赵黎医生的科普号

精选母子Rh血型不合的孕期治疗

赵黎黄醒华王琪【摘要】目的探讨母子Rh血型不合孕期治疗的新方法。方法对5例重症Rh血型不合孕妇，在孕期除血浆去除外，同时应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)治疗。每次10g,并根据母体抗体滴度，间隔7～20天1次。结果5例孕妇共滴注IgG12次，每例1～5次，平均每例2.4次，无副作用。血浆去除共18次，每例1～8次，平均每例3.6次，无一例死胎。5例新生儿经静脉滴注IgG和换血治疗，全部存活。结论IgG可调整胎儿免疫能力，缓解和减轻胎儿溶血的程度。【关键词】Rh-Hr血型系统幼红细胞增多症，胎儿免疫球蛋白类，静脉内妊娠Rh血型不合是胎儿及新生儿死亡、脑核黄疸的主要原因[1,2]。而且除D抗原外，E﹑C抗原也可引起Rh系统母子血型不合。为探讨Rh血型不合孕期治疗的新方法，我院应用静脉滴注丙种免疫球蛋白（IgG），取得满意的效果。现报道如下。资料与方法一、资料来源1996年7月至1998年2月，5例Rh阴性孕妇在我院诊治并进行系统抗D抗体滴度测定（孕20周前，每2周1次。孕28周后1周1次）。抗体滴度达l∶32～l∶64或比原滴度增高1～2倍时，开始血浆去除并加用IgG治疗。孕妇年龄25～36岁，平均29.8岁。2例孕妇婚前有输血史。二、方法1．抗体滴度检测：检测母体抗体滴度，若间接抗人球蛋白法高于l∶64者或改良Coomb's试验高于1:32，采用美国全封闭一次性使用的无菌无热源PCS2单采血浆的专用仪器采血浆，同时将血细胞及其它成分再回输入母体内。根据抗体滴度及上升的速度，及时进行血浆去除。5例孕妇血浆去除共18次，成功率达100%。2．静脉滴注IgG:5例孕妇均在入院后（22～33周）即给予IgG治疗，每次10g,间隔7～20天左右1次。共用12次。平均每例2.4次。具体方法：10gIgG溶于100ml注射用水中经静脉滴注。用前按输血要求，仍需给予地塞米松5mg。结果一、血浆去除及抗体滴度检测的结果5例孕妇共行血浆去除18次。每例最少1次，最多8次，平均每例3.6次。18次共去除血浆总量10211m1。每次最少400ml，最多600ml，平均每例每次567ml。血浆去除前后抗体滴度，4例下降2倍，1例下降3倍。二、静脉滴注IgG情况5例孕妇均在入院后（22～33周，平均27.8周），即给予IgG治疗。每次10g，间隔7～20天1次，共12次。平均每例2.4次。使血浆去除后抗体滴度下降时间维持在10～15天左右。三、胎儿情况5例孕妇分娩的胎儿均无水肿、腹水。4例羊水量正常，1例羊水少。2例胎盘水肿，厚度为4.5～5.2cm。1例胎儿宫内生长迟缓治疗5个疗程后，B超监测胎儿发育在正常范围。其余4例生长正常。胎心监护正常4例，异常1例，24小时后复查恢复正常。生化监测，妊娠特异性β糖蛋白（SP1）、胎盘生乳素（HPL）均在正常范围。四、分娩方式与新生儿情况5例孕妇均以剖宫产终止妊娠。其中3例抗体滴度在原有基础上升高2～3倍;1例羊水过少，1例胎心监护异常。分娩孕周：34周2例，35周1例，36周2例。5例新生儿生后Apgar评分均为10分。新生儿体重2350～3200g，平均2710g。5例新生儿均在出生后1～35分钟出现黄疸，并进行性加重。3例羊水黄染，2例外观有轻度水肿，但无胸腹水，4例有肝脾肿大，4例胎盘有水肿。脐血清总胆红素为38.3μmol/L～141.2μmol/L,平均106μmol/L。新生儿血红蛋白84～156g/L,平均119g／L。网织红细胞2.1%～6.0%。新生儿换血时间于生后2.5～9小时进行。讨论一、Rh血型不合的病理生理胎儿红细胞携带的来自父体的抗原进入母体，使缺乏相同抗原的母体发生同种免疫反应[2]。产生相应的抗体通过胎盘到胎儿循环，致胎儿红细胞凝集破坏而致溶血，宫内溶血严重可致胎儿贫血,心功能衰竭,出现胎儿水肿,甚至死胎。1945年,换血术用于新生儿。1963年宫内输血用于胎儿(22～36周)[2]。1981年北京红十字血液中心开始开展Rh血型不合的血浆置换术。以后改用血浆去除。由于Rh系统中D抗原的抗原性最强，常在孕22周后使胎儿受累[3]。因此，引起死胎和新生儿溶血病也最多[4]。本组5例孕妇，均为Rh阴性，缺乏D抗原并有不良孕产史。再次妊娠时造成严重的围产儿溶血。既往我国对Rh溶血病的治疗采用维生素E、苯巴比妥类药物及中药等效果欠佳，常发生胎儿水肿，胎死宫内。80年代开始改用血浆去除治疗。取得较好的效果，但时有胎儿水肿发生。二、血浆去除对降低母体抗体滴度的作用血浆去除不加置换液。除血浆外，其它成分均一次性封闭性回输。是当前防治Rh血型不合孕妇胎儿溶血和死胎的最有效的方法。妊娠前后何时开始进行血浆去除，去除的数量、频度等，需视孕妇体内抗D抗体水平及动态变化和临床情况而定[5]。适时适量行血浆去除，可使母体抗体滴度下降。减轻和缓解对胎儿红细胞的免疫溶血作用，减轻胎儿宫内受损的程度，延长孕周，并提高围产儿的存活率。血浆去除对母体无损害。孕妇血浆量每次不超过600ml。并可通过自身调节。有文献报道,去除250ml血浆损失的蛋白质，能在16～18小时内再生补充，去除514ml血浆后15分钟，血管外渗入到血管内的蛋白质，加速合成再生，并可降低代谢，减少分解，使血中蛋白质含量基本恢复到原水平[5]。三、母体抗体滴度对胎儿溶血病的影响在Rh同种免疫中，初次免疫对新生儿影响较小，但再次妊娠时，仅0.5ml有抗D抗原的胎儿血就可以引起继发免疫，随胎儿血人母血后，抗体滴度逐渐升高，与Rh抗原有高亲和力的血清，在15秒钟内即可使红细胞发生凝集，故一旦与胎儿红细胞结合即发生溶血[1]。Rh不存在天然抗体。所以，孕妇血内Rh抗体滴度的动态变化与本次所孕胎儿红细胞抗原有直接关系。因此，孕期抗体滴度的高低能直接反应胎儿宫内溶血的程度。四、静脉滴注IgG治疗Rh血型不合的作用近年来，围产医学和产科免疫学的研究取得很大的进展。人们从免疫学的角度来认识和治疗产科某些疾病（如妊高征等）。Rh溶血病的孕期治疗，日益受到临床的重视，并正在积极的探索中。IgG静脉滴注后，能很快提高体内IgG的水平[5]，并通过胎盘进入胎儿血循环，起到保护胎儿红细胞、延缓胎儿红细胞膜的破坏及胎儿宫内受损、延长孕周的作用，为新生儿换血创造有利条件。五、IgG治疗的副作用静脉滴注IgG用于Rh血型不合的新生儿治疗，效果较好。但大剂量（1g/kg）持续6～8小时静脉滴注，可引起新生儿免疫性溶血性黄疸。其临床表现为胆红素持续的上升。分析可能为一些球蛋白制品不纯，含有抗血型抗原的抗体而引起溶血。因此，在应用前必须先检查是否存在这种抗体[6]。