姜涛医生的科普号

蝶骨嵴脑膜瘤（蝶骨棘脑膜瘤），分为外侧型和内侧型，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤和前床突脑膜瘤难以区分，常常归为一类。外侧型相对简单，本文主要指内侧型。蝶骨嵴脑膜瘤患者手术前常有视神经受压导致视力下降视野缺损症状，肿瘤也可能会与颈动脉粘连紧密，导致手术困难，危险较大。由于视神经、颈动脉和颅骨的阻挡，肿瘤常常钻进视神经管内，导致手术全切肿瘤较为困难，常常会遗漏较小肿瘤，肿瘤复发概率较高。蝶骨嵴脑膜瘤的微创治疗理念，是近10年来国际上逐渐推广，主要手术原则是尽可能磨除蝶骨嵴、前床突、视神经管，即我们现在采用的的DOLENC入路，该方法的优点为：肿瘤的血运主要来源于蝶骨嵴和前床突，在手术开始阶段就磨除蝶骨嵴和前床突，可以明显减少肿瘤血运，避免行栓塞治疗；磨除前床突，打开视神经管后，有利于松解游离视神经全长，切除视神经管内部肿瘤，减少其复发概率；蝶骨嵴和前床突对于人体并没有明显作用，磨除蝶骨嵴和前床突可以创造出手术空间，保护视神经、颈动脉和脑组织，虽然该手术入路手术切口并未变小，却是非常符合微创手术的理念。

胶质瘤和脑膜瘤是神经外科中最为常见的肿瘤，但是手术技巧和原则很大不同；相对来讲，胶质瘤的难度略低一些，对于手术技巧要求不好，丘脑胶质瘤、岛叶胶质瘤等除外；脑膜瘤手术要求微创，尽可能保护好周边的脑组织和动脉、静脉结构，减少损伤；胶质瘤手术除低级别胶质瘤以外，要求尽可能的扩大切除，降低肿瘤负荷；比如额叶高级别胶质瘤，我的手术原则一定是前方到达额底，外侧到侧裂，内侧到纵裂，后方到达冠状缝接近中央区位置；这么做的原因是，高级别胶质瘤周边很大范围内均是肿瘤组织，对于同一个患者，扩大切除一定是能够延长患者的生存时间的；有关胶质母细胞瘤的分子病理检测，很多家属咨询我，我个人意见如下，分子病理检测更多的提供预后判断，可以帮助医生判断患者对于放化疗是否敏感，绝大多数患者的治疗方案并不会有很大的改变。例如患者MGMT启动子甲基化阴性，即使是我们认为对于替莫唑胺效果较差，一般情况下还是会建议患者继续服用替莫唑胺，因为我们目前并没有更好的替代药物。在这个情况下，对于经济条件比较差的胶质母细胞患者，我本人还是建议个体化治疗，切勿为了延长生存期数月而倾家荡产。有关其他靶向药物，目前未见特别明确有效的药物，可以积极参加各种免费的临床试验，一般家庭不建议花费过大。

脑膜瘤是神经外科门诊最为常见的手术，也是神经外科医生最为常做的手术，最近接连完成几台中央区脑膜瘤，个人体会如下：大多数脑膜瘤为半球肿瘤，手术难度不大，中央区脑膜瘤在半球脑膜瘤中属于难度稍微大一些的位置，可能会引起偏瘫，对于临床医生的要求更高，手术中要注意保护肿瘤周边的动脉和静脉，以保证不能损伤动脉和静脉为主；在生活质量和肿瘤复发之间应该首先保证生活质量，比如肿瘤和中央静脉粘连极为紧密，并且肿瘤质地坚硬，可以残留极少和静脉粘连的肿瘤组织，即使将来复发也可以有第二次手术机会，切不可为追求全切，导致损伤中央静脉，术后引起偏瘫，患者及其家庭的生活质量都会严重下降。脑膜瘤常常附着于静脉窦等结构，理论上很难全切，虽然医生会采取电灼静脉窦等措施，其实还有可能会有肉眼不可见之残留组织，远期还有复发概率（5-10年），患者需要注意定期复查强化MRI，如有复发，早期手术，切勿肿瘤体积过大再考虑手术。手术切口也要注意，不要过大，注意美容缝合，以保持伤口瘢痕不可见最好。

一个新诊断的结节性硬化症患者需要做什么：经常有患者问我，我们家孩子刚刚被诊断为结节性硬化，需要做什么？有什么药物可以治疗？在这里做一个统一回复，以方便各位患者家属：这些患儿大多是出生后6月以后的患儿，表现为白斑或者癫痫，在当地医院诊断为结节性硬化（下文缩写为TSC）。第一件事情是需要尽快的明确诊断，由于TSC是一种少见疾病，对于该病了解的医生较少，所以我们建议患儿家属携带全面的检查资料，带着孩子到专科医生那里做全面检查，明确TSC的诊断。我们也强烈的建议一个新诊断的患者做全面的检查，我们呢也称之为“基线检查”，以后可以作为对比，动态的进行观察，早期发现一些疾病，比如脑部的肿瘤，在疾病的早期给予治疗，以得到一个较好的生活质量。TSC是一个多器官均可发生病变的疾病，而且随着年龄的不同，各个部位发生疾病的几率也有所不同，所以很难有某一个医生可以所有的疾病都看的。当遇到不同的病变时，需要选择不同的医生来就诊。建议加入TSC病友会。由于国内特殊的原因，网络上充斥着各种中医中药和传统医学的治疗信息，尤其是针对TSC这种不可能从根本上治疗好的疾病。加入病友会可以很好的找到一些朋友，得到最为专业的治疗信息，避免被误导。TSC互助联盟的网址为 http://www.tscchina.org/TSC合并的癫痫最为常用的药物是喜保宁，国内尚且无法购买，我也曾经写过相关介绍，大家可以看看下面的文章；对于结节性硬化导致的癫痫，我认为必须早期积极的治疗，因为癫痫发作和患儿的智商障碍有着明确的联系。如果癫痫改善，患儿的认知功能下降也会延缓；需要注意的是药物治疗是结节性硬化癫痫发作的首选治疗方案；如药物治疗无效，方才可以考虑手术治疗；结节性硬化导致的婴儿痉挛症和Lennox-Gastaut 综合征（LGS）都首选药物治疗；。http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/doctorjiangtao_1932856492.htm有关雷帕霉素和依维莫司的知识，每年都在更新，TSC病友会也在做相关的工作，我们也争取每年都去介绍相关的知识，希望各位患者群体参加活动。

近期有患儿家长对生长性骨折咨询并提出疑问，回答如下：颅骨生长性骨折，英文名为growing skull fracture, 主要见于婴幼儿，常见于头部外伤，3岁以下儿童多见；发生机理主要是由于颅骨骨折伴有硬膜撕裂造成，该时期患儿多有脑部及颅骨的快速生长，由于脑搏动等带来的局部压力变化，局部颅骨裂隙逐渐增大，脑组织也因此而膨出；具体机理我们不再多说，也是患儿家属不需要考虑的。颅骨生长性骨折对于患儿脑部发育的影响较大，对于伴有颅骨骨折的婴幼儿儿需要小心，一旦确诊即需要早期手术。由于患儿的年龄多较小，患儿家属会有疑虑，不愿意早期手术。事实上，早期手术的难度较小，并发症也会少的多。手术做的时间越晚也越困难，并发症也随之增多。本文在此要强调的问题即在于，由于该病多见于小儿神经外科，患儿家属如咨询成人神经外科医生，可能会有不同的解释，加之患儿家属对于手术的担忧，可能会拖延手术的治疗时间，增加了手术的难度。颅骨生长性骨折的诊断较为容易，治疗方案也较为统一，无需等待和观察，一旦确诊，建议早期手术。国外曾有报道采用超声确定硬膜的撕裂以早期手术，该方法国内应用较少，目前多采用CT和MRI等方法来确定骨折缝的宽度。如果采用随访的方法，多次性头颅CT检查，也会增加脑部接受放射线照射的剂量，这也是我们不推荐的。

昨天在病房和一患儿父母谈话，孩子因呕吐频繁在当地查MRI发现后颅窝占位，考虑为髓母细胞瘤（以下简称“髓母”）可能性大，孩子父母来到病房找我咨询该病的是否有治疗价值。孩子的父母都是工薪阶层，经济条件一般，有些担心“人财两空”。考虑到这是一个较普遍的问题，我把对这个疾病的认识写出来供大家参考（本文在好 大夫在线发表，谢绝转载，北京天坛医院神经外科姜涛）。一个家庭对孩子疾病的治疗决策涉及到很多方面的问题，比如医学、社会、人文、伦理等方面的问题，我无法一一回答，本文仅仅从医学角度和卫生经济学的角度来谈谈我对该病的看法。1. 髓母的恶性程度。髓母细胞瘤是恶性肿瘤，WHO2007分类IV级（恶性程度最高的一类神经系统肿瘤），所所有的髓母都是老百姓眼中的“癌症”。不过髓母又可以分为很多种不同的类型，比如根据肿瘤的病理类型、手术切除程度、肿瘤是否播散（即老百姓理解的“转移”）等等，可以将患者的情况定为多个不同的危险程度。最简单的是两种分法：普通危险组和高危险组。前者的存活概率较好，后者的存活概率就很低了。2. 患髓母的孩子能活多久？这是患儿家长最关心的问题。根据目前国内外文献和我们的长期随访的结果，所有的髓母细胞瘤的5年存活概率大概是50-60%之间。这是一个统计学的概念，也就是说5年以后还有一半以上的患儿仍然还活着；对于某个家庭来说，一个孩子经过规范治疗后可以大概认为有五到六成的机会活过5年（这只是一个粗浅不太科学的说法，因为每个孩子的病情不同）。一般认为5年以后，髓母复发的概率就较小了，有很大的希望能够长期的活下去，但是仍然还是有较低的复发概率； 3. 髓母的预后如何？某些类型的髓母因为生物学性质、生长播散部位及儿童特殊的生长发育阶段而使得疾病的预后较差：根据我们的经验，病理类型为大细胞或间变型的髓母以及肿瘤发现时即已有播散的患者（如鞍区、脊髓有种植的患者），绝大部分孩子存活时间较短。对于后一种患者，尤其患儿年龄很小的，如果患儿家庭条件较差，选择放弃治疗也是有一定道理的。而前一种患者是无法在术前确诊的，必须手术切除肿瘤明确病理类型才可以判断大概的预后。4. 还有一种患者，预后比较差，就是3岁以下的经典型髓母细胞瘤患儿。此年龄阶段的患儿因为中枢神经系统对射线高度敏感，手术切除肿瘤后不能选用放射治疗，即使勉强采用了放疗，其剂量和范围也难以达到要求，故复发概率较大，预后差。3岁以下的促纤维增生型或者是广泛结节形成型，预后尚可接受，但其治疗方法以化疗为主，费用较高，很多基层医院难以开展，故经济条件较差的家庭也难以承受。5. 以上说的临床预后，患儿在切除肿瘤后需要采用放疗和化疗。如果单纯切除肿瘤后，不选择放疗等方法，没有任何意义，肿瘤很快会复发的。另外提醒各位患儿家长，目前还没有任何可信的证据证明任何传统医学（中医中药，包括针灸等传统“疗法”）、所谓“祖传秘方”及任何保健食品对髓母患儿的治疗有任何明确的意义，望各位患儿家长慎重选择。6. 髓母治疗费用。髓母的治疗为综合治疗，家庭承担的神经外科手术+放疗+化疗费用为10-30万之间。最终的支出取决于很多的因素，如放疗的设备和类型、化疗方案及可否报销、各类保险的支付比例等。对于经济条件不太好的家庭，在手术切除肿瘤后，可以选择在当地较为普通的放疗，这样总费用可以控制在5-10万之间（如果不选择化疗）。化疗目前已经成为髓母细胞瘤治疗必不可少的治疗方法了，但是其临床意义要小于手术和放疗，所以对于这类家庭，可以不选择化疗，但会影响患儿的生存时间，正规的治疗指南也是不推荐的。7. 对于经济条件较好的家庭，推荐采用更加规范的放疗模式和化疗，但是其费用也会成倍的增长。也有很多家庭咨询是否去欧美等发达国家或地区治疗。对于普通的工薪阶级还是不建议国外看病的：相对发达国家，国内医疗费用极其的低廉；美国的医疗水平虽高于国内，但是也仅仅限于几个大的医学中心。随着国内医改的不断深入和医疗基础设施的进一步完善和优化，患者的就医体验会更加舒适。8.还有一个问题需要加上，很多家长最想问的一个问题是：我付出了这么多的金钱和时间，最后孩子没有保住，我怎么办？作为一个脑外科医生，见惯了生生死死，也见多了人情冷暖，这个问题我真的没有办法回答，没有一个医生可以预测患儿到底能够有多么大的概率活下来，也没有人知道未来会怎么样。这涉及到一个人生价值观的问题，一千个人有一千个答案。我把曾经看过的一段话摘录下来给大家：“为了参与一个生命的成长，参与意味着付出与欣赏，孩子不求完美，不用替我争脸面，不用为我传宗接代，更不用帮我养老，只要这个生命存在，在这个美丽的世界走一遭，让我有机会和她（他）同行一段”。

一直有结节性硬化症（TSC）患儿家属咨询我，究竟是否可以常规打疫苗，疫苗注射是否会增加TSC癫痫的患病概率，尤其是百白破疫苗和麻疹疫苗？我一直以来对于疫苗均是正面的态度，我建议患儿尽可能的注射疫苗，注射疫苗并不会增加TSC患儿发生癫痫的概率，但是也有些患儿家属对此表示疑惑。由于我只是一个脑外科医生，所以一直拖到这几天有了时间才开始检索一下文献，发现301医院邹丽萍教授团队近两年已经发表了几篇类似的文章和资料1-3，在此我非常感谢，下面所说的内容也主要来自于邹丽萍教授团队的文章和国外的几篇文章。我们在GOOGLE SCHOLAR上检索的疫苗关键词是百白破（DTP，diphtheria/tetanus/pertussis）diphtheria/tetanus/pertussis， 麻腮风三联疫苗(MMR，measles/mumps/rubella vaccines)，热性惊厥（infantile spasms）等，大家也可以自己在google 和pubmed上面检索，文中提到的研究结果也时在国际上最为著名的杂志上面的发表文章。1.国外大宗病例的流行病学调查显示，疫苗接种不会增加癫痫、脑病、孤独症等发生概率，也不会加重这些神经系统疾病的病情。2015年Lateef等4指出，绝大多数注射疫苗后发生的癫痫，其实患儿本身就已经存在有一些病理性改变，因此导致了癫痫提前发作。Barlow等5的研究发现接种diphtheria/tetanus/pertussis引起的热性惊厥发作风险仅在疫苗接种的当天增加，接种measles/mumps/rubella vaccines则在疫苗接种后8-14天热性惊厥发作的风险增加，但是这些风险与长期副作用无关。2.在2016年Curatolo等6给出的建议中，认为考虑到雷帕霉素（rapamycin）和依维莫司（everolimus）可能的免疫抑制作用，认为尽量避免服用药物的TSC患儿注射活疫苗，也要减少和注射过或疫苗的人接触，如果非要注射的话，建议在接种疫苗之前和之后各停用雷帕霉素或者依维莫司两周的时间。同时认为如果有可能的话，建议先接种疫苗，其后给予雷帕霉素治疗。附图如下。我平时给患儿的建议，都是建议患儿应用活疫苗之前暂且停用10天左右，然后观察10天左右，较国外的时间要短一些，但是我也没有做过大规模临床试验，所以我的建议不一定准确。3.百白破疫苗和麻疹等疫苗是癫痫潜在的触发因素，不是根本原因，不会影响其治疗效果。这句话可以这么理解，注射疫苗只是诱发了那些本来就要发生癫痫的患者，导致癫痫提前到来，不用疫苗这些患儿也可能会发生癫痫，另外就是即使发生了癫痫，也不会改变这些患儿的治疗效果。具体诱发原因可能是因为体温升高导致癫痫发生，或者是由于注射疫苗导致体内的抗体浓度改变，导致一部分患儿癫痫的提前发生。例如Sun等7调查了丹麦2003-2008年出生的378 834例儿童，文章结果在2012年在JAMA杂志上发表，注射疫苗后3-15个月内发生热性惊厥的概率轻度升高，但是继续随访到7年的时间，总的发生概率是一样的。还有很多其他的流行病学研究也提示了类似的结果8。4.对于绝大部分患儿，如果不注射疫苗，发生长期危险的概率会更大，所以我们建议有条件的患儿及时注射疫苗。Pruna等1,9在2013发表的意大利指南中指出: （1）疫苗不会造成无热惊厥或癫痫；（２）没有证据表明疫苗与某种癫痫综合征相关；（３）在已经出现特发性或症状性癫痫的患儿中，疫苗相关不良反应的风险不会增加; 截屏如下：5.本文是科普文章，作者为神经外科医生，并非疫苗注射领域研究学者，本文可能会有错误，请大家仔细甄别，咨询专业人士，而且文章中的观点也仅代表了目前国际上的主流观点，作者不承担任何法律责任。具体每一种疫苗如何注射或者是否应该注射，大家可以与儿科医生讨论或者自己决定。另外需要注意的是，欧美国家应用的疫苗可能和中国大陆应用的疫苗不相同，具体区别本文没有涉及。大家有什么问题，可以留言。参考文献1.张梦娜,邹丽萍.儿童癫痫与接种常规疫苗异常反应研究进展.中华实用儿科临床杂志.2017;32(8):634-636.2.张梦娜,邹丽萍,高阳,郭淑芳,李慧.婴儿痉挛症和百白破疫苗接种的相关性研究.北京医学.2016;38(8):805-807.3.高阳,邹丽萍,张梦娜,et al.结节性硬化症儿童免疫规划疫苗接种率及安全性的调查研究.中华儿科杂志.2017;55(001):42-45.4.Lateef TM,Johann-Liang R,Kaulas H,et al.Seizures,encephalopathy,and vaccines:experience in the national vaccine injury compensation program.The Journal of pediatrics.2015;166(3):576-581.5.Barlow WE,Davis RL,Glasser JW,et al.The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles,mumps,and rubella vaccine.New England Journal of Medicine.2001;345(9):656-661.6.Curatolo P,Bjrnvold M,Dill PE,et al.The role of mTOR inhibitors in the treatment of patients with tuberous sclerosis complex:evidence-based and expert opinions.Drugs.2016;76(5):551-565.7.Sun Y,Christensen J,Hviid A,et al.Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria,tetanus,acellular pertussis,inactivated poliovirus,and Haemophilus influenzae type B.Jama.2012;307(8):823-831.8.Vestergaard M,Hviid A,Madsen KM,et al.MMR vaccination and febrile seizures:evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis.Jama.2004;292(3):351-357.9.Pruna D,Balestri P,Zamponi N,et al.Epilepsy and vaccinations:Italian guidelines.Epilepsia.2013;54(s7):13-22.

患者提问：今天刚让姜大夫看过。病情大夫已了解。北京天坛医院神经外科姜涛回复：好的患者提问：疾病:我儿子一岁半时查出结节硬化证病情描述:未填写希望提供的帮助:您建议我服用喜保宁，从病友会买来一盒四五百块钱，亲戚从香港带的一千多点，差距那么大会不会有假药。还有那雷帕霉素什么时候可以吃上。所就诊医院科室:郑大第一附属医院 儿科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:吃这些抗癫痫的药，整天晕乎乎，走路不稳当。用药情况:北京天坛医院神经外科姜涛回复： 抱歉，在喜保宁药物购买方面我没有任何的发言权，我也没有买过或者卖过该药物。具体从何处购买，我真的无法提供什么意见；我也不知道该如何鉴别是否为假药。 雷帕霉素我建议在全面的检查后再考虑是否应用，否则无法判断患儿对该药物是否有效的。患者提问：哦，患者提问：如果孩子癫痫控制住了，走路会稳当些吗？北京天坛医院神经外科姜涛回复：我也不知道，只有观察观察再说。患者提问：你好，姜大夫，喜保宁买回来了，是和先前的丙戍酸呐片，几种抗癫痫的药一起吃，还是分开吃。患者提问：这种是喜保宁吗？患者提问：weixin 上传患者提问：weixin 上传北京天坛医院神经外科姜涛回复：可以开始了患者提问：可以一起吃吗？还要忌什么吗？上面都是英文，看不懂。北京天坛医院神经外科姜涛回复：可以，对视力视野可能会有影响患者提问：我现在早晚各半粒。小孩囗臭很重。怎么办。北京天坛医院神经外科姜涛回复：这个药物与口臭无关患者提问：您好姜大夫，药吃上还要做血药浓度的检查吗。北京天坛医院神经外科姜涛回复：喜保宁不用浓度监测的，效果怎么样？患者提问：效果挺好的，早晚半粒。一直沒发作。担心以后产生抗药性，十来天了，还用加量吗北京天坛医院神经外科姜涛回复：不加患者提问：你好，姜大夫，吃喜保宁快一个月了，以前那种抗癫痫的药要停掉吗北京天坛医院神经外科姜涛回复：原来吃的几种？如果方便可以把孩子发作开始的年龄、频率、形式、口服的药物、看病经过大概写写吗？我实在是有点想不起来了，抱歉患者提问：以前吃丙戊酸鈉片3粒，笨巴比妥片2粒，氯硝西洋片1粒，拉莫三秦片2粒，一岁两个月开始发作，当时一天要十来次，眼直，握拳，身体呈弓形，脸敝的红红的，身上白点是八个月发现的，眼角有两块纤维瘤。一个月前到你那看，你给推荐喜保宁，从吃上药至今没发作。以前那些抗癫痫药我一点点的减量，到最后是不是可以停掉。患者提问：还有，孩子从三个月到现在二岁半，跟別的孩子不同的是流口水，曾到医院看过都说长牙期就是这样。我总觉的和这病有关。北京天坛医院神经外科姜涛回复：逐步减量其他药物 ，争取停掉患者提问：雷帕霉素什么时候吃上呢？北京天坛医院神经外科姜涛回复：你自己决定，我目前不提供任何意见患者提问：我那么信任你，你不提供任何意见，我就迷茫了。北京天坛医院神经外科姜涛回复： 有关雷帕霉素或者依维莫司等药物和癫痫的关系，说明如下： 1.目前的多数文献或者是动物实验、病人服用药物的结果证明mTOR抑制剂（依维莫司或者雷帕霉素）对于结节性硬化患者的癫痫有一定的效果。但是我个人的感觉，该药物抗癫痫的效果较为轻微，不如其他的抗癫痫药物有效，但是仍然有着一定的效果； 2.结节性硬化病人服用mTOR抑制剂（雷帕霉素或者依维莫司），需要服用较长的时间，最起码要几年的时间，或者是几十年的时间。而如用几十年的时间会有什么副作用，目前还没有资料可以证。并且服用药物的剂量如何，目前还没有统一的说法。 3.mTOR抑制剂（雷帕霉素或者依维莫司）的最大好处是可能有一定的预防作用，并且从目前的资料来看其副作用较为轻微。因此许多临床中心在采用这两种药物开展各种临床试验，目前来看也取得了一些效果。 4.依维莫司的说明书上，只有针对结节性硬化合并室管膜下巨细胞星形细胞瘤的适应症，并没有针对癫痫的适应症，因此严格来讲，患者只能通过参加临床实验的方式来获得药物。我不能为一名患者随意的开立该药物。并且根据中国的国情，我也不能随意建议一名患者服用超过说明书适应症的药物。 5.综上所述，目前的文献资料和科研水平支持我们建议结节性硬化合并癫痫的患者，可以服用雷帕霉素或者依维莫司。但是服用该药物的时机、剂量、时间等均无统一的说法，需要个体化的治疗、而且其长期并发症如何尚且无人知晓。最为关键的，目前这两个药物的说明书上面并没有关于癫痫的适应症，所以作为一名临床医生，我无法直接建议一名患者是否服用该药物，毕竟无人知道一个患者服用该药物几十年后会如何的。我们对于该药物的认识是建立在目前的研究水平之上的，需要我们进一步的进行病人随访和研究等等。本文系姜涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。