重庆妇幼保健院妇科科普号

绝大多数情况下胚胎停育是一种优胜劣汰的过程，70%以上的胚胎是因为胚胎本身质量不好，所以准妈妈们不要太难过，一定要处理好这次不正常的妊娠，为下一次怀孕做好充分准备。 其他引起胚胎停育的原因有：1.生殖

宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，严重威胁女性生殖健康，尤其是近年来，其发病率上升且年轻患者增多，俗称“红颜杀手”。 冰冻三尺非一日之寒，宫颈癌从感染致病因素到真正发病有一个比较漫长的过程，这个过程就是我们今天要谈到的“宫颈癌前病变”阶段。 现代医学已经证实，宫颈癌的致癌因素是高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，一般来说，大多数人感染HPV后可以通过自身免疫能力在2年内将病毒清除。少数人不能自我清除病毒就有可能引起宫颈表面上皮组织病变，医学上将这种与宫颈癌密切相关的一组上皮组织的病变，称为宫颈癌前病变。医学术语上，包括：宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CINⅢ）。事实上，这种癌前病变是宫颈组织将来可能发生癌变的一个前期信号，而不代表宫颈组织已经癌变了。所以，宫颈癌前病变不是宫颈癌！宫颈癌前病变不是宫颈癌！宫颈癌前病变不是宫颈癌！重要的事情说三遍。 如果我们能在宫颈发生癌前病变阶段，及时将它检查出来，并及时给予治疗，那我们是完全可以预防宫颈癌的。我们目前采用的宫颈防癌筛查手段，主要包括宫颈细胞学检查、高危型HPV检测等，就是针对这个癌前病变阶段进行的检查，这些检查能够将绝大部分CIN的患者检查出来，在医生指导下及时给予相应治疗，CIN是可以治愈的疾病，再定期进行复查随访就可以啦！ 另一方面，也不是所有的未经治疗的CIN都一定会发展成宫颈癌，这就有明显的个体差异了，包括遗传因素、吸烟、免疫能力低下、就医随访的情况等。所以检查发现了CIN，最好由宫颈专科医师来进行评估，再根据个体情况来选择最佳治疗方案。 宫颈癌前病变是没有任何临床症状的，常常都是在体检时偶然发现，所以定期的宫颈防癌筛查非常重要，即使已经使用了宫颈癌疫苗的女性也应该规范接受筛查。 定期进行宫颈筛查，及时治疗宫颈癌前病变，目前仍然是最重要的预防宫颈癌的措施！ 重庆市妇幼保健院宫颈疾病诊治中心（冉家坝院区门诊三楼B区1-5诊室，本人为2诊室--宫颈疾病专家门诊），携手预防宫颈癌，为女性健康保驾护航！

门诊中经常遇到一些非常苦恼的患者，就是反复发生外阴瘙痒、白带异常，严重者伴发外阴红肿、瘙痒难忍，或有异味、尿频等，常常是上药吃药好转了，但下个月又会复发，严重干扰生活、工作，甚至影响到夫妻感情！ 很多患者朋友觉得自己已经非常注意清洁卫生啦，有的每天都自己清洗阴道内部，但这种情况总是反反复复！这是为什么呢？应该怎样做才能预防呢？ 这种情况就是我们说的，阴道炎的反复发作。阴道炎在妇科疾病中是最常见的一种疾病，也是最容易反复发作的疾病。阴道是连接子宫与外阴的通道，是一个富有弹性的管状器官。正常情况下，阴道有比较完善的自然防御系统，如：阴道内环境呈酸性，pH值保持在4.2～5，那些宜于在碱性环境中生长的病原体因此会受到抑制，这就是阴道的自净作用。当阴道自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内源性菌群发生变化或外源性致病菌侵入，就会导致阴道炎症发生。 如果发生了阴道炎，应该及时寻求医生帮助，判断阴道炎发生的原因后再给予相应治疗，但平时的一些个人生活习惯，对于预防阴道炎的反复发作具有非常重要的作用，大家一定要注意啦： 1.充足的睡眠：熬夜会降低身体对疾病的抵抗能力，诱发阴道炎反复发作！所以，不要熬夜！不要熬夜！不要熬夜！ 2.掌握正确的外阴清洁护理：穿纯棉宽松内裤，勤换洗，保持外阴清洁干燥透气，尽量不使用护垫。清洗时使用专用小毛巾，要讲究顺序，先洗外阴再洗肛门，切不可反其道而行之。另外，尤其重要：只清洗外阴，不要清洗阴道内部！（避免破坏阴道正常菌群） 3.饮食调理：尽量避免食用辛辣刺激性食物，少吃甜食，多饮水（白开水）。可多食含有丰富的活性嗜酸乳杆菌的酸奶，如双歧杆菌的酸奶等。 4.衣物清洗： 内衣裤要单独洗涤，如果属于滴虫感染等导致的阴道炎，要及时进行消毒处理。滴虫性阴道炎内衣裤可以采用煮沸法消毒：内衣裤用开水煮沸达30分钟以上。念珠菌性阴道炎者常规肥皂清洗，太阳下晾晒干爽，避免受潮。 5. 合理的性生活安排及性伴侣卫生： 注意把握好性生活频度，每周性生活2~3次为宜。性生活前后注意及时清洗外阴，性伴侣注意个人卫生。阴道炎发作期间，要暂停性生活。 6.提高自身抵抗力：饮食营养均衡，多食新鲜蔬菜水果（不要太甜），可以根据自身情况，适当进行适宜的体育锻炼。 简单总结一下：少食辛辣多饮水，勤换衣裤多运动；少吃甜食多酸奶，外阴透气不熬夜！

我们是兼职在辟谣，别人是全职在传播伪科学。——李治中（菠萝）怀上双胎总是让妈妈们感觉非常幸运，但是人类的子宫不像其他哺乳动物的子宫，人类的子宫是单人间，其实并不适合怀多胞胎。所以怀上双胎意味着比单胎面临着更多的选择和风险，欲戴王冠，必先承其重。要收获双胎的喜悦，则一定要积极和坦然面对可能出现的风险。1什么是选择性胎儿生长受限？选择性胎儿生长受限（selective fetal Growth Restriction，sFGR）是单绒毛膜双胎的并发症，什么是单绒毛膜双胎请参考什么是绒毛膜性这篇文章。发生率约为10-15%，两个胎儿共用一个胎盘，虽为亲兄弟，可是并不会相互谦让哦，胎盘的份额分布不均导致了sFGR的发生，同时不同类型的胎盘血管吻合会影响胎儿预后。“本是同根生，相煎何太急”。上图来源于网络2诊断和分型？诊断标准：单绒毛膜双胎的超声估测体重（Estimated Fetal Weight，EFW）差异大于25%。计算方法：体重差异百分比=（EFW大胎-EFW小胎）/EFW大胎。或者单绒毛膜双胎之一胎儿超声估计体重EFW小于相应孕周第10百分位。临床分型：1型：脐血流舒张末期血流频谱正常,2型：持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置（AREDF）3型：间歇性脐血流舒张末期血流消失或倒置（iAREDF）。鉴别诊断：因为体重差异不再作为双胎输血综合征TTTS的诊断标准之一，所以，sFGR应该与TTTS相鉴别，尤其是sFGR合并胎儿羊水量异常的时候，鉴别显得困难。应该到有经验的母胎医学中心评估。3孕妇、家属及接诊医生注意事项sFGR不像TTTS那样，TTTS往往在临床上面临“非生即死”的选择，而sFGR因为胎盘血管的多样性，也导致了结局的多样性。而且其中掺杂更多的社会、家庭及经济因素。这也导致了sFGR的妈妈及家属往往会有选择障碍。而医生对sFGR的处理和沟通显得更为棘手。所以诊断sFGR的孕妈和家属们可能会面对如下风险：1）妊娠失败（单个胎儿或双胎）【1型发生率2-5%，2型约30%甚至更高，3型约10-20%】，2）新生儿脑损伤或/和心脏损伤【1型发生率低，2型和3型约15%】，3）极低体重儿和早产儿的出生面临的相关风险，早产儿和极低体重儿的出生诊疗将是一个烧钱的过程，并且有低概率的可能，钱花了，小孩没有得到，或者小孩存活下来，但有一定的并发症。所以除了疾病本身的因素之外，家庭的综合因素考虑也是非常重要的。毕竟爱一个人一天很容易，一年也很容易，但一辈子也许就很困难了，尤其是面对一个有缺陷的小孩。而对于接诊医生来说，反复有效的沟通或者及时转诊显得尤为重要。所以对于sFGR的妈妈和家属：1）良好的经济后盾，2）不追求完美的心态，3）相应的风险承受和管控力，4）拒绝焦虑和选择障碍，尤其是专业咨询后。4预后如何1型sFGR的预后相对良好，妊娠失败率低（2-5%），进展恶化以及出生后新生儿脑损伤发生率较低。3型预后次之，妊娠失败率约10-20%，脑损伤发生率约15%。2型预后最差，妊娠失败率高，90%在32周前出现恶化，早产及极低体重儿发生率增高。5治疗手段1.期待治疗，对于1型和3型sFGR,严密随访和适时分娩可获得良好的预后,对于2型sFGR，“有着给每个生命平等生存权利想法，手心手背都是肉不想减胎且具备第三段红字内容1234的”也可选择期待治疗。“见好就收”是我送给医生和各位孕妈妈的，娃太小了，我再等等，我不想进保温箱，等娃长一长，但有可能会结局悲喜两重天。所以听医生的建议。 2.手术治疗：射频减胎术和胎儿镜胎盘血管凝固术。6那些情况建议手术治疗？1）体重相差50%以上，小胎儿血液动力学逐渐恶化的；2）经严密观察，小胎儿生长曲线低平的，羊水过少的，大胎儿血液动力学异常并恶化的；3）发展为TTTS或者临界TTTS的；4）本人及家属医院要求减胎的；对于射频和胎儿镜该如何选择？因为sFGR的胎儿镜手术难度高且预后不一定良好，所以对于如下情况可以胎儿镜手术，其余建议射频减胎：1）强烈意愿“给每个生命平等生存权利，手心手背都是肉不想减胎且具备第三段红字内容1234”的2）发展为TTTS或者临界TTTS的。人之不如意，十之八九。悲催的结果的人人都不想要，但是却是冰冰冷冷客客观观存在的现实。医疗的发展滞后于工业的发展，医生都想成为人们心中的神医，但那仅仅是梦想。医疗是有限的，但人心是无限的。我们的身后有阴影，那是因为身前有阳光，在光与影不能分开的世界，希望准妈妈们，常想一二，不思八九。用积极坦然的心态去面对和承担风险，与医者一道全力以赴，肝胆相照。希望所有的家庭幸福美满。

我们是兼职在辟谣，别人是全职在传播伪科学。——李治中（菠萝）曾经和一位妇产科专家在聊双胎输血综合征的时候，他说：“现在哪有那么多双胎输血综合征，哪有那么多需要胎儿宫内治疗，以前碰到这类病人也没做胎儿镜手术，小孩也挺好的，不就是一个大一个小吗？”我意识到因为现在学科亚专科越来越细，可能妇产科医生对双胎输血综合征可能都不甚了解，更何况是双胞胎妈妈呢？1什么是双胎输血综合征？双胎输血综合征（Twin-twin Transfusion Syndrome,TTTS）是单绒毛膜双胎特有的并发症，什么是单绒毛膜双胎请参考什么是绒毛膜性这篇文章。在单绒毛膜双胎的发病率为10~15%。在妊娠26周前发现，未经过治疗的TTTS胎儿病死率高达80~100%，侥幸存活胎儿的神经系统并发症发病率达30~50%。上图来源于网络2有什么症状，怎么诊断？如果早孕确定为单绒毛膜双胎（请参考什么是绒毛膜性这篇文章），在孕期发现腹围快速增长或者腹胀明显或者当地医院超声提示羊水过多（因为超声机器或者超声医生经验的原因，TTTS很容易被漏诊或者误诊），请务必到有复杂性双胎胎儿评估经验的三甲医院去就诊。靠谱的超声是诊断TTTS的利器。诊断标准：1）单绒毛膜双胎，居然有罕见报道双绒也发生TTTS,2）羊水量异常（必须存在羊水过少羊水过多），3）体重差异不再是诊断标准。TTTS分级(QUINTERO)1期：供血儿最大羊水池＜20mm，受血儿最大羊水池＞80mm，20周后＞100mm，供血儿膀胱可见；2期：观察60min，供血儿膀胱不可见；3期：任意胎儿出现多普勒异常；4期：受血儿出现水肿、胸腔积液或腹腔积液等；5期：胎儿死亡。上图来源于西南医院超声科薛雅芳医生3不治疗能好吗？在妊娠26周前发现，未经过治疗的TTTS胎儿病死率高达80~100%，侥幸存活胎儿的神经系统并发症发病率达30~50%。只有少数TTTS一期的患者不经治疗可能好转，还有部分晚孕发现TTTS丧失胎儿宫内手术机会而直接终止妊娠的可能会获得良好预后。而对于TTTS 2-4期，建议积极胎儿宫内治疗。上图来源于网络4治疗方式1)保守治疗（不推荐）2)射频消融减胎术（严重TTTS合并sFGR或者无胎儿镜手术条件者）3)连续羊水减量或隔膜造口术（无胎儿镜手术机会、晚孕者推荐）4)胎儿镜手术治疗（严重推荐）胎儿镜手术视频（选择性胎盘激光凝固术）TTTS-4期，双胎均存活5预后如何本中心（重庆西南医院妇产科胎儿医学中心）从2006年开始开展胎儿宫内治疗，完成各种胎儿宫内治疗300余例，其中2018年7月完成中国大陆首例胎儿镜下气管封堵术治疗先天性膈疝。完成双胎输血综合征胎儿镜手术200余例，近4年来，保留双胎存活率约67%，至少一胎存活率（含双胎存活）约89%。新生儿脑损伤2例，新生儿心脏损伤1例。无严重母体并发症。陈爸爸和糖果妹妹（TTTS宝宝）6双胎妊娠医生要注意什么？1）务必明确绒毛膜性，因为绒毛膜性一旦早孕期错过，中晚孕绒毛膜性诊断准确率明显降低（11-13+6周）；建议超声医生打印绒毛膜性的图附在超声报告中；2）绒毛膜性确定为单绒毛膜双胎后，应建议每2周产检一次，而不是常规4周一次，高危者可增加产检频次；3）胎儿体重差异不再作为诊断TTTS的标准之一；4）因为基层医院尚不能很好的超声判定隔膜，所以不能发现羊水过少，如有羊水过多，或者胎儿位置固定或者血液动力学改变，均应引起重视并转诊；5）如果超声没有能力判定绒毛膜性和评估双胎，请及时转诊至有经验的母胎医学中心。6双胎妊娠孕妈要注意什么？1）不要错过绒毛膜性和NT的产检时间（11-13+6周）；2）按照医嘱定期产检，不可毫无规律产检；3）遵医嘱管理好体重；4）如有腹围迅速增长、腹胀等症状，及时就医；5）保持良好的心态，因为双胎会面临无数选择，会面临无数风险。6）信任医生，医生一定与你同舟共济。祝愿双胎妈妈都能有健康聪明的宝宝。

人乳头瘤病毒（HPV）在宫颈细胞异常以及宫颈癌的病理学上具有重要的作用，高危型HPV是宫颈癌必要的致病因子。HPV感染属于常见的性传播感染，人群感染率为10%左右。有70-80%的女性在其一生中有至少一次的HPV感染。最高的流行发生在年轻女性，该人群中可达到20-25%，30岁后HPV感染率下降，在超过65岁的女性中发生非常小幅度HPV感染率上升。初次性交后的年轻女性中HPV感染率很高，同时随着新的性伴数的增加而保持较高的感染率。直接的皮肤-皮肤接触是传播HPV感染的最有效的途径，会阴部的接触是获得HPV的必要条件。病毒不通过血液或体液传播（如精液），性交并不是必要的。生殖器病毒主要感染黏膜以及相邻的生殖器皮肤。成人间HPV传播最常见的方式是性接触。垂直传播以及自体扩散非常罕见。从HPV感染到释放病毒约需3周时间，但至出现生殖道的HPV损伤可能数周到数月。可发生：生殖器疣、宫颈病变和宫颈癌。高危型HPV的持续感染虽然不常见，却是伴随宫颈异常的细胞变化的必需条件，会导致宫颈癌以及宫颈病变；低危型HPV与生殖器疣相关。80%的生殖器HPV感染可以自我清除，低危型HPV需要5-6个月，高危型HPV需要8-14个月，90%以上的HPV的清除在2年内。HPV感染的预防在性活跃人群中是非常困难的，同时，与其他性传播感染相比，预防HPV的传播更加困难。预防性疫苗的应用是最佳的一级预防措施，目前有默沙东的四价疫苗（HPV16、18、6、11）和葛兰素史克的二价疫苗（HPV16、18），需在性暴露前免疫；不持续地使用避孕套仅有有限的效果；禁欲有效但大多数人无法接受。与宫颈癌相关的高危型HPV（15个）和疑似高危型（3个）；与良性疣相关的低危型HPV一般被认为不会诱导宫颈癌的发生，但HPV6型可能属于特殊情况、在低等级以及高等级宫颈瘤变中均可检测出来。在生殖道，HPV感染容易侵犯鳞状上皮的基底细胞以及位于宫颈鳞-柱交界处的增生性细胞。感染所造成的无症状感染、外生殖器疣、早期的宫颈病变等等，取决于HPV的分型以及宿主-病毒相互作用。绝大多数（75%）性生活活跃的成人会发生HPV感染，绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染后1年内会发生自愈，仅少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活。绝大多数亚临床的HPV感染是无症状的；免疫功能低下患者会出现比较严重的临床表现，包括更严重的损伤以及加速的肿瘤进展。持续的HPV感染是宫颈瘤变中CIN2以及CIN3进展的分子标记。CIN2可以代表带有HPV感染的严重的细胞学变化，这里的HPV感染可以最终消退，也可以持续以形成疾病进展；CIN3即是肿瘤的起始点。HPV 的检测技术：核酸分型技术-HC2、PCR；其他检测技术。当前HPV检测策略：对于患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊（较高龄女性中致癌性HPV型别的检测对于病理学具有指导意义）。也就是说常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性：较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染，而这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关，却往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常。检测一过性感染的HPV没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑。HPV检测的必要性：用于初级筛查可能会有较好的性价比；在年轻人群的无效性；无法用来对LSIL、HSIL和宫颈癌分诊；对AGC追踪有潜在益处；对于CIN的局部烧灼或切除等非手术治疗后是必要的，对于宫颈癌阿里后的随访意义还在研究中；疫苗使用前后有必要性。HPV 感染的处理意见：1. HPV阳性+细胞学阴性：对于30岁以上女性，1年间隔的反复筛查是一种适宜的筛查策略；对于青少年高危型HPV检测是不需要的。2. ASC-US：对于30岁以上女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略；对于30岁以下女性及青少年，推荐每半年进行一次细胞学检查（即使HPV阳性）。3. 妊娠期管理：HPV核酸检测、反复细胞学检测以及阴道镜对于30岁以上ASC-US女性的管理上都可以采用。除非怀疑浸润癌，在应用HPV核酸检测、反复细胞学检测，管理方法与非孕期完全一样，而在阴道镜检查上推荐产后6周进行。HSIL、AGC以及SCC的管理交给具有对妊娠女性阴道镜评估经验的临床医师进行。妊娠期不建议使用HPV疫苗。4. 绝经期后女性的管理：对这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效。5. HIV感染者以及免疫抑制病例的管理：在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理需要进一步的研究。重要建议：HPV核酸检测仅向30岁以上女性推荐；30岁以下女性不常规进行HPV检测。HPV核酸检测不应该使用在对LSIL、HSIL、SCC患者的分诊。主要HPV相关疾病的处理：1. 外生殖器疣：有多种处理方式，但没有一种处理方式可以产生100%的自我清除或零复发率。治疗方式：冷冻治疗；手术切除；电烙术；激光治疗；足叶草碱：不良反应高，不推荐使用；5%氟尿嘧啶药膏；全身干扰素：不推荐。随访：成功治疗3月后，提供一次评估。2. 宫颈病变：进入如下管理。CIN1的处理v 阴道镜满意，病理CIN1首选：6个月和12个月重复细胞学检查或在12个月行高危型HPV-DNA检测可选（随诊不便）:(1)破坏性治疗（冷冻疗法，电灼疗法，激光消融，冷凝固）;(2)切除方式治疗（LEEP，激光切除）v 阴道镜不满意，病理CIN1宫颈管检查 首选：诊断性切除（Leep或CKC）不可接受：破坏性治疗、子宫切除 v 特殊情况:曾经破坏性治疗者或经活检证实的CIN1复发者，首选：切除治疗v 由细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则：保守观察，不作治疗。随访方案：12个月HPV-DNA检测或6-12个月重复细胞学检查。HPV-DNA(+)或重复细胞学检查≥ACS-US推荐阴道镜检查；HPV-DNA(-)或连续2次重复细胞学检查均为阴性，归入常规筛查。CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗。v 由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1处理阴道镜满意且ECC阴性可诊断性切除术或6个月为间隔持续1年的细胞学和阴道镜结合方式随诊；或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见，假如修订了结论，按新修订的解释所对应的管理规范处理。6或12个月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS，推荐诊断性切除术。阴道镜不满意，推荐诊断性切除术。观察1年后，连续2次重复细胞学检查均为阴性可归常规筛查中。v 青春期女性（13-20岁）：1年1次细胞学检查。12个月随访，细胞学≥HSIL，阴道镜。24个月随访，细胞学≥ASC-US，阴道镜。HPV检测不可取v 妊娠妇女及免疫抑制的妇女可选择行无治疗的随访 CIN2-3的处理v 阴道镜检查满意：首选:切除方式治疗（LEEP或CKC） 可选:破坏性治疗（冷冻疗法，电灼疗法，激光消融，冷凝固）不可接受:无治疗的随访、药物治疗、子宫切除（有其他子宫切除指证者例外）。特殊情况:妊娠妇女、免疫抑制的妇女（如HIV）、 青春期女性可选择行无治疗的随访观察。 v 阴道镜检查不满意：首选:切除方式治疗（LEEP或CKC）。 不可接受:破坏性治疗。特殊情况: 切缘阳性或复发性CIN或持续性CIN患者可选择切除方式治疗，特殊情况下也可选择行子宫切除治疗。AIS的处理v 无生育要求，全子宫切除。v 有生育要求，保守性手术（冷刀锥切术），锥切后的随诊密度大，周期短，细胞学、HPV检测、阴道镜检查等。