中山六院消化内科科普号

以下转自高翔教授采访有人把炎症性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）比作“绿色癌症”，因其90%以上不会致死，但难以根治。炎症性肠病“难根治”，还跟“癌症”沾边，不禁让很多患者惊慌失措，甚至感到绝望。但实际上，炎症性肠病就跟糖尿病、高血压等一样，是一个慢性病，只不过，它更需要长期密切的管理。在5月19日的中山大学附属第六医院世界炎症性肠病日大型义诊宣讲活动上，该院消化科主任高翔教授告诉好大夫在线广东站记者，炎症性肠病只要积极地规范治疗，并定期密切随访，患者完全可以像常人一样生活、学习、工作、娱乐，它并没有想象中的“绿色癌症”那么恐怖。病人首先要对疾病有正确认识，应该知道这个病是怎么回事，懂得如何跟医生一起管理这个病，因为炎症性肠病的病程较长，易反复发作，造成消化功能紊乱，也可继发严重并发症，如瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、消化道大出血、急性穿孔，甚至癌变。“尤其是你越不理它（不管理它），疾病的进展可能越快，发生肠狭窄、肠穿孔的机会就越大”，高主任强调。相反，当我们一直很用心地管理它、做好随访，发现有炎症活动时及时调整用药，尽快恢复缓解或维持缓解，患者的症状会减轻，出现并发症的机会减少，总体生活质量就会提高。当炎症性肠病出现炎症活动时，生物制剂能迅速控制炎症活动、加快病情缓解，但好药也绝非万灵丹。高主任指出，“也有40%左右的患者用生物制剂无效或效果不好，而且，也有一些患者使用过程中会逐渐产生耐药”。此时怎么办？高主任给出的答案是“仍可以选用传统的治疗方法：激素+免疫抑制剂，部分患者仍可获得病情的控制与缓解，只是比例相对少一些”。事实上，生物制剂并非所有炎症性肠病的首选用药。“当中既有病情的考虑，也有国情的考虑”，高主任如是说。生物制剂比较贵，且不纳入医保报销，一个疗程下来六七万的话，很多患者难以负担；与此同时，有些患者的病情比较轻，杀猪则不一定要用宰牛刀，否则就是医疗资源的浪费。高翔主任认为，生物制剂应该用在关键的节点上，比如，有些患者要准备升学考试或者生孩子等，需要比较快地把病情控制下来，此时可以考虑先用生物制剂；相反，若病情比较轻，又无其他特殊情况，则可先用其他药物来治疗，若其他药物治疗效果不佳，再考虑生物制剂也不迟。而且，生物制剂也并非长期使用，病情得到控制与缓解后，即可改用免疫抑制剂或其他药物来维持治疗，保持缓解。所以，对炎症性肠病而言，根据病情调整药物非常重要，也正因如此，患者需要积极的定期随访。定期随访能及时发现炎症是否复发，以便及早处理。可见，“定期随访跟用药治疗是同等重要的”，高主任强调。通常，在炎症性肠病的活动期，患者需要一两周或者每月（根据具体病情）随诊一次，抽血复查一下炎症的指标、肝功能的情况、白细胞的水平等等，以了解用药后的效果及副作用，随访会密集些；当用药一段时间后，病情比较稳定，此时可每3个月随访以一次，而在这些复诊中，有时候需要查一下肠镜或影像学检查（CT或MR），了解疾病恢复的情况，比如说看看肠道黏膜愈合怎样，等等。

我科是国内较早开展实用全肠内营养作为克罗恩病治疗方案的单位之一，目前全肠内营养治疗这种几乎完全无副作用、患者接受度高的治疗方案，已经造福了一大批患者。下面是一个克罗恩病的花季少女，因为长期的不规范治疗，导致发生了肠瘘合并腹腔脓肿，慕名而来我科手术。手术前，我们做了详细的评估，考虑到他的肠瘘和脓肿比较局限，没有立即做手术的紧迫性，同时营养状况差，手术并发症的风险也很高，所以我们给他开始了12周的全肠内营养治疗，疗效显著，超乎了我们的预料，这个患者不但症状完全缓解，脓肿和肠瘘在MR上也几乎消失了，复查肠镜竟然达到“粘膜愈合”状态，肠道的溃疡都消失了。这个患者是我们很早使用肠内营养治疗的例子，这些成功的患者给了我们信心，这种成功的治疗方案也一定会让更多的克罗恩病避免手术的创伤！ （患者开始肠内营养治疗：鼻饲） （营养治疗前的肠道溃疡） （营养治疗前肠瘘及脓肿） （营养治疗后肠道溃疡全部愈合）

请各位提问时注意简洁明了，尽可能一次说完，这里并不是聊天室。需要症状病情大便体温等一次说完，还需上传各种检查结果，如果是住院或者门诊患者，最好拍照后上传出院记录和门诊病历。

最近有位英国哥们Paul火了！ 他正在进行一场特殊的“马拉松” —- 在伦敦的各种著名地标性建筑里的洗手间里，每个都拉一次粑粑~~~~ 原来哥们12岁时患上了克罗恩病，一种原因不明目前的肠道炎症性疾病。这种病最常见的症状是腹痛、腹泻、肠梗阻，便血、痔疮、肛门周围肿瘤、肛裂等肛门病变等….过去20年来，拉粑粑这件事儿对于哥们来说，就是一个噩梦和痛苦。每天早上，花上2-3个小时在洗手间里挣扎是他的家常便饭….“要么就是便秘，要么就拉个不停，从来没有正常的时候”（图为克罗恩哥们）被折磨了20年后，哥们终于忍不住。他听从了医生的建议，决定在21号接受回肠造口手术。在进行手术之前，哥们决定要来一场“拉粑粑马拉松”，以纪念自己即将逝去的菊花。他列了一个“拉粑粑遗愿清单”，列出了伦敦的地标性建筑，他要去一个个拉一遍。（为菊花告别图） 关掉了上帝给的菊花，现在医疗水平可以仿一个类似的。像这样，从肚皮上开一个口子，再装上一个袋子~~~即使患有克罗恩病，难道就要放弃应该享有的生活嘛？No拉个粑粑也可以这样轰轰烈烈的！伙伴们，如果自己先放弃，大家也会跟着放弃你；相信你的未来，你做主！

手术方式选择急诊手术1. UC患者急诊手术方式为经腹全或次全结肠切除并末端回肠造口术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。急诊手术的目标是切除病变肠管，以最可靠和风险最小的方式恢复患者的健康，并保留患者康复和停药后重建肠道连续性的可能。5次全结肠切除、末端回肠造口、远端肠管Hartmann封闭或黏膜造瘘是安全有效的手术方式。15,109,110 综观历史，这种手术方式通常经过开腹来实施，然而多项报道已证实急诊微创手术的可行性和安全性。111–113将封闭的直肠乙状结肠残端置于腹膜外能减少盆腔脓肿并发症并有利于二期手术时盆腔的游离。114经肛直肠残端引流可进一步减少盆腔脓肿的风险。115 结肠切除标本应送检，在显微镜下鉴别UC与克罗恩病，因为有术后改变诊断的可能。15,113确诊UC的患者中，可二期行残余病变肠管的切除和IPAA，以恢复肠道的连续性。虽然有一些报道在“中度”暴发性结肠炎患者中成功地急诊行全结肠切除术并IPAA，但一般来说需要避免这种方式。116,117 择期手术1. 全结直肠切除并回肠造口术是UC患者可接受的手术方式。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。全结直肠切除并回肠造口术是治疗UC的传统手术方法，与其他手术相比，是一种标准的手术方式。6,7其安全、有效，而且是根治性手术，能够使大部分的患者术后有充实、积极的生活方式。118 虽然复原性结直肠切除及IPAA术在过去30年里越来越受欢迎，但全结直肠切除并回肠造口术仍是不愿接受复原性结直肠切除或有明显储袋失败风险患者的首选治疗方法，如伴有肛门括约肌受损、先前有肛门会阴疾病或者生理储备有限伴发合并症的患者。119,120在专业技术允许的情况下，可考虑微创手术方式。121抛开技术条件限制，该手术依然有其公认的并发症存在。虽然造口相关并发症如狭窄和脱垂，是最常见的问题，122 但在任何腹腔或盆腔手术常见的其他并发症也可能发生。122,123这其中包括小肠梗阻、感染或瘘、持续性疼痛、会阴伤口不愈合、性功能和膀胱功能障碍以及不育等。124,125在一项纳入44例患者的研究中，行结直肠切除并永久性回肠造口术的远期并发症发生率显著低于复原性结直肠切除术(26%比52%)。123近期也有一些个案报道位于回肠造口部位发生癌变，与直肠残端相似，因此强调回肠造口亦需接受长期的监测。126–129 2. 全结直肠切除并IPAA术是UC患者合适的手术方式。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。全结直肠切除并IPAA术已成为择期手术的UC患者最常用的手术方法。该手术方法无论是通过开放手术或者是在专业技术允许的条件下进行微创手术都是相对安全的。130–135回肠储袋肛管吻合术具有可接受的并发症发生率(19%–27%)，136,137极低的死亡率 (0.2%–0.4%),136–142 和接近健康人群的生活质量。143–153当考虑行IPAA时，患者选择应考虑的危险因素包括括约肌基础状态、能否耐受盆腔大手术及出现外科并发症、以及内科合并症。手术相关并发症与其他腹部大手术相似，另外还包括盆腔手术所带来的风险，如不孕不育或者性功能障碍；储袋相关并发症如储袋炎。此外还包括吻合口瘘伴盆腔脓肿、瘘管形成、狭窄和封套炎症等相关并发症。与外科处理相似，抗生素、免疫调节剂和生物制剂等药物治疗可用于改善或挽救储袋功能，超过50%的病例有效。154–1562009年Cochrane一篇荟萃分析，纳入11项试验和超过600例患者，发现开腹IPAA和腹腔镜下IPAA两者有相似的住院时间、并发症发生率、再手术率、再次住院率和死亡率。157腹腔镜手术美容效果更好、切口更小，但手术时间较长。若对2期手术进行比较，回顾性数据显示腹腔镜手术的回肠造口关闭时间提前，恢复肠道连续性的时间短，这些优势可能是与减少粘连形成有关。158在回肠造口关闭时运用诊断性腹腔镜的研究证实无论是在切口、腹腔或者附件等部位，159 微创手术的方法均能够减少粘连形成，70%以上无附件粘连。160中高剂量的糖皮质激素对IPAA术后并发症影响已有充分研究。161但英夫利昔单抗在这种情况下的影响，目前尚不明确。对于克罗恩病，目前尚未有证据明确抗TNF-α单抗和术后并发症之间存在关联。162有关这些药物对慢性UC患者行IPAA的影响的文献又仅限于病例数参差不齐、多种手术方式混合的回顾性单中心研究，而且对术后并发症的定义亦各有差异。143,163–168目前,行IPAA前使用抗TNF-α单抗对术后并发症影响的报道仅限于观察性研究，而且这些研究具有不同的患者群，又缺乏对于并发症的统一定义。因此，仍需要更大规模的、多中心、手术方式和并发症定义均统一的研究来证实术前应用这些药物和IPAA术后不良后果存在关联。3.对考虑行盆腔手术的UC患者，应该被告知手术可能对性功能和生育功能造成的负面影响。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。尽管许多研究表明与健康对照组相比女性UC患者在生育方面并无差异，169,170 但是UC患者接受外科治疗与非外科治疗对比，前者受孕率更低。144–147,170–172一项荟萃分析结果显示在接受了外科治疗（特别是IPAA）的女性UC患者，不论是与健康对照组或者未行外科治疗的UC患者相比，不孕的风险均增加了3倍。172总的来说，IPAA术后不孕不育率为38%到64%，而非手术患者或正常对照组仅有10%到38%。144–147,170–172此外，接受IPAA的女性患者更需要进行生育相关的治疗（18%比6%）。145,170盆腔粘连和输卵管堵塞是产生这种差异的原因。这似乎与直肠切除相关，而与储袋自身的关系不大，因为回直肠吻合者生育能力并未下降。173术后生育困难的发生率在全结直肠切除伴IPAA和其他直肠切除伴回肠末端造口术（如家族性腺瘤性息肉病）之间相似。174然而在UC人群中，文献更多关注于IPAA术后生育问题，而对全结直肠切除伴回肠末端造口术后生育问题关注不多。一组多中心数据显示微创手术与传统开放性手术相比其不孕不育率明显下降，腹腔镜IPAA术后的受孕率为31%到73%。175,176 虽然IPAA术后妊娠可增加排便频率和护垫使用，特别在怀孕后期，144 但母亲或胎儿的并发症并未因此而增加。144,177虽然是基于小病例的回顾性系列研究，IPAA术后妊娠经阴道分娩被证实似乎是安全的。144,177–179 据报道，高达50%的经阴道分娩女性出现前括约肌损伤，然而这似乎并不会明显影响储袋的功能。180,181不论采用何种分娩方式，183 分娩后暂时性肛门功能障碍一般可以恢复，177,182 储袋功能6个月内可恢复至孕前状态。144UC直肠切除术后男性和女性的性功能变化不一，部分研究显示有所改善，而有些则显示有所下降。一些关于女性患者的早期研究显示性功能的频率、达到高潮的能力有所改善并极少伴有性不满，而且性欲正常；然而，这些研究均属于回顾性研究并且没有可靠的评估方式。184–186较为明确的是，术后性交困难确实有所增加，从11%到22%不等。144,185,186 男性患者中逆行性射精和勃起障碍率分别为2%到19%和0%到15%。185–187 一项最大病例数的回顾性调查，包括1454名IPAA术后患者，显示56%术前术后没有改变、25%功能有所改善、19%功能下降。188最近研究使用更可靠的评价方式189,190 显示，虽然男性的性功能可能得到提高，女性性功能却很可能没有提高，甚至是下降，特别是在年龄较小时就行IPAA的患者。191尚需要进一步的前瞻性研究来证实。

癌症风险与风险监控1. 长期UC患者应接受结肠镜风险监测。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。对UC患者进行监测的依据包括存在相关的高危因素、文献报道以及专家组共识（以早期发现癌前或癌性病变、降低死亡率为目标）。癌变的高危因素包括结肠疾病的严重程度、全结肠炎（累及脾曲近端）和病程迁延（>8年，全结肠炎）。53,54来自共识的证据也包括UC的诊断年龄低，这往往与大肠癌的风险增加密切相关。53另外一些高危因素包括IBD家族史55以及合并原发性硬化性胆管炎。56–58 虽然有荟萃分析表明UC患者大肠癌的累积风险10年为2.1%、20年为8.5%、30年为17.8%，59而以人群为基础的系列研究所报道的年发病率较低，为0.06%到0.2%。60,61尽管如此，慢性溃疡性结肠炎被普遍认为与恶性肿瘤的风险增加相关。因此，即使无生存获益的相关数据，亦推荐对这些患者进行结肠镜检监测。一项Cochrane更新报道表明“没有明确的证据”证明在广泛结肠炎病变的患者中结肠镜检监测与更长的生存时间相关 (RR, 0.81; 95% CI, 0.17–3.83)。62但作者同时指出，接受定期内镜监测的患者中通常能够在早期发现癌症，总体预后相对较好。对于广泛性结肠炎患者 (病变累及脾曲近端)，建议其在发病8年后即开始接受内镜检查，并保持每1到2年一次规律的结肠镜监测。监测的时间将取决于活检标本是否发现不典型增生(见下文)。以往基于专家的意见建议, 对于左侧病变的患者 (病变位于脾曲远端), 监测应在发病后15年开始；63-66 然而，最近美国胃肠病学会指南认为推荐不同的监测间隔的证据还不够充分。67连续两次结肠镜监测阴性的患者可将结肠镜监测间隔延长至1到3年，具体时间还应根据具体病情来制定。63此外，数据表明伴发原发性硬化性胆管炎的患者发生恶性肿瘤的风险更高，发病25年中癌症或不典型增生的累积风险接近50%。58 因此，推荐这类患者坚持每年进行内镜监测，即使之前监测结果为正常。2. 内镜监测应当包括整个结直肠每隔10厘米肠段4个象限各取随机活检两份组织，还要包括可疑病变的定向活检。推荐等级：强烈推荐（基于低等质量证据，1C）。各个协会及专家的推荐略有不同。66-69推荐的内镜监测包括各段结肠（包括右半结肠、横结肠、左半结肠、乙状结肠）4个象限内各取两份活检，共32份随机活检样本，分别装至4个样本杯中。最少32份的随机活检样本被证实对发现不典型增生有80%到90%的敏感度。70,71息肉样病变、肿块、狭窄或炎症周围明显不规则黏膜亦需进行定向活检。72,73此外，如果存在临近表面“正常”的组织应同时作为正常对照组送检。可疑有不典型增生的息肉可行息肉切除术，同时临近黏膜也应做活检以排除不典型增生。 有报道，放大染色靶向活检技术能够更好地发现更微小、扁平、不典型增生的病变。该技术在整个结直肠中应用染色剂或染料（如靛蓝胭脂红或亚甲蓝），以提高标准检查技术无法发现的微小黏膜改变的检出率。74该技术也可以结合包括窄带成像和激光共聚焦显微内镜等先进图像处理功能来进一步增加不典型增生区域的发现率。75 少数前瞻性研究已经证明，这种方法在上皮内癌的发现上较传统光源内窥镜具有明显优势。76–78虽然这些技术前景乐观，但在广泛推荐之前仍需要更进一步的实用性探讨和研究中心以外更广泛的经验积累。3. 全结直肠切除（伴或不伴IPAA）适用于癌症、伴有非腺性不典型增生相关病变或肿块，以及高度不典型增生的患者。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。UC癌变被认为是继发于与普通人群散发性结肠癌相似的基因突变，同时持续的炎症导致细胞增殖、氧化应激反应，最终导致不典型增生。79,80 与散发病例不同的是，UC癌变可能不总是遵循从正常上皮逐渐发展成低度不典型增生、重度不典型增生、最后为侵袭性癌的发展规律。然而，通过结肠镜活检和传统组织病理学评估发现不典型增生的方法仍然是确定UC癌变高危患者的金标准。81如有可能，所有考虑高度不典型增生的活检样本均应由两名独立的胃肠病理专家共同确认。由于在结肠切除患者中接近43%到50%伴发癌变82–85 ，结直肠癌、伴有非腺瘤性不典型增生相关病变或肿块（DALM）、高度不典型增生被公认是全结直肠切除术82（伴或不伴IPAA）的适应症。一项经典研究评估了10个前瞻性队列，包括1225名接受肠镜监测的病例，其中24例发现了高度不典型增生的患者中10例（42%）在随后的结肠切除术中发现了同时存在的癌症。82腺样DALM可发生在炎症区域外的其他结肠，可通过与散发性腺瘤相似的内镜下息肉切除术进行治疗。86–89近期的研究表明位于炎症活动区域的腺样DALM亦有可能经内镜下切除，如能达到完整切除、邻近无不典型增生和腺瘤的存在时可避免行结肠切除术。90 但是，当息肉基底部或者周边黏膜确实存在不典型增生时，患者应当接受结肠手术切除。91 4. UC伴低度不典型增生患者亦可推荐行全结直肠切除术，或者内镜监测。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1C）。UC中单灶性扁平低度不典型增生的处理仍然存在争议。据报道，其进展为高度不典型增生的发生率为0%到53%不等。92–95最近一项荟萃分析包括了20个结肠镜监测研究以及508例伴有扁平低度不典型增生的DALM患者，癌变风险为9倍(OR, 9.0; 95% CI, 4–20.5)，发展为其他进展期病变的风险为12倍(OR, 11.9; 95% CI, 5.2–27)。96Bernstein等82认为低度不典型增生癌变风险为19%，其随访的病人中未经治疗的低度不典型增生患者高达29%发展为DALM、高度不典型增生或者癌症，因此作者建议对这部分患者应立即施行结肠切除术。而在另一项研究中，60名经内镜监测在扁平黏膜中发现低度不典型增生患者，平均随访达10年，73%的病例在之后反复的结肠镜检查中可发现多处的低度不典型增生，然而进展为高度不典型增生或者DALM者仅有11例（18%）。92虽然不同组织病理学家之间的观测差异较大，导致结果和建议较为混杂，94,97-99但更重要的是，应告知患者持续内镜监测与外科治疗相比各自潜在的风险和获益。100患者可能可从5-氨基水杨酸（5-ASA）预防癌变中获益，但相关前瞻性研究较少。最近一项纳入了9个观察性研究的荟萃分析报道，使用5-ASA能有效降低发生结直肠癌或者不典型增生的风险(OR, 0.51; 95% CI, 0.38–0.69)。101同时，病例对照系列研究也显示应用5-ASA能同时明显降低发生不典型增生和结直肠癌的风险(OR, 0.19–0.60, p< 0.05) 。97,102,103但是，其他一些大型以人群为基础的研究和病例对照研究发现规律运用5-ASA并不具有保护作用。104,105当建议患者使用这类药物时，其毒副作用亦应慎重考虑。5. 发展为狭窄的UC患者，特别是病程长者，应该接受手术切除。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。慢性UC患者癌变的最常见临床表现为结肠狭窄，其发生率为5%到10%。尽管大部分狭窄是良性的，仍有25%的狭窄属于恶性，并且UC癌变中恶性狭窄高达30%。活检能够发现不典型增生或者癌症，106但由于活检误差和结肠炎癌变浸润较深，因此阴性活检也不完全可靠。因此，一般来说，所有发生狭窄的患者均应接受根治性切除术。107,108

主译：兰平翻译：练磊、何晓生、谢明颢单位：中山大学附属第六医院结直肠外科原作者：Howard Ross,M.D. Scott R. Steele, M.D. Mika Varma, M.D. Sharon Dykes, M.D. Robert Cima, M.D. W. Donald Buie, M.D. Janice Rafferty, M.D.美国结直肠外科医师协会规范工作组疾病概述溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis ，UC）的特征是起源于直肠的慢性炎症并不同程度地累及近端结肠，累及长度不一。尽管许多患者的病情经药物治疗能得到很好的控制，但仍有15%-30%的UC患者需要手术治疗。手术指征包括急性结肠炎、恶变等，大部分情况下手术治疗对并发症、死亡率以及生活质量有显著影响。1,2 内科治疗失败（即难治性UC）仍然是UC中最常见的手术指征。由于无法控制症状、生活质量差、长期药物治疗的风险或副作用（尤其是长期糖皮质激素治疗）、依从性差、生长发育迟缓等种种原因，患者可能在择期或半择期的情况下选择手术。3 完全切除所有可能的病变组织在理论上可以治愈UC。手术方式包括经腹结肠切除、全结直肠切除加永久性末端回肠造口或回肠储袋肛管吻合术（IPAA）重建“新”直肠以恢复肠道连续性。4,5 所有这些手术均可经开腹手术或者微创手术完成。6,7 虽然UC的治疗方式多种多样，本指南主要关注UC的外科手术治疗。手术指征急性结肠炎1. 临床证据显示存在穿孔或即将穿孔应行急诊手术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。重症结肠炎的诊断以“Truelove及Witts”标准为诊断依据，10 具体为血便>6次/天，体温>37.5°C，心动过速（心率>90次/分）、贫血（血红蛋白<< span="">正常值的75%）、血沉增高（>30 mm/h）。11中毒性或爆发性结肠炎表现为血便>10次/天，体温>37.5°C，心动过速（心率>90次/分）、贫血需输血纠正、血沉增高（>30 mm/h）、影像学检查提示结肠扩张、腹胀伴有压痛。11 当横结肠扩张至直径超过150px时诊断为中毒性巨结肠。12,13 中毒性肠炎手术率约20%~30%，一般行次全结肠切除及末端回肠造口。14,15 中毒性结肠炎患者如出现穿孔，不管是游离穿孔还是穿孔已被包裹，死亡率均高达27%~57%。16,17 其死亡率亦随穿孔与手术时间间隔延长而增高。16,18 药物治疗可能掩盖穿孔的征象。持续性或进行性加重的结肠扩张、结肠壁积气、局部腹膜炎恶化或出现多器官功能衰竭等都可能提示穿孔。17,19,20 同样，局部腹膜炎提示存在局部炎症或即将穿孔。21 无结肠扩张也可发生穿孔，此类患者常缺乏典型腹膜炎体征。16 出现多器官功能衰竭（MSOF）提示预后不良。有研究分析了180例中毒性结肠炎患者，11（6%）例出现MSOF。全组总体死亡率为6.7%，但在12例死亡患者中有8例MSOF。22 2. 对于中重度结肠炎应及早进行手术评估。推荐等级：强烈推荐（基于低质量证据，1C）。虽然大部分医生赞成对伴有败血症或暴发性/中毒性结肠炎的UC患者需进行外科急会诊，但没有高质量的文献就病情较轻的患者的会诊时机进行研究。胃肠内外科专家最近达成共识，提出这些患者经过初次内科治疗失败或已考虑使用单克隆抗体或环孢素，应行外科会诊。23 需要强调的是，初次内科治疗反应佳的患者最终也有20%至80%需要行结肠切除术。24-27 早期外科介入不仅符合患者的临床病程，而且为日后的手术治疗提供信息以及解疑。外科会诊最好在择期情况下进行，避免在出现穿孔或临床情况恶化时才急会诊。同时邀请造口治疗师参与也很有价值，如需要造口可提供宣教以及术前造口定位。28,29 3. 药物治疗过程中病情恶化或经恰当的内科治疗48至96小时后病情无明显改善者应考虑二线药物或手术。推荐等级：强烈推荐（基于中等质量证据，1B）。 内科治疗过程中病情出现恶化或病情稍稳定后一段时间内无改善即认为内科治疗失败。单克隆抗体（英夫利息单抗、阿达木单抗）已被证明在住院患者中作为补救治疗是有效的。30-32 短期有效率（即避免手术并停用激素）约为25%（20%~90%）。据报道，激素耐受型UC患者在急性发作后使用英夫利息单抗大约90%短期内可避免手术，33 但英夫利息单抗作为补救治疗的作用仍有待研究。使用生物制剂的主要顾虑是大部分患者最终仍需手术治疗以及感染性并发症带来的安全性问题。33-38 有限的证据表明，重症结肠炎静脉使用环孢素比标准的激素治疗更为有效，39-41 因此有人提出应把它作为行结肠切除术前的二线药物，部分原因是环孢素起效快、半衰期短。42 在其他治疗失败后使用单克隆抗体或环孢素进行序贯“补救”治疗的效果欠佳，一般不予推荐。43-45如患者病情得到初步改善后却未进一步好转，此时手术指征以及手术时机更难掌握。不管是否使用糖皮质激素或环孢素，若大便次数>8次/天，或治疗3天后大便次数3~6次/天且C反应蛋白>45 mg/mL，患者在当次住院期间手术概率为85%。46 若患者具有使用单克隆抗体或环孢素的禁忌症或拒绝使用，或激素治疗失败时，应考虑手术治疗。内科治疗效果欠佳的患者可能出现持续结肠扩张，该情况下出现巨结肠的风险增高。47 继续观察可能耗尽患者的生理储备，但不一定增加除穿孔以外的围手术期并发症发生率。15 大多数研究都认为内科治疗48~96小时病情无改善或恶化应作为手术指征，14,18,19 但观察期间继续内科保守治疗的最佳时间，特别是“二线”药物的使用，目前尚无相关研究。 4. 判断二线药物或“补救”治疗疗效的时机应该在治疗起始后5~7天。推荐等级：强烈推荐（基于低质量证据，1C）。在对照研究中环孢素及单克隆抗体治疗平均起效时间为5~7天。31,39,40 一组基于人群的有关UC手术时机的数据显示随着手术时间由3~6天（OR：2.12；95% CI：1.13~3.97）延至11天（OR：2.89；95% CI：1.41~5.91)，死亡率逐渐增加。48推延手术的时间将可能导致生理储备恶化，加重营养不良，不适当地延迟手术并不能使患者获益。49

文/图 本报记者 叶芳 通讯员 简文杨 戴希安 如果你年纪轻轻，经常腹泻、呕吐，而且体重减轻，千万不要不当回事儿，因为有可能患上了一种你听都没听过的病——炎症性肠病。 5月19日是“世界炎症性肠病日”。记者从中山大学附属第六医院主办的“常在心”炎症性肠病患者大型健康教育活动上获悉，从1991年1月至2010年12月，20年间报道的中国IBD总病例数为342,924例，与前10年相比，后10年的总病例数增长2.4倍多，其中溃疡性结肠炎增长2.3倍多，克罗恩病增长甚至达到15倍多。而全球发病率则达到149/10万，发病人群大部分为15-35岁的青壮年。 让人颠覆世界观的IBD 太干净、西式饮食更可能导致发病 据介绍，炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。其中克罗恩病的高发年龄段在15-35岁之间，克罗恩病可影响到消化道从口腔到肛门的各个部位，病变可累及肠道全层，而且病变肠道和正常健康肠道可交替存在。溃疡性结肠炎的影响则常局限于结肠(大肠)，病变肠段之间没有正常的肠组织。 此病可谓颠覆了人们以往对疾病的一些固有认识：比如干净的生活环境、西式的饮食习惯更有可能导致克罗恩病发病;比如，克罗恩病，专门攻陷抵抗力强大的年轻人的身体;经济越发达地区，越容易高发克罗恩病。不仅如此，IBD还具有复杂、病程长、善变等特点，这也给治疗带来很大的挑战。 亚洲炎症性肠病与结肠炎组织主席，中山大学附属第六医院消化内科首席专家胡品津教授表示，“IBD是终身的致残性疾病，反复发作的腹痛、腹泻会给患者的身体和心理带来不同程度的影响。我们正致力于研究一个安全、及时、有效和以患者为中心的健康管理模式，建立由多学科如内科、外科、内镜、放射、病理、护理等专业人才组成的诊疗团队为IBD患者提供及时的诊断和恰当的治疗，完成‘收治’、‘建档’、‘随访’以及‘教育’等一系列贴切的服务，尽最大可能帮助患者回归正常生活。”他还提到，IBD健康管理的核心为：建立规范IBD诊疗中心;建立高效转诊、互动机制和健康宣教。 治疗“走一步看一步” 患者一定要多参加健康教育 炎症性肠病是胃肾肠道中除恶变外最严重的疾病之一，被称为“绿色癌症”。胡品津指出，IBD患者普遍以中青年为主。处于生长期却患病，就会使得很多患者的身高、体重等指标远远低于同龄人，这不仅会造成病人的生活质量严重下降，还会给社会资源带来极大的负担，但目前IBD几乎没有办法预防，仅明确的危险因素只有吸烟及高脂肪的饮食结构。同时，IBD还是个很“狡猾”的对手，胡品津说，治疗只能是“走一步看一步”：不同的患者对不同的药物有不同的反应，同一个患者对同一药物在不同阶段也会有不同的反应，病情可能随时都在变化。 面对如此“善变”的病情、治疗特点，IBD患者往往需要反复接受内、外科治疗和长期随访，并且日常生活干预同样重要，因此对于该疾病患者的健康教育成为整个治疗体系中不可或缺的一环。中山六院IBD中心举办了一系列的科普与健康教育活动，如每个月定期的健康课堂，还开设了IBD专业网站和电话咨询平台，别出心裁地利用新媒体如新浪微博、微信等进行全方位的咨询科普健康、宣教活动。 现场直击 带着欢笑 与IBD和平共处 萌萌哒的小男孩、颜值爆表的帅哥美女、可爱的白发长者，整齐划一地穿着“常在心”字样的绿T 恤。从年龄看，大部分都是是青、中年人。活动当天，远近赶来的新老炎症性肠病患者以及对此病感兴趣的民众150余人与中山六院IBD团队医生护士聚集一堂，学习交流如何战胜炎症性肠病这个顽疾的体会。 活动分炎症性肠病专题片观赏、IBD健康知识讲座、患友交流和咨询三个环节进行。中山六院消化内科副主任、副教授郅敏为大家带来题为《常在心——一起战胜炎症性肠病》讲座，讲课深入浅出，图文并茂，现场阵阵掌声，受到参会患者和家属一致好评。最为感人的是患友交流环节，患者小兰和阿锋(均为化名)分别登台用亲身经历向患友们讲述了他们与IBD一路“相伴”，直至回归社会的心路历程，分享了求医治病的经验和教训，辛酸之处催人泪下。医院还专门为大家进行了现场咨询，从诊疗、护理、用药等多方面为IBD患者答疑解惑。整个现场充满爱的同时也专递着积极乐观面对疾病的正能量，一位病友现场为郅敏献唱《感恩的心》，更是博得现场观众喝彩连连。各环节之间还穿插现场互动——问题抢答，答对者还获得精美礼物一份。 中山六院在对于IBD病人的服务方面探索了多种方式，消化内科自2011年1月就倡导成立了炎症性肠病病友QQ群——一起战胜克罗恩病。目前此群注册人数已有1250多人，是目前全国最大的炎症性肠病病友QQ群，并已由起初的郅敏一人在线答疑发展到消化内科医生轮班坚持在每周五晚的固定时间在线答疑。而“常在心”IBD病友之家自2014年9月成立以来，已经分别举行了两次户外活动和一次室内厨艺大赛，不少出院患者和正在住院接受治疗的患者都赶来参加。活动不仅促进了医患、病友之间的感情，还增强了他们抵抗疾病的信心，取得了较好的效果，让患者们充分明白他们可以像正常人一样生活、工作和娱乐。 消化内科开展此次患教活动，也是六院“常在心”IBD患者之家第四次活动，目的是为了让更多患者了解IBD，能够接受规范的治疗，让更多的患者认识IBD，学习如何积极治疗，减轻患者的疾病负担，提高生活质量，这也是对IBD临床实践很有意义的补充。

1.什么是克罗恩病肛瘘？肛瘘是肛管与皮肤间的异常通道，是克罗恩病常见的肛周并发症。约1/4～1/3克罗恩病患者并发肛瘘，其中约1/3的患者会反复发作，严重影响患者的生活质量。肛瘘可发生于病程中的任何时候，约10%的患者以肛瘘为首发表现，甚至早发于肠道症状数年。克罗恩肛瘘位置高，瘘管多条且内口多个，容易迁延不愈，表现较普通肛瘘复杂。发病机制除开肛管腺体感染外，还与溃疡穿透、免疫以及遗传等多因素相关。2.克罗恩病肛瘘有哪些检查方法？目前临床最为常用的局部检查方法有指检（体格检查）、肛管直肠腔内超声、肛管/盆腔磁共振成像（MRI）和术前麻醉状态下的指检。医生接诊患者后，常规会进行体格检查，其中包括肛周检查。如果发现肛瘘外口渗液，伴有局部压痛，提示症状（活动）性肛瘘。准确了解肛瘘解剖结构，有助于手术治疗及评价预后。对瘘管解剖结构的诊断方法主要有3种：盆腔/肛管磁共振成像（MRI）、肛管直肠腔内超声和术前麻醉下指检。有研究结果显示，MRI、肛管直肠腔内超声和术前麻醉下指检诊断准确率分别为 87％、91％和91％，而联合其中任何两种检查方法则可使准确率达到100％。MRI组织分辨率高，能很好地显示瘘管和内口，无损伤，无辐射，是当前临床工作的首选检查。检查前无需清洁肠道，但需要用开塞露排空直肠内容物。进行检查时，要求在小便排空半小时后，膀胱适度充盈状态。肛管直肠腔内超声的优势在于简单便宜快捷，但对非常复杂的肛瘘结构判断欠准确。而且严重肛周病变的患者，可能因疼痛而难以实施。检查前也需要排空直肠内容物。对需要手术的患者，术前麻醉下行肛门指检，既能证实影像检查所见，亦可能发现影像检查漏诊的瘘管和脓肿，从而最大限度避免遗留未处理的病变。3.克罗恩病肛瘘如何治疗？克罗恩病肛瘘的传统治疗以外科手术为主导，但疗效欠佳，术后易复发。近年来认识到，控制克罗恩病才是治疗肛瘘的主要手段。在外科辅助治疗的基础上，内科药物治疗是克罗恩病肛瘘的治疗策略。外科手术治疗克罗恩病肛瘘的术式选择取决于肛瘘的类型、部位以及是否存在活动性直肠炎。无症状肛瘘无需治疗。合并脓肿形成时必须手术切开和通畅引流。不伴活动性直肠炎的单纯性低位肛瘘可考虑瘘管切开或切除术，但需注意术后伤口不愈的问题。复杂性肛瘘最常用术式是非切割性挂线，治疗目的是通畅引流缓解症状，为克罗恩病的药物治疗及肛瘘自然愈合创造条件。对症状严重、瘘管高位而复杂（特别是深部脓肿无法通畅引流者）、直肠炎症活动、难治不愈病例，可考虑作临时回肠或结肠造口术，目的是让粪便转流以利直肠黏膜愈合和瘘管闭合。药物治疗对维持肛瘘缓解起重要作用。糖皮质激素或美沙拉秦对肠道克罗恩病有效，但对肛瘘本身无作用。甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善肛瘘症状、促进愈合。硫嘌呤类药物起效慢，主要作为维持用药，需要密切监测药物副作用的发生。生物制剂能较快促进肛瘘的愈合，但远期疗效是否和硫唑嘌呤有差别还在研究中。

我科是国内较早开展实用全肠内营养作为克罗恩病治疗方案的单位之一，目前全肠内营养治疗这种几乎完全无副作用、患者接受度高的治疗方案，已经造福了一大批患者。下面是一个克罗恩病的花季少女，因为长期的不规范治疗，导致发生了肠瘘合并腹腔脓肿，慕名而来我科手术。手术前，我们做了详细的评估，考虑到他的肠瘘和脓肿比较局限，没有立即做手术的紧迫性，同时营养状况差，手术并发症的风险也很高，所以我们给他开始了12周的全肠内营养治疗，疗效显著，超乎了我们的预料，这个患者不但症状完全缓解，脓肿和肠瘘在MR上也几乎消失了，复查肠镜竟然达到“粘膜愈合”状态，肠道的溃疡都消失了。这个患者是我们很早使用肠内营养治疗的例子，这些成功的患者给了我们信心，这种成功的治疗方案也一定会让更多的克罗恩病避免手术的创伤！ （患者开始肠内营养治疗：鼻饲） （营养治疗前的肠道溃疡） （营养治疗前肠瘘及脓肿） （营养治疗后肠道溃疡全部愈合）