西南医科大学附属中医医院科普号

付至江医生 西南医科大学附属中医医院骨伤科 骨折是临床比较常见的的骨科疾病，骨折的愈合是一个“瘀去，新生，骨合”的过程，骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和塑形期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映，但在疾病的发展过程来看，这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的，包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。（一） 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4、功能测定，在解除外固定情况下，上只能平局1公斤重物达一分钟，下肢能连续徒步步行三分钟，并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。（二） 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件； 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。提示：如果连续观察2周，骨折处没有变形，那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准，但要确认骨折是否愈合，尽量不要自测，以免发生变形或再骨折。附：成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间（周） 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折（fracture of bone）通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强，经过良好复位后的外伤性骨折，一般在3～4个月或更长一些时间内，可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合，使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合（fracture healing）过程可分为以下几个阶段： （一）血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样，此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 （二）纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 （三）骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织，以后发生钙盐沉着，形成编织骨（woven bone），即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同，可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生，形成梭形套状，包绕骨折断端。如上所述，以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂，但也可分化为软骨母细胞，形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂（internal callus）由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞，形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成，但数量比外骨痂为少。 （四）骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。 在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄：儿童骨组织再生能力强，故骨折愈合快；老年人骨再生能力较弱，故骨折愈合时间也较长。 ②营养：严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成；维生素D缺乏可影响骨痂钙化，妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应：如果骨折部血液供应好则骨折愈合快，如肱骨的外科颈（上端）骨折；反之，局部血液供应差者，骨折愈合慢，如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分与周围组织接触面大，因而有较大的毛细血管分布区域供应血液，愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态：骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外，如果骨组织损伤过重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破坏过多时，则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多，血肿巨大，不但影响断面的接触，且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定：断端活动不仅可引起出血及软组织损伤，而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合，良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩，也会影响骨折愈合。 ④感染：开放性骨折（即骨折处皮肤及软组织均断裂，骨折处暴露）时常合并化脓性感染，延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者，有时新骨形成过多，形成赘生骨痂，愈合后有明显的骨变形，影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙，骨折两断端仍能活动，形成假关节，甚至在断端有新生软骨被覆，形成新关节。附： 病理性骨折 病理性骨折（pathological fracture）是指已有病变的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折，或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因： 1、骨的原发性或转移性肿瘤：是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松（osteoporosis） 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta），为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。 病理性骨折时，骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓，甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。

患者为一38岁青年男性，因高血压未规范服药而导致右侧大脑及侧副脑室大量出血约90毫升左右昏迷不醒，即在广东省中山市人民医院神经外科救治，予以右侧大脑去颅瓣减压及部分脑组织切除加血肿清除术，同时进行气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，手术非常成功，但术后50余天患者意识完全丧失，经打听我院综合内科医疗团队擅长治疗神经系统疑难杂症及重症，故联系我后在转运呼吸机辅助呼吸的情况下长途转运到我科，入院后根据患者病情，结合患者在中山市人民医院治疗情况，立即拟订治疗方案，进行了中西医结合整体救治，第三天患者出现呼唤睁眼，一周后，右侧肢体可以自主活动，左侧疼痛刺激反应明显，肺部感染有效控制，可自主咳嗽，予以心脑血管及肺部影像学评估后，已经成功封堵气管切口，目前患者病情稳定，意识状态可，可简单说话，在此，感谢团队的协作和患者亲属的支持和信任

患者为一42岁中青年男性，因突发剧烈头疼并肢体功能活动障碍而到当地一三级甲等医院神经外科救治，入院后诊断明确，经积极救治，患者病情进行性恶化，出现严重呼吸困难和肺部重度感染，多器官功能障碍，急转入重症监护室予以气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，但患者症状不能缓解，并出现生命体征不平稳和谵妄状态、大量痰液，予以器官切开，呼吸机辅助呼吸，患者症状仍呈现进行性加重趋势，相关科室建议患者家属放弃治疗或转入华西医科大学或者第三军医大学，患者亲属后联系我科（综合内科），我带领我们的医疗团队立即拟订中西医救治方案，采取整体治疗，综合护理，2天患者病情逐渐稳定，感染得到有效控制，意思很快恢复正常，病情稳定后予以相关复查评估气切封管，经过评估，患者为颅内动脉瘤破裂出血，股动脉假性动脉瘤，肺部仍有大量坠积性液体，继续以营养神经等中西医结合治疗，一周予以成功封管，进而进行动脉瘤弹簧圈封堵并支架植入术，假性动脉瘤修复术，目前患者已康复出院，在此，非常感谢患者及其亲属的密切协作，我们才能创造出生命的奇迹。

付至江 郭柏铭 赵永杰 程志安骨关节炎(osteoarthritis, OA) 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。在祖国传统医学属于“骨痹”、“痹证”范畴。流行病学资料显示，随着人口老龄化的加剧，OA的发病率日趋升高。本病在40岁人群的患病率为10％~17％，60岁以上为50％，而在75岁以上人群则高达80％[1]。在美国，骨关节炎是中老年人群慢性致残的主要原因，是50岁以上男性丧失工作能力的第2位原因(仅次于缺血性心脏病)[2]。我国6城市膝关节OA的流行病学调查结果显示：膝关节OA总患病率为15.6％，其中西安7.7％，石家庄11.2％，上海9.8％，广州30.5％，哈尔滨16.9％，成都17.5％[3]。为此，世界卫生组织将2000-2010年的全球健康主题确定为“骨与关节10年”，希望在全球范围内唤起人们对骨关节疾患的广泛关注。我国是人口老龄化形势最严峻的国家。随着我国人口的老龄化,骨关节炎的发病率不断地上升，该病患者不断增多以及医药费用的上涨给家庭和社会带来了巨大的压力和沉重的经济负担，与骨关节炎防治知识的健康教育普及不够,患者对骨关节炎的危害性认识不足与预防、保健、药物以及手术治疗方面的知识严重缺乏之间形成巨大反差。慢性疾病的健康管理成功的应用于高血压、糖尿病等，并取得良好的经济效益和社会效益，因此，当结合现代健康管理理论及方法，对OA患者的健康状况及其危险因素进行全面检测、评估、有效干预与动态追踪服务，以最小投入获取最大的健康效益[4]。建立完善的OA防治健康管理体系是我们亟待解决的问题。国内外许多学者在此方面进行了相关探索，现将国内外骨关节炎健康管理研究情况介绍如下：一、国外骨关节炎健康管理研究进展 1.以骨关节炎自我管理项目(Arthritis Self-Management Programs, ASMP)为主要模式的应用与研究：在上世纪70年代由斯坦福大学健康教育中心Lorig KR教授组织实施，随后进行了一系列的系统性研究,并最终形成一整套骨关节炎健康管理项目,也称为ASMP[5]。研究后发现参与者体力增强，对疼痛的认知性及控制技巧得到提高，而且疼痛得到缓解。参与该项目的患者在4年后的跟踪调查中显示疼痛明显减轻，因为OA而看医生的次数也明显减少。Sophie Coleman等[6]专为膝骨关节炎患者设计专用健康管理模式，并与Lorig KR教授设计的ASMP进行临床研究对比，结果得出二者对骨关节炎患者的生存质量、关节疼痛度、骨关节炎指数等均有改善，但是ASMP使用范围相对较广，其膝骨关节炎患者健康管理模式，还需要更严格的随机对照实验来验证它的有效性。借鉴ASMP的研究经验,许多学术研究机构也尝试开展此类健康教育项目,以探讨此类项目对本国和本地区骨关节炎人群的适用性和有效性。ASMP项目的内容主要包括症状管理技能、运动方式、合理用药、健康饮食以及同他人的交流合作等。目前，已有美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家相关机构开展了关节炎患者自我管理项目研究，并取得了一定的成效。但各研究项目得出的研究结果不尽一致,存在差异性。Rosemann Thomas等[7]对1021例骨关节炎患者进行随机对照研究，得出通过全科医师指导患者进行自我健康管理(ASMP)，对提高骨关节炎患者的生存质量没有明显差异。Albert Steven M等[8]对551例老年白人和非裔美国人骨关节炎患者进行自我健康管理(ASMP)及专业人员指导的健康管理研究，发现患者对非甾体类抗炎药的使用明显减少甚至有部分患者能够通过自我健康管理实现不用，说明自我健康管理能够有效的减轻患者的疼痛。Coleman S 等[9]对146例膝骨关节炎患者随机分组，均接受规范的药物治疗，同时健康管理人员对干预组进行系统的健康教育，发放骨关节炎健康指导手册，指导患者进行膝骨关节炎的自我健康管理（包括：疾病的认知度、疼痛的控制、关节的保护、功能锻炼、饮食指导、体重控制、药物的使用等），在第一周、八周、半年分别进行SF-36、WOMAC、VAS、膝关节活动度、股四头肌肌力的测定，得出健康管理干预组较对照组患者在疼痛控制、膝关节功能改善及生活质量的提高等方面较对照组明显提高。Sophie Coleman等[10]对79例膝骨关节炎患者进行健康教育研究，通过系统的健康指导（包括：疾病的认识、疼痛的控制、防止跌倒、指导用药、功能锻炼、心理指导、制定康复目标等），通过健康教育在第一周、八周、六个月、一年各个时间段分别行SF-36、WOMAC、VAS评分，结果得出通过健康教育患者在疼痛的控制、心理状态及生活质量等方面较基线水平明显提高，表明健康教育在膝骨关节炎防治中有重要作用。Sborne Richard H等[11]通过对600例膝和（或）髋骨关节炎患者进行关节炎自我管理项目(ASMP)研究，发现实验组在6周、3月、一年各个时段患者的生活质量评分及骨关节炎指数评分较基线水平比随机对照组高，表明ASPM健康管理项目对于骨关节炎的防治和改善骨关节炎患者的生活质量有重要意义。Ackerman Ilana N等[12]对200病例年轻OA患者进行自我管理来观察患者在健康状态、工作责任感、家庭角色等方面改善情况，为年轻OA患者这一特殊人群健康管理探讨适合的模式。不少学者还对关于（ASMP）的研究进行Meta分析，Warsi A等[13]就骨关节炎自我管理教育项目对疼痛程度和功能障碍的干预效果进行Meta分析。Meta分析结论认为,自我管理教育项目能够小幅度改善关节炎患者的疼痛和功能障碍。Chodosh J等[14]就自我管理项目对高血压、骨关节炎以及糖尿病等慢性疾病的干预效果进行了Meta分析。表明，尽管自我管理项目能够降低关节炎患者的疼痛，改善功能，但由于其改变幅度太小，临床意义不大。Lucie Brosseau等[15] 对骨关节炎患者健康管理非药物治疗方面的研究进行系统评价，得出运动、健康教育、经皮的神经电刺激、针灸、外固定器具及矫形鞋垫的运用、热疗、体重的控制等在OA健康管理中有重要作用。2.以运动疗法为主的OA健康管理研究：Brosseau Lucie等[16]对222例膝骨关节炎（knee Osteoarthritis，KOA）患者健康管理过程中，在健康教育及发放健康手册的基础上加强以散步为主的社区有氧运动，对比得出加强有氧运动组KOA患者生存质量较对照组明显提高。Brand E等[17]对骨关节炎患者单纯自我健康管理与自我健康管理配合运动疗法的研究进行系统评价，结果表明：运动在自我健康管理中，发挥中等偏小的作用易被其他指标所掩盖，易被忽略，建议在自我管理配合运动的膝关节骨关节炎患者健康管理中应充分发挥运动的作用。May S[18]对骨关节炎和慢性腰背痛的患者进行了多项相关的系统评价，以综合评定健康管理措施对骨关节炎和慢性腰背痛患者的干预效果。综合各类系统评价研究表明：健康管理措施能够改善骨关节炎患者的疼痛和躯体功能状态，但由于效应量较小，临床应用价值不高，合并运动处方的干预措施效果较好，能够有效减轻下腰背痛。该作者认为，运动对于骨关节炎患者和慢性腰背痛患者能起到有效的干预,建议将运动疗法作为这些慢性疾病健康管理的核心策略。Kim L Bennell等[19]通过对膝骨关节炎患者随机分运动组、疼痛技巧控制组、运动与疼痛技巧控制组，运动与疼痛技巧控制组患者在疼痛的减轻与关节运动功能改善方面较单纯的运动组与单纯疼痛技巧控制组较好。Kimberly R Middleton等[20] 的研究表明骨关节炎患者社区健康管理中通过练习瑜伽有利于患者身心健康，改善患者的生活质量。3.以认知心理行为因素为主的OA健康管理研究：骨关节炎的疼痛主要是关节炎症导致，疼痛常引起患者焦虑、抑郁等心理因素的改变，焦虑、抑郁等反过来又会加剧患者的疼痛，但在临床过程中心理因素常常被忽略。Helminen等[21]研究膝骨关节炎疼痛与心理因素的影响，研究发现疼痛不仅是生物性因素所致，还与患者心理方面密切相关，建议临床过程中加强护理关怀，尤其是一些药物不能有效止痛的患者，特别要注意心理因素的影响。马华[22]采用症状自评量表(SCL-90)对骨关节炎患者与健康志愿者进行心理健康测评。骨关节炎患者总分值及躯体化、强迫症状、抑郁、焦虑、敌对因子分值显著高于健康志愿者，建议在治疗骨关节炎的同时,应针对性的进行心理干预。Rikke H Moe等[23]对骨关节炎患者采取多学科结合，多方参与的形式进行健康管理，患者在患肢功能的改善及心理上的满意度方面得到较大的改善，尤其注意患者心理方面的因素。 4.影响OA患者健康管理方案执行的干扰因素及患者依从性方面研究：Norman等[24]通过大量髋或膝关节骨关节炎患者的问卷调查，发现65%的男性OA患者及54%的女性OA患者不愿意参加国际骨关节炎研究学会高度认可的健康教育课和（或）讲座，分析原因主要是患者认为医生不了解患者的真实需要。建议加强医患沟通。Mann Cindy等[25]对大量的OA患者及部分健康管理专业人员进行调查研究，了解医患双方真正需要，为改善医患合作，较好的实施健康管理提供依据。研究发现：医患双方均提及OA健康保健的问题，特别是OA早期的患者最为需要提供健康信息，医护关怀、理解支持，适当的结合其他资源指导患者自我健康管理。Jordan JL等[26]发表系统评价，探讨如何提高慢性骨骼肌肉疼痛患者体育锻炼方面的依从性。发现通过不同手段督促的运动疗法和自我管理技能均可提高患者体育锻炼的依从性。但由于纳入的各研究间证据结论不一致,尚不能确定为有效的措施。呼吁开展更高质量的随机对照试验，在研究中采用标准化的依从性提高策略。Campbell[27]总结了影响运动疗法依从性的原因,包括：①患者对于运动训练的态度；②患者主观症状的严重程度；③患者对骨关节炎致病原因的想法；④患者是否坚信运动训练有疗效。这4个原因之中,除第2个是由患者骨关节炎本身严重程度决定,其余3个均与患者对运动疗法的认识有关。可见,提高患者对运动疗法的认识,有利于发挥其在膝骨关节炎防治中的作用。二、国内骨关节炎健康管理研究进展 1.倡导以中医“治未病”及养生之道为指导思想，建立以基层社区卫生服务机构为主体的OA 3级健康管理体系：林定坤等[28]以中医“治未病”以及养生之道为指导思想，积极开展具有中医特色的OA健康管理。根据OA流形病学特征以及高危因素分析，倡导建立以基层社区卫生服务机构为主体的三级健康管理体系是适合我国国情的健康管理模式。解月娇等[29]提出以社区为平台进行骨关节炎的健康管理，健康教育是骨关节炎社区健康管理实践的重要手段，并探讨了骨关节炎患者的分级管理、以家庭为单位的自我管理等健康管理模式。2.在药物治疗的基础上配合健康教育指导，临床效果优于单纯的药物治疗：曹芳等[30]研究对KOA患者应用中医健康教育路径进行健康教育的应用效果,对KOA患者实施中医健康教育路径的效果优于常规健康教育。刘淑刚等[31]对60例KOA患者分组给予透明质酸钠治疗，治疗组在对照组基础上加用健康教育指导。得出健康教育可明显提高KOA治疗的近期和远期疗效。萧少娟[32]对社区60例关节炎患者进行骨关节炎方面的自我健康管理，得出社区骨关节炎患者在进行自我健康管理干预后在对骨关节炎疾病的认知、整体健康状况以及生活质量方面均有效地提高。任红霞等[33]通过对172例骨关节炎患者随机分为电话指导管理组、健康教育组和常规治疗组，探讨电话指导自我管理对改善骨关节炎患者疗效的影响。得出电话指导管理组患者依从性较健康教育组和常规治疗组明显升高，电话指导骨关节炎患者自我管理，提高了患者的依从性及临床疗效。 3.运用中医“辩证论治”的思想，结合OA患者体质特点，辩证分型予以对应的健康教育，初步探讨骨关节炎中医健康管理模式：姚晓红等[34]对166例保守治疗的膝骨关节炎患者分不同证型采取治疗方法并予以不同的健康教育，能够有效缓解膝关节的疼痛，减缓或控制疾病的发展。孙正平[35]通过探讨中老年退行性骨关节炎与常见影响因素及与中医体质的相关性，在三级预防理论的基础上对中老年退行性骨关节炎中医健康管理模式的构建进行初步探讨，对中老年退行性骨关节炎患者进行健康干预, 有益于骨关节炎患者的健康调护，改善患者的生存质量。三、骨关节炎患者健康管理研究的评述与展望1.骨关节炎健康管理模式以ASMP为主及其他各种不同的模式均有一定临床价值，但由于科研方法、随访时间不够长等原因导致其缺乏有力的证据，仍存在争议。适合不同地区的OA健康管理模式还需不断的探索，国内OA健康管理研究多数仅停留于简单的健康教育，少数学者对OA健康管理模式进行了探讨，取得初步成就，但真正适合我国国情的健康管理体系尚未形成，还需深入研究。中医药科学在健康管理中具有鲜明特色和优势。其认识水平和理念先进，在社区基本医疗服务中能够发挥独特的功能，在防治重大疾病、健康观念和临床医疗模式方面，体现了现代医学发展趋势，是世界医学发展的需要[36]。因此当结合国内实际，充分发挥中医药特殊优势，以中医“治未病”及“三因制宜”思想结合现代健康管理理论及方法，深化OA健康管理模式的研究。2.OA健康管理方案的实施过程中受到各种因素的干扰(如：间隔时间长、方式单一、患者年老、记忆力差、文化水平低、行动不便、缺乏家庭成员及陪护人员多方参与、缺乏医患、患患之间的良好沟通、团队协作等)，导致患者依从性不高，健康管理效果不佳，因而要求建立以 “医护-患者-家属”互动管理的模式，搭建多方参与、多方管理、互相监督的教育干预平台，提高患者健康管理的依从性。3.顺应现代医学模式从“生物医学模式”向“生理—心理—社会—生态”医学模式的转换，要求在医疗活动中不仅要关注人的生物属性，而且也要关注人的社会属性，充分认识到环境因素、社会因素、心理因素对健康的综合作用。在OA健康管理方案实施过程中特别要加强患者心理指导，采取有效方式建立患者战胜疾病的信心，提高患者的依从性。参考文献：[1]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14:416-419.[2] McCarberg B,Tenzer P. 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2014卒中一级预防指南AHA/ASA近日，Stroke 杂志上，发表了最新版 AHA/ASA(美国心脏协会 / 美国卒中协会) 卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近 795000 人罹患卒中，其中约 610000 名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去 40 年间，高收入国家，卒中发病率下降 42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过 100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过 76% 的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如 AHA/ACC CV 风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa 类推荐；证据等级 B 级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）-- 建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. Fabry 病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 超过 2 名 1 级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于超过 1 名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴 SAH，或超过 1 名亲属罹患 AKDPD 伴颅内动脉瘤的 AKDPD 患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb 类推荐、证据等级 C 级）8. 对于不超过 1 名亲属罹患 SAH 或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或 Ehlers-Danlos IV 型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）10. 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III 类推荐；证据等级 C 级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 健康成人，每周至少应该进行 3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度 / 高强度的有氧运动；（I 类推荐；证据等级 B 级）（二）血脂异常：1.2013 年“ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险指南”中提到，对于具有 10 年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（三）饮食与营养：1. 正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）4. 富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）（四）高血压：1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对高血压前期（收缩压 120-139mmHg/ 舒张压 80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于 140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）4. 相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）5. 建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）（五）肥胖与脂肪分布：1. 对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）（六）糖尿病：1. 对于 1 型、2 型糖尿病患者，建议控制血压，与 AHA/ACC/CDC 高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 对于 10 年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III 类推荐；证据等级 B 级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）3. 社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa 推荐；证据等级 B 级）（八）房颤 /AF：1. CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标 INR 为 2.0-3.0；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（Ⅰ类推荐）。选择包括华法林 (INR:2.0-3.0)(证据等级 A 级)，达比加群酯（证据等级 B 级），阿哌沙班（证据等级 B 级），利伐沙班（证据等级 B 级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3. 在初级看护机构，对＞65 岁的患者，应主动进行 AF 的筛查，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb 类推荐，证据等级 C 级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6. 对于不适宜抗凝的高危 AF 患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb 类推荐; 证据等级 B 级）（九）其它心脏问题：1. 对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 华法林（目标 INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I 类推荐；证据等级 C 级）5. 推荐使用外科手术治疗＞25px 或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I 类推荐；证据等级 C 级）6. 阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）7. 主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头 3 个月，华法林治疗实现 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）8. 对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）9. 急性 ST 段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素 K 拮抗剂治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）10. 超声心动图显示，左房径≥55mm 及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）11. 对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）12. 对于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）13. 卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1. 无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I 类推荐；证据等级 C 级）2. 行颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I 类推荐；证据等级 C 级）3. 对颈内动脉狭窄＞70% 的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（＜3%＝，考虑进行 CEA 是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）4. 动脉粥样硬化狭窄＞50% 的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率≥60%，超声多普勒狭窄率≥70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）6. 对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb 类推荐；证据等级 B 级）7. 不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十一）镰状细胞病 /SCD1. 儿童 SCD 患者，在 2 岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至 16 岁；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白 S，降至 30% 以下）能够有效降低卒中风险；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危 TCD 指征是合理的（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 即使对于 TCD 流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）6. 目前， MRI 和 MRA 筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代 TCD；（III 类推荐；证据等级 B 级）。四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）（一）偏头痛：1. 对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb 类推荐；证据等级 B 级证据）3. 降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb 类推荐；证据等级 C 级证据）4. 卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III 类推荐，证据等级 B 级）（二）代谢综合征：推荐用于代谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）（三）饮酒：1. 根据 2004 年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于饮酒者，男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（四）药物滥用：与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（Ⅱa 类推荐；证据等级 C 级）（五）睡眠呼吸紊乱：1. 因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（六）高同型半胱氨酸血症：复合维生素 B、吡多辛（维生素 B6）、钴胺素（维生素 B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 对于高 LP（a）的患者，使用烟酸，降低 LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）2. 使用 LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（八）高凝状态：1. 使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. 抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级 B 级）（九）炎症与感染：1. 慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏 C- 反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶 A2 鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 可以考虑用他汀类药物，治疗 hs-CRP＞2.0mg/dL 的患者，从而降低卒中风险；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III 类推荐；证据等级 A 级）五、抗血小板药物与阿司匹林：1. 使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10 年风险＞10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者，首次卒中的预防（肾小球率过滤＜45ml/min/1.732m2＝（IIb 类推荐；证据等级 C 级）。这一建议并不适用于严重肾病（4、5 期，肾小球率过滤＜30ml/min/1.732m2＝4. 西洛他唑用于外周动脉疾病患者，首次卒中的预防可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于低危个体首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）6. 对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）7. 对于糖尿病伴无症状性（踝臂压力指数≤0.99）外周动脉疾病的患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果；（III 类推荐；证据等级 B 级）8. 其它特殊情况下（如 AF、颈动脉狭窄等），阿司匹林的使用情况，已经在本文的相关部分讨论过；9. 由于缺少相关临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，不建议用于首次卒中的预防；（III 类推荐；证据等级 C 级）六、急诊室内卒中的一级预防1. 建议在急诊室展开戒烟计划和干预；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 建议在急诊室，进行 AF 的鉴定与抗凝评估；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 对急诊室内患者进行高血压的筛查，是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）4. 当发现患者有药物或酒精滥用问题，将其转介到合适治疗程序内是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 在急诊室环境内，进行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 药物滥用、久坐方式）的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）七、预防性卫生服务通过合适方案的实施，对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗，是合理的（IIa 类推荐；证据等级 A 级）。

一、先天性耳前瘘管长啥样先天性耳前瘘管发病时多为前两图样子；也有瘘口长在其他地方，如第三图的可以看出，先天性耳前瘘管一般位于耳轮角前，也有部分变异瘘口位于耳廓里、上、后的。感染时外观红肿，甚至局部形成脓肿或破溃后脓液流出，患者感觉疼痛，触摸或按压疼痛加重；若是小儿患者，小儿表现烦躁、哭闹，不停手挠患处。二、为什么会长先天性耳前瘘管？未感染的耳前瘘管先天性耳前瘘管可以是单侧，也可以双侧发病；为胚胎期第一、二鳃弓发育事融合不全所致。目前认为与基因有关，可能是一种不完全的常染色体显性遗传疾病，大部分患者存在家族史。三、发现先天性耳前瘘管要手术吗？先天性耳前瘘管是耳鼻喉常见病、多发病，因此门诊工作有很过患者家长询问我，是不是一定要手术切除。因为他们既怕瘘管感染化脓孩子遭罪，同时又心痛孩子全麻手术。事实上先天性耳前瘘管不一定都要手术切除，以下两种情况可以先观察，注意局部卫生，饮食清淡。1、如平时瘘口从不红肿、疼痛、流分泌物，这种情况属于单纯瘘管型；2、平时瘘口有点痒，挤压会排出一些干酪样物，有异味，但是没有红肿、疼痛、流脓，这种情况属于分泌型瘘管，没有继发感染也不用手术，但是平时要尽量保证瘘口及周围的卫生，避免挤压导致堵塞而引发感染。需要手术的耳前瘘管一定是感染过的先天性耳前瘘管一旦继发感染，就比较麻烦了，因为口服消炎药或局部消炎、切开引领虽能暂时控制炎症，但很容易反复发作。反复感染的耳前瘘管不但对身体带来不适甚至影响孩子的发育，也会造成局部感染灶扩大而增大瘢痕；同时反复感染的耳前瘘管也提高了手术完整切除的难度。炎症期择期手术切除脓肿形成，切开排脓控制炎症后切除四、耳前瘘管切除手术大吗？有没有并发症？耳前瘘管属于耳鼻喉常规手术，主要注意三点。一是完整切除干净，减少复发率；手术在显微镜下操作有利于追踪瘘管全程及上皮组织予以完整切除；对于感染后瘘管中断或有变异分支的瘘管则需要医生更仔细或切除更多的范围尽量减少复发机会。二是避免损伤神经，耳前瘘管往内延伸到颞肌筋膜浅层，而面神经位于颞肌筋膜深面，仔细操作可以避免损伤。三是尽量美观，因手术位于面部，手术前设计切口尽量小，同时手术后做好美容缝合，尽量减少瘢痕形成。术后患者注意饮食，在医生指导下适当使用瘢痕消除的方法处理。

传统式包皮环切术的特点：①手术时间较长，约30分左右；②术中出血多，需用电凝止血或结扎血管止血；③术中需要缝合； ④手术创面大，术后容易出现血肿；⑤术中切除包皮内外板长度和保留系带较难准确控制；⑥一般手术需要拆线，但采用可吸收线缝合不需要拆线；⑦可能存在切缘不整齐和系带处水肿；⑧恢复时间较短，一般约2周左右，费用较低。 包皮套环手术的特点：①手术时间短，仅需要5-8分钟；② 手术中不出血或出血量很少，不用止血；③术中不用缝合； ④术中能较好地控制切除内外板长度，完整保留系带；⑤术后出血较少；⑥伤口愈合较整齐,自然美观；⑦但伤口愈合时间较长，一般需3—4周 ；⑧费用较高。