中山六院消化内镜科科普号

应“广东新闻广播”电台之约，2021年1月29日周五下午15:00-16:00，通过FM91.4MHz空中电波，谈论有关结肠镜检查、肠镜下治疗、肠息肉和肠癌防治等胃肠道健康话题。

真实的故事，可惜的病例！都说肠息肉的生长往往是个缓慢的过程，其发展为肠癌通常更是需要经历较长的一段时间，需要数年甚至更长时间。但究竟需要多长时间，往往是很难预料和无从考证的。这也就是发现肠息肉后专科医生会强烈建议及时肠镜下切除的原因所在。 这是我在临床上接诊过的一位患者的真实的就医经历。其在20年前的1999年肠镜检查就发现直肠有1颗直径5mm的亚蒂息肉。一直没有引起重视，没有复查追踪，任其自由发展20载，错失处理的大好时机，终于演变成为直肠癌，最终需要实施直肠癌根治术，切除了包括肿瘤在内的肠段，治疗过程必须承受着肠道器官缺失和较大的创伤，也需要耗费较多的医疗资源和医疗费用。 消化内镜诊疗门诊接诊 2019年12月18日，周三上午，在我的消化内镜诊疗专家门诊接诊了一位专程从300多公里远的粤东赶到广州就诊的61岁男性患者陈先生。患者主诉：大便次数增多伴反复便血3个月。作为消化内科/消化内镜专科医生，我当时的第一感觉就是：情况不妙！可能又是直肠癌！ 再追问既往病史及是否做过肠镜检查，患者竟拿出保存完好的肠镜检查报告，告诉我，他曾于20年前的1999年4月16日在当地曾做过纤维结肠镜检查，当时发现有个直径5mm的亚蒂直肠息肉，但未做处理。而20年来竟一直予重视，再也没有做过肠镜复查追踪息肉变化情况！ 1999年4月16日纤维内窥镜检查报告：直肠一约0.5cmX0.5cm（5mmX5mm）的腺瘤样息肉，发红短蒂，无活动性出血。内镜诊断：直肠息肉。 可惜早期的肠镜没有图像。下面是2017年7月20日另一患者电子肠镜检查发现的也是直径约5mm亚蒂息肉的图片，让大家有个直观印象： 电子结肠镜检查究竟生长20年的息肉会是什么样？癌变了吗？情况严重程度如何？ 带着担忧与好奇，2019-12-27日为患者进行了电子结肠镜检查，于直肠距肛缘12cm-17cm见一环2/5周肿物，直径4cm-5cm，表面糜烂坏死。从肠镜检查所见基本可以确定，直肠息肉已经癌变为直肠癌，而且已经不是早期！予活检5块送病理检查以确定其性质。其他肠段未发现息肉等病变。 病理检查报告病理诊断：（直肠）中分化腺癌。 病理检查是肠癌诊断的金标准，至此，肠癌确诊，息肉癌变无疑！ 胸部全腹部盆腔平扫+增强CT+3D经过肠镜检查,配合活检病理检查，患者直肠癌（中分化腺癌）的诊断明确。为了进一步了解直肠癌浸润的深度、与周围组织器官的关系、有否周围淋巴结转移、是否有远处转移如肝转移或肺转移等，于2019年12月30日安排患者进行胸部全腹部盆腔增强CT检查，结果提示：直乙交界肠壁增厚，提示肠癌，累有腹膜返折。周围有肿大淋巴结。未见肝脏及肺部转移情况。CT分期：T4aN+。 直肠癌根治术2020年3月3日全麻下行“开腹直肠癌根治术+腹腔引流术”。 切除了包括肿瘤在内的肠段，清扫了周围淋巴结。 手术顺利。术后患者恢复良好。 术后标本病理检查(直肠肿瘤切除标本)直肠中分化腺癌，II级，伴灶性坏死，浸润肠壁全层至浆膜下脂 肪组织内(T3)，脉管内未见癌栓，神经束未见癌浸润，放射状切缘未见癌累及。淋巴结均未见癌转移。 术后诊断直肠癌（中分化腺癌）T3 无转移 息肉20年的真相与结局量变：5mm的直肠亚蒂息肉，20年长大10倍，成为50mm的病变。 质变：由良性的息肉（癌前病变）演变为直肠癌。 可惜：患者错过了两个重要处理时机（1）错过肠癌癌前病变处理时机：未能在还是息肉的这个癌前病变阶段进行肠镜下超微创切除以达到祛除癌前病变，预防肠癌的作用； （2）错过内镜可治愈性切除阶段的早期肠癌处理时机：未能在息肉刚刚癌变，还是属于内镜可达到治愈性切除的早期肠癌阶段及时就诊。如果这样，就可以内镜下超微创切除局部早期癌变的息肉，无需开腹，无需切除肠段，可以保持肠道器官的完整性，避免肠癌根治手术带来的巨大手术创伤。 庆幸：还好不是太晚期！最后患者分期为仅为T3，而且没有转移。 患者术后已回院复查一次，未发现异常。 教训与警醒（1） 肠息肉是肠癌的癌前病变，大部分的肠癌来源于肠息肉癌变。发现肠息肉，应及时内镜下超微创切除处理，以达至肠癌的预防。 （2）必须树立肠镜健康检查理念，依不同的群体于各自合适的年龄开始接受肠镜健康检查，以便及时发现及治疗肠息肉，有效地预防肠癌的发生，降低肠癌发病率；及时发现肠癌于早期，以便获得早期治疗机会，获得更好的治疗效果，降低肠癌的病死率，减少个人、家庭、社会的医疗负担！ （3）肠胃健康科普宣传工作仍然任重而道远！

一、痔、痔疮1、痔：是直肠下端黏膜下和肛管远侧段皮下的扩张静脉团块。 （1）内痔：直肠下端黏膜下，由直肠上静脉丛扩大曲张所形成柔软的静脉团为内痔，表面为直肠粘膜所覆盖。 （2）外痔：位于齿状线下方的肛管皮下，由直肠下静脉丛形成，表面为肛管皮肤所覆盖。 2、痔疮：指痔伴发表面黏膜或皮肤炎症、溃烂，甚至溃破出血者。 二、直肠癌直肠癌是直肠表面黏膜的恶性肿瘤性病变逐渐向肠壁深层浸润生长所致，多数为直肠腺瘤性息肉恶变而来。 三、便血所谓便血，就是随着排便而排出的血性物，一般是消化道出血后随着大便一起排出的情况。依据出血的部位，血液在胃肠道停留时间长短，以及与胃肠液的混合程度及化学性反应情况，可以表现为排出鲜红血液、暗红血液、血凝块、暗红血便、黑便等。出血量较大、出血速度较快者还可以伴发低血容量情况，甚至休克。 肛周病变如果因为排便过程而诱发的话，有时会以为是便血。 便血还需要与血尿及女性患者月经期的经血鉴别。 四、痔与便血的关系由于痔的高发病率，以及痔属于血管性病变的原因，使得便血时大家常常首先想到的就是痔疮出血。 必须注意，患有痔疮者，便血可能来源于痔疮出血，也可能不是痔出血，而是其他原因引起的出血。 五、直肠癌与便血的关系直肠癌是来源于直肠表面黏膜癌变并突破黏膜肌层浸润到黏膜下层及以外层次的恶性肿瘤性疾病。直肠癌表面溃烂或者受干结的大便摩擦可以表现为便血，可以是鲜红血液，也可以是出血后在肠腔积聚一段时后变成的暗红血液或者暗红血块，有的表现为黏液血便 六、痔与直肠癌的关系痔起源黏膜下（内痔）和肛管皮下（外痔）的扩张静脉团块，直肠癌起源于表面黏膜组织，两者其实可以说是风马牛不相关的两类疾病情况。但其病变的层次相邻，病变的部位相近（尤其是末端直肠癌）甚至相同，使得直肠癌的出血与痔疮出血有时难于辨别，因而容易混淆而延误诊治。临床上不乏一直错将直肠癌出血误以为是痔疮出血而延误了直肠癌治疗时机者，实在遗憾！ 七、痔、直肠癌与便血三者的关系都说十女十痔，十男九痔！随着年龄增大，痔疮的发生率也随之增加，而肠癌的发病率也一样随之增高。所以，有痔疮不一定有肠癌；而有肠癌者，可能会并存轻重不一的痔疮。 痔疮可以出现便血，直肠癌也可以有便血。 患有痔疮者，便血可以来源于痔疮出血，也可能不是痔疮出血。 患有直肠癌者，便血可以是直肠癌溃烂或者受干结大便摩擦而出血，也可能不是直肠癌引起的出血。 同时患有痔和直肠癌者，便血既可以是痔疮出血，也可以是直肠癌出血，还可以是痔疮和直肠癌同时出血，更可以既不是痔出血，也不是直肠癌出血，而是别的原因如肛裂、外伤、肠炎等因素引起的出血。 因此，出现便血者，即使出血量不多，也建议及早就医，及时检查明确出血来源与病因。避免延误直肠癌的诊治。 即使有过便血史曾经明确诊断为痔疮出血，再发出血时仍需留意鉴别，如不能确认是痔疮出血，仍需要及时就医，以便及时发现及治疗肠癌于早期！

看了大圃流先生高超的内镜ESD技艺，自己经常跃跃欲试，终于抓住机会做个大的，病人黄某，男，66岁，我院胃镜及病理提示高级别上皮内瘤变，局部癌变，CT及造影未见淋巴结肿大，局部仅提示增厚，请了肿瘤科、放疗科、胃肠外科做MDT讨论，一致结论是超声内镜评估，内镜治疗首选。 接到这种病例，内镜医生首先要评估好病变，以目前情况我还需要找胃镜检查医生要三点信息，1.病变大小，是否超过3厘米是非常重要的分界，这是决定是否做ESD的关键，当时被告知很大，估计5厘米吧，突然觉得更想挑战一下。2.有无溃疡瘢痕，这是决定ESD术后是否追加手术的关键，幸运的是没有。3.边界是否清楚，这是我切除范围的确定，被告知不清楚，又一项挑战。 手术过程旷日持久，搭班助手早就没了耐心，沉重相伴，出血更是常伴，所幸做之前看了大圃流先生的书，指导了切入点和方向，尝试下来，在胃角、胃窦这个区域很有意义，病变甚至无法完全显示出来，剥离难度可想而知，每一次侥幸都是一次中枪，终于6小时后完整剥离了病变，7.6mm长，目前最高难度，爆棚的成就感瞬间被咕咕叫的肚子拉回现实，吃饭续命是第一要务！ 真正的成就感来自病理结果，非常幸运，早癌，T1a，黏膜肌层都是完整无侵犯的，病人顺利出院，挽救了一条生命！！早癌从放大、染色，到CT、造影，到超声内镜，到ESD，到最终病理，以及是否追加手术，每一步都不容易，但让我们坚持并为之动容的是，治愈的成就感，病人满意的微笑，喜悦溢于言表，那时觉得一切都是值得的！ 大圃先生的高要求操作 CT只能看到增厚 术前设计，第一切入点 第二切开点 第三切入点 术后病理，患者非常幸运，避免外科手术 最终结论。淋巴结转移率0-0.6%，几乎可以忽略不计，按照目前建议随访即可！！ ps：早癌在路上，ESD在路上，幸运在路边！

一、胃镜检查胃镜作为现代体检的一种重要医学手段，可早期有效且直观的发现上消化道病变。它借助一条纤细、柔软的管子伸入胃中，医生可以直接观察食道、胃和十二指肠的病变，尤其对微小的病变。胃镜检查能直接观察到被检查部位的真实情况，是一种“胃内相机”，更可通过对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断，是上消化道病变的首选检查方法。众所周知，亚洲尤其是东亚国家是胃癌高发地带，如果年龄在40岁以上，有消化道症状、胃癌家族史，那么进行胃镜检查是必不可少的。二、放大与染色观察诊断早癌食管及胃早期癌经治疗后5年生存率达90%以上，但食管癌及胃癌发现时往往已经是中晚期，5年生存率低于20%。可见患者的预后与早期癌的发现息息相关，正如李兆申院士所言“发现一例早癌，挽救一个生命，拯救一个家庭”，现实情况是中国胃早期癌仅占5%-10%，因此发现更多早癌并及时治疗是每个内镜医师的重要职责。但食管癌及胃癌的早期往往无症状，如何发现微小早期病变，特别是如何提高早期胃食管癌及癌前病变的检出率，需要内镜诊断技术的不断发展、内镜医师的不断培训学习。 图 放大胃镜可视区域大幅提升（引自富士蓝激光）常规胃镜只能观察到食管黏膜的色泽、斑块、糜烂、粗糙等表浅病变，不能观察其细微结构，对消化道早癌与慢性炎症性病变不能鉴别，往往需要依靠活检病理诊断。随着内镜诊断技术的不断发展，放大胃镜结合染色法应用能够更清晰地观察到黏膜的微细结构，为早期胃食管癌及癌前病变的发现提供重要帮助。放大胃镜最引人注目的是对微小病灶的发现与判断，尤其是对粘膜小隆起或缺损、糜烂的上消化道早癌及其癌前病变的诊断。放大内镜主要根据粘膜颜色、小凹小突的形态及血管密度、大小、分布与形状的改变等进行判断。图 碘染色后食管病变浅染或不着色放大内镜的使用不能离开染色内镜的配合,染色内镜包括电子染色内镜和色素染色内镜，其中电子染色内镜是内镜机器自带的，色素内镜指通过口服、直接喷洒、注射的方式将色素染料注入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及靶向活检。常规胃镜检查诊断小胃癌的阳性率仅25%。而应用内镜下胃肠黏膜色素染色技术联合放大内镜，其诊断阳性率可提高到80%，甚至可达90%，是诊断早期胃食管癌及其癌前病变的一种有力手段。图 放大内镜可清晰显示胃的微血管、微结构图 胃内病变的靛胭脂色素染色胃镜精查是在普通胃镜基础上的全面提升。第一，其术前准备更充分，胃镜精查给与患者黏液溶解剂及祛泡剂以完全清除上消化道内黏液与气泡，有效改善视野清晰度，增加色素染色效果，大大提高微小病变的检出率；第二，胃镜精查对操作医师要求高，必须是经过早癌精查培训且经验丰富的内镜医师进行检查，有时需要地毯式搜索，对于可疑病变针对性地进行染色、放大、靶向活检等手段，有时还需要进行超声内镜检查，这样才能更好的发现病灶并作出合理的检查和判断。第三，胃镜精查对设备要求高，需要品牌、质量有保证的内镜设备，同时还要有放大内镜、电子染色等图像增强技术。第四，检查时间长，胃镜精查需要对可疑病灶进行仔细观察和评估，从而确定病变的具体部位、边界、形态、颜色等，同时进行远景、中景和近景及放大拍照记录，必要时指导精准靶向活检，才能充分评估可疑病灶。图 祛黏液剂使用前后及靛胭脂色素染色后的胃窦病变当然并不是所有人都需要做胃镜精查，精查的主要目的是针对早癌筛查，提高早期癌的检出率，并为进一步胃镜下治疗做准备，尤其适用于之前已经做过普通胃镜，发现诸如不典型增生、上皮内瘤变、原位癌等情况，以及有胃癌、食管癌家族史或高危因素，需要做胃镜下精查评估和治疗的。

内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术治疗 结直肠癌术后吻合口狭窄的疗效对比624 实用医学杂志 2018 年第 34 卷第 4 期 The Journal of Practical Medicine 2018 Vol.34 No.4 ·临 床 研 究· 内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术治疗 结直肠癌术后吻合口狭窄的疗效对比 钟伟杰1 刘亚男1 陈俊榕2 范德军1 林绪涛1 李初俊1 中山大学附属第六医院1消化内镜科，2消化内科(广州 510655) 【摘要】 目的 对比结直肠癌术后吻合口狭窄内镜下球囊扩张术与内镜下切开扩张术的疗效。 方法 回顾性分析 2013-2016 年间于中山大学附属第六医院行内镜下吻合口球囊扩张或切开扩张的结直 肠癌术后吻合口狭窄患者的临床资料，统计治疗前后吻合口狭窄情况，对比两种扩张方式的治疗效果。 结果 两组在性别、年龄、原发部位、吻合口位置、吻合口大小之间的差异没有统计学意义;球囊扩张组有 效 3 例(23.1%)，无效 10 例(76.9%)，狭窄切开组有效 7 例(63.6%)，无效 4 例(36.4%)，差异具有统计学意 义(P = 0.045);两组患者术后均未出现出血、感染及穿孔等并发症。结论 内镜下狭窄切开术治疗结直 肠癌术后吻合口狭窄较传统内镜下球囊扩张有效率更高。 【关键词】 内镜下球囊扩张术; 内镜下狭窄切开术; 结直肠癌; 吻合口狭窄; 疗效 Comparison of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricterotomy in the treatment of postopera- tive anastomotic stenosis of colorectal cancer ZHONG Weijie，LIU Yanan，CHEN Junrong，FAN Dejun，LIN Xutao，LI Chujun. Department of Gastrointestinal Endoscopy，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Universi- ty，Guangzhou 510655，China Correspondingauthor:LIChujun E-mail:lichujun@mail.sysu.edu.cn 【Abstract】 Objective Comparing the efficacy of endoscopic balloon dilatation and endoscopic stricteroto- my for postoperative anastomotic stenosis of colorectal cancer. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of patients with postoperative anastomotic stenosis of colorectal cancer that underwent anastomotic dilatation from 2013 to 2016，and analyzed the anastomotic stenosis before and after treatment，and compared the efficacy of the two groups of dilatation methods. Results There was no statistically significant difference between the two groups in baseline characteristics. Balloon dilatation was effective in 3 cases(23.1%)，ineffective in 10 cases(76.9%). 7 cases(63.6%)were effective in the stricterotomy group，4 cases(36.4%)were ineffective，the difference was statistically significant(P = 0.045). Two groups of patients were not bleeding after surgery，infection and perfora- tion and other complications. Conclusion Endoscopic stricterotomy of postoperative anastomotic stenosis of colorectal cancer is more effective than conventional endoscopic balloon dilatation 【Key words】 Endoscopic balloon dilatation; Endoscopic stricterotomy; Colorectal cancer; Anasto- motic stenosis; Efficacy 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一。全球每 年因结直肠癌死亡的人数接近70万人[1]，而近年 来我国结直肠癌发病率和病死率均呈逐年上升趋 势，尤其是在经济比较发达的东部及沿海地区，这 一趋势尤为明显[2]。中国国家癌症中心的统计结 果显示，2011 年结直肠癌患者已达 31 万例，其中 男性患者约 17.8 万例，女性患者约 13.2 万例[3]。 手术是目前治疗结直肠癌的首选方法[4]，而 术后吻合口狭窄是结直肠癌最常见的并发症之 一，吻合口狭窄严重影响患者术后的生存质量并 doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2018.04.025 通信作者:李初俊 E-mail:lichujun@mail.sysu.edu.cn 增加其经济负担[5]。吻合口狭窄的原因包括远端 肠管废用萎缩、吻合口周围感染、吻合口瘘以及术 后局部放疗等[6]。术后吻合口狭窄将影响患者排 便，严重者可出现肠梗阻，影响患者的生存质量。 随着内镜技术的不断进步，目前内镜下治疗 可有效缓解或解除梗阻，并且创伤小、短期疗效 确切[7]。吻合口狭窄的内镜治疗包括内镜下球囊 扩张术[5]、内镜下支架置入术[8]及内镜下狭窄切开 术[9]等。内镜下球囊扩张术和内镜下支架置入术 是治疗吻合口狭窄的传统微创治疗方式，对于结 直肠癌术后吻合口良性狭窄具有良好疗效，但单 纯球囊扩张治疗维持时间短，大部分患者需反复 扩张，甚至需要球囊扩张与支架置入同时治疗，增加了患者痛苦及经济负担[10]。根据既往治疗贲门 失弛缓症及食管良性狭窄的经验[11]，我院近年来 积极开展内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻 合口狭窄。 本研究对结直肠癌术后吻合狭窄进行内镜下 球囊扩张术及狭窄切开术的短期疗效及并发症进 行对比分析，以寻找一种比传统球囊扩张更有效 率及更经济的治疗手段。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对中山大学附属第六医院 2013-2016 年间收治的 24 例结直肠癌术后吻合口狭窄 患者的临床资料进行回顾性分析，包括性别、年 龄 、原 发 部 位 、吻 合 口 至 肛 缘 距 离 、吻 合 口 大 小 、扩张方式、复查时间等。全组 24 例患者中 男 15 例(62.5%)，女 9 例(37.5);平 均(58.8 ±13.1)岁;直肠癌患者 15 例(62.5%)，结肠癌患者 9 例(37.5);吻合口至肛缘距离平均为(11.4 ±8.6)cm;吻合口大小平均为(5.4 ± 2.7)mm;接受内镜下球囊扩张术患者 13 例(54.2%)，内镜下狭窄切开术患者 11 例(45.8%);复查距离扩张时间平均为(178.0 ± 160.3)d;两种扩张方式的总体有效率为41.7%。 球囊扩张组中直肠癌10例(76.9%)，结肠癌3例 结直肠癌术后吻合口狭窄患者基本临床资料 Baseline characteristics of patients with anastomotic 6 例(54.5%)，差异无统计学意义(P = 0.113)。球囊 扩张组吻合口至肛缘的平均距离为(9.2 ± 6.3)cm， 狭窄切开组平均距离(14.0 ± 10.4)cm，差异无统 计学意义(P = 0.174)。球囊扩张组扩张前吻合口 平均大小为(5.4 ± 3.3)mm，狭窄切开组扩张前吻 合口平均大小为(5.5 ± 2.2)mm，差异无统计学意 义(P = 0.952)。 2.2 扩张效果 24 例患者均接受一次内镜下球 囊扩张术或内镜下狭窄切开术。其中接受球囊扩 张的 13 例患者中，有效 3 例(23.1%)，无效 10 例 (76.9%);接受狭窄切开术的 11 例患者中，有效 7 例(63.6%)，无效 4 例(36.4%)。两者间有效率的 差异具有统计学意义(P = 0.045)。 2.3 并发症 内镜下球囊扩张术后，患者出现狭 窄部位黏膜撕裂并少量渗血;内镜下狭窄切开术 后，患者均未出现渗血。两组患者均未出现活动 性出血、感染及穿孔等并发症。 3 讨论 结直肠癌术后吻合狭窄形成的原因主要包括 吻 合 口 或 周 围 炎 症 感 染 、 瘢 痕 形 成 、肿 瘤 复 发 、吻 合口瘘以及术后局部放疗等[12]，其中，吻合口炎性 增生及吻合口瘢痕形成是主要的原因。 对于此 临床特征 性别[例(%)] 男 女 男/女 平均年龄(岁) 原发部位[例(%)] 直肠 结肠 吻合口距离(cm) 吻合口大小(mm) 扩张方式[例(%)] 球囊扩张 狭窄切开 复查时间(d) 复查疗效[例(%)] 有效 无效 数据 15(62.5) 9(37.5) 1.67 58.8 ± 13.1 15(62.5) 9(37.5) 11.4 ± 8.6 5.4 ± 2.7 13(54.2) 11(45.8) 178.0 ± 160.3 10(41.7) 14(58.3) stenosis after colorectal surgery x ± s 下球囊扩张术。治疗后通过内镜检查评估疗效。 1.3 扩张方式 内镜下球囊扩张术:从内镜活检 通道插入球囊扩张器，直视下将球囊送至狭窄吻 合口处，使球囊上下端跨越狭窄段，注入生理盐水， 使球囊逐渐膨胀并维持，反复扩张至直径 1.22 cm 内镜可顺利通过吻合口。内镜下狭窄切开术:内 镜下使用针刀放射状或沿吻合口环状切开狭窄 环，至直径 1.22 cm 内镜可顺利通过吻合口。 1.4 疗效观察 患者接受内镜下扩张治疗后，通 过内镜检查评估疗效。有效:直径 1.22 cm 内镜可 顺利通过吻合口;无效:直径 1.22 cm 内镜不能通 过吻合口。 1.5 统计学方法 数据应用 SPSS 22.0 统计软件 进行分析，计量资料采用 t 检验，计数资料采用χ2 检验。P < 0.05 为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料 球囊扩张组男 9 例(69.2%)，女 4 例(30.8%);狭窄切开组男 6 例(54.5%)，女 5 例 (45.5%)，差异无统计学意义(P = 0.459)。球囊扩张 组平均年龄(58.9 ± 14.1)岁;狭窄切开组平均年龄 (58.7 ± 12.5)岁，差异无统计学意义(P = 0.983)。 (23.1%);狭窄切开组直肠癌 5 例(45.5%)，结肠癌 1.2 入组条件 入组患者均为结直肠癌患者，手 术后出现吻合口狭窄。吻合口狭窄的定义为:直径 1.22 cm 内镜无法通过吻合口进入近端肠管。患 者首次接受内镜下治疗，包括内镜下切开及内镜 术后吻合口狭窄的发生率降低。笔者正在搜集更 多的病例并对患者进行更长时间的随访，以验证 本研究的结果，以及对比两种治疗方式的长期有 效性和远期并发症发生率。 综上所述，相较于内镜下球囊扩张术，内镜下 狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄有效性 更高。两组患者均未出现并发症。 参考文献 Tab.2 组别 性别 Comparison of endoscopic balloon dilatation and 平均年龄(岁) 原发部位 直肠 结肠 吻合口距离(cm) 吻合口大小(mm) 复查时间(d) 复查疗效 有效 无效 58.9 ± 14.1 10(76.9) 3(23.1) 9.2 ± 6.3 5.4 ± 3.3 194.9 ± 204.5 3(23.1) 10(76.9) [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] TORRE L A，BRAY F，SIEGEL R L，et al. Global cancer sta- tistics，2012[J]. CA Cancer J Clin，2015，65(2):87-108. 陈万青，郑荣寿，曾红梅，等. 2011 年中国恶性肿瘤发病 和死亡分析[J]. 中国肿瘤，2015，24(1):1-10. CHEN W，ZHENG R，ZENG H，et al. Annual report on status of cancer in China，2011[J]. Chin J Cancer Res，2015，27 (1):2-12. MESSERSMITH W A. Systemic Management of colorectal can- cer[J]. J Natl Compr Canc Netw，2017，15(5S):699-702. BIRAIMA M，ADAMINA M，JOST R，et al. Long-term results of endoscopic balloon dilation for treatment of colorectal anasto- motic stenosis[J]. Surg Endosc，2016，30(10):4432-4437. CARUSO A，MANNO M，MANTA R，et al. Alternative man- agement of anastomotic colorectal strictures:our experience with fully covered self - expanding metal stents[J]. Surg En- dosc，2013，27(12):4752-4753. CARUSO A，CONIGLIARO R，MANTA R，et al. Fully cov- ered self - expanding metal stents for refractory anastomotic colorectal strictures[J]. Surg Endosc，2015，29(5):1175- 1178. AREZZO A，BINI R，LO S G，et al. The role of stents in the management of colorectal complications:a systematic review [J]. Surg Endosc，2017，31(7):2720-2730. LAN N，SHEN B. Endoscopic Stricturotomy with needle knife in the treatment of strictures from inflammatory bowel disease [J]. Inflamm Bowel Dis，2017，23(4):502-513. endoscopic stricterotomy x ± s P 值 0.459 0.983 0.113 0.174 0.952 0.584 0.045 球囊扩张术 (n = 13) 狭窄切开术 (n = 11) 6(54.5) 5(45.5) 58.7 ± 12.5 5(45.5) 6(54.5) 14.0 ± 10.4 5.5 ± 2.2 157.9 ± 90.0 7(63.6) 4(36.4) 男 9(69.2) 女 4(30.8) 类患者，内镜下扩张能够安全、有效地解除梗阻症 状，保持患者排便通畅[13]。 内镜下球囊扩张术治疗结直肠癌术后吻合口 狭窄是传统的微创治疗方式，患者痛苦小、容易 被接受，但是根据本研究结果，对狭窄吻合口进行 一次球囊扩张后复查，其有效率不足 1/4。因此急 需寻找一种可替代的治疗方式，尽量缩短患者的 治疗周期、减轻患者的经济负担。我国 1993 年即有 报道应用内镜下放射状切开的方式治疗贲门失弛 缓症，其一次切开的长期有效率达到了92.86%[14]。 随后，国内外将内镜下切开的手术方式推广到食 管良性狭窄的治疗，发现相较于传统球囊扩张，狭 窄切开术短期疗效及长期疗效更好，且出血、穿孔 等 并 发 症 发 生 率 更 低[11 ，15]。 我院近年开展了内镜下切开结直肠狭窄吻合 口的技术，经内镜使用针刀放射状或环状切开吻 合口狭窄环。本回顾性研究发现，行一次内镜下 狭窄切开术的有效率高达 63.6%，避免多次扩张， 减轻患者痛苦及经济负担。内镜下切开可在操作 过程中精确控制切开的位置及方向，避免了球囊 扩张过程中黏膜撕裂位置不可控制的缺点，减少 了穿孔发生的概率。而且在狭窄切开的过程中可 同时对创面进行电凝止血，减少术中出血，同时亦 可降低术后出血的发生率。 本研究同时存在以下缺陷:纳入此次研究的 病例数较少，随访时间较短的原因，一方面是部分 患者缺少术后内镜复查结果;另一方面，随着手术 技术的改进，预防性造口的开展等，我院结直肠癌 [10] JANIK V，HORAK L，HNANICEK J，et al. Biodegradable polydioxanone stents:a new option for therapy-resistant anasto- motic strictures of the colon[J]. Eur Radiol，2011，21(9): 1956-1961. [11] MUTO M，EZOE Y，YANO T，et al. Usefulness of endoscopic radial incision and cutting method for refractory esophagogastric anastomotic stricture (with video)[J]. Gastrointest Endosc， 2012，75(5):965-972. [12] DAVIS B，RIVADENEIRA D E. Complications of colorectal anastomoses:leaks，strictures，and bleeding[J]. Surg Clin North Am，2013，93(1):61-87. [13] 于恩达，孟荣贵，林苗. 经内镜球囊扩张术治疗结直肠吻 合口良性狭窄[J]. 中华消化内镜杂志，2001，18(3):16-18. [14] GAO HEYUAN，et al. 内镜治疗贲门失弛缓症的疗效观察 [J]. 临床消化病杂志，1993(1):40. [15] HORDIJK M L，SIERSEMA P D，TILANUS H W，et al. Elec-trocautery therapy for refractory anastomotic strictures of the esophagus[J]. Gastrointest Endosc，2006，63(1):157-163. (收稿:2017-11-28 编辑:黄月薪) 万方数据

肠道清洁不理想的危害（1）增加肠镜插入难度，甚至堵塞肠镜孔道，增加诊疗时间，增加肠镜诊疗操作风险，增加受检者苦痛； （2）影响肠黏膜观察，增加了肠息肉及早期癌的漏诊率，影响肠镜诊疗效果与价值； （3）不同程度影响肠镜下治疗操作。 清肠剂目前可以用于作肠道清洁的清肠剂种类繁多，其中聚乙二醇电解质散（PEG）为容积性泻剂，在清肠过程中不影响肠道吸收和分泌，不影响机体水和电解质平衡，通过排空肠内液体达到清肠目的，是肠道清洁准备的理想选择。 PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，常用制剂包括有舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。 聚乙二醇电解质散(PEG)的冲配方法按照不同品种和规格，按照药物使用说明，使用适量的室温凉开水配制成等渗液体。 通常需要喝2000ml～4000ml药液量才能达到理想的肠道清洁效果。 服用清肠剂前的饮食要求/肠道准备肠镜检查前1～2天进食少纤维食物。 服用清肠剂前6小时禁食任何有渣食物，如粥水、浓汤、牛奶、豆浆、椰子汁、粒粒橙等，，以确保在服用清肠剂前胃能完全排空（胃腔内没有食物残留）。但可以喝清流饮料，如白糖水、葡萄糖水、无渣运动饮料、红牛饮料等。 慢性便秘人群服用清肠剂前的饮食要求/肠道准备对于慢性便秘者，可酌情提前1-2天采取服用缓泻剂等方式，确保在服用清肠剂前有理想的排便，以提升清肠过程的安全性和清肠效果。 对于便秘情况特别严重，或因为胃肠传输缓慢，既往常规方法清肠效果不理想者，甚至可以采用提前一天在保证有排便后先服用半量的清肠剂做初步清肠的处理，然后再按照常规方法服用清肠剂清肠的特殊处理方法已提升肠道清洁效果。 采用分次服用的方式有利于达到更好的清肠效果。 确保进行肠镜诊疗时肠道清洁效果的两个重要时间概念（1）服用清肠剂前禁食的时间足够长，通常需要6小时以上，以确保服用清肠剂时充分的胃排空（服用清肠剂时胃内没有食物渣残留）； （2）服用清肠剂结束至肠镜诊疗的时间在4小时以内最为理想。时间过长则清肠后胆汁等消化液下排再次影响肠道清洁度。 清肠剂的服用速度以自己能接受/能耐受的速度服用，越快越好。但也不能过急过快，以免超过自己的耐受能力，引发呕吐，反而影响清肠效果。 服用清肠剂期间，多走动，以促进胃肠蠕动，加快胃内清肠剂下排，增进清肠效果。 清肠剂的服用量服用至排出无色或淡黄色清澈透明无渣水样便为止。 通常需要PEG液体2000ml～4000ml不等，因人而异。国人一般推荐3000ml剂量。 上午进行肠镜诊疗者的清肠方法（1）肠镜诊疗前一天晚餐进食少纤维容易消化食物，之后不再进食任何有渣食物。但可以喝清流质液体（无渣透明液体）。 （2）肠镜诊疗当天按照上面指引于检查前4-6小时开始服用清肠剂（如8:00检查者，可根据个体服用速度酌情于2:00-4:00开始服用清肠剂），直至排出无色或淡黄色无渣透明水样便为止。服用完毕并继续禁饮至少2小时（胃排空）后才能开始进行检查。 服用清肠剂期间，也可以配合喝无渣透明液体如葡萄糖水、白糖水、无渣透明饮料。 （3）按照预约时间到消化内镜科报到，等候安排肠镜诊疗。 高血压病等需要服药者，起床后可使用少量水送服抗高血压药，以控制血压于理想水平。 下午进行肠镜诊疗的清肠方法（1）肠镜诊疗前一天晚餐进食少纤维容易消化食物，之后不再进食任何有渣食物。但可以喝清流质液体（无渣透明液体）。 （2）肠镜诊疗当天上午按照上面指引要求服用清肠剂（如下午15:00检查者，可上午9:00-11:00开始服用，以此类推。早上起床后于服用清肠剂前可以喝无渣透明液体），直至排出无色或淡黄色无渣透明水样便为止。之后禁食禁饮。服用完毕并继续禁饮至少2小时（胃排空）后才能开始进行检查。 （3）按照预约时间到消化内镜科报到，等候安排肠镜诊疗。 分次服用清肠方法（多应用于上午肠镜诊疗者）（1）第一次：肠镜诊疗前一天晚上服用1000ml-2000ml的PEG液体。 为保证服用清肠剂前需要禁食6小时的空腹目的，需要检查前一天中午进食少纤维食物，晚餐禁食！ （2）第二次：肠镜诊疗日早晨服再服用1000ml-2000ml的PEG液体（第二次在检查前4-6小时开始服用），直至排出清澈透明液体为止。服用完毕并继续禁饮至少2小时（胃排空）后才能开始进行检查。 服用清肠剂期间还可以喝什么？（1）服用清肠剂期间，可以根据自己喜好和需要，服用无渣透明液体/饮料，如葡萄糖水、白糖水、清汤、柠檬水、茶水、无渣透明饮料（如运动饮料、葡萄适、红牛饮料等）等。 （2）开始服用清肠剂后，不能再喝任何有渣饮品，包括浓汤、牛奶、豆浆、椰子汁、粒粒橙、粥水、米汤等。 服完清肠剂后还能喝水吗？喝完清肠剂后，如果距离肠镜诊疗的时间足够长，可以喝水及其他无渣透明液体。 通常肠镜诊疗前至少需要2小时的禁饮时间，尤其是需要实施镇静、麻醉者，目的是减少因为胃内有液体存留而于肠镜诊疗过程中出现呕吐导致误吸，引发窒息的风险。 对于胃排空功能和胃肠蠕动功能障碍者，需要更加严格的禁食禁饮时间，必要时咨询专业人士指导个体化肠道清洁方案。 如何改变觉得清肠剂难喝的感受？不少人反映喝清肠剂是个不舒服的感受，越到后面越觉得难喝。这是单一口味连续喝的结果。 可于服用清肠剂过程，间中服用自己喜欢的其他口味的透明无渣液体如茶水、柠檬水等，以改变这种不好体验。 肠镜诊疗当天可以服药吗？对于如降压药等必须规律服用控制病情的药物，可以按照原来医嘱，使用少量水送服，以控制血压于理想水平，利于肠镜诊疗的顺利进行。 肠道清洁不理想的补救方法如果服完清肠剂后没能达到理想的肠道清洁效果，建议追加服用额外的清肠剂继续清肠，并酌情推迟检查时间（确保喝完最后一次清肠剂后2小时以上）。 灌肠作为补救措施效果有限。 简要肠道准备流程1）检查前1天进食低纤维容易消化食物； 2）服用清肠剂前禁食至少6小时； 2）肠镜检查前4-6小时开始服用清肠剂； 4）服用清肠剂至排出的为无渣液体为度。在肠镜检查前至少2小时服用最后一次清肠剂。 理想情况：在清肠后4小时内接受检查。 麻醉/镇静镇痛肠镜针对麻醉/镇静镇痛的饮食要求目的：确保麻醉/镇静镇痛过程胃内排空无食物和液体，防止麻醉过程胃内容物呕出后误吸入气管引起窒息、吸入性肺炎等。 1）禁食6小时； 2）禁饮2小时。 常规要求检查前2小时禁饮，目的是保证接受检查时胃内没有液体存留，以免检查过程呕吐而误吸造成窒息等危险，尤其是使用了麻醉、镇静者。 有胃肠动力障碍者需要更长的禁食、禁饮时间要求。 本文系李初俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（本文源于临床，参考中国慢性胃炎共识意见）患者经常因胃痛不适、消化不良、呕吐、打嗝、反酸等问题就诊时被要求做胃镜检查，拿到结果的那一刻经常不知所措，“慢性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎”这些诊断都是什么意思，对患者又意味着什么？要吃药吗？要住院吗？下面将一一解答。儿童做胃镜检查很少见到慢性胃炎，而成年人随年龄的增长，慢性胃炎发病率逐渐增高，很难找到一个成人胃里光鲜、干净，一点炎症都没有的情况，所以作为内镜医生本着宁可错杀不可放过的原则都会做出“慢性胃炎”及相关诊断。慢性胃炎的诊断应该分内镜部分和病理部分分析。内镜方面，慢性胃炎分型包括非萎缩性（即浅表性）和萎缩性。萎缩性胃炎内镜下描述为红白相间，白相为主，皱襞变平或消失，部分粗糙呈颗粒状或结节状。除此之外，包括充血、水肿、红斑、隆起甚至糜烂都可认为是浅表性胃炎。这样分类价值在哪呢？浅表性胃炎可能发展为萎缩性胃炎，而萎缩性胃炎往往合并肠上皮化生（肠化），属于癌前病变，也就是有发展成胃癌的倾向，必须定期复查胃镜，并且对可疑部位进行活组织检查（简称活检），送病理进一步检查。这就是慢性胃炎诊断的病理部分了。慢性胃炎病理主要看5项组织学变化，包括幽门螺杆菌（HP）感染、慢性炎症反应、活动性、萎缩、肠化。HP感染阳性与胃癌发展密切相关，虽然国内相关指南并没有要求全部清除，但在日本认为HP阳性均应行根除治疗。慢性炎症反应显示炎症密集程度，活动性显示是否为急性炎症，萎缩和肠化显示有癌前病变，再往严重进展就是上皮内瘤变，再进展为胃原位癌甚至胃进展癌。由此，拿到胃镜报告后建议：1、按照您的症状对症药物治疗（胃粘膜保护、抑制胃酸剂、促进胃动力药、抗感染药）；2、根据病理结果，如合并HP感染阳性，应行根除治疗（三联或四联）；如有萎缩或肠化或低级别上皮内瘤变，每6-12个月应复查胃镜并再次活检明确；如有高级别上皮内瘤变，应行内镜下治疗；如有胃癌就尽早手术吧。生活方式的改变有时候比药物受益更大，清淡饮食、饮食规律、情绪稳定、起居有序、禁烟忌酒、适当运动，这些说来简单，坚持下来不易，但能还您一个美好明天，就从自己做起，还有什么比这更好的药吗？！

APC的临床应用（节选，不含内镜实例） Chujun LI. Clinical Applications of Argon Plasma Coagulation. 2017.04.072017上海国际消化内镜研讨会暨第十届中日ESD高峰论坛2017.07.07-09

---中山大学附属第六医院胃肠专科医师培训材料（2016年版）现代消化内镜诊疗技术及其临床应用李初俊中山大学附属第六医院消化内镜中心消化内镜诊疗技术指利用各种消化内镜对消化系统进行检查诊断及各种消化内镜下微创治疗的临床诊疗技术总称，本文特指胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术等诊疗技术，不包括《消化内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）中所包含的腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等消化内镜诊疗技术。得益于吞剑师精彩的吞剑表演的启示，1868年第一台硬式胃镜研制成功。经由100多年的发展，内镜经历了硬式内镜、纤维内镜、电子内镜的时代。随着电子技术的突飞猛进的发展，内镜图像日渐高清化，并随着电子染色与放大等内镜技术的发展，使内镜对对微小及早期病变的诊查能力日益增强，使医生利用内镜发现消化道细微、早期的病变成为可能。消化内镜家庭成员也由原来的胃镜，增加了结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、超声内镜等。消化内镜医生对内镜操控技术的提升，结合优良的消化内镜技术设备，使消化内镜之诊查能力大为增强，诊查范围涵盖了整个消化道系统黏膜面、消化道壁及其周围。近30年，尤其是近20年来，随着消化内镜医生技术水平的不断提高与创新，消化内镜技术已从单纯的诊查，发展至兼具诊断与治疗的现代消化内镜诊疗技术。消化内镜治疗的技术可从黏膜到黏膜下，从腔内到腔外，从直视到间接，可谓无孔不入，无孔也入的情况。消化内镜微创治疗技术，已部分替代了原来的传统手术等治疗手段，正在逐步改变部分疾病的治疗方式。消化内镜技术家庭成员（一） 胃镜技术（gastroscopy, oesophago-gastro-duodenoscopy, OGD）严格意义来说是上消化道内镜，其可对食管、贲门、胃及十二指肠进行诊查，主要在于诊查上消化道黏膜病变，也可发现黏膜下肿瘤、静脉曲张并作了初步判断。除了诊断作用，胃镜技术还可于内镜所能达到的部位进行相应的内镜治疗，主要包括息肉切除、消化道早期癌切除、黏膜下肿瘤内镜下切除（包括内镜下黏膜下剥离切除术、挖除术、消化道壁全层切除术、经黏膜下隧道式瘤体切除术）、经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）治疗贲门失驰缓症、内镜下扩张术或狭窄切开术治疗上消化道狭窄、内镜下支架置入术、内镜下空肠营养管置入术、经皮内镜下胃造瘘术、内镜下肠梗阻导管置入术、经自然孔道内镜外科技术（natural orifice transluminal endoscopicsurgery, NOTES），以及各种内镜下止血技术，如内镜下注射止血术、电凝固止血术、金属夹止血术、食管曲张静脉内镜下套扎术、内镜下硬化剂注射术治疗食管静脉曲张、内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张出血等。（二）结肠镜技术(colonoscopy)常被简称为肠镜，其从肛门入镜，检查肛管、直肠、结肠，并主张常规进入回肠末段进行观察，并可对相应部位进行相应的内镜治疗，主要包括肠息肉切除术、早期肠镜内镜下切除术、黏膜下肿瘤内镜下切除术、内镜下扩张术、内镜下狭窄切开术、内镜下肠道支架置入术、内镜下止血术等。传统的结肠镜操作为双人法，近年来单人操作法逐渐成为主流。结肠镜单人操作法除了在内镜插入感知与操控方面的优势，其在实施细微操作的内镜下微创治疗方面的优势为极为明显。（三） 十二指肠镜技术(duodenoscopy) 为侧视镜结构，专为进行十二指肠乳头胆胰管插管造影（内镜下逆行性胆胰管造影，endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）及对胰胆管疾病进行内镜治疗而设计。十二指肠镜下可以实施十二指肠乳头括约肌切开术、十二指肠乳头括约肌或胆胰管扩张术、胆管结石内镜下机械碎石术、取石术、鼻胆管引流术、胰管结石取石术、胆管塑料或金属支架置入术、胰管塑料或金属支架置入术、乳头腺瘤内镜下切除术等。尽管近年来消化内镜治疗范围日益扩大，治疗技术突飞猛进，但借助十二指肠镜技术的ERCP仍为比较有挑战性、能代表消化内镜技术水平的消化内镜诊疗技术。（四） 小肠镜技术(enteroscopy, small bowel endosocpy)细长，专为小肠诊疗设计。早期的推进式小肠镜所能达到的小肠深度有限，已为近年开发的外套管辅助的双气囊小肠镜与单气囊小肠镜所替代。在气囊及内镜外套管的辅助下，分别通过经口进镜与经肛进镜，理论上可以诊查全部小肠。随着相关配件的齐全与小肠镜操作技术的进步，可行小肠息肉的切除、止血、扩张等内镜治疗。另外，对于术后解剖变异，应用十二指肠镜无法达到十二指肠乳头实施ERCP诊疗的部分病例，可选择尝试利用小肠镜进行相关诊疗。（五） 胶囊内镜技术(capsule endoscopy) 因形似口肠药物胶囊而得名，也称医用无线内镜，全称为“智能胆囊消化道内镜系统”。受检者口服内镜摄像与信号传输的智能胶囊内镜，其常以每秒拍摄2-3帧图像的形式，动态采集胶囊内镜进入消化道后随消化道蠕动在消化道经由之处的情况，利用佩带的图像记录装置，收集全部图像后下载至装载有相关软件系统的电脑中，医生再进行图像阅览分析，作出病情诊断。逐渐智能化的软件系统部分地解放了医生阅读大量图像资料的精力。由于其不可控性，所以可有较大的漏检漏诊机会。由于其具有方便、无创、无痛苦、无交叉感染风险等优点，并克服了插入式内镜的耐受性差等缺点。胶囊内镜技术扩大了消化道内镜的范围与视野，成为小肠疾病疾病诊断的重要检查手段，也可为某些小肠疾病的初筛检查手段。早期的胶囊内镜专为检查小肠病变设计。目前已设计出食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜和针对胃的磁控胶囊内镜等，并朝着可能实施镜下活检与治疗的方向努力着。（六） 超声内镜技术（ultrasonic endoscopy）超声内镜技术的实质是超声诊疗技术，属于腔内超声技术，因需要借助内镜将超声探头送达消化道及其周围病变进行超声扫描检查（内镜超声检查术，endoscopic ultrosonography, EUS）而归属于消化内镜家族，是内镜与超声两大功能的完善结合，于内镜下实施超声诊查。常规的超声内镜为将超声探头装载于内镜前端的超声内镜；还有应用超声微探头经由普通内镜的治疗孔道进入，于内镜引导下对病变部位进行超声扫描者；更有前端可通过导丝，于内镜下并在导丝的引导下进入诸如胆管内进行胆管内超声检查的腔内超声者。利用超声内镜进行超声检查的优势在于能将超声探头贴近病变部位进行检查，所以可以利用较高频率的超声探头，以获得更为细致清晰的超声图像。同时，其可避免其他脏器及体内气体等的干扰，以获得精细、准确的病变影像信息主要应用于消化道癌肿浸润深度的分辨、消化道黏膜下肿瘤的诊断、胆胰疾病的诊断等。借助内镜超声引导，于超声内镜下可对可探查到的病变进行细针抽吸活检或实施各种内镜超声引导下的治疗，如腹腔神经干注射封闭、胰腺假性囊肿的消化内镜诊查增强技术白光与普通内镜是消化内镜的基本配置要求，随着电子技术的发展，光照亮度与内镜图像的清晰度已得到逐渐的加强，使内镜检查时对黏膜异常情况的发现与分辨能力大大提升。（一）放大内镜(magnifying endoscopy)具有放大功能的内镜通过放大观察，增加了对黏膜病变的细微观察能力，可对病变进一步分类，对病变性质能得到初步的判断信息，甚至于对早期癌的浸润深度能作出初步的判断。常配合色素内镜，以获得更理想的观察效果。（二） 激光共聚焦扫描显微内镜（confocal laser scanning microscopy）是一种高分辨率的显微成像技术，其放大倍数可达1000倍，相对于普通荧光光学显微镜，其不受焦点以外光信号对图像形成的干扰，使显微图像的清晰度和细节分辨能力大大提高，于内镜下对消化道黏膜病变的检查可以达到接受病理细胞学诊断的水平，为对病变的活检及处理提供极有价值的信息。（三）色素内镜（chromoendoscopy, Staining-endosocpy）也称为染色内镜，通过各种途径，将色素染料导入消化道黏膜，使内镜下病灶与正常黏膜的颜色对比更加突出，使病变内部表面结构特征列为明显，从而有利于病变的检出与诊断的方法，其实质是内镜下的一种辅助技术。染色剂主要有Lugol碘液、亚甲蓝、靛胭脂。Lugol碘液常用深度为1.5%～3%碘液，用于诊断食管病变。食管癌变组织、异型增生上皮细胞因糖原明显减少或消失而呈染色不良的淡染或不染色状态，与正常富含糖原的食管鳞状扁平上皮细胞遇碘被染成棕色形成鲜明的对比。有利于病变检出和病变范围的确定。亚甲蓝也称美蓝，为吸收性染色剂，通常使用的为0.25%～0.5%溶液。其可使肠上皮化生组织、坏死组织与白苔染色，而正常胃黏膜不染色，主要用于诊断胃部的肠上皮化生及Barrett食管。靛胭脂为对比性染色剂，可沉淀于病变的凹槽中，可显示表面黏膜的凹凸变化，利于结直肠扁平病变的检出，包括息肉、炎症、溃疡、侧向发育型肿瘤等，根据息肉表面腺管开口类型，可以初步判断息肉类型与性质。随着电子与光学技术在消化内镜上的应用，采用电子分光技术，通过利用不同波长的光可能穿透黏膜的不同深度的特性，，增强对消化道黏膜表面微细结构和表浅血管的观察能力，而开发出来的不同类型电子色素内镜，目前主要包括OLYMPUS公司的NBI、PENTAX公司的iSan、FUJIFILM公司的蓝激光内镜和FICE。其能于作普通白光内镜观察期间，通过调节内镜操作部上的按钮，随时切换到相应的电子色素内镜观察模式进行色素内镜观察。其优点是：操作便利，屏除了染色剂色素内镜操作的繁琐，而且没有使用染色剂可能带来的副作用。色素内镜常配合放大内镜观察，以获得更为理想的诊查效果。三、消化内镜微创治疗技术（一）内镜下黏膜下注射技术根据用途不同，可选用1/10000的肾上腺生理盐水溶液，或直接使用生理盐水，可加入染色剂如亚甲蓝或靛胭脂。通过内镜专用注射针，将溶液于内镜下作黏膜下注射，可以达到止血、标记，或使病变黏膜隆起，以便实施病变黏膜的内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜下剥离术。（二）内镜下硬化剂注射治疗技术常用的硬化剂为1%乙氧硬化醇（Aethoxysklerol）。通过内镜下，应用内镜专用注射针，将硬化剂作曲张静脉内和/静脉旁注射，达到对食管曲张静脉出血的即时止血作用和远期消除曲张静脉的作用，后者可于出血间期进行，并可酌情反复多次进行，直至食管曲张静脉消失。对于食管静脉曲张的消除性治疗，目前初期多采用内镜下静脉套扎方法，后期或于套扎的同时，配合硬化剂注射治疗。对于其他部位的血管性出血，也可酌情使用硬化剂注射以达到即时止血及预防再出血的效用。近期内镜下硬化剂注射对痔的治疗也已取得令人满意的近期效果。（三）内镜下组织胶栓塞治疗技术于内镜下将组织粘合剂注入曲张的胃底静脉，栓塞剂与血液接触后迅速发生凝固而达到固化栓塞的作用。常用碘油-组织胶-碘油的三明治法进行注射，也有用硬化剂-组织胶-硬化剂的三明治法进行注射。注射前常以碘油涂抹镜身及充填内镜治疗孔道，以防溢出的组织胶凝固而损伤内镜。另外，必要掌握好拔针时机，以达最佳的栓塞效果，及避免注射针无法拔除的风险。主要应用于栓塞胃底曲张静脉，达到紧急止血与消除曲张静脉的目的。（四）内镜下套扎治疗技术利用内镜前壁装载的透明帽装置，将目标组织，如曲张静脉等吸入透明帽内，再释放套扎圈套，套扎目标部位，达到止血、消失曲张静脉和封闭创面的目的。早期有使用的有尼龙绳圈套与单环橡皮圈套，现在有4-10环的多连发橡皮圈套，利于同次治疗需要多环套扎者。对于食管静脉曲张，通过套扎治疗，于出血期可达即时止血的作用。通过对曲张静脉的反复套扎治疗，可以达到快速消除曲张静脉，有效预防再出血。对于反复套扎后仍有较细小曲张静脉无法再实施套扎治疗者，配合硬化剂注射治疗可以达到更理想的静脉消除效果。尼龙绳圈套现在已较少应用于治疗曲张静脉及出血了。可应用于粗蒂息肉内镜下切除术前或术后套扎蒂部以防止或治疗出血，也可应用于ESD等治疗后较大创面，或黏膜下肿瘤内镜下全层切除后消化道壁缺损灶的荷包缝合（配合金属夹）。（五）内镜下金属夹技术目前商业化、内镜专用的金属夹有单次开合或可多次开合之分，后者能作预闭合，如果合适再作最后钳夹与释放，以达到更为理想的效果。主要应用于：血管性出血时的止血；十二指肠乳头括约肌切开术后预防性应用以防止出血；内镜下息肉等切除术后较大创面或细小穿孔性病变的的夹闭处理；黏膜下肿瘤等全层切除后消化道壁缺损的闭合，包括配合应用尼龙绳所进行的荷包式缝合；病变组织部位的定位标记；支架或消化道导管的固定；各种黏膜下隧道技术，包括经口内镜下肌切开术、隧道式黏膜下肿瘤切除术等术后隧道口黏膜创面的闭合等。（六）OTSC内镜吻合夹技术 为一种装载于内镜前壁，可通过将要闭合的组织牵拉及吸入外载吻合夹的透明帽内后，释放吻合夹而吻合夹闭，达到对内镜治疗术后消化道缺损，或消化道瘘的闭合作用，也应用于对出血部位的闭合止血作用。（七）OverStitch Endoscopic Suturing System技术美国apollo endosurgery产品，目前尚未进入中国市场。为一种装载于内镜前端的相当于持针器的内镜下缝合装置，应用缝线，通过连续缝合操作，内镜下可以达到对消化道壁的黏膜内操作的全层缝合，从而达到或接近浆膜外操作的外科缝合的效果，为内镜下治疗后消化道缺损灶的闭合提供了强有力的保障。（八）内镜下高频电切除技术利用各种类型的高频电发生器，于粘贴于患者体表的负极板，与内镜下治疗器械接触治疗部位组织时形成的电回路，达到对目标组织的切割作用，最终切除目标组织。切除所用器械早期的圈套器和针状刀等，应用于黏膜病变的切除，包括内镜下黏膜切除术。随着内镜下黏膜下剥离术及其相关内镜下治疗技术的发展，用于内镜下高频电切除的器械也越来越丰富多彩了，如IT2、DUAL KNIFE、钩刀、各型海博刀等，大大提升了各种消化内镜下电切除的便利性与安全性。高频电切除术广泛应用于各种内镜下微创治疗，包括：消化道息肉的摘除；消化道黏膜与黏膜下病变的内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术；消化道可疑病变的大块切除活检；消化道黏膜下肿瘤的摘除；黏膜下隧道的形成；经口内镜下肌切开术治疗贲门失驰缓症；内镜下狭窄切开术等。术前应用了解患者的出凝血功能状态，必要时予以术前治疗纠正异常。对于长期使用抗凝药物者，参照相关要求选择术前停用，或术期替代治疗的方式，以减少术时及术后出血风险。（九）内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection, EMR）是针对黏膜病变，如早期胃癌、伴有重度不典型增生的黏膜病变、大肠侧向发育型腺瘤、黏膜的可疑病变等，利用高频电切除技术而进行的，将病变所在黏膜切除而达到治疗目的或作大块组织活检而协助诊断目的的内镜下操作技术。基本的治疗器材类似于高频电切除术，主要为高频电发生器及电切圈套器等手控系统。可酌情选用钢丝带齿的圈套、针状切开刀、前端带有绝缘体的切开刀等特殊器械。备内镜下注射套管及肾上腺素、高渗盐水或生理盐水，应用配制成1:10 000的溶液。部分病例可能会使用到专用的、可套合于内镜前端的透明帽，其前端内边带有小沟槽，用时圈套钢丝可屈曲于沟槽内，当病变组织被吸入透明帽后再收紧钢丝，套住病变组织，然后退离透明帽，确认圈套合适后进行电切。经典的EMR过程为：黏膜下注射-高频电圈套切除的过程。由于需要实施该项手术时的创面往往较大，因而术前更应清楚患者的出凝血状态，如有异常，应先行纠正。为确保病变部位的完整切除，术前可于病变周边黏膜下注射美蓝或对周边黏膜应用高频电凝作为标志，然后于病变黏膜下注射1:10 000的肾上腺素生理盐水或高渗盐水溶液，将病变部位完全隆起后用圈套器对病灶进行一次性或分片切除，或借助透明帽将病变组织吸引后圈套、电切。黏膜下注射，一方面可将黏膜层抬起而利于安全地将病变所在的黏膜完整剥离，另一方面也有利于减少术后出血的危险。注射位点以利于圈套电切为选择，多选择近镜头端或其左右方，靶组织的周边正常黏膜处注射而使靶组织完全隆起，必要时可选择在远离镜端的靶组织的远侧进行黏膜下注射。尽量于一处注射而将靶组织完全隆起，以减少注射液流失的速度，必要时方进行多点注射。注射时注意靶组织能否完全隆起，如无法完全隆起，提示黏膜病变组织可能已有恶变，且已侵及黏膜下层，甚至固有肌层。如此时强行进行黏膜切除术，一方面可能无法将病变组织完全清除，另一方面易于出现消化道穿孔。故当黏膜下注射后靶组织无法完全隆起时，禁忌作黏膜切除术，只单纯作活检并建议患者接受手术治疗。如隆起受限考虑为瘢痕粘连，则可酌情试用内镜下黏膜下剥离术的方式，尝试作病变切除。切出的标本应全部取出。分多次切除者，将标本取出后应尽量将其按原貌排列复原，固定后再送检，以便病理检查时能了解标本边缘的情况，尤其当切出来的组织有恶变情况时，复原后的标本对于判断恶变组织是否完全切除，以及制订进一步的治疗措施极为重要。（十）内镜下黏膜下剥离术为解决大块黏膜病变用EMR时难于达到完整整块切除，对于有恶变者，其病变边缘无法评估，易于出现癌瘤组织残留的缺点；为了达到可以对病变组织的大块、整块完整切除的目标，利于术后病理对边缘与基底是否有癌瘤组织的评估，内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）应运而生。经典的ESD操作过程：病变周边电凝标记-黏膜下注射-病变周围黏膜环切-逐步剥离黏膜下层-完整切除病变黏膜-标本展平固定送检。术后酌情处理创面，包括止血、封闭等处理。在病变范围的确定与辨别上，必要时可借助放大内镜、色素内镜等技术手段，以增加辨别的准确度。术前可借助放大内镜、色素内镜、EUS，必要时CT等多种手段进行评估，以行黏膜下注射后病灶黏膜能否隆起作为能否实施诊断性ESD的最后判断标准。再据ESD后的病理评估，综合判断是否达到治愈性切除。对于可疑早期癌病例，应以规范的ESD方式，力图整块、完整地切除肿物，并对标本作规范化的送病理检查前处理，以利于准确的病理诊断与评估，尤其是基底与切缘情况的评估。再结合病变性质与类型，综合评估是否已经达到治愈性切除，以指导ESD术后的处理方案的制定。（十一）内镜下黏膜下肿瘤切除技术消化道黏膜下肿瘤（Submucosal tumor, SMT）泛指来源于黏膜表层以下的壁内肿瘤，包括黏膜固有层、黏膜下层、固有肌层等的肿瘤。对于来源于黏膜固有层如黏膜肌层平滑肌瘤或间质瘤，可以选用ESD或EMR方式进行切除。较大的瘤体，尤其是考虑为间质瘤者，以ESD方式切除为佳。对来源于黏膜下层的黏膜下肿瘤如神经内分泌肿瘤（类癌），建议以ESD方式进行切除，以减少肿瘤残留的机会；对于异位胰腺和脂肪瘤，可以采取EMR或ESD的方式将病变切除。对于来源于固有肌层的黏膜下肿瘤，根据肿瘤大小、生长方式与生长部分不同，可酌情选择剖开或切除表面黏膜层后内镜下挖除，或行全层切除；考虑内镜到达情况及术后创面封闭难易等综合因素，对特殊部位的固有肌据黏膜下肿瘤，可酌情考虑选用经黏膜下隧道途径的内镜下切除术。对于间质瘤，确保瘤体的完整切除是关键。（十二）内镜下黏膜下隧道技术 内镜下黏膜下隧道技术，是内镜下行黏膜下注射后，以ESD方式切开黏膜并剥离黏膜下层，内镜经由黏膜切口（隧道口）进入黏膜下层内，继续ESD分离黏膜下层，直至目标部位，实施对目标部位的内镜下治疗（如固有肌层平滑肌瘤或间质瘤的切除，对食管下段与贲门肌切除治疗贲门失驰缓症等），最后内镜退出黏膜隧道口并对隧道口进行封闭的消化内镜技术。内镜下黏膜下隧道技术的理念在于，黏膜隧道口处有完整的固有肌层，而间质瘤切除后或内镜下肌切开术后可能造成的向腔外的透壁性缺损创面有完整的黏膜层存在。这种情况下，黏膜隧道口闭合的难度较小，闭合的效果较好，从而减少术后消化道漏发生的风险。采用黏膜下隧道技术进行相关内镜下治疗，主要目的正是在于避免内镜手术造成消化道壁透壁性缺损而给术后封闭修复带来困难，并减少术后手术部位消化道漏的风险。另外，对于特殊部位诸如胃底近贲门部的固有肌层肿瘤，当内镜倒镜难于实施内镜切除术时，从食管黏膜下隧道途径进入，可以更容易于达到瘤体所在部位实施切除。（十三）经口内镜下肌切开技术2009年日本专家井上教授将首次将经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy, POEM）应用于临床，治疗贲门失驰缓症。取得了良好的近期治疗效果，并具有较好的安全性而在世界范围得到广泛开展，已逐渐成为治疗贲门失驰缓症的首选治疗方法。其治疗思路源于原来胸外科通过开胸达到食管后，对食管下段至胃底下肌层切开的Hellers手术方式。POEM则为通过食管黏膜途径进行与Hellers手术类似的肌切开操作，达到解除贲门失驰缓的目的，而手术创伤大为减少。POEM基本操作过程：（1）黏膜切开形成黏膜隧道口：取食管后壁距贲门上10cm处为黏膜隧道口入口，行黏膜下注射后切开黏膜，形成隧道口；（2）逐渐分离黏膜下层，至达贲门下3cm处，形成黏膜下隧道；（3）内镜下肌切开：于隧道内在距贲门上5cm处开始，切断环肌层，直达贲门下2cm处；（4）内镜退出黏膜下隧道，观察食管-贲门及胃底黏膜是否有破损，观察贲门术后松驰情况；（5）金属夹封闭食管黏膜隧道口。刘冰熔教授提出的LiuPOEM，则是不作通达胃底的黏膜下隧道，而是在作食管黏膜切开，分离一小段黏膜下层后，直接作肌切开达到胃底的目标距离。其优势在于，减少了黏膜下隧道建立的环节，缩短了手术时间。（十四）经口内镜下幽门肌切开技术受POEM技术的启发，美国约翰·霍普金斯医院的 KhashabMA 教授等首次将经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）应有于治疗有严重临床症状的难治性胃轻瘫患者，术后患者症状获得明显改善。该例手术报告于 2013 年 11 月发布于 Gastrointestinalendoscopy 杂志上。G-POEM过程类似于POEM的手术过程：于胃窦大弯幽门前5cm处黏膜下注射后作黏膜隧道口切开，分离黏膜下层达幽门，自远及近切断环形肌层共3cm，最后封闭胃窦黏膜隧道口。（十五）内镜下狭窄切开技术 硅胶探条扩张或球囊导管扩张为内镜下处理消化道狭窄的常用方法。由于扩张时裂开部位及范围的不确定性，另外，扩张时裂开的部分常为较薄弱的部分，而这部分常不是理想的目标部位，而且易于出现穿孔等术中及术后并发症。内镜下狭窄切开术则以不同类型的高频电刀，于内镜下切开或切除狭窄部位组织，达到扩大狭窄部位腔道的作用。切开术的优点在于，能有选择、渐进式地切开目标部位。目标部位常常为明显增厚，突向腔内的组织。必要时可术前配合CT、MRI或EUS评估狭窄部位消化道壁的厚薄及周围情况，以指导切开术的进行，提升内镜治疗的安全性。（十六）经自然孔道内镜外科技术经自然孔道内镜外科技术（natural orifice transluminal endoscopicsurgery, NOTES）是通过人体自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道置入软性内镜，通过穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等，到达腹膜腔，在内镜下完成各种外科手术操作的内镜外科技术。以从口腔进入，经胃途径进行的NOTES为例，主要步骤为：（1）胃壁穿刺口的建立：常采用针状电刀切开和穿刺胃壁，再以括约肌切开器或球囊导管扩张扩大切口；（2）腹内镜内镜外科手术操作：内镜通过胃壁穿刺口进入腹腔，实施各种内镜外科手术。由于内镜在腹腔内的操作局限，以及相关手术器械的局限，因而腹腔内的内镜外科手术操作仍具较大挑战性；（3）完成腹腔内手术操作后，内镜退回胃腔内，利用各种方式如金属夹闭合、金属夹配合尼龙绳作荷包缝合、OTSC吻合夹闭合、OverStitch Endoscopic Suturing System缝合等，闭合穿刺口。有应用于如胆囊切除、保胆取石、阑尾切除、腹腔探查与活检等。（十七）内镜下高频电凝固术通过电极头与组织接触部位通电后的外部热效应，使局部组织凝固，达到消融处理如息肉等增生灶，或达到凝固止血的作用。双极电凝器是在电凝探头的顶端相隔数毫米的成对电极，电流直接在电极之间形成回路，因而所通过的电流少，仅限于黏膜内，故对组织的损伤相对于单极电凝较小、更安全。多极电凝器则于探头有成对的6个纵向排列的电凝电极，任何一对电极与组织接触均会产生电凝作用，通过其顶端圆孔尚可喷入清水或生理盐水以冲洗、清洁病灶如出血病灶等，使治疗视野更为清晰。应用双极/多极电凝器时不需要在患者身上贴上负极板。适应于：消化道糜烂出血或消化性溃疡出血的电凝止血；细小息肉的电凝灭活；各种内镜下治疗过程及术后创面出血的电凝固止血等。对于明显物血管搏动性出血，可应用高频止血钳钳夹出血血管端，确认钳夹准确有效后电凝，可以达到高效的止血效果，而且较为安全。（十八）内镜下氩等离子体凝固术氩等离子体凝固技术（Argon plasma coagulation, APC）实际上是高频电凝固技术的改良，原理与单极电凝相似，只不过与组织直接接触的不是电极头本身，而是经过高频电电离后的氩等离子束。在凝固过程中，电极与组织没有直接接触。氩等离子束不仅可沿电极轴向直线扩散，还可以侧向，甚至“拐弯”扩散。根据物理原理，等离子束在应用范围内自动避开已凝固区（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。从而自动限制过量凝固，并能在大面积范围内达到均匀的凝固效果。其对被治疗组织由浅及深分别达到干燥、凝固及组织失活作用。与常规的高频电凝方法相比，APC在治疗消化道肿物方面具有多方面的优势：不直接接触肿物或创面；有效地制止大面积出血；连续性凝固，高频电流自动流向尚未凝固或未完全凝固的创面；组织损伤深度限制在3mm以内，不易导致薄壁脏器穿孔；氩气为保护性惰性气体，对机体无毒无害；无碳化现象，利于伤口的愈合；无汽化现象，减低了消化道穿孔的危险性；无冒烟现象，不致影响视线。可应用于渗血性出血灶的凝固止血、黏膜细小病变的凝固灭活、向腔内生长的肿瘤组织的凝固灭活、支架内增生性组织的凝固灭活等。（十九）内镜下微波凝固术内镜微波凝固治疗(Endoscopic microwave coagulation therapy, EMCT)是一种以人体组织作为热源的内部加热方法，将电磁波频率介于高频电与激光之间的微波作用于局部生物体组织，以其很小范围的高温达到凝固治疗的目的。凝固过程缓慢，安全。其通过凝固，既可直接破坏肿瘤，又可产生Thy-1依赖的抗肿瘤免疫，有助于肿瘤的治疗。采用波长为12cm、频率为2 450MHz的电磁波，功率一般为20W～60W，所需时间据采用功率及治疗目的而定。有别于外部加热的高频电凝与激光光凝。微波电极有穿刺型与接触型之分：穿刺型—较适用于小的隆起性病变尤其是黏膜下肿瘤（其可产生楔形组织凝固）；接触型—能在短时间内产生较大范围的组织凝固作用，适用于低的隆起性病变（如病变较浅的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于组织凝固浅，也适用于治疗狭窄性病变及术后狭窄的预防。（二十）内镜下激光治疗术内镜激光治疗（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射机体组织表面时，能使组织原子或分子产生振动而将光能转化为热能，使组织及细胞温度升高。为外部加热治疗方式，依据温度升高程度不同而使被照射组织水分蒸发、组织蛋白凝固或组织汽化而达到治疗作用的治疗方法。内镜激光治疗所用的激光有多种，临床上多用Nd:YAG（掺钕钇铝石榴石）激光。Nd:YAG激光的波长为1.06μm，为近红外光的不可见光，穿透性强，能在单根石英光导纤维中传导。为使照射治疗准确，激光器配备有同轴的氦-氖激光（红色光）作为瞄准光。内镜下激光治疗主要用于消化道宽蒂息肉、炎性增生性息肉的治疗、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除术后复发者的治疗，也用于解除由隆起型肿瘤所致消化道腔狭窄或梗阻。（二十一）内镜下球囊扩张术针对消化道不同部位，不同性质的狭窄，常采用不同型号、不同大小的柱状球囊对狭窄部位进行扩张治疗。球囊为高分子聚合物材料制品，常制作成长形，类似于香肠状，中间有可通过导丝的导管，另有导管与球囊相连可供注射空气、水或造影剂之用。球囊内注射造影剂后有利于在X线透视下了解扩张的过程及扩张效果。向球囊内注射时根据不同球囊特性，可选择注射器注射或用配套的压力器进行加压注射以达到更好的扩张效果。根据球囊的大小及性能，有可通过内镜治疗通道的球囊及只能通过导丝引导进入的球囊。当向球囊内注射空气、水或造影剂时，气囊可以膨胀至所标明的直径，当再增加压力时，球囊直径相对恒定而不会再明显扩大。故治疗时应根据病变部位、性质，以及希望达到的扩张大小而选择不同大小的扩张球囊，以便在达到最佳治疗效果的同时，尽量避免穿孔等并发症的发生。球囊导管内通过导丝，以利于术中球囊位置的调整并提升安全性。适宜于内镜治疗孔道进入的球囊基本操作过程：内镜达狭窄部，在内镜下，必要时配合X光监视下，将导丝插入并通过狭窄部；通过导丝引入扩张球囊导管；对球囊加压注入含造影剂液体；扩张狭窄部后完全抽吸出球囊造影剂；确认扩张有效后回拉将球囊与导丝一并由内镜治疗孔道退出；冲洗观察扩张创面是否有出血与穿孔征，必要时予以内镜下处理。主要用于：各种类型的吻合口狭窄；各类炎症性、短段型的消化道狭窄；胆总管结石取石前的十二指肠乳头括约肌的扩张等。（二十二）内镜下硅胶探条扩张术临床上所用的硅胶探条扩张器为一组体部直径5mm-19mm不等的、前端部分呈锥形的中空可曲性硅胶制品，中空的通道可通过导丝。探条扩张术临床上主要用于食管及贲门狭窄的扩张，主要包括：食管术后吻合口狭窄；食管癌、贲门癌放置支架前的扩张；食管炎性狭窄；瘢痕性食管狭窄；⑤放疗后食管狭窄；直肠吻合口狭窄等。以食管狭窄扩张为例，操作时①先内镜检查了解狭窄部位具体情况及狭窄口距门齿的距离，尽量将内镜送入通过狭窄部位；②然后通过内镜通道置入导丝至狭窄部以远消化道，边送入导丝边退出内镜；③据狭窄口的大小选择第一条扩张探条，沿导丝插至所需深度对狭窄口进行渐进性扩张，④按大小顺序逐步更换扩张探条，直至认为合适的最大扩张探条，然后将导丝退至探条头端后连同探条一起退出患者体处；⑤最后内镜检查扩张效果及了解有否活动性出血及穿孔等并发症，必要时作相应的处理。导丝应始终保证位于合适的位置。更换扩张探条时注意勿将导丝外拉移位，退出探条时应与导丝的推入同步，送入探条时注意固定导丝并推进探条，不要外拉导丝以免引起导丝向外移位。对于内镜无法通过的狭窄部位进行扩张时，更应小心确认导丝的准确置入，尤其时对于食管癌伴有溃烂而可能有异常通道时。对于此类患者，于X线透视下吞服泛影葡胺以了解正常通道的走向，然后在透视下，借助造影剂的指引将导丝置入胃腔内，再进行扩张。置入导丝的过程动作注意轻柔，过分的用力可能会使导丝误入异常通道或人为地造成异常的通道，从而可能会产生致命性的并发症。（二十三）内镜下食道内支架治疗内镜下食管内支架治疗术是在内镜下将金属食管内支架置入食管相应部位，从而解决患者的进食问题，提高患者的生存质量，或应用覆膜支架以同时配合治疗食管-气管瘘者。临床上食管内支架治疗主要应用于：①晚期食管癌伴食管狭窄者；②难于耐受手术的食管癌患者；③拟接受放射治疗的食管癌患者；④食管癌术后吻合口瘢痕；⑤食管癌术后复发伴狭窄者；⑥良性食管狭窄多次扩张后效果不佳者；⑦配合食管-气管瘘的治疗，尤其时癌性食管-气管瘘者。术前注意了解患者对手术的耐受情况及凝血状态，对于体质较弱者应加强支持疗法，改善患者体质以提高其对手术的耐受性。充分禁食以使胃内充分排空。术前钡餐或吞服泛影葡胺透视了解病变范围、长度及狭窄的程度，有利于治疗措施的选择。术时可酌情考虑先以硅胶探条对狭窄部位进行扩张，至狭窄部位能置放支架然后保留导丝，估算应置入的支架的长度及下端应达到的深度，沿导丝将装载有食管支架的支架推送器插至预期的位置，置入内镜，在内镜监视下缓慢回拉支架外套管使支架逐渐释放而张开，完全释放支架后退出支架推送器，内镜观察满意后退镜，完成治疗。如在X线透视下释放支架，则于退出支架推送器后宜再用内镜观察支架置放情况，必要时尚可稍作调整。术时依具体病例而选择不同类型及大小的支架。一般对于癌性狭窄，支架置入后应超过病变上下端各2cm，即支架的长度应比病变的长度长4cm以上。目前可供选择的支架种类很多，术前应详细了解所要置放的支架的特点、性能及可能有所不同的操作方法，以确保操作顺利、安全地完成。对于癌性狭窄或食管-气管瘘的患者，宜选择带膜的食管支架。对于病变已累及贲门的患者，宜选用支架下端装有抗反流瓣膜的支架，以减少胃内容物术后向食管反流的机会。过长或过大的支架可能会增加术后患者的不适感觉。尽管目前市面上有所谓置入后仍回取出的支架，但当病变为食管癌并经扩张后置入支架时，要想将其取出一般还是有相当难度的。因而术前在支架的类型、大小、长度方面，以及置入支架的准确性方面都应充分考虑。对于良性狭窄，应尽量采用扩张等手段而使狭窄问题得到处理，确实无法达到治疗目的时方慎重考虑食管支架的置入。对于晚期食管癌患者，勉强的手术并不能延长患者的生存时间，手术可能反而增加患者的痛苦及经济负担，降低患者临终阶段的生存质量。对于这些患者伴有梗阻者，及时地施以食管支架置入将使患者能更好地享受相对正常的生活，避免了进食的痛苦及依靠静脉营养所带来的不良反应及经济、心理负担。部分患者置入食管支架后辅以适当的放射治疗或能部分缓解病变的进展程度。对于失去手术时机、未有明显梗阻而将要接受放射治疗的患者，适时、积极地置入食管内支架将有助于防止放射治疗后因病变部位的肿胀、食管腔进一步变窄而出现进食困难的情况。（二十四）经皮内镜下胃造瘘术、空肠造瘘术经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）及内镜下空肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ）是在内镜引导及介入下，经皮穿刺放置胃造瘘管和（或）空肠营养管，以进行胃肠内营养和（或）进行胃肠减压的目的。相对于传统的通过外科手术的胃造瘘及空肠造瘘术，PEG及PEJ具有操作简便、快捷、创伤小的优点，且可只需要局部麻醉，从而减少了全身麻醉可能的危险及副作用。凡短期内经口进食有障碍，患者胃肠功能无异常，需要长期的管饲营养支持者，均有作胃造瘘，进行胃肠内营养的必要。对于有胃潴留而需较长时间的胃肠减压者，也可进行胃造瘘。主要的适应证包括：①中枢神经系统损伤引起的吞咽困难；②脑卒中、脑外伤、植物人；③头颈部肿瘤放疗或手术前后；④呼吸功能障碍作气管切开者；⑤食管穿孔、食道吻合口漏；⑥腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者；⑦重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养)。禁忌应用于门脉高压、腹水、腹膜炎、上消化道梗阻及内镜下透照无亮点者。胃大部分切除后，如残胃位于肋弓下，则无法从上腹部经皮穿刺到胃而进行胃造瘘。目前有配套的胃造瘘和空肠造瘘管可供选择，如Freka经皮胃造瘘管有标准型（30cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）及通用型（35cm， CH15，外径4.8mm，内径3.6mm）两种规格。单纯作胃造瘘时可酌情选择其中一种，如需要进行PEJ时需要选择通用型胃造瘘管，以便配套的空肠喂养管（100cm， CH9，外径2.9mm，内径1.9mm）能够通过。胃造瘘管包装内除胃造瘘管和配套的固定夹、快速释放夹、固定螺丝及连接接头外，尚有一次性手术刀、穿刺针、双股导线。手术时尚需另外准备无菌手术包、皮肤消毒用品、注射器、局部麻醉药、圈套器等物品。附加的空肠喂养管尚的配套的导丝，以供推送喂养管之用。胃造瘘的大致过程为：术前准备、选择腹壁穿刺点、消毒铺巾、穿刺点及其附近皮肤局部麻醉、穿刺胃并导入双股导线、用圈套器将导线接出体处、造瘘管与导线连接、放置胃造瘘管、固定造瘘管、放置快速释放夹、固定连接头，必要时经由胃造瘘管置入空肠喂养管至空肠上端。具体的操作过程如下：①术前准备：包括空腹、口腔清洁、必要的预防性应用抗菌素，并注意患者的凝血功能状态。②选择腹壁穿刺点并作皮肤消毒：一般选择左上腹肋缘下、中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部，按常规充分消毒穿刺点及其周围皮肤并铺无菌巾。③穿刺胃前的准备：患者常取平卧位，床头略抬高。内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀。指压腹壁寻找最佳穿刺点。于穿刺点对腹壁各层注射局麻药进行局部麻醉，然后用手术刀对穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下。④穿刺胃并送入双股导线：内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔，于内镜下用圈套器（或活检钳）夹住导线，连同内镜经食管退出患者口腔外。⑤将从患者口腔端拉出的双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。⑥放置造瘘管：牵拉腹壁外的导线，将造瘘管经患者口腔拉入胃腔内，当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁，最好再次进入内镜协助确定位置的正确性。⑦固定造瘘管及连接头：用配套的固定夹固定造瘘管，使胃与前腹壁紧贴，并保持合适的松紧度。⑧装入快速释放夹，剪断造瘘管尾端，外接连接头而完成整个胃造瘘的过程。⑨如需进行PEJ，则需置入通用型的胃造瘘管，然后通过胃造瘘管通道置入内腔装入导丝的空肠喂养管至胃腔内，于内镜下利用异物钳或圈套器抓持空肠喂养管的头端，协助将空肠喂养管送至空肠上端，再拔除喂养管内导丝，确认喂养管没有滑脱和在胃内打襻，以及确认喂养管通畅后，用内镜抽吸胃内积气后退出内镜，将喂养管与胃造瘘管按要求进行固定。进行胃造瘘时，如采用Russell胃造瘘盘等，则参照以上办法，在内镜监视下，从腹壁穿刺入胃后，置入导丝，沿导丝切开皮肤至肌膜，用配套的、中间可穿过导丝并有外套管的特制扩张器（14Fr或16Fr），沿导丝旋转扩张进入，拔出扩张器，保留外套管，沿外套管插入气囊导管（12Fr或14Fr）至胃腔内，退出外套管，向气囊导管注气或注水，使其前端气囊膨胀后外拉使气囊紧贴胃壁，最后于腹壁外固定造瘘管。此法的优点在于造瘘管直接从穿刺部位插入，避免了从口腔进入的繁琐步骤，也减少了内镜进出的次数。另外，拔管时将气囊抽空后即可直接拔除，极为便利。对于因术后因解剖位置改变，无法或不适应实施胃造瘘管而置入空肠喂养管的患者，实施PEJ时只能采用直接置管的办法，即将内镜深插至空肠部位（对于B-II式胃大部分切除的患者，注意勿误入输入襻），选择距离腹壁最近的空肠，在内镜监视下，按PEG方法进行消毒、铺巾及局部麻醉后，从腹壁穿刺点穿刺入空肠内，拔出穿刺针芯，沿穿刺针外套管插入小肠营养管或鼻胆管至合适的位置，腹壁外固定。此法主要适应于肠功能正常、不能经口摄食的以下情况：①胃大部分切除术后，残胃位于肋弓下，无法经腹壁穿刺行胃造瘘者；②全胃切除，行食管-空肠吻合术后；③食管切除术后胸腔胃，严重的反流致反复呼吸道吸入者；④严重的反流性食道炎等。术后可过空肠喂养管向空肠内滴注肠内营养液，并能通过胃造瘘管的侧向接头对胃内容物进行引流减压或向胃腔内注入液体进行冲洗等。必要时可于X线透视下向空肠喂养管注入泛影葡胺以了解其通畅度及管端置入的位置是否合适。勿使空肠喂养管在肠腔内打襻，如确无法继续将管端下送至更深的位置，应将空肠喂养管稍为回拉，使解除在肠腔内打襻的喂养管。如有必要，可选择每天将空肠喂养管从与胃造瘘管外端接合处向内推送数厘米的办法，借助肠蠕动的作用而使喂养管管端逐渐进入更深的位置。 如果患者仅有进食障碍而胃的蠕动功能正常，则选择单纯进行胃造瘘，直接将营养物灌注入胃腔内的办法进行胃肠内营养。如患者合并有胃动力障碍，或幽门、吻合口等部位食物通过有障碍但内镜仍能通过者，则同时置入空肠喂养管，以使营养液能直接达到肠内，并能同时对胃潴留液进行引流减压。术后必须记录胃造瘘管于皮肤缘的长度刻度，及空肠喂养管与胃造瘘管接合的部位，便于日后的护理和及时发现造瘘管移位、滑脱的可能。造瘘管过紧将影响局部皮肤或胃壁的血液循环，有造成局部组织坏死的危险；过松则有发生胃内容物沿造瘘管边外渗而引发穿刺部位感染的机会。因而应保持造瘘管于合适的松紧度，以避免可能出现的并发症。PEG术后6-12h方可行胃内管饲，而PEJ术后即可进行肠内管饲。管饲时略抬高床头，管饲制剂、速度及管饲量应个体化。造瘘管的日常护理：每日清洁造瘘管周围皮肤，经常用清水冲洗造瘘管以保持清洁与通畅。一般可每8~12h常规冲洗一次，每次管饲后冲洗一次，使用不同管饲制剂交替输注时先冲洗一次。胃造瘘管停留至少应达2周，可达半年以上，有患者保养得当，可连续使用达3年者，必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管。如发现造瘘管向胃腔内滑脱，应按所记录的刻度并以牵拉以稍有阻力为度复位胃造瘘管，必要时于内镜监测于进行复位处理。较之传统的鼻胃管或鼻空肠管营养，PEG及PEJ有减少胃食管反流机会、减少患者鼻咽不适、维持患者仪表与自尊以及容易于患者在家庭中进行管饲的优点。因而，对于需要较长时间管饲患者，应积极地实施PEG或PEJ，减少鼻胃管或鼻空肠管置入所引起的并发症，以提高患者的生活质量。（二十五）内镜下鼻胃管、鼻空肠管置管术对于需要置入鼻胃管而按常规的直接插管方法无法完成者，如患者无上消化道内镜检查的禁忌症，可考虑于内镜下将鼻胃管置入。对于需要将喂养管送达空肠的鼻空肠管置入者，也需借助内镜辅助而完成。根据患者情况及医疗单位内镜设备情况，可选择内镜旁抓持置管法、导丝置管法及经内镜通道置管法三种。不管采用那种置管方法，均按上消化道内镜检查常规进行术前准备。1. 经内镜通道置管法需用2倍于内镜通道长度的空肠营养管或采用鼻胆管作为替用品。先内镜检查上消化道情况。于内镜下将能通过内镜通道的空肠营养管或鼻胆管送至预定位置，然后边退镜边将空肠营养管或鼻胆管内送。当内镜退出口腔后助手抓持镜端之空肠营养管或鼻胆管，将其完全拉出内镜通道，并固定于患者口角，以防移位。通过患者一侧鼻腔插入一内腔能通过营养管或鼻胆管的硅胶引导管，当管端达到咽部时术者用手指感觉并将其带出患者口腔外，或在照明下用外科持物钳将引导管钳住后拉出患者口腔外，然后将空肠营养管或鼻胆管插入引导管数10cm左右后将两者一同拉出鼻腔，直至空肠营养管或鼻胆管在咽部呈直线状态。确认空肠营养管或鼻胆管的通畅性后将其固定于同侧鼻腔面颊部并夹闭管端备用。术时注意内镜的退出要与送管同步，以防营养管在胃内打襻或退离预定的位置。从口腔拉出引导管时应从鼻腔外同时向鼻腔内推送引导管以减少患者的不适。营养管插入引导管的深度要足够，并注意将引导管从鼻腔外拉的同时向口咽部推送营养管，以防营养管滑脱。将营养管插入引导管前应确认营养管没有打结现象，于营养管将近完全缩进口腔时，术者用左手中示指夹住营养管的靠近食管部位，在保持营养管没有扭结的情况下，于右手将营养管从患者鼻腔外拉的同时，左手辅助营养管回缩至咽喉部。这样做，一方面能保证营养管回缩至咽喉部时能成直线状态而不会出现打结现象，另一方面，也可防止营养管向外移位。应用此法置入的鼻胃管/鼻空肠管，由于其需能通过内镜通道，因而管腔内径受到限制，为其缺点。但操作过程相对简便，成功率高，为其优点。2. 内镜旁抓持置管法先行上消化道内镜检查以了解上消化道情况，排除可能的插管禁忌。按鼻胃管插入的方法，将鼻胃管/鼻空肠管由一侧鼻腔插入咽喉部或进入消化道后，于内镜明视下从内镜通道插入抓持钳或圈套器，抓持或套住管端，然后于内镜向消化道推进的同时，将鼻胃管/鼻空肠管同步向内推送，直至胃内或空肠内预定位置，然后在保证鼻胃管/鼻空肠管不随内镜滑出的情况下，将内镜退出而完成置管过程，再将鼻胃管/鼻空肠管外固定。为保证鼻空肠管能送达较深的位置，当内镜将管端送至十二指肠降段后，可将内镜退至胃窦后，用抓持钳将空肠管再一段段地向十二指肠推送。为防止退镜的同时将营养管带出，可用抓持钳抓住营养管后，将抓持钳推入的同时后退内镜。从鼻腔送入营养管的速度不要过快，以免营养在胃内打襻而容易从空肠内滑脱至胃腔内。通过此法可以置入较粗的鼻胃管或鼻空肠管，但退镜时容易将鼻胃管/鼻空肠管同时带出，因而在退镜时应特别注意。3. 导丝置管法实质上是在内镜下将导丝置入预定位置，退出内镜，再沿导丝将营养管导入，最后退出导丝而完成置管的方法。根据情况可选择从口腔进入的途径，于内镜下置入导丝后置管，再用鼻引导管将鼻胃管/鼻空肠管从鼻腔引出的办法。或选择能从鼻腔进入的细直径内镜，将导丝置入预定位置后直接导入鼻胃管/鼻空肠管。置入导丝时应保持不要在胃内成襻而影响鼻胃管/鼻空肠管的送入。当鼻胃管/鼻空肠管进入口腔或鼻腔后，应于尾端固定导丝的同时推送鼻胃管/鼻空肠管，万勿外拉导丝而使导丝外移，影响置管的成功。 （二十六）内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincteropapillotomy, EST）是在内镜下逆行性胆胰管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）的诊断性技术基础上进一步发展起来的、于内镜下利用高频电切开刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开的一种治疗技术。临床上EST广泛应用于胆总管结石、胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、壶腹部周围肿瘤、胆道蛔虫、胆总管末端良性狭窄、Oddi括约肌功能障碍等疾病的治疗。于实施内镜下乳头括约肌切开术后配合碎石、取石、蛔虫取出、鼻胆管引流、内支架引流等，可使疾病得到部分或彻底的治疗。切开的目的是能够使治疗器械进入胆管进行相应的治疗，或将引流设备置入胆管内，或将狭窄段切开。如考虑切开后仍没能完成上述操作时，应慎重评估EST的必要性。作部分切开后配合球囊扩张方式，可以增加乳头开口的宽度，减少穿孔并发症发生的风险，并可部分保护括约肌功能，减少术后肠液反流入胆管的机会。EST操作的基本过程：①进行切开前，先行ERCP：于十二指肠镜下可直接用拉式切开刀进行插管对胆总管进行造影，以确立准确的诊断，并作出是否进行EST的最后评估。对于梗阻严重的病例，勿注入过多的造影剂，以免增加胆管内压而加重感染甚至引起败血症的发生。对此类患者，导管插入后先抽出部分胆汁以减轻胆管内压力后再注入造影剂进行造影是值得提倡。抽出的胆汁尚可进行细菌培养或作细胞检查以协助诊断。②从切开刀的导管通道插入绝缘导丝至胆总管内，以防止切开过程切开刀滑出后难于再将进入胆管，及保证切开路线的准确性。对于先应用造影导管进入插管胆管造影者，当决定进行EST时，需更换切开刀。更换的方法：于造影管内插入绝缘导丝至胆总管内，然后退出造影管，保留导丝于胆总管内，再沿导丝插入切开刀。③常使用单纯的电切电流，或使用有ENDOCUT功能的装置进行EST，其可减少切开过程中对附近组织的凝固作用，从而有利于保持清晰的内镜视野，尤其是进行乳头括约肌预切开时。当高频电发生器上有ENDOCUT模式时，可酌情选择应用，其于每一次电切前先有短暂的电凝过程，循环交替进行，有一定的优越性，尤其对于初学EST者。④连接好各种设备后，将切开刀退出胆总管外，根据具体情况指导助手将将切开刀钢丝拉紧成弓状，将钢丝的前1/3推入乳头内，通过调节钢丝的松紧度、利用内镜的器械抬举器及左旋内镜镜身等综合调节，使切开刀钢丝沿乳头开口11点钟方向，以脉冲方式缓慢切乳头顶部，并切开乳头括约肌至所需要的及可能达到的切口大小，常为1.0cm-1.5cm。切开时可完全切开乳头括约肌，部分可能稍微切开胆总管下段括约肌，但其必然大大增加穿孔的危险性。切口大小据病变性质及治疗目的而定，并取决于胆总管远端和乳头的构形，最大不能超过乳头部之口侧十二指肠壁隆起，否则会有肠穿孔的危险。可通过拉紧在胆总管远端内的切开刀而估量切开后的开口的大小。调节钢丝松紧度的操作应于进行电切前完成，在通电进行切开的过程，助手应保持钢丝弓状于一定位置，以防止快速的拉链式切开。每次进行切开时，钢丝加压于乳头的压力不宜过大，应于通过过程中缓慢推进切开刀钢丝而进行渐进性的缓慢切开。切开过程中，推进及旋转内镜、抬举内镜的器械抬举器等操作动作应协调，以确保切开过程的安全性。每切开一部分后，如切开刀方向改变，应调整后再继续电切。在视野不明朗的情况下，勿勉强通电进行电切。术前将切开刀预先定型于左偏位置将使在切开时容易达到预想的方向，方法是：术者用左手拇指及食指捏住切开刀头端，钢丝朝向虎口方向，右手距离左手指3cm-5cm处抓持切开刀导管，沿顺时针方向将导管扭转90度后将导管沿术者左手食指缠绕一周。⑤存在着十二指肠乳头旁憩室，尤其是当乳头位于巨大憩室的边缘或憩室底部时，切开口大小的程度难于把握，切开后穿孔的危险性大，应慎重评估。⑥对于实施了毕II式胃大部分切除的患者，由于从输入襻进镜后，对胆总管的插管方向及切开的方向与常规方向相反，实施EST变得困难。常于插管成功后置入塑料胆总管支架，然后使用针状切开刀沿支架表面进行EST。⑦对于结石嵌顿于胆总管末端或因其它原因导致导管无法插入胆总管深部者，可用针状刀实施乳头开窗术（或称乳头剖开术，乳头括约肌预切开术，Pre-cut），以使嵌顿的结石排出或使导管深插入胆总管成为可能。方法为：将针状切开刀与高频电发生器的对应电极接头相连接，将其插入并伸出内镜前端后，将裸露的针状钢丝伸出导管外3mm-5mm，将针状切开刀刺入乳头内，沿胆总管轴的方向向上电切，或抬举内镜的器械抬举器，将针状切开刀上抬后刺入十二指肠壁的十二指肠乳头隆起部处，下放内镜器械抬举器，向乳头方向进行电切。并根据需要反复多次，直至导管能插入胆总管或嵌顿的结石能排出为止。必要时改用拉式切开刀继续电切以扩大切开口，方法同上。需要注意的是，利用针状切开刀进行乳头开窗术的操控较为困难，如不熟练，不一定能达到所期望的目的，并且可能导致乳头肿胀而加重了梗阻的程度及增加了术后胰腺炎的可能，同时穿孔与出血的发生率也较高，选用时应特别慎重。实施EST有引起术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险，这一方面与患者自身的病情状相关，另一方面也与术者的操作熟练程度密切相关。熟练、细致的操作将能大大降低其发生的可能性。同时，应注意整个治疗过程中严格的无菌操作技术。（二十六）内镜下胆管取石术是在十二指肠镜下，借助于取石网篮、气囊等器械，将胆管内结石取出至十二指肠肠腔内的胆管结石治疗方法。对于需要进行取石、碎石治疗的病例，应选用大通道的治疗用十二指肠镜，以便于各种治疗器械的通过，避免因通道的限制而带来操作的困难。首先行ERCP以明确诊断，然后针对不同类型、大小的结石及乳头和胆总管情况决定取石的方式。对于微小的胆管结石，可直接应用取石网篮将其取出；对于较大的胆管结石，多采用乳头括约肌切开后进行取石，必要时配合碎石器碎石后再取石的方法。对于直径小于8mm的结石，尤其是对于年青患者，可考虑行乳头括约肌球囊扩张术后直接用网篮或取石球囊将其取出，但行乳头括约肌球囊扩张术及取石后，可能导致乳头水肿而出现术后胆道梗阻及胰腺炎的危险，手术时应予以考虑。在ERCP及EST的基础上，于内镜治疗通道送入专用的胆道取石网篮，其由钢丝网篮及外套塑料管组成，通过外端手柄，用前可将网篮缩回至套管内。进入胆总管后，缓慢越过至结石的上方，然后缓慢推送、释放取石网篮，再将取石网篮稍回拉，必要时来回轻轻晃动，以使结石被网进网篮内，然后收紧网篮以抓持住结石，将其拉至乳头开口处，内镜镜头向下弯曲，推进内镜并右旋镜身，使内镜外的网篮与胆总管同轴并外拉，而将胆管结石从胆总管拉出至十二指肠内，张开网篮，释放结石，必要时重复以上操作以取出另外的胆管结石。如胆总管扩张不明显，结石大小与胆总管内径相近，于刚网篮网住结石后，可不收紧网篮，调节内镜，使内镜外的网篮与胆总管同轴后，将结石直接拉出胆管外。对于较大的结石（一般指最大直径大于1.5cm者，具体因结石形态、性质、胆总管扩张情况、乳头切开后切口大小等而定），需用碎石器将结石进行碎石处理后将分次取出。对于估计直接用取石网篮取出可能有困难的结石，建议使用碎石网篮进行取石，未能取出者即行碎石术，以免发生使用普通取石网篮勉强取石后发生结石无法取出，甚至在网篮内嵌顿的被动局面。对于左右肝管或肝内胆管内的结石，如无法通过网篮取石时，可借助导丝通过结石部位后，将球囊导管送入，当球囊通过结石后充气，将结石直接取出，或拉至胆总管合适部位后再改用其他器械进行相应的处理。 （二十七）内镜下胆管结石碎石术当胆管结石较大，尤其时当乳头切开口因乳头细小、或乳头旁存在憩室而无法达到要求，或存在胆总管末段狭窄时，估计结石无法直接取出时，应于取石前进行碎石处理，以保证结石能被顺利地取出。通过内镜应用的机械碎石器基本结构同取石网篮，但其外尚有金属外套管，且有用于机械牵拉网篮钢丝的操作把手，利用把手牵拉后钢丝回缩入金属外套管的力量，网篮钢丝将结石进行切割而使结石碎裂。根据机械把手的不同，有绞盘式碎石器、枪式碎石器及摇柄式碎石器之分。有的取石网篮在结石无法取出时，可退出网篮的塑料外套管，更换碎石用的金属外套管，再接上配套的碎石把手进行碎石操作，较为便利，但取石网篮的造价相对较高。由于碎石器的金属外套管较粗、较硬，向胆总管送入金属外套管时，宜通过内镜调节而使内镜外的碎石网篮与胆总管同轴，以利于金属外套管的进入及避免对乳头及胆总管的损伤，于进行碎石的过程更应如此，以保证碎石过程的安全。碎石过程应在透视监测下进行，以便随时调整碎石网篮的位置及碎石器的轴向。（二十八）内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD）是通过十二指肠镜，将鼻胆管置入胆管合适部位，最后从患者一侧鼻腔引出，达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。通过鼻胆管，尚可进行反复胆管冲洗以协助治疗，并可经鼻胆管注入造影剂直接进行胆管造影，已成为胆管短期引流的常用方法而广为内镜医师所接受。根据病变情况及治疗需要，可选择不同类型及大小的鼻胆管。临床上常用的鼻胆管前端有直形、弯曲及猪尾形之分，直径常为6 Fr-10 Fr，以8 Fr-10 Fr最为常用。对于肿瘤或炎性狭窄，鼻胆管通过有困难者，需于进行鼻胆管引流前先对狭窄部位进行扩张。根据狭窄程度及将要置入的鼻胆管的大小，采用不同规格的胆道扩张探条对狭窄部位进行扩张。一般以与鼻胆管相同或相近大小型号的扩张探条扩张后即可置入鼻胆管。对狭窄严重者，可从小型号的扩张探条开始进行扩张，逐渐过度到理想的规格，然后再置入鼻胆管。扩张前先置入导丝作为引导，沿导丝将扩张探条扩张标志跨越狭窄部以上，停留片刻，必要时来回数次以增加扩张效果。退出扩张探条，保留导丝，再沿导丝置入鼻胆管。对于左肝管或右肝管进行引流时，可选用专门针对左肝管或右肝管引流的直形鼻胆管，插至左肝管或右肝管病变部位以上进行引流。（二十九）内镜下胆管塑料支架引流术相对于内镜下鼻胆管引流术，塑料胆管支架的置入将免除了患者口咽及鼻腔的不适，也不至于影响患者的进食及仪表。但其置入后无法观察到胆汁的引流情况，无法进行冲洗等，在进行治疗选择时应进行综合的、充分的评估。内镜下塑料胆管支架置入术尤其适用于：①胆管结石而患者无法耐受手术，及不宜进行EST及内镜下取石术者；②作为胆管结石手术前的准备；③恶性肿瘤所致的胆道梗阻，未确定能否进行手术，或未决定置入金属支架者；④胆漏患者的较长时间的引流；⑤良性胆管狭窄扩张后的内支撑及引流，必要时可于适时置入多个支架以增加对狭窄部位的扩张效果及引流质量。对于有胆管引流需要，伴有食管胃底静脉曲张而不宜进行鼻胆管引流的患者，可考虑于谨慎操作下，置入塑料支架进行胆管引流。临床上使用的塑料胆管支架有不同的形状、大小及长度，术时根据情况选择合适的支架。操作时尚需使用与胆管支架相匹配的支架推送器，其包括置管导管及外围的推送管，两者在操控端可相互固定。当引流不再需要，或支架出现阻塞时，应于内镜下利用圈套器、网篮或鼠齿钳抓持支架后从内镜治疗通道拉出，或随内镜一同退出。必要时于拔除被阻塞支架后，在内镜下，按上述方法，置入新的支架。但部分病变部位高度狭窄的病例，拔除支架后诊疗器械通过狭窄部位可能很困难。如能利用Soehendra引流器转换器，将能在拔除支架的同时，保持原胆管通道，便于沿原通道置入新的支架。（三十）内镜下胆管金属支架引流术对于无法实施根治性手术的恶性胆管梗阻者，应争取置入金属胆管支架以达到更好的引流效果，并避免多次更换塑料支架的麻烦，及因塑料支架的引流不畅及容易堵塞性而可能导管感染，进一步加重患者病情及经济负担。部分顽固胆管良性狭窄的病例，可慎重考虑金属支架的置入引流。金属胆管支架的类型多种多样，并不断得到改进以更适应于临床的需要，支架张开后直径可达0.8cm-1.0cm，有的可达1.2cm，长度规格多种，并有带膜与不带膜的支架，可根据情况选用。不论何种将金属支架，出厂前均被压缩在支架推送管上，套以限制其张开的外套管。推送管中间可通过导丝，前端有不透X光的数个标志，利于操作时的定位。外套管上有可连接注射器的接头。使用前轻揉并稍弯曲支架部分，并经外套管上的注射器接头注入生理盐水达支架部位，以利于支架的释放。先常规进行ERCP，确认病变部位，并利用造影导管或切开刀导管内的导丝测量病变段的长度，以及病变上缘至乳头开口处的距离，作为选择支架长度的依据。如将支架完全置入于胆管内，则选择的支架以越过病变的上下两端各2cm为度。如果要将支架末端露于乳头开口外，则以支架置入后超过病变上缘2cm，露出于乳头开口1cm为度进行选择。多数肿瘤性狭窄者置入金属支架前需用扩张探条进行扩张。而对于要将支架末端露出于乳头开口外的病例，支架置入前实施EST可减少支架压迫胰管开口而影响胰液的排泄。带膜的金属支架可限制肿瘤向支架网眼的生长而延缓支架被堵塞的速度。支架被堵塞后，可于支架内置入另一个枚金属支架，或置入单个或多个塑料支架以解除梗阻。肝门部肿瘤者，宜于左右肝管内各置入一个金属支架。置入的方法类似于塑料双支架的置入，先于左右肝管内各置入一根导丝，再分别置入金属胆管支架。仍选择难于操作的肝管置入第一个支架，然后再置入另一个支架。有厂家已开发出支架中部有较大的网眼，于将支架置入一侧肝管（如左肝管）后，通过位于另一侧肝管（右肝管）开口的支架网眼将另一个普通金属支架置入右肝管，而使置入的两个金属支架呈Y形结构。其优点是，不会出现两个支架于肝总管狭窄部相互挤压而影响引流，但左肝管的胆汁只能通过右肝管支架的网眼引流，另外支架没能带膜，以及大的网眼可能利于肿瘤的向内生长，容易导致支架的堵塞。