患者应用口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：（1）短疗程：剂量相当于泼尼松 0.5~1.0 mg/（kg·d）或15~30 mg/d，晨起空腹顿服，疗程10~14 d，无需逐渐减量，可直接停药。（2）序贯疗法：剂量相当于泼尼松 5~10 mg/d，晨起空腹顿服，连续口服 1~6个月。适用于伴有哮喘、严重变态反应、阿司匹林耐受不良及变应性真菌性鼻窦炎等患者。建议选择甲泼尼龙口服，安全性和耐受性较好。全身使用糖皮质激素需注意禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。二、大环内酯类药物大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总 IgE水平不高，且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。临床推荐小剂量 14元环大环内酯类药物长期口服，疗程不少于12周。成人剂量为 250 mg/d（常规剂量的 1/2）；儿童慎用，剂量为 4 mg/ （kg·d）。该疗法不适合在婴幼儿和孕妇中应用。对于鼻黏膜炎症比较明显的患者，例如黏膜充血肿胀明显、分泌物较多，可以先使用常规剂量（500 mg/d）治疗 1周，待病情缓解后再改为小剂量（250 mg/d）长期用药，疗程3~6个月。大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。小剂量、长期使用红霉素治疗起源于 1991年。随后，1998 年日本 CRS 治疗指南（草案）、2007年和2012年EPOS均推荐应用14元环大环内酯类药物。我国“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推荐了该疗法。临床研究表明，大环内酯类药物治疗CRS的有效率为62.0%~92.1%，配合手术比单独用药效果好，对于CRSsNP的长期疗效优于 CRSwNP，对脓性分泌物较多的难治性鼻窦炎有一定疗效。大环内酯类药物的不良反应以胃肠道症状为主，多为恶心、厌食、腹泻、消化不良，发生率为 1%~3%，可能与药物的刺激作用和肠道菌群的暂时紊乱有关。偶有转氨酶升高，建议在用药前及用药1 个月后进行肝功能检查。值得注意的是，通过肝脏代谢的口服抗组胺药与大环内酯类药物联合使用可能会导致发生心脏毒性作用（QT间期延长、心律失常等）的风险增加。因此，对于正在接受大环内酯类药物抗炎治疗的患者，如确需使用口服抗组胺药，应注意选择无心脏毒性作用的药物，以保证治疗的安全性。三、抗菌药物CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南（第 2版）》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。CRS的发病与微生物感染有一定关系，但细菌不是 CRS发病的唯一和关键因素，因此治疗以抗炎为主，抗感染治疗应严格掌握适应证。从 CRS患者的鼻分泌物中可培养出以需氧菌为主的多种细菌，且有生物膜形成，菌株耐药现象严重，还可伴有厌氧菌感染。由于风险高于获益，尚无足够证据表明 CRS 患者口服或静脉使用抗菌药物有效，但临床经验提示抗菌药物可能有一定效果。针对 CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程 7～10 d；备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。儿童患者近期未用过抗菌药物，则首选口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，也可选择头孢克洛或头孢丙烯。对 β内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用口服克拉霉素（疗程10 d）或阿奇霉素（疗程 5 d）。对于近期曾用过抗菌药物的患儿，首选口服阿莫西林/克拉维酸、头孢地尼或头孢泊肟酯，疗程通常为 10 d。备选治疗包括：（1）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染者，采用苯唑西林静脉注射；（2）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染者，选择万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁静脉注射，用药7～10 d。系统评价和Meta分析显示，可将抗菌药物与鼻用糖皮质激素联合应用治疗急性鼻窦炎。抗菌药物的不良反应主要包括过敏反应、胃肠道反应、神经系统反应、肝肾功能异常、血液系统异常、二重感染等，在治疗过程中应引起注意。四、抗组胺药和抗白三烯药对于伴有 AR的 CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2 周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的 CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。变态反应在 CRS的发病中起一定作用，且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。组胺和白三烯是Ⅰ型变态反应的主要炎性介质，临床上将第二代口服抗组胺药、鼻用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂作为 AR的一线治疗药物。第二代口服抗组胺药一般每天用药 1次，晚上睡前口服；鼻用抗组胺药每天用药 2次，早晨和晚上行鼻腔喷雾，疗程均为 2周以上。新型第二代口服抗组胺药除了抗变态反应作用外，还具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也进一步提高。白三烯受体拮抗剂一般每天用药 1次，晚上睡前口服，疗程 4周以上。Meta 分析初步显示，与安慰剂相比，白三烯受体拮抗剂可明显改善 CRSwNP患者的症状，包括头痛、面部胀痛、喷嚏、鼻痒、鼻后滴漏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸粒细胞数量减少［109］；白三烯受体拮抗剂作为全身抗炎治疗的一个组成部分，有助于减轻鼻腔鼻窦黏膜的炎性反应，手术前后使用可能对控制疾病症状、减少外科干预和预防复发有一定价值。五、黏液溶解促排剂在 CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。影响呼吸道黏液性质和促进分泌物清除的药物统称为黏液活性药物，根据其潜在的作用机制可以分为祛痰剂、黏液调节剂、黏液溶解剂和黏液促动剂。应用于 CRS治疗的主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，国内通常将这两类药物统称为黏液溶解促排剂。黏液溶解剂主要是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度的一类药物，而黏液促动剂主要是指提高黏膜纤毛清除率或刺激咳嗽反射的药物。这类药物总体安全性和耐受性良好，不良反应轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应。六、减充血剂持续性严重鼻塞和 CRS急性发作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程<7 d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。减充血剂为 α肾上腺素能受体激动剂，可缓解鼻黏膜炎性反应导致的黏膜充血和肿胀，减轻鼻窦引流通道的阻塞，改善鼻腔通气和引流。鼻用减充血剂在缓解鼻塞症状的同时使鼻道开放，有助于鼻用糖皮质激素发挥治疗作用，二者可短期联合用药。减充血剂对鼻腔黏膜的损伤与药物浓度、用药频率、时间长短有关。长期用药可导致药物性鼻炎以及对药物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用减充血剂的不良反应多发生于有心血管疾病危险因素的患者，因此有严重高血压和心血管疾病的患者慎用；甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者也应慎用。2 周岁以内儿童、孕妇、接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂治疗的患者禁用。临床不推荐全身应用减充血剂。七、中药CRS属于中医学“鼻渊”的范畴，关于本病的最早记载见于《黄帝内经》之《素问·气厥证》：“鼻渊者，浊涕下不止也”。中药种类甚多，每一药物都有一定适用范围，在治疗 CRS 时应遵循辨证论治的原则。八、鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童 CRS 均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及 妊娠期 CRS 的维持治疗。CRS患者术后早期进行鼻腔盐水盥洗对于清除鼻腔结痂和防止粘连具有良好的效果。临床推荐使用，疗程不少于4周。鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。鼻腔冲洗方法主要有盥洗法（高容量低压力）和喷雾法（低容量高压力），前者可能更容易使盐水通过窦口进入上颌窦和额隐窝，但究竟哪一种冲洗方法的疗效更确切证据尚不充分。儿童行鼻腔冲洗适合用喷雾法，尤其低龄儿童不宜使用盥洗法，以免发生呛水、耳痛等不良反应。一项 Cochran 综述表明，使用 2% 高渗盐水行鼻腔盥洗（150 ml，每天 1次，3~6个月）对成人 CRS患者生活质量的改善明显优于安慰剂，但证据质量不高。另有研究显示，术后应用 2.3%缓冲高渗海水行鼻腔喷雾（每天 6次，共 3周）对改善黏液纤毛清除功能和减轻术后黏膜充血有帮助。总体而言，采用等渗或高渗盐水进行鼻腔冲洗均可有效改善症状，两者之间并无显著差异，需要注意的是当冲洗液浓度超过 2.7%时，可引起鼻腔局部疼痛和不适感。手术治疗CRS药物治疗无效后，内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）是首选的外科治疗手段。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。一、适应证CRS 有以下情况之一者可手术治疗：（1）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；（2）影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；（3）原则上须经过不少于 12 周的规范化药物治疗后，症状改善不满意；（4）出现颅、眶等并发症。二、手术方式ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的，强调在修正鼻腔异常结构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。应遵循的手术原则包括：（1）手术入路尽可能选择自然通道；（2）功能性理念要贯穿于手术的整个过程，即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构，核心是对黏膜的保护，减少鼻窦骨面的裸露；（3）手术中尽可能使用咬切钳和吸切器，以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路（Messerklinger 术式）和从后向前进路（Wigand术式）。1. 筛窦开放术：包括部分筛窦开放术和全组筛窦开放术。要注意对纸样板、中鼻甲根部附着部、前颅底、蝶骨平台、视神经管以及筛前和筛后动脉的辨识和保护，以免造成手术并发症。2. 上颌窦开放术：包括经中鼻道上颌窦自然口开放术、下鼻道上颌窦开窗术和中鼻道下鼻道联合开放术。钩突、筛泡前下壁和下鼻甲上缘为定位上颌窦的解剖参考标志。通常开放窦口为原来的2倍，如果要切除上颌窦内病灶，可以适当扩大开窗范围。应注意对窦口区域黏膜的保护，尽量避免对窦口的环形切除，减少瘢痕狭窄；中鼻道开窗时，应将自然口和副孔或原开窗口融合，以免形成黏液循环，引起上颌窦炎症迁延。3. 额窦开放术：常规以钩突或鼻丘气房为参考标志定位和开放额窦。当钩突附着于纸样板时，在钩突与中鼻甲之间定位并开放额窦；当钩突附着于颅底、中鼻甲根部或上部分叉时，应在钩突外侧（即钩突和纸样板之间）进入额窦。推荐在 45°或 70°内镜下操作。手术中尽可能保护额窦引流通道的黏膜，减少或避免造成术后瘢痕狭窄。Draf Ⅱb 和Draf Ⅲ型额窦手术（经鼻改良 Lothrop手术）需要磨除部分上颌骨额突和额鼻嵴，分别获得单侧扩大的额窦开口或双侧融合的中线额窦引流通道。手术需使用高速电钻。术后裸露骨面可以用游离或带蒂黏膜瓣修复。4. 蝶窦开放术：可以分为经前后筛、中鼻甲基板、鼻中隔和鼻腔（蝶窦自然口）四种进路进入蝶窦。提倡经中鼻道以上鼻甲或最上鼻甲为标志定位，并经蝶窦自然口扩大和开放蝶窦。如存在Onodi气房，则其可作为定位蝶窦的解剖参考标志，蝶窦口通常在其内下方。推荐使用咬骨钳或环形咬钳开放蝶窦前壁。三、填塞物的选择手术结束时，术腔宜使用止血效果好、可吸收、生物相容性和保湿功能好、能促进上皮愈合的填塞材料。临床常用填塞材料包括以下几种。1. 不可降解材料：如凡士林纱条、碘仿纱条及膨胀海绵等，需填塞后24～48 h取出。2. 可降解材料：主要为高分子生物聚合材料，如纤维素止血材料。3. 生物活性材料：主要为透明质酸类凝胶，具有止血、抗炎、促进上皮再生与修复功能。四、围手术期处理围手术期处理是以手术为中心，原则上应包括术前 1周至术后 3～6个月的一系列用药策略及处理原则。术后首次处理的时间可以依据手术范围、全身因素及填塞物的选择而确定，通常为术后 1～2 周。随访间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访持续时间近期1年，远期至少 3年。（一）术前准备和处理除了对疾病的评估外，近期的术前准备还包括以下几个方面：（1）术前治疗，包括鼻用或口服糖皮质激素、鼻腔盥洗、对症药物的使用等；（2）麻醉评估；（3）手术策略制订；（4）手术器械准备；（5）手术风险评估；（6）知情同意；（7）术后处理方案制订。（二）术中处理（见手术部分）（三）术后随访和综合治疗ESS只是 CRS整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于 ESS术后的患者，应该制订像慢病管理一样的术后管理策略，包括定期进行症状和生活质量评估、术腔鼻内镜检查的形态学评估、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案，即所谓个体化治疗。1. 药物治疗：与前述药物治疗原则和内容基本相同，可参照。2. 局部处理：术后鼻窦黏膜的恢复有其自身规律，可分为 3个阶段：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化阶段，与国外学者提出的炎性反应期、肉芽期、上皮化重塑期相对应。一般来说处理原则和方法为：（1）术后早期（2～4周）主要针对窦腔积聚的黏液、假膜、结痂或残留填塞物进行清洁处理；（2）对于形成阻塞的囊泡，采用外科手段进行清理；（3）若有中鼻甲外移或与鼻腔外侧壁的粘连，应及时骨折中鼻甲后使用明胶海绵或膨胀海绵等材料隔断；（4）术腔黏膜基本上皮化后，孤立的新生息肉或囊泡如无阻塞，可用药观察；（5）若窦腔黏膜（特别是额隐窝）发生局部水肿或息肉再生，可使用局部放置含糖皮质激素的明胶海绵、糖皮质激素稀释液局部盥洗或窦腔放置糖皮质激素药物缓释支架等方式进行处理；（6）对于窦腔大范围息肉样增生，鼻用、口服糖皮质激素或大环内酯类药物治疗效果不佳者，可以使用切割器予以清除；（7）对窦口挛缩狭窄或闭塞者，简单的机械性扩张通常无效，应采用瘢痕切除的方式重新开放窦口。五、修正性手术及适应证CRS术后经过规范化处理后症状无改善，并伴有影像学及内镜检查异常者，需考虑修正性手术（见难治性鼻窦炎部分）。六、影像导航鼻腔鼻窦与眼眶及颅底毗邻，在解剖变异导致位置判定失误、术中因出血较多难以辨认解剖标志、重复性手术导致原有解剖结构破坏等情况下，都有可能发生较为严重的并发症。影像导航系统有助于提高手术安全性，降低手术并发症风险，并增加术者自信心。ESS术中使用影像导航系统的主要适应证有：（1）鼻窦解剖结构复杂变异（包括有外伤史）；（2）复发CRS的修正性手术；（3）复杂的蝶窦、额窦手术。影响临床应用效果的相关因素有：（1）配准的精确度；（2）术中移位或漂移；（3）缺少框架的软组织结构、操作过程中软组织移位致导航定位失效；（4）光学导航的红外相机和发光球之间有物体而造成的遮挡；（5）金属器械对磁导航设备产生的干扰。七、导管引导下鼻窦球囊扩张术该技术通过扩张自然窦口促进鼻窦通气引流，可达到缓解鼻窦炎的目的，但不适用于筛窦手术。目前在欧美国家该技术主要在日间手术使用，也可应用于复杂鼻窦炎手术中的额窦和蝶窦口扩张开放，已成为 ESS的一项辅助技术。八、手术并发症虽然 ESS的视野、亮度、清晰度都明显增加，但手术并发症的发生率与传统手术方式相比却没有明显降低，甚至有增加的趋势。ESS初期并发症发生率为4%左右，严重手术并发症发生率为0.31%～1.91%。手术并发症相关危险因素主要包括：（1）病变范围广；（2）再次手术，失去正常解剖标志、纸样板缺如等；（3）手术的侧别，右侧更易发生；（4）局部麻醉或全身麻醉；（5）术中出血导致解剖标志辨认不清；（6）术者经验不足；（7）鼻窦解剖变异，如Haller 气房、纸样板内移、Onodi 气房、高台型筛凹及低颅底等。（一）眼部并发症1. 纸样板损伤：眶周淤血或气肿、眶内血肿、复视、眶内感染均与纸样板损伤有关。术中如可疑纸样板损伤，可通过压迫眼球确认。如发生了纸样板损伤或眶脂肪暴露，应谨慎使用动力系统，术后尽量避免鼻腔填塞，并予以口服糖皮质激素减轻眶内水肿。避免用力擤鼻，延缓鼻腔冲洗。2. 眶内血肿：可引起眶内压力增加，导致视网膜或视神经缺血而造成失明。临床分为 2 种类型：（1）动脉性出血引起的急性眶内血肿，见于术中损伤筛前或筛后动脉后，血管断端回缩至眶内所致，一旦发生应即刻使用双极电凝止血，必要时行筛前动脉结扎。（2）静脉性出血导致的延迟性眶内血肿，是由眶内壁破损后进而损伤眶内脂肪中的小静脉所致，一旦发现应立即去除或减少鼻腔填塞，应用甘露醇和大剂量糖皮质激素降低眶内压，必要时可行外眦切开或者眶减压术。注意应及时请眼科医师紧急会诊，协助治疗。3. 鼻泪管损伤：在行上颌窦自然口开放时，用反咬钳过度向前扩大窦口前缘易损伤鼻泪管。一旦损伤，通常即刻或在术后 2~3 周内出现溢泪症状，可能在数周内随着鼻腔内炎症的消失而缓解。如果持续性溢泪，可行鼻腔泪囊造口手术。4. 内直肌损伤：导致术后眼球内收受限。黏膜钳造成的内直肌挤压伤可在 3～6 个月恢复，切割器造成的内直肌损伤致残率接近 100%，多不可逆。内直肌损伤分为 4种类型：完全截断型、部分截断型、轻度挫伤型和受压型。术中尽早发现纸样板损伤及脂肪组织暴露，是预防和避免产生更严重并发症的关键，如果存在骨片压迫要立即清除。增强 MRI对评估内直肌损伤的性质和程度具有重要意义。由于纸样板（尤其是后筛纸样板）与内直肌紧密相邻，在其附近应慎行等离子射频和电凝操作。术后出现眼球内收受限需立即请眼科医生会诊。完全截断型或部分截断型的病例可考虑在术后3个月由眼科医生行眼肌手术。5. 视神经损伤：可分为直接和间接损伤 2种类型。直接损伤最常发生在从后组筛窦区域纸样板直接进入眶内或在 Onodi气房外侧壁进行手术时，也有在蝶窦外侧壁由直接钳夹、吸引器戳碰和破碎骨质压迫所致，表现为患侧直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在（Hunt′s瞳孔）。间接损伤常由眶内出血致使眶内压增高、引起视网膜中央动脉痉挛、栓塞和视神经周围静脉回流障碍所致。眼底检查（特别是眼底血管造影）可以鉴别。静脉滴注大剂量糖皮质激素和行视神经减压术是视神经损伤的有效处理方法，但对神经离断者无效；有残存视力者预后较好。6. 眶内炎性假瘤：又称石蜡瘤，是在术中损伤眶壁和眶筋膜的情况下，用含石蜡成分的材料填塞术腔，石蜡进入到眶周或眶内脂肪组织，在眶内或眼睑形成的肉芽肿。术中如怀疑或确认有眶壁损伤，应避免使用含有石蜡油的填塞材料，如凡士林纱条和含抗菌药物软膏的纱条。炎性假瘤可采用手术方法切除，但易复发。（二）颅内并发症1. 脑脊液鼻漏：最常见的位置是筛凹的内侧骨壁。处理额隐窝时误将额隐窝当成额窦底加以开放、开放前组筛窦时过于向上、把筛顶当成筛窦间隔切除、开放蝶窦时位置过高等都是发生脑脊液鼻漏的常见原因。术中发现脑脊液鼻漏应立即予以修补。如果在术后发现脑脊液鼻漏，可先保守治疗，包括抗感染和降颅压措施，90%的小范围脑脊液鼻漏可以自愈，必要时采用腰大池引流，使用抗菌药物预防感染。如 2周后仍未痊愈再行修复。2. 其他颅内并发症：如出现脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等并发症，应请神经外科会诊进一步治疗。（三）严重鼻出血多与蝶腭动脉、筛前和筛后动脉及颈内动脉损伤有关。1. 蝶腭动脉损伤：术中损伤蝶腭动脉或其分支会造成术中或术后较严重的鼻出血。出血多见于向下切除蝶窦前壁外下方、向后囟扩大上颌窦自然开口及处理中鼻甲尾端附着部外侧黏膜的操作过程中，故在该区域操作时，对出血应有一定预见性，通常可直接电凝止血。术中如出现可疑蝶腭动脉的直接分支出血，无论出血是否已止，均需对该区域进行电凝止血，或开放翼腭窝后再电凝蝶腭动脉。2. 筛前和筛后动脉损伤：以双极电凝进行止血，如果持续出血则有必要行动脉结扎。3. 颈内动脉损伤：颈内动脉出血是鼻窦手术最严重的并发症之一，多发生于蝶窦手术中。当发生大出血时，最重要的处理步骤是用粗吸引管抵住动脉破裂部位持续吸引，以确保术野清晰，迅速以碘仿纱条等填塞蝶窦腔以阻止进一步出血。在少数情况下，若术中出血能够控制，可以采用肌肉填塞及阔筋膜修复，并以碘仿纱条填塞。出现上述情况须同时请血管介入科会诊协助处理。（四）鼻部并发症常见的鼻部并发症多属于轻度并发症。其中对于鼻中隔穿孔的预防除操作细致外，还应注意避免光源强度过高及术后填塞过紧等。如术中出现双侧黏膜对穿应即时修复。若术后出现穿孔，应在6 个月后穿孔基本稳定时再行修补。嗅觉减退可能与嗅区损伤、嗅区填塞物刺激等有关。九、难治性鼻窦炎的手术治疗难治性鼻窦炎的临床定义及诊断标准尚未达成共识，2012年 EPOS将其表述为常规手术和药物治疗及围手术期处理后，病情依然未得到有效控制的 CRS，时间可界定为术后药物治疗 3个月以上，临床表现为持续鼻塞、脓涕，以及术腔囊泡、息肉形成，黏性分泌物聚集等。（一）病因学及发病机制难治性鼻窦炎的发病机制尚不确切，遗传和免疫等因素可能共同参与了其发病过程。1. 遗传因素：如原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等。2. 免疫异常：伴发变态反应（如 AR、哮喘）、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多症、系统性免疫缺陷等。3. 手术处置不合理：术中过多损伤鼻腔和鼻窦黏膜，或鼻窦开放不充分，继发引流通道粘连阻塞，炎症状态加重。4. 术后处理不规范：缺乏针对性药物治疗和合理的局部清创处理，致术腔黏膜水肿、结构粘连或窦口瘢痕增生闭锁，炎症迁延。5. 其他：细菌生物膜、骨炎和超抗原等。（二）治疗策略难治性鼻窦炎的病因和发病机制复杂，临床缺乏有效检查手段进行细致分类。伴系统性因素者理论上无法治愈，如哮喘、纤毛运动障碍及阿司匹林耐受不良等。外周血及组织内嗜酸粒细胞增高可以作为参考依据。治疗上以手术和长期药物治疗为原则。控制炎性反应和病情进展是主要目的。无明显系统性因素者多为医源性因素或骨炎所致，应以手术为主，配合充分的药物治疗。1. 手术方式：彻底清除病变组织（包括增生骨质，主要指筛窦气房骨质），尽可能扩大各鼻窦开口，创建宽敞的给药和术后随访处理空间。伴有系统性因素的难治性鼻窦炎可以采用 Draf Ⅱb或 Draf Ⅲ型额窦手术+以中鼻甲切除为特征的“轮廓化”方式，充分开放鼻窦，切除增生的息肉、骨质并去除窦内分泌物等炎性负载，获得良好的术后症状控制水平。对伴有系统性因素的难治性鼻窦炎，修正性手术的主要目的是控制炎症和症状，而非彻底治愈，应坚持术后长期综合药物治疗和随访。2. 药物治疗：难治性鼻窦炎需要长期、规范、系统用药，并进行必要的患者教育，增强其依从性。药物的选择原则同前。对于术后常规药物治疗无效且嗜酸粒细胞和 IgE水平不高的患者，选择 14元环大环内酯类药物进行治疗。伴有哮喘或阿司匹林耐受不良的患者手术前后应选择口服糖皮质激素，配合鼻用糖皮质激素。停用口服糖皮质激素后，可以加用白三烯受体拮抗剂口服。应持续应用黏液溶解促排剂和鼻腔冲洗，以帮助恢复纤毛功能及排出炎性介质。抗 IgE疗法对于合并严重哮喘的 CRSwNP 患者有效，可在上述方法效果不佳时使用。目前国际上对于难治性鼻窦炎的定义、病因及治疗方案尚无统一认识，需要多学科的合作，进一步深入了解其发病机制及分类，并制订对应的诊疗方案，建立个体化治疗原则。十、儿童 CRS的手术治疗感染与变态反应造成的黏膜水肿是儿童 CRS的主要原因。由于儿童抵抗力弱，鼻窦黏膜相对较厚，窦口较长而窄小，易形成多发或全组 CRS；腺样体也是某些致病微生物的“潴留池”，腺样体表面的细菌生物膜检出率达 94.9%，提示了腺样体对鼻窦发病的潜在影响，故儿童 CRS具有与成人不同的特征。儿童鼻腔鼻窦尚处于发育阶段，解剖学研究表明，4 岁以上儿童的蝶窦、前后组筛窦、中鼻道、钩突、半月裂和筛漏斗均已发育，8～12 岁儿童的筛泡基本形成，上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝，蝶窦发育已完成。鼻窦 CT可以清楚地显示鼻及鼻窦的发育程度、解剖情况和病变范围，为手术提供了可靠的指引，所以对儿童 CRS实施手术是可行的，并发症的发生率为 1.4%。一般来说，儿童 CRS在药物治疗或腺样体切除无效后可选择手术治疗。手术的基本原则是精细和微创。手术的目的是清除阻塞性病变，改善鼻腔鼻窦引流，促进药物治疗效果，改善 CRS 相关症状，以及提高患儿的生活质量。值得注意的是，鼻窦 CT扫描阳性并非手术适应证，因为儿童 CRS一旦发生，即使病程不长，CT也常显示为全组鼻窦不透光现象，可能与儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，黏膜对炎症的反应程度比成人更明显有关。因此，对儿童 CRS的诊断不应仅凭 CT结果来判定，而要根据病史、症状和体征等进行综合分析。（一）腺样体切除术腺样体是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻塞、分泌物滞留、纤毛运动减弱的主要原因。有腺样体肥大的 CRS患儿行腺样体切除术后，50%以上将不需进一步手术治疗。因此，腺样体切除可作为儿童 CRS 药物治疗无效后的首选治疗手段。鼻塞持续时间长，鼻咽部有脓性分泌物并伴腺样体肥大，且药物治疗无效，可作为手术指征。（二）ESS1. 手术适应证：（1）充分药物治疗（通常为3 个月）后效果不佳，症状持续存在；（2）多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流障碍；（3）急性鼻窦炎引起了眶内、眼周并发症；（4）存在严重鼻腔、鼻窦解剖异常；（5）同时伴有哮喘或高耐药菌群。2. 术中处理（1）鼻息肉及鼻窦的处理：应使用儿童专用手术器械，最大限度保护和保留黏膜。儿童上颌窦后鼻孔息肉多见，选择经中鼻道上颌窦开窗切除窦内息肉，并应彻底切除根基部，原则上不采用下鼻道开窗的方式。开放筛窦、额窦和蝶窦同成人患者一样，根据影像和术中所见决定开放程度和范围，若蝶窦或额窦病变较轻，仅需保持蝶筛隐窝和额隐窝通畅即可。扩大窦口时的操作应用咬切方式，避免撕脱黏膜，以防止窦口周围瘢痕和粘连。（2）鼻中隔的处理：对儿童鼻中隔偏曲的矫正应十分慎重，但对形成鼻中隔骨嵴并妨碍中鼻道引流者可行局部矫正，例如以消除骨嵴为目的的局部切除，尽量保留骨及软骨支架，不能追求对偏曲鼻中隔的完全矫正，以免影响鼻根的发育。（3）中鼻甲及下鼻甲的处理：尽量完整保留中鼻甲和下鼻甲。对明显影响鼻腔引流或术腔通畅的中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变需行部分切除，可减少术后粘连。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定帮助。3. 术后并发症：术后常见的并发症有鼻腔粘连、窦口狭窄及闭锁。原因包括：（1）儿童免疫功能不全，较成人更敏感，手术创伤和变态反应易导致术腔水肿，出现窦口狭窄、闭锁或息肉复发；（2）儿童鼻腔鼻窦黏膜较脆弱，鼻腔较窄，鼻甲相对较大，术中易损伤正常黏膜；（3）术后复查不及时或患儿不配合，导致随访处理难以充分。所以儿童鼻窦手术中应参考鼻窦 CT检查指引的病变范围及程度，较成人需更注意以能够建立充分的鼻腔鼻窦引流通道为原则，在尽可能保留正常黏膜并减少创伤的前提下，控制手术范围。4. 术后随访：术后定期复查是提高儿童 ESS疗效的关键。鼻腔内填塞物应于术后 48 h 内取出。术后清理可在 2～3 周后，对于首次换药或配合不佳的患儿可以考虑给予镇静剂，或在全身麻醉下换药。局部处理和用药原则同成人患者。近期随访至 2年，建议至少随访5年。疗效评价一、生活质量评估临床通常采用“健康相关生活质量”作为慢性疾病评价的指标。健康调查简表（SF36）作为普适性量表，从生理健康和精神健康两个方面、8 个维度全面反映患者的生活质量，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能和精神健康，但是评估和操作比较复杂，限制了其临床应用。而且，尽管 SF36 能够反映 CRS对患者生活质量的影响，但缺乏对鼻腔鼻窦相关症状的评估，需结合疾病特异性量表SNOT20进行评估。二、疗效评定无论药物治疗还是手术治疗，科学的疗效评价方法应建立在与治疗前症状体征相对比的、客观检查结果的基础之上。CRS疗效评定分主观评价和客观评价两个方面。主观评价推荐采用视觉模拟量表（VAS）评分法，客观评价推荐采用鼻内镜检查 LundKennedy 评分法和鼻窦CT检查LundMackay评分法。参照 2012年 EPOS的疗效评定方法，将治疗结果分为：病情完全控制、部分控制、未控制 3 种。临床参考评价指标为：鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗，具备上述任意 1项为病情部分控制，具备 3项及以上为病情未控制，不具备任何 1项为病情完全控制。不推荐单独采用 CT检查的方式评价疗效。鉴于 CRS患者主观症状与客观检查之间经常出现不对称（或称分离）现象，因此如何客观准确地描述治疗效果是疗效评价中的难点。总体而言，疗效评价应该在坚持随访的前提下进行，药物治疗的近期疗效评定不少于 3个月，远期疗效评定不少于1年；手术治疗的近期疗效评定不少于 1年，远期疗效评定不少于 3年。健康教育CRS是鼻部慢性炎性疾病，病理生理学机制复杂，需要患者提高对疾病的认识，接受规范化诊治，提高对治疗的依从性。因此，加强慢病管理、有针对性地开展患者教育十分重要。关于教育内容，一方面主要围绕 CRS发生发展的病因病理、临床表现、诊断治疗、疗效评价和预后等进行，使患者对疾病有比较全面的了解；另一方面是专门针对 CRS预防控制中的若干重要问题进行宣教，例如生活方式干预、疾病与精神心理的关系、用药依从性、手术后复发、治疗的长期性与慢病管理等。总之，针对 CRS的健康教育是一项系统化的课题，需要医患双方的共同努力，其目的是推进和提高临床规范化诊治水平。（参考文献略，完）