吉林大学第一医院泌尿外科科普号

如果您已经怀疑自己有肾结石了，无论是否有自觉症状，我们都建议您尽早去医院检查确诊，并根据病情选择合适的治疗方案。泌尿系统结石有时虽然不引起严重的腰腹部疼痛或血尿等症状，但它却时时刻刻在危害着您的健康。有的患者患有泌尿系统结石多年，自己不知道，也没有任何不适症状，但发现的时候一侧肾脏已经严重积水，肾脏功能已受到不可逆的严重损害，此时再对结石进行治疗也已经失去了意义。现有的腹部平片和泌尿系彩超检查方便迅速，价格也不高，能够发现较明确的结石和由结石导致的肾脏积水，适合您进行初步的检查。本文系卢绩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

膀胱癌诊断及治疗膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一。占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素,吸烟可使膀胱癌危险率增加2～6倍，随着吸烟时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是长期接触苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺等致癌物。大约有90%以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天，可自行减轻或停止，有时患者服药后与血尿自止的巧合往往给患者“病愈”的错觉。有些患者可能在相隔若干时间后再次出现血尿。对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别是膀胱癌。应做进一步进行相关检查。检查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、泌尿系彩超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT、盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主。减少环境和职业暴露可能会降低发生尿路上皮癌的危险。约70%的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或化疗药治疗可使复发率降为25%～40%。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%～70%。

患者青年男性，因腰痛就诊。CT提示左肾结石、左侧输尿管结石。手术方式：经皮肾镜钬激光碎石，术中经中盏穿刺，扩张后进镜找到输尿管结石，将结石碎掉，同时找到下盏结石，全部清除。总结：对于输尿管上段结石，经皮肾镜手术清石率较大，同时可处理肾脏结石，对于合并积水病例，经中盏进入后可完全进入下盏处理结石。

何为输尿管软镜？人体的输尿管长度约625px左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有3-4mm，通过输尿管管腔进行上尿路疾病（结石、肿瘤）的诊断及治疗是一种挑战。输尿管软镜的出现为上尿路疾病的诊断及治疗提供了新的途径。输尿管软镜直径为2-3mm，镜体相对柔软，镜体前端进入肾脏后可拐弯，镜体末端拐弯角度可达180度到275度，轻松到达肾盂及每一个肾盏，完全利用人体自然腔道，更加微创。目前输尿管软镜最多用于上尿路结石的治疗。输尿管软镜碎石具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点，手术后通常1天就可以出院了。 哪些患者适合行输尿管软镜治疗？随着输尿管软镜工艺的不断进步及腔内碎石辅助器械的发展，输尿管软镜碎石术的适应症不断扩大，目前主要适应症包括：直径<2 cm的肾脏结石；输尿管上段结石；经皮肾镜碎石术后残石；极度肥胖或严重脊柱畸形患者上尿路结石；此外，对于孤立肾，马蹄肾及有出血倾向的病人，输尿管软镜有着独特的优势。与其他治疗方式相比优势在哪里？ 1.体外震波碎石术较为简单，无需麻醉，费用低廉，但有一定的近期风险（如肾周血肿，感染，尿路梗阻，肾绞痛等)和远期风险（如潜在的肾周损伤，远期高血压，糖尿病等）； 2.经皮肾镜取石术是治疗直径2厘米以上肾结石的常用手段，但因该手术需要在肾脏上打一个通道，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，手术出血的风险相对较大，一旦出现严重出血需行选择肾动脉栓塞或肾脏切除。以此，该术式对于肾脏损伤相对较大。 3.输尿管硬镜碎石术可以作为处理输尿管中下段结石的首选。但是因镜子本身是直的，在肾内无法拐弯，基本无法处理到肾内结石；而且，在处理一些输尿管上段结石上，可能术中发生结石上移到肾内的情况，无法完成碎石，病人需要进一步做体外震波碎石加重肾脏损伤。 随着广大群众健康意识的增强，越来越小的结石被体检发现，而输尿管软镜碎石术必将成为尿路结石微创治疗上的“利器”，减轻结石患者近期和远期损伤。本科室目前已采用铂立组合式软镜完成上尿疾病的诊断及治疗近40例，尤其在治疗50px以下的肾脏结石、输尿管上段结石及经皮肾镜术后残石方面积累了大量经验，软镜操作技术成熟，临床疗效满意。

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泌尿系统结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，是泌尿外科的常见病和多发病。 因为它是一种良性疾病，所以很多人忽视它的存在。正是对该疾病的认识不足，不少结石病的患者因为小小的结石而发生了肾脏无功能、肾衰，甚至因感染性休克而失去了宝贵的生命。 因此，得了结石一定要积极治疗，较小的结石可以通过多饮水、口服排石药物来治疗，较大的结石要入院手术治疗，以免造成严重的不良后果。

体外冲击波碎石（ESWL）的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。 ⑴ 结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术（PNL）或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。 ⑵结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。 ⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。 ⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3～5次（具体情况依据所使用的碎石机而定），否则，应该选择经皮肾镜取石术。治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究肾损伤后修复的时间，认为间隔的时间以10~14天为宜。

宫颈癌、直肠癌术后，尤其是放疗后的患者，远期及易发生腹膜后纤维化，双侧输尿管末端梗阻，而导致急性肾衰竭，临床表现为突然少尿或无尿，患者就诊时肌酐多数达到1000umol/L以上，原则上应立即解除梗阻，梗阻时间越短，肾功能恢复越好，但是这时候急于外科处理可能会由于外界刺激而导致患者猝死，安全起见，可临时给予患者血液透析治疗2-4次，待患者一般状态趋于平稳，再考虑外科处理（处理前一次透析考虑给予无肝素透析）。首选膀胱镜留置D-J管，可暂时解除梗阻，达到尿液引流的目的，D-J管一般选用F6的可留置6个月的莱凯、巴德或cook的，有些患者腹膜后纤维化及其严重，甚至可将D-J管压迫至梗阻，这时我们可以选择F7抗肿瘤支架管，这种支架管中间直的部分没有侧孔，管壁后、硬，有很强的支撑作用，只有两端弯曲的部分有侧孔，一般情况下可留置6个月左右。如果留置D-J管失败，其次考虑行输尿管镜辅助下留置D-J管，如果输尿管严重梗阻，输尿管镜也难以通过，这时则考虑行超声引导下单侧经皮肾穿刺造瘘，达到尿液引流的目的。目前这类患者很多见，几乎每个月都能遇到几个，经过以上方法处理可使这些患者免受长期血液透析的折磨，提高肿瘤晚期患者的生活质量。