与中、高位直肠癌比较,低位直肠癌术后肿瘤局部复发率更高。其中低位直肠独特的解剖和缺乏可明确界定的解剖层面是患者预后不佳的重要原因。术前准确对低位直肠癌进行临床分期是外科医师制订最佳治疗方式的前提。合理利用影像学检查方法,术前准确判断低位直肠癌分期、规划可行的手术层面并选择适宜的手术方式,对提高R。切除率尤为重要,并将成为改善患者术后生命质量和远期生存的保证。直肠肿瘤,低位;肿瘤分期;全直肠系膜切除术;括约肌间切除术;腹会阴联合切除术;肛提肌外腹会阴联合切除术;经肛门全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是中低位直肠癌最主要的治疗方式。盆腔操作空间狭小,手术解剖层面及脏器毗邻关系复杂是中低位直肠癌术后局部复发率高的重要原因。随着应用解剖学和现代影像学技术的发展,直肠癌术前影像学TNM分期和手术切缘的准确评价为临床上制订严谨的手术治疗方案提供可能。笔者通过复习文献,结合临床实践,探讨科学制订低位直肠癌手术方案的策略。1 低位直肠及肛门括约肌复合体的解剖TME概念的建立,引发外科医师在解剖层面对直肠和直肠系膜的重新认识。直肠、完整的直肠系膜(直肠周围淋巴、脂肪、血管、神经等组织)以及直肠系膜固有筋膜的整块切除使直肠癌局部复发率降低[1]。直肠、盆底和肛管间的相互关系可比喻为“漏斗里的管道”[2]。“漏斗”上面宽阔部分的侧壁为肛提肌,“漏斗”下部的“漏嘴”为肛门外括约肌,“漏斗侧壁”和“漏嘴”的接合部则为耻骨直肠肌。肛提肌为一对四边形薄扁肌,起于耻骨背面与坐骨棘间的肛提肌腱弓,止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带。按其纤维起止不同,肛提肌自腹侧向背侧可分为4部分:前列腺提肌(男性)或耻骨阴道肌(女性)、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。左、右两侧肛提肌连合成漏斗状,形成盆膈,封闭骨盆下口的大部分,承托盆腔脏器,并将骨盆直肠间隙与坐骨直肠间隙分隔开来。肛提肌受阴部神经丛、肛门神经及会阴神经支配。与肛提肌类似,肛门外括约肌由条带状肌肉构成,并有肌纤维与耻骨直肠肌相交错。而位于“漏斗”里的“管道”,则由直肠系膜、直肠、肛门内括约肌组成。肛门内括约肌由直肠固有基层的环形肌向下延续增厚形成,其末端一般在齿状线远端1.02.0cm。该“管道”在盆底经由盆底裂孔穿过肛提肌构成的“漏斗侧壁”进入肛门外括约肌构成的“漏嘴”。2 重新审视中低位直肠癌T分期美国癌症联合会(AJCC)分期系统指出:与肿瘤抗争的过程中,肿瘤分期发挥关键作用[3]。其中最为重要的是,肿瘤分期能够为患者和临床医师评估疗效和预后提供参照,并借此寻求最佳治疗方案。低位直肠属腹膜外位脏器,完全没有腹膜被覆。下段直肠系膜也不是经典意义的肠系膜,而是包绕肠管侧壁和后壁、横断面近乎为“O”形的柱状结构,被直肠系膜的固有筋膜所覆盖。值得注意的是,低位直肠远侧位于肛管内,并无直肠系膜及固有筋膜覆盖,取而代之的是被纵行的耻骨直肠肌和肛门外括约肌,以及非常薄的肛门括约肌间结缔组织覆盖。因此,低位直肠因其特殊的腹膜被覆、系膜结构及与骨盆壁、肛门括约肌复合体等解剖结构间的复杂关系,该部位肿瘤的T24期分期方法需在结直肠癌标准TNM分期基础上重新细化定义:(1)肛管内的T2期超低位直肠癌是指侵犯但未侵透肛门内括约肌,而其他部位的T2期低位直肠癌则为侵犯直肠固有肌层。(2)肛管内的T3期超低位直肠癌是指侵及但未侵透肛门外括约肌,而其他部位的T3期低位直肠癌则为侵及但未侵透直肠系膜。(3)低位直肠癌,根本不存在T4a期肿瘤,T4b期超低位直肠癌是指侵透肛门外括约肌,而其他部位的T4b期低位直肠癌则为侵透直肠系膜的固有筋膜,累及骨盆壁(如肛提肌、觝尾骨)或盆腔内其他脏器(如精嚢腺、前列腺、阴道后壁等)[4-5]。3 重视低位直肠癌的手术层面“漏斗里的管道”概念确认了低位直肠癌两个主要的手术层面:(1)直肠系膜层面(“漏斗里的管道”周围的层面),适用于分期较早且可行低位前切除术的低位肿瘤。MRI检查中,若该类肿瘤位于肛门括约肌以上,则距离直肠系膜的固有筋膜应﹥1mm,或肿瘤在肛管平面仅侵犯(未侵透)部分肛门内括约肌。经腹沿直肠系膜层面连续向足侧分离,直至将直肠、直肠系膜与肛提肌分离。若有需要,可继续沿该平面向下进入肛门括约肌间层面,称括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR),直至分离到获得充分的安全切缘。若重建肠道连续性后,预期控便功能较差,经肛门括约肌间层面可延续向下,成括约肌间的腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision,APE)。该手术比传统APE创伤更小,盆底缺损也更小。值得注意的是,直肠系膜在盆底逐渐缩窄,故在直肠系膜末端,直肠固有肌层与直肠周围组织间的系膜保护性层面是缺失的。因此,对该部位的T23期直肠癌,常需行传统APE。一般沿直肠系膜层面,逐渐进入无系膜被覆的肛提肌悬吊处,故肿瘤在该水平可能穿孔或暴露。传统APE手术标本上常可在此区域见到缺乏直肠旁结构覆盖的缩窄部分(“外科腰”)。因此,此部位的手术层面需转换至肛提肌外,即行肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)。(2)肛提肌-肛门外括约肌之外的会阴部手术层面,适用于分期相对较晚、需行APE的低位直肠癌。ELAPE目前仍存在争议。低位直肠癌在肛门括约肌上方侵犯肛提肌或在肛门括约肌水平侵犯肛门内括约肌全层或肛门外括约肌。若沿直肠系膜层面手术,会引起标本环周切缘阳性。因直肠腺癌扩散至坐骨直肠窝极为罕见,故建议在APE中,尽可能保留肛门外括约肌外围脂肪组织。从组织病理学角度评价,低位直肠癌手术效果存在非常明显的差异[6]。有研究结果表明:切缘阳性是低位直肠癌术后局部复发最重要的预测因素[7]。低位直肠癌手术方式的选择及术后复发与否,很大程度上取决于环周切缘及远端切缘的安全性。MRI检查在下段直肠及周边直肠系膜的可视化成像中占有非常重要的地位,尤其是对低位直肠和肛管的成像。MRI检查可确定低位直肠肿瘤与肛门括约肌复合体间的关系(图1[8]),在低位直肠癌的临床TNM分期和手术规划中有不可或缺的作用。MRI检查对手术切除标本环周切缘及远端切缘的预判断是评估手术能否获得R0切除的关键。MERCURY研究结果表明:MRI检查在直肠癌分期中具有非常高的准确性、可行性及可重复性,并建议将MRI检查用于确定治疗方案,引导外科医师确定通过何种手术入路获得阴性切缘[9]。低位直肠癌手术的MRI检查“导航图”,可以肛提肌为解剖标志,将低位直肠和肛管分为肛提肌以上、肛提肌之间和肛提肌以下等3部分(图1[8])。MRI检查“导航图”通过构建低位直肠肿瘤与3个不同部分间的侵犯深度,为外科医师提供肿瘤临床分期信息、预判断手术切缘情况,以选择合适手术层面来保证肿瘤R0切除。4 低位直肠癌适宜手术方式基于前述的低位直肠癌术前MRI检查“导航图”,拟行手术操作平面及标本切缘情况均可提前被评估,以保证肿瘤根治效果。此外,低位直肠紧邻人体自然腔道——肛门,结合目前快速发展的微创外科及经自然腔道内镜外科手术,微创甚至具有美观效果的无瘢痕手术均可安全施行。然而,鉴于直肠癌多数转移淋巴结仅与原发肿瘤平面相平行或位于其近端系膜内,TME仍是各种适宜手术的基石。4.1 经肛门局部切除术与TME比较,直肠癌经肛门局部切除术优势非常明显,其能够保留肛门,几乎不影响肛门、直肠及其他盆腔脏器功能。然而,经肛门局部切除术须严格掌握手术适应证。基于高级别的循证医学证据,美国国立综合癌症网络(NCCN)《直肠癌临床实践指南》对该手术的适应证提出严苛限制:(1)肿瘤≤30%环周。(2)肿瘤直径≤3.0cm。(3)肿瘤手术切缘须﹥3mm。(4)肿瘤活动度好。(5)肿瘤距肛缘距离≤8.0cm。(6)肿瘤分期须为Tl期。(7)无脉管侵犯或神经侵犯。(8)肿瘤分化程度为高、中分化。(9)无淋巴结转移[10]。若能借助经肛门显微外科技术,距肛缘距离﹥8.0cm的直肠癌也可经肛门切除。目前,借助腹腔镜的经肛门显微外科技术或经肛门微创外科手术开展逐渐增多。经肛门显微外科技术或经肛门微创外科手术的高倍放大视野,CO2直肠腔内充气制造的相对宽阔的操作空间,切除、止血、缝合等过程的完全精确、微创操作等优势均是传统经肛门开放手术无法比拟的。笔者认为:经肛门局部切除术,甚至更加微创的经肛门显微外科技术或经肛门微创外科手术,能够保留肛门及脏器功能,固然非常重要,但更为重要的是如何在术前选择适宜的影像学检查方法(MRI、经肛门EUS检查)及结肠镜、病理学检查等,准确筛选患者适应证(cTINOMO期),以免超出适应证的患者被错误施行“微创”手术。甚至,当术后病理学检查结果证实肿瘤术前临床分期偏低时,如何采取进一步补救治疗措施,也是值得外科医师深思的问题。4.2 腹腔镜TME联合ISR肛门内括约肌末端一般位于齿状线远端1.02.0cm。因此,若直肠肿瘤仅侵犯肛门内括约肌,也存在保留肛门及其部分功能的可能性。TME联合ISR能根治性切除低位甚至超低位直肠癌,是目前超低位直肠癌保肛手术的极端手术方式,要求切除部分或全部肛门内括约肌以达到根治性要求。外科医师行TME联合ISR应严格把握其手术适应证:(1)T2期低位直肠癌,肿瘤下缘距离肛缘较近,MRI检查显示肿瘤已侵及肛门内括约肌,或虽尚未侵及肛门内括约肌,但距离肛门内括约肌很近。(2)肿瘤分化程度为高、中分化。(3)术前肛门功能无明显受损。(4)患者保留肛门意愿强烈。因此,肿瘤侵犯肛管并非是保肛手术的禁忌证,若仅侵犯肛门内括约肌,可行ISR。但若肿瘤侵犯肛门外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌,则是该手术的禁忌证。为保证肠管远端切缘阴性,ISR常由经腹和经肛门两个入路共同完成。行腹腔镜手术时,完成全部直肠系膜和直肠游离后,可清楚显露肛提肌、耻骨直肠肌及盆底裂孔,也可清楚显露直肠肌管,其远侧即为肛门内括约肌。沿肛门内、外括约肌间的间隙继续向足侧分离,即可游离肛门内括约肌上段。此时可转为会阴部手术。在肿瘤远端的安全距离,经肛门环形切开肛管内壁,显露并切开肛门内括约肌,进入肛门内、外括约肌间的间隙,继续向头侧游离,直至与腹部手术游离处会合。根据肛门内括约肌切除长度不同,ISR分为部分、次全和完全ISR。在齿状线上缘取切口,可完成部分ISR;在齿状线下0.5cm处取切口,行次全KR;肿瘤距齿状线距离﹤1.0cm者,于齿状线下1.02.0cm的肛门括约肌间沟取切口,可行完全ISR。ISR完成后,一般不能完成肠管远侧断端荷包缝合和采用圆形吻合器完成肠道重建,常需经肛门直视完成结肠肛管手工吻合术,因此,近端结肠需有足够长度。对乙状结肠较短的患者,可能需在行腹腔镜手术时预先游离结肠脾曲。ISR虽能达到极限程度的保留肛门,但其术后早期肛门功能失禁的情况不容忽视。因此,建议行ISR的同时,行保护性肠造瘘。此外,目前尚无高级别循证医学证据支持行ISR,其术后局部复发率尚待进一步观察。4.3 ELAPEAPE是不能保留肛门的低位直肠癌患者标准手术方式。近年来,APE效果受到质疑[11-12]。2007年,瑞典Holm等[13]提出经后会阴入路切除肛提肌的扩大APE,或称柱状APE。随后,该手术被逐渐改良,并命名为ELAPE[9]。ELAPE扩大了会阴部切除范围,将肛提肌连同直肠系膜一并切除,降低了手术切除标本环周切缘阳性率,可能潜在降低术后肿瘤局部复发率。因此,在结直肠外科领域曾引发了ELAPE是否可取代APE的讨论。一项比较ELAPE与APE手术切除标本质量及术后短期疗效的多中心回顾性研究结果表明:ELAPE仅能降低pT34期低位直肠癌术中穿孔发生率和环周切缘阳性率,但并未使pT02期患者肿瘤学获益,反而增加其会阴部切口并发症发生率[14]。Ramsay等[15]关于新辅助放化疗联合APE治疗低位直肠癌的研究结果显示:虽有16.3%的APE手术切除标本环周切缘呈阳性,但在38个月的中位随访时间内,仅有4.6%的患者肿瘤局部复发。该研究者认为:新辅助放化疗联合标准APE仍是低位直肠癌安全有效的治疗方法,其围术期并发症发生率明显低于ELAPE,差异有统计学意义,ELAPE并不能取代APE而适用于所有不能保留肛门的低位直肠癌患者。因此,对行新辅助治疗后分期﹤ycT2期的低位直肠癌,APE仍是标准手术方式。在缺少高级别循证医学证据前,断言ELAPE取代APE为时尚早。新辅助治疗后分期仍为ycT34期患者,行ELAPE可能更加适宜,其肿瘤局部复发风险的降低和远期生存获益值得期待。4.4 经肛门全直肠系膜切除术经肛门全直肠系膜切除术(transanaltotal mesorectal excision,TaTME)是利用经肛门显微外科技术或经肛门微创外科手术,沿由下而上操作路径,遵循TME原则的经肛门腹腔镜下操作的直肠癌根治术。因此,对于“困难骨盆”低位直肠癌患者,TaTME的手术切除标本质量可能比腹腔镜或开腹TME更好,且更具微创、美观优势。根据是否有腹腔镜辅助,TaTME可分为完全TaTME和杂交TaTME。完全TaTME虽在技术上可行,但其技术难度相对较大,学习曲线较长。杂交TaTME能充分发挥经腹和经肛门手术的优势,腹腔镜手术完成腹腔镜探查、血管结扎和淋巴结清扫、中上段直肠系膜游离,经肛门手术则完成下段直肠系膜游离和标本取出,然后经腹经肛门联合完成吻合重建。因此,杂交TaTME学习曲线相对短,更易学习和掌握。TaTME从齿状线上方环形切断直肠壁,直接进入末端直肠系膜外的“神圣平面”,在腹腔镜监视或直视下,近距离、相对简便地完成远端直肠和系膜游离、切除,对保证低位直肠癌环周切缘、远端切缘安全性及远端直肠系膜切除完整性,可能比经腹TME更具优势。因此,TaTME最核心的价值在于提高了远端直肠系膜切除质量。经肛门入路及在盆底近距离精确操作,能更好暴露、解剖远端直肠系膜周围间隙,可能降低盆腔神经损伤风险,从而保护盆腔脏器功能。近期国外一些回顾性研究及小样本量前瞻性研究结果均表明:TaTME是一种安全、有效的治疗中低位直肠癌的手术方式,其在TME标本质量方面不逊于传统经腹TME,能降低TME标本环周切缘阳性风险TaTME无需为取出标本在腹部取额外切口,完全经肛门行吻合术,具备经自然腔道内镜外科手术理念,具有更好的微创和美观效果[18]。笔者团队在开展杂交TaTME基础上,还尝试采用其治疗低位直肠癌伴同时性肝转移,实现了肿瘤根治性切除、微创、美观等的有效结合[19]。同时,TaTME减少了腹腔镜直线切割闭合器(甚至圆形吻合器)的使用,降低了患者经济负担,具有良好的社会效益。然而,目前尚无大样本前瞻性研究结果证实TaTME的有效性及优势。目前,学术界对TaTME尚存在诸多质疑,主要体现在:(1)诸多研究均未提及直肠系膜切除是否完整。(2)如何从直肠腔内判断直肠系膜末端,是TaTME的难点。(3)若要保证完整切除直肠系膜,须从齿状线上1.0cm处横断肠管,甚至需切除部分肛门内括约肌,如此则比腹腔镜TME切除更多肠管,势必影响术后控便功能[20]。因此,如何有序组织TaTME相关临床实践和研究,获得基于我国临床研究结果的高级别循证医学证据,也是低位直肠癌治疗的热点和难点。5 结语综上,由于解剖的复杂性,低位直肠癌在肿瘤分期、新辅助治疗、手术治疗等多方面,均与中高位直肠癌明显不同,且常面临特殊困难。通过MRI检查,临床医师能深入了解低位直肠癌与肛门括约肌复合体间的解剖关系,并准确进行肿瘤分期;同时,MRI检查还可生成可视化影像,指导外科医师选择手术层面和预判断手术切除标本环周切缘和远端切缘。因此,MRI成像是低位直肠癌手术的精确“导航图”,其在低位直肠癌的临床TNM分期和手术规划中非常重要,更是评估手术能否获得R。切除的关键。低位直肠紧邻肛门,随着快速发展的微创外科、经自然腔道内镜外科手术及新辅助治疗等理念,低位直肠癌手术方式必然因患者保留肛门、生命质量等客观需求而改变。传统APE治疗所有类型的低位直肠癌的理念,已被现代直肠癌个体化手术治疗逐渐取代,但ISR、ELAPE、TaTME的长期生存效果,尚待高级别循证医学证据检验。
有一种说不出的痛苦叫“便秘”。根据《中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)》的定义,便秘是一种(组)症状,表现为排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便。排便次数减少指每周排便少于3次。慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出(空排)、排便费时、每日排便量少,可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。现在有便秘疾患的人数甚重,据估计不低于20%,即每五个人中至少有一个人被便秘问题所困扰,尤其是女性便秘患者,更是羞于言表。便秘的危害,会导致便意缺乏、口臭、体有异味、头晕脑胀、头痛、昏睡、失眠、腹胀、腹痛、胸闷、打嗝、恶心、长痘痘、皮肤暗淡或变得粗糙、色斑、痤疮、屁臭、排便困难、水肿、痔疮、肛裂、精神紧张与焦虑、周身乏力、肝脏功能受损、血压升高、心脑血管疾病、老年性痴呆症。首先要进行便秘原因的确定,是否合并其他疾病,这些都需要专科医生进行检查和诊断。
我院于近日已成功开展内镜下内痔套扎术,患者老年男性,反复严重便血,就诊我科后,徐主任问诊了解到这位患者已经饱受痔疮痛苦十余年,但因为恐惧外科手术后疼痛及复发问题,一直都是药物保守治疗,但效果并不理想。徐一栋副主任医师向他介绍了消化内科的一项新技术——内镜下内痔胶圈套扎术。在充分了解治疗的必要性和相关风险后,这位患者决定选择内镜下微创治疗。治疗过程非常顺利,治疗结束后患者即下地活动,2天后顺利出院。几天后,徐主任对这位患者进行了电话随访,患者表示效果很好,生活质量有很大改善,去除了十几年来的一块心病。随着内镜技术的发展,内镜下微创治疗痔疮的新技术为广大痔疮患者带来了福音。内镜下内痔胶圈套扎切除术是一种治疗内痔更为安全、有效、费用合理的新方法。内镜下套扎术将胶圈结扎于痔核根部,使内痔供血量减少,从而使其缺血坏死,痔核会逐渐脱落,脱落后残留的创面可以慢慢愈合。根据国内外医学指南推荐,胶圈套扎术是轻度、中度内痔非外科手术治疗中的金标准,是推荐级别较高的一种手术方法。除此之外,内镜手术前需要完善的全结肠镜检查,还有助于排除或早期发现其它肠道疾病。对于45岁以上的人来说,每年都需要常规进行结肠镜检查,因此,该手术治疗前的检查可谓是一举两得。徐主任介绍说:目前的内镜治疗痔疮适应症 包括:适用于内痔并脱出和(或)出血等症状,包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后,其提吊作用使肛垫上移,外痔脱出也得到不同程度的改善。禁忌症:(1)有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍;(2)有盆腔放疗史;(3)严重免疫功能缺陷;(4)直肠及肛管有严重感染或炎性病变。同样,内镜下微创治疗痔疮术后也有一些需要注意的事项:1.术后需卧床休息12-24小时,并避免用力咳嗽和大便。2.清淡饮食,忌辛辣,多吃通便食物。3.忌久站久坐。4.每天定时大便,时间不宜过长,以5分钟左右为宜。5.保持肛门的清洁。并且任何手术操作均有风险,均存在一些比例的并发症:如1)出血:2)疼痛: 3)肛门坠胀感: 4)肛周感染:5)尿潴留,这些情况需要及时向医生反映,均能得到良好的处理。徐主任介绍说,做为一项新兴的技术,我们重申将继续严格按照指南规范,精心筛选患者,充分保护患者权益,充分医患沟通,最后再次转发一下网上资料,提醒一下术后患者:1、内痔套扎术后病人会有肛门坠胀感,一般会持续几个小时,部分病人可能持续到术后第二天上午才能逐步缓解,属于正常现象。如果出现肛门疼痛不能忍受,应及时和医师联系。2、病人术后应卧床休息一天,2周内避免剧烈活动,避免久坐久站,不能骑自行车等。术后3天内不要用力大便,以免套扎环过早脱落。3、病人术后一般禁食6小时,必要时可在留观室补液(口服补液盐或静脉输液);术后3天内吃低渣饮食(稀饭、馒头、面条、面包、牛奶、豆浆、新鲜蔬果汁等);术后2周内可进普通饮食,但不要吃辣椒,避免粗糙饮食,牛、羊、狗肉等热性食品、避免饮酒等。4、套扎环一般在术后5天左右脱落形成溃疡,可能会有少量出血,属于正常现象,如果不大便有出血或大便时出很多血,那是属于出血现象,应和医生联系,以便急诊处理。5、少部分病人术后因麻醉影响、手术刺激、伤口疼痛等,引起反射性膀胱颈部括约肌痉挛致术后排尿困难。可局部热敷、改变体位、刺激膀胱,增强尿意以促使排尿。仍不能排尿者,必要时给予导尿。6、病人若有高血压、糖尿病等疾病请告知内镜中心医师,术后血压增高会导致肛门出血、血糖增高不利于溃疡的愈合等,应每天监测血压、血糖等并控制在正常范围。7、若病人合并肠易激综合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹泻、腹痛、腹胀等症状者,可口服两种益生菌1-2月调节肠道菌群平衡,进一步改善相关症状。8、建议病人在术后1周、2周、4周分别进行肛门直肠检查,患者无需做肠道准备,只需排空大便后(直肠腔处于空虚状态),医生用内镜观察直肠肛门情况。以便医生进一步了解术后治疗效果,提高病人的安全性。9、套扎治疗后形成的溃疡需2-4周时间愈合,瘢痕的牵拉作用可复位肛垫、缩小痔核,进一步改善症状。但一次治疗并不能一劳永逸,部分痔脱出较重的病人需多次治疗。健康的生活方式、良好的饮食习惯、保持大便的通畅等是减少痔疮复发的关键。以上是痔疮术后注意事项。希望广大痔疮患者术后一定要严格遵循医嘱。
近期UICC发布结直肠癌TNM分期新版本(第8版),将于2018年1月应用于临床,然而,低位直肠癌的分期并没有被关注。由于低位直肠周围组织不同于高位直肠及结肠周围组织,所以它的分期不能完全套用UICC的TNM分期中的T分期。况且,目前临床上的各大指南(NCCN,ESMO,中国结直肠诊疗指南)也没有给低位直肠癌明确的T分期标准。因而不同的文献资料对T分期存在不同的描述。进行MDT讨论时,往往外科专家和影像学专家使用的分期标准不同,对低位直肠癌的术前评估产生差异。所以,有专家认为必要利用解剖学结合影像学对低位直肠癌T分期给与统一的标准。低位直肠癌的解剖学定义首先我们要明确一下低位直肠癌的定义。从解剖学角度来区分,以腹膜反折为界将直肠分为上段(高位)和下段(低位)直肠。我们这里讨论的低位直肠癌引用解剖学定义标准。目前,临床上低位直肠癌的术前评估最重要的是需要MRI和直肠腔内超声检查。其中直肠MRI的报告方面,影像学专家大多数采用标准的「DISTANCE」方法[1-3]。该方法对低位直肠癌「T」,也就是T分期进行了描述。该标准认为:T1,肿瘤局限于肌层(图1,2)图1图2 T2肿瘤侵透全肌层但未侵及括约肌间隙(图3,4)图3图4 T3,侵犯括约肌间隙并距肛提肌1 mm以内(图5,6)图5图6 T4,侵犯外括约肌超过肛提肌伴或不伴有临近器官侵犯(图7,8)。图7图8其中,「DISTANCE」标准T分期标准中T1,T2与临床上采用的AJCC/UICC的TNM分期明显存在差异。临床工作者在理解上容易引起分歧。此外,Bamba[4]和Battersby[5]等人的文章中对低位直肠癌T分期也有不同的描述。他们认为:T1:肿瘤侵犯粘膜及粘膜下层;T2:肿瘤侵至固有肌层或内括约肌,但未侵出;T3:肿瘤侵至直肠系膜内或内外括约肌间隙;T4:肿瘤侵至外括约肌、肛提肌或周围器官(见图9)。图9由于目前临床上对低位直肠癌分期文献很少,并且存在争议。笔者建议临床工作者有必要统一分期标准,结合AJCC/UICC的TNM分期标准,推荐采用Bamba和Battersby等人的标准。近期发布的《CSCO结直肠癌诊疗指南2016版》较为实用,而且首次在指南中列出下段直肠癌的分期标准,基本上和Bamba、Battersby等人的标准相一致,值得推荐。
2016 年 11 月 23 日,NCCN 在线发布了 2017 版结肠癌和直肠癌临床实践指南,和 2016 年 V2 版对比,出现了很多目前临床热点问题的推荐更新,在结肠癌临床实践指南里加入了有争议的左右半肠癌分子靶向药物推荐方案。最重要的是,直肠癌临床实践指南,对临床上具有争议的恶性息肉处理、T3 直肠癌治疗方法、mCRC 新辅助化疗方案、免疫治疗等给出了明确的更新推荐。以下是对 2017 版直肠癌 NCCN 指南更新的主要内容予以解析。1. 恶性息肉局部切除后病理提示高风险者,追加了放化疗,是否还需要行经腹直肠切除术?恶性息肉(癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层 pT1)局部切除后病理提示高风险(切缘阳性、淋巴血管侵犯、分化程度差、sm3 等)患者的后续治疗一直是临床上比较有争议的问题。虽然 2016 版 NCCN 指南建议对具有预后不良的组织学特征者(病理提示高风险),即使术后追加了放化疗,也应该考虑行经腹直肠切除术以保证可以行淋巴清扫。但是,2017 版指南给出选择性推荐。局部切除术后病理提示高风险患者放化疗以后根据情况可以有 3 种选择(1)CR 患者监测随访(新推荐)(2)追加经腹直肠切除术(3)FOLFOX/CAPEOX 方案辅助化疗(新推荐)这是 NCCN 指南首次推荐 CR 患者观察等待 (watch-and-wait),估计这个推荐很快会应用于其它不同分期直肠癌辅助治疗后的 CCR 患者。2. 术前临床评估与术后病理分期不相符,如何处理?虽然直肠癌目前利用 ERUS、CT、MRI 和 PET-CT 进行术前评估,评估的准确性有了明显的提高,但是仍然存在 20% 左右的评估不足和评估过度。直肠癌患者往往涉及到放疗,如果评估不足的患者术后追加放疗,那么患者急慢性毒副反应明显较术前放疗增加;而如果评估过度,那就可能发生过度治疗。2016 版 NCCN 指南对术前评估 cT1-2N0M0,术后 pT3-4N0M0,均推荐术后放化疗。然而,2017 版指南推荐:根据情况可以有 3 种选择(1)监测随访(新推荐)(2)辅助化疗(新推荐)(3)辅助放化疗临床医师可以结合患者情况,可以选择其中一种方案。从这里我们可以看出指南推荐放疗的力度明显下降(无论术前或者术后)。同时,有专家个人认为该条推荐还可以用于术前评估 T3 的患者,特别是 MRF 阴性 T3 患者建议不需要术前新辅助治疗,术后 pT3N0M0、CFM 阴性、即使术前没有新辅助治疗,建议不需要术后辅助放化疗,只需要监测随访。此外 2017 版指南删除了「术前接受过辅助治疗的患者,无论术后病理分期情况如何,均因接受术后辅助治疗」的推荐。从这里我们可以理解,术后需不需要辅助治疗,主要根据术后的病理情况,和术前有无接受新辅助治疗无直接关系。3. 可切除 mCRC 新辅助化疗方案2017 版 NCCN 指南将 mCRC 新辅助化疗方案直接更新为 FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI,删除了分子靶向药物的推荐。有专家不赞同 NCCN 对于在新辅助化疗中完全删除靶向药物的更新。很显然,为什么不可切除的患者转化治疗可以推荐加分子靶向药物,而可切除患者不推荐,这似乎存在矛盾。mCRC 患者辅助治疗靶向药物的选择,不应该只根据肿瘤可不可以切除来选择需不需要加靶向药物,主要还要结合肿瘤的生物学行为、疾病的程度。有专家 个人建议参考 ESMO 指南的观点比较合理,一定要从「技术标准」和「预后信息」两个维度来参考决策,对于预后很差(评分 4~5 分)的技术上「可切除」mCRC,术前新辅助治疗不应该排除靶向药物,赞成陈功教授的观点。4. 免疫治疗:何去何从2017 版 NCCN 指南中首次将免疫检查点抑制剂 PD-1 单抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab 推荐单独用于具有 dMMR/MSI-H 分子表型的,12 个月内进行 FOLFOX 或 CAPOX 治疗的,不可切除的 mCRC 的转化治疗或者辅助治疗。虽然很多学者认为 PD-1 单抗为正陷于治疗困境中的 mCRC 带来了突破性进展,它开启了免疫治疗的另一个新思路—基于基因 / 标志物富集的「精准」免疫治疗。然而,最近 The Lancet Oncology 近期报导了 Stéphane Champiat 和同事的一项新研究。该研究发现,部分肿瘤患者在接受了 PD-1/PD-L1 单克隆抗体治疗后,癌症的进展加速了,这引起了广泛的关注和 PD-1/PD-L1 研究人员的重视。该项研究揭示了一小部分肿瘤患者使用 PD-1/ PD-L1 抗体后,呈现出疾病高度进展的模式(HPD)。HPD 结果与年龄显著相关,HPD 患者普遍年龄较大,尤其是 65 岁以上较多。数据显示,19% 的 65 岁以上的患者有 HPD,但只有 4% 的 64 岁以下患者有 HPD。这项发现引起了人们对老年患者(> 65 岁)治疗的关注。有专家对于 PD-1 / PD-L1 抗体单一治疗 mCRC 持谨慎乐观态度。希望后续进一步研究揭示这种现象的原因。5. 治疗后随访:III 期术后 CT 检查频率降低2017 版 NCCN 指南首次提出根据不同的分期采取不同的随访计划。对于 I 期患者推荐结肠检查随访就可以了。II、III 期患者术后 2 年内的胸腹部 CT 检查频率从原来推荐的 3~6 月 / 次降低到 6~12 月 / 次。随访计划的调整,更显示肿瘤防治的个体化。从这一点我们可以看到全球医疗正转入「价值导向」的模式。以上这 5 项指南内容的更新,有专家认为是 2017 年 NCCN 直肠癌指南最重要的更新,大多数是目前临床医师关注和讨论的焦点,可能会影响目前临床治疗策略的制定。
何为cancer?看看传奇的美国自行车手阿姆斯特朗的话(被查出睾丸癌晚期,后经化疗治愈后重返赛场,2012年因服用兴奋剂被剥夺冠军)courage= attitude, never give up, curability, enlightment, rememberance of fellow patients。癌症=勇气+态度+永不放弃+可以治愈+启迪+记住病友们
各位认识的病友及广大尚未见面的病友:你们好:今天三更半夜发此贴!因为实在是遇到了奇葩!今天上午遇到一个病友电话,说有人居然冒充我,编织借口让病人打钱,辛亏这位朋友警惕性高,避免了经济损失,还有专门通过其他方式查询我电话,告知我居然有这种事,谢谢这位chen朋友!本人在此特别想说明,一切与钱的有关的全是骗子,全国正规医院医生在认为有必要时候均会联系病人,但是绝对不会向病人要钱,也不会找病人借钱!!切记,切记,天下之大,无奇不有!本人打电话1通知患者前来住院,也绝对不会介绍其他医院! 2询问术后恢复情况!!今天的事情已经第一时间向领导汇报,并告诉同事!病人也已经报警!!!!!!!!!!!!!!!!
自从上了临床,走过大江南北,感觉国人的中庸之道真是学到家了,不管在任何时候任何地点,包括在化疗,人家老美在5年之前已经做过详尽的实验,到底打少还是打多好,得出的结论到2011年为止,还是半年,用2周方案就是12次 ,3周方案就是8次,2周方案是FOLFOX6,3周是ZELOX,以上2种方案叫做辅助化疗,适合2期和3期患者,如果你有远处转移,就得打打停停,可无数的病人包括亲戚还是问我,化疗打6次够了吧,旁边谁谁谁就是打得6次,到现在还挺好,拜托,这是化疗,是科学,是生命,不是买卖,请严谨一点好吗,从某种意义上说,如果你少打几次,我还可以少安排几次床位,可是你知道后果是什么吗,那就是万一复发转移的话会给后续治疗带来极大的困惑,因为你不知道肿瘤复发转移是因为你的用药不够呢,还是因为你的癌细胞已经对这种药不敏感所致,所以咋办,前面的路咋走,告诉大家国际上没有定论,为啥,因为国外没有像我们国家的病人这样搞得,而目前凡是有定论的结论都是美、欧国家弄的,也许有人会说这样的傻话,那我们北京、上海的专家去搞研究啊,没有人这样搞,因为你这样研究实际上那部分病人获益很少,而医学实验前提是伦理学要通过,所以研究在立题阶段就要枪毙,那么实际工作中呢,在无数的业内讨论会上大家都对这种少打几次的现象深恶痛绝,本人是极其痛绝,因为人有从众心理,你少打几次,我也少打几次,所以为了后半生,请坚持一下,真的,也就半年时间,一咬牙就坚持下来了。