大坪医院胃肠外科在十五年腹腔镜微创胃肠手术的基础上,2010年联合内分泌科等多学科团队在重庆地区率先开展了手术治疗糖尿病与肥胖症,累计完成全腹腔镜微创手术120余例,糖尿病患者手术缓解率达到90%,减重及代谢手术总体有效率100%。成为了国际代谢手术卓越联盟(IEF)创始会员单位,重庆市代谢手术国际科技合作基地,治疗水平及效果已获得国际认可,是国内最著名的减重及代谢外科治疗中心之一,也是重庆市最大的减重及代谢外科治疗中心。
结直肠肿瘤术后注意事项NCCN指南:个人意见:1、术后必须定期复查,对保证疗效非常重要a) 术后第一年必须复查肠镜,了解大肠情况,如果有小的息肉或局部复发,就可早期处理。之后的每年根据具体情况.b) 术后第6.12.18.24各月定期复查胸片、肿瘤标志物、肝脏B超(或CT更佳)、盆腔CT(部分病人)。术后24月后每1年复查1次。c) 术后5年后,上述复查内容可每1-2年复查,具体根据病情。2、术后辅助药物治疗:一般不主张广泛或者大量用药,甚至不用药物也可以,但可以考虑:a) 长期服用多种微量元素和维生素类药物:如善存片等b) 中成药类抗肿瘤、提高抵抗力的非常多,难以评价,不做推荐,看具体情况。3、术后饮食注意事项a) 基本与正常人没有区别b) 注意避免过于辛辣、刺激的食物,不要过饱c) 但应该禁酒、禁烟,对提高抵抗力有好处4、术后生活方面注意事项a) 良好的生活习惯b) 保持适度运动c) 保持乐观、积极的生活态度至关重要。(医生个人意见,供参考)更多精彩内容,请移步微信,搜索公众号,添加:肛肠科童卫东教授。
2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南 美国结直肠外科医师协会美国结直肠外科医师协会于2011年11月发表了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》,该指南以2005年发表的指南为基础,回顾分析了2010年2月之前发表的文献。指南不应被视为包括所有正确的治疗方法,其主旨是给医护人员和患者提供相关信息,而不是具体的规定某种治疗。任何一项具体的流程都必须是由医生根据不同患者的情况最终做出适当的判断。主要作者制定完推荐意见后,采用建议、评估、开发和评价等级体系(GRADE)确定最终推荐等级,最后由全体委员会审核。 一、 肛周脓肿和肛瘘的初步评估 1. 询问病史和体格检查,了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎或肛瘘的存在。推荐等级:1C 通常根据病史和体格检查诊断肛周脓肿。应该与其他肛周化脓性疾病相区别,如化脓性汗腺炎、感染性皮疖和包括单纯疱疹病毒、HIV、结核、梅毒和放线菌病等疾病的感染表现。如果怀疑克罗恩病,则需要更为详细地检查,并可能需要接受内科治疗。 多数肛周和坐骨直肠窝脓肿查体有压痛和波动感。肛管括约肌间或盆腔直肠脓肿无典型临床表现,仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感。仔细视诊有助于发现其他肛肠疾病或肛瘘外口。肛周触诊、直肠指诊和瘘管探查可以明确肛瘘的诊断和解剖特点。肛门镜和乙状结肠镜能够发现肛瘘内口和其他黏膜病变,如克罗恩病的直肠炎。通常无需实验室检查,除非合并全身症状,如发热、严重的潜在疾病或诊断不明确。 2. 瘘管造影、直肠内超声、CT和MRI可供选择,用于确定肛周脓肿和肛瘘的解剖特点并指导治疗。推荐等级:1C 肛周脓肿和肛瘘通常依靠临床表现做出诊断和治疗选择。除复杂性肛瘘或复发性疾病外,绝大多数肛瘘无需影像学检查。瘘管造影准确率低于16%,已被逐渐摒弃[1];超声内镜诊断肛周脓肿和肛瘘的准确率达80%~89%,可以描述瘘管、尤其是马蹄形瘘的形态[2-4];三维立体超声尤其适用于复杂性肛周脓肿或高位肛瘘,瘘管外口注入双氧水联合三维立体超声检查的准确率与MRI相近,符合率接近90%[5];CT检查适用于复杂性肛周化脓性疾病,尤其是骨盆直肠脓肿和克罗恩病患者[6]。 MRI检查(有或无直肠内线圈)描绘瘘管形态和识别内口的准确率超过90%[7]。多数研究认为,盆腔MRI的敏感性和准确性略高于超声内镜。 二、 肛周脓肿 1. 急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级:1C 切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法。原则上,切口应尽可能靠近肛缘,以缩短可能形成的瘘管长度,并保证引流通畅。弧形切口足够大的情况下,填塞通常没有必要。另一种情况是,局部麻醉下行小切口放置细乳胶管(10~14 F)引流。引流充分和引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管(通常需要3~10 d)。 单纯切开引流的复发率为3%~44%,这取决于脓肿的位置及随访时间[8-9]。与复发和再次引流相关的其他因素包括初次引流不充分、未打开脓肿内分隔、脓肿或瘘管漏诊。马蹄形脓肿的复发率高达18%~50%,通常需要多项治疗措施才能治愈[10-11]。 2. 抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限。推荐等级:1B 3. 患有严重蜂窝织炎,免疫力低下或合并全身性疾病的患者,可考虑使用抗生素。推荐等级:2C 不推荐抗生素用于非复杂性肛周脓肿切开引流后,因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。合并弥漫性蜂窝织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者,可考虑使用抗生素。中性粒细胞计数降低(低于500~1000 mm3)和(或)体格检查无波动感的患者,单独应用抗生素的治愈率可达30%~88%[12-14]。 肛周脓肿合并社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染时,尚不确定切开引流后是否需要培养。脓液培养对治疗帮助不大,但在复发感染或伤口长期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特异性细菌如结核菌感染的HIV患者,可能会受益于脓液培养和抗菌治疗。 美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者,在脓肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同,不再推荐预防性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。 三、 肛瘘 肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤,消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。因此,确定内口位置和瘘管走行非常重要。Goodsall规则能准确预测49%~81%患者的肛瘘内口位置,但很难判断瘘管的走行,尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的患者[15-16]。除了视诊和触诊,双氧水和亚甲蓝外口注射确定内口位置的准确率分别超过90%和80%[15-16]。约80%的肛瘘继发肛腺隐窝感染,特殊表现或位置的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或感染的可能。 没有一项技术适用于治疗所有肛瘘,肛瘘治疗方案一定要根据病因、解剖、症状程度、是否有合并症以及外科医师的经验来确定,应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。 (一) 单纯性肛瘘 1. 单纯性肛瘘的治疗可以应用肛瘘切开术治疗,袋形缝合术可能进一步提高治愈率。推荐等级:1B 关于切断多少肛门括约肌而不影响肛门功能尚无统一结论。在特定患者中,肛瘘切开术的治愈率可达92%~97%[17-18]。复发往往与下列原因有关:(1)复杂性肛瘘;(2)瘘管内口不明确;(3)克罗恩病。 肛瘘切开术后的肛门失禁率为0~73%,存在差异的原因有肛门失禁的定义不同、随访时间差异和括约肌的损伤程度不同[17]。肛门失禁的危险因素包括术前肛门失禁、复发性肛瘘、女性、复杂性肛瘘以及既往肛瘘手术史。在肛瘘切开的基础上,袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间(缩短4周)。肛瘘切除术与肛瘘切开术的愈合率相似,但前者的伤口愈合时间较长、创口较大和肛门失禁率较高。 2. 合并肛周脓肿的部分肛瘘,可以应用一期切开引流和肛瘘切开术。推荐等级:2B 肛周脓肿在切开引流的同时是否行肛瘘切开术仍有争论。支持者认为,肛瘘起源于隐窝感染,如不彻底引流脓液,会使复发率升高。反对者认为,一期手术增加了肛门失禁率,部分患者可能本来不需要接受该手术。一项纳入5项研究共405例患者的Meta分析指出,切开引流的同时切断括约肌(肛瘘切开术或肛瘘切除术),可以明显降低复发率(RR=0.17,95% CI:0.09-0.32,P<0.001),但肛门失禁率升高(RR=2.46,95% CI:0.75-8.06,P=0.140)[19]。因此,外科医生应当权衡复发率的降低与肛门失禁率的升高之间的利弊。 3.单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和纤维蛋白胶注射。推荐等级:2C 纤维蛋白胶注射治疗肛瘘具有方法简便、可重复性好、避免括约肌损伤的优点,特别针对易发生肛门失禁的高风险的人群,缺点是失败率较高。回顾性和前瞻性队列研究表明,纤维蛋白胶注射治疗单纯性肛瘘的愈合率为40%~78%[20-23]。一项研究指出,纤维蛋白胶治疗单纯性低位肛瘘的愈合率低于肛瘘切开术(50%(3/6)∶100%(7/7)),两组肛门失禁率都较低[23]。 (二) 复杂性肛瘘的治疗 选择性的影像学检查可能有助于判断肛瘘内口位置、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系。 1. 复杂性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶。推荐等级:2C 在Lindsey等[23]发表的一项随机对照研究中,29例复杂性肛瘘患者随机接受挂线引流后黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射,纤维蛋白胶组的愈合率较高(69%(9/13)∶13%(2/16),P=0.003),两组的肛门失禁率相似(0/13∶2/16)。在非随机对照研究中,纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率为10%~67%[20,22]。 虽然纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率较低,但由于并发症少,可以考虑作为初始治疗。 2. 复杂性肛瘘可以应用肛瘘栓。推荐等级:2C 生物材料肛瘘栓可以封闭瘘管内口和填充瘘管。少量的研究表明,肛瘘栓治疗低位肛瘘的愈合率达70%~100%,但对复杂性肛瘘的疗效较差[24-25]。早期报道肛瘘栓治疗克罗恩病肛瘘的愈合率达80%,包括所有类型复杂性肛瘘的同一组患者,平均随访12个月的治愈率为83%[26]。 但多数研究未能重复上述结果,大多数研究的治愈率低于50%,治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法,可以考虑用于治疗复杂性肛瘘。 3. 复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级:1C 直肠黏膜瓣前徙术是一种保护括约肌的技术,具体操作包括:搔刮瘘道,游离一段正常的近端黏膜瓣(包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层)来覆盖缝合的瘘管内口,复发率为13%~56%。联用纤维蛋白胶未能提高治愈率。治疗失败的相关因素有:放射治疗后、合并克罗恩病、活动性直肠炎、直肠阴道瘘、恶性肿瘤和既往修补手术的次数。虽然没有切断括约肌,但轻、中度肛门失禁率仍达7%~38%,术后肛门压力测定提示静息压和压榨压均降低。 4. 复杂性肛瘘可以应用挂线和(或)分期肛瘘切开术。推荐等级:1B 挂线目的是穿过瘘管,将炎性进程转变为异物反应,引起括约肌周围的纤维化。挂线分为切割挂线和松弛挂线,前者逐步收紧,在几周内逐渐切开瘘管,局部形成瘢痕而愈合;后者起到引流和减少复发的作用,可长时间保留或在下一步治疗时去除。目前尚无关于挂线疗法的高水平研究结果,仅有的4项随机对照研究结果各不相同。 挂线治疗复杂性肛瘘通常采用分期操作:一期挂线控制感染,几周后二期操作(如黏膜瓣前徙术、纤维蛋白胶注射和肛瘘栓填塞),可以避免切断括约肌。因二期操作的技术不同,挂线治疗的治愈率为62%~100%[27-28]。分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为0~54%[29-30]。发生肛门失禁时,对气体控制差的发生率明显高于液体或固体粪便。如果肛瘘继发的败血症对其他治疗无效,可能需要接受肠造口和手术引流。 5. 复杂性肛瘘可以应用括约肌间瘘管结扎术(LIFT)。推荐等级:不推荐 LIFT是近年来提出的新技术,主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。经典的描述包括:挂线引流超过8周,以促进瘘管的纤维化;行括约肌间切口,分离出瘘管,结扎后切除;尽可能闭合内口,扩大外口以利引流。该技术在理论上没有切断括约肌,不会损伤肛门括约肌功能。 文献报道,平均随访3~8个月,治愈率为57%~94%,复发率为6%~18%[31-33]。已报道的3项主要研究中,无严重的术后肛门功能改变和并发症发生。该技术新近提出,尚无充分的证据来做出正式推荐。随着研究的开展,将会更新该技术的相关数据。 四、 克罗恩病肛瘘的治疗 克罗恩病肛瘘患者的肛周疾病发生率为40%~80%[34]。克罗恩病肛瘘首选药物治疗;手术治疗是为了控制感染,偶尔选作治疗措施。抗生素治疗尤为有效,90%的患者对甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗有效(至少是暂时性改善)。有限的数据显示,硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司也能治愈克罗恩病肛瘘。英夫利昔单抗是一种特异性阻断肿瘤坏死因子α(TNF-α)的人鼠嵌合型单克隆抗体,研究证实可以使肛瘘的治愈率提高至46%[35]。手术治疗克罗恩病肛瘘必须遵循个体化原则,根据疾病程度和症状轻重做出判断。尽管采取了各种治疗措施,严重的克罗恩病肛瘘患者仍可能需要接受直肠切除或永久性肠造口手术。 1. 无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级:1C 克罗恩病肛瘘可能继发于克罗恩病或隐窝感染。无论何种病因,无症状和局部感染体征的肛瘘可以长时间保持静止状态,无需接受手术治疗。 2. 有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术。推荐等级:1C 没有涉及或涉及很少肛门外括约肌的低位单纯性肛瘘,可以安全有效地接受肛瘘切开术。鉴于该病的慢性病程和高复发率,应尽可能保留括约肌功能。在切开前,应该考虑到所有的危险因素,尤其是肛门直肠疾病的严重程度、括约肌功能、直肠的顺应性、是否存在活动性直肠炎、有无肛门直肠手术史和排粪协调性。适当选择患者的手术治愈率为56%~100%,轻度肛门失禁率为6%~12%,伤口愈合时间需要3~6个月[36-37]。肛门失禁可能与既往肛瘘手术史相关。 3. 复杂性克罗恩病肛瘘可以接受长期挂线引流的姑息性治疗。推荐等级:1C 克罗恩病伴复杂性肛瘘的患者,长期(通常大于6周)挂线的目的是持续引流和防止肛瘘外口闭合,达到成功引流和控制炎性的目的。即便如此,反复感染率仍达20%~40%,8%~13%的患者有不同程度的漏粪[38-39]。最近有数据显示,在诱导治疗后,挂线引流联合英夫利昔单抗治疗的愈合率为24%~78%,其中25%~100%的患者对英夫利昔单抗维持治疗有效[40-41]。 4. 如直肠黏膜大体正常,复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术。推荐等级:2C 无活动性直肠炎的的复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术,短期治愈率为64%~75%,复发率与随访时间呈正相关[42-43]。克罗恩病并发直肠阴道瘘接受该手术的短期治愈率为40%~50%[44-45]。活动性直肠炎可以首先接受生物制剂治疗,症状缓解一段时间后接受该手术。 5. 无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或切除直肠。推荐等级:1C 少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘,药物和挂线引流治疗无效,为控制肛周感染,需接受肠造口术或直肠切除术。有31%~49%的复杂性肛周克罗恩病患者需接受肠造口术[46-47]。永久性造口和直肠切除的危险因素有:伴有结肠疾病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗,仍有8%~40%的患者需要接受直肠切除术来控制顽固症状[41,48]。 参考文献(略)
转载:滕 芳1 ,韩素萍 ,金正帅 ,傅士龙.骶尾部畸胎瘤术后17年复发1例及文献综述;现代妇产科进展2010年10月第19卷第10期 希望这篇文章对一位患有该疾病,手术可能形成窦道的咨询患者有所帮助
最近10年来,腹腔镜微创外科技术在直肠癌外科治疗中的应用得到了空前的发展,其可行性和有效性的研究已在诸多临床医学中心开展,并得到初步肯定的结果[1]。中华医学会已经制定了腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南( 2006 版)。尽管如此,腹腔镜直肠癌根治手术仍然存在诸多值得探讨的问题:如结扎肠系膜下动脉的位置、保留盆腔自主神经的必要性、吻合口瘘的预防等。结合我们近年来腹腔镜直肠癌根治术的经验,本文就上述相关问题作一探讨。一、 资料与方法1. 1 一般资料本组男 65 例 , 女 27 例,男38例。年 龄 30 ~ 83(平 均54.8 )岁。主要临床表现为血便、 排便不尽感、肛门坠胀等,病程约 3个月至 2年余不等。术前均经纤维电子肠镜检查并取活检确诊为直肠癌。Dixon手术58.5%(38/65),miles手术30.8%(20/65),Parks手术10.8%(7/65),6例合并胆囊结石,同时行腹腔镜胆囊切除术,2例合并乙状结肠腺瘤一并切除,1例肿瘤浸润子宫同时行子宫双附件切除,1例合并糖尿病吻合不满意行回肠保护性造口术,6月后还纳,1例术中损伤右侧输尿管,术中一期吻合并安置支架管。高分化腺癌14例,中分化腺癌38例,低分化或黏液腺癌7例,腺瘤癌变4例,直肠类癌2例。Dukes 分期:A期5例,B期42例,C期16例,D期0例。1. 2 手术方法65例均采用气管内插管全麻,低截石位,术者站在右侧位置上操作。建立CO2人工气腹 ,压力维持在13mmHg。分别于脐部及左右下腹部穿刺放置4~5个5~12mm Trocar,12mm Trocar位于右下腹便于使用腔内切割缝合器ATB45。用30°腹腔镜经脐部操作孔入腹常规探查,注意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移,明确直肠肿瘤的位置,是否侵及浆膜等。女性患者子宫影响显露,可经腹壁用直针穿刺入腹缝合悬吊于腹前壁。用超声刀按TME的原则在腹腔镜下游离,直视下判断清楚右侧输尿管走行,在其内侧剪开后腹膜,显露右侧髂总动脉,并向近心端沿腹主动脉分离直至显露肠系膜下动脉根部,清扫根部淋巴脂肪组织,上钛夹切断。分离乙状结肠系膜根部的疏松结蒂组织间隙,显露并保护左输尿管;提起乙状结肠,沿腹膜后疏松间隙分离,视情况显露保留腹下神经,在直视下沿骶前筋膜(Waldeyer’s 筋膜) 和直肠固有筋膜之间的疏松结蒂组织间隙分离至肛提肌,达尾骨尖以下。超声刀分离两侧直肠侧韧带。显露精囊腺,在Denovillier’s筋膜间分离直肠前壁。Dixon手术需要在肿瘤远侧3~5cm处裸化肠管,以腔内切割缝合器(Endocut ATB45)于直肠肿瘤远端2~4cm 切断直肠(注意直肠系膜游离超过肿瘤下缘5cm)。Parks或Miles手术则尽量将直肠游离到低位,便于会阴部操作。关腹后,重新建立气腹,冲洗盆腔及腹腔,检查有无活动性出血,骶前放置引流管从左下腹戳孔处引出。二、 结果本组65例患者,全腹腔镜下完成直肠癌TME 手术61例, 3例放入吻合器后直肠残端破裂,被迫采用耻骨上小切口手工完成荷包缝合开放吻合,1例因输尿管损伤中转开腹手术,1例miles手术患者超声刀分离导致盆底出血,经会阴部伤口缝合止血,1例miles术后出血,再次开腹发现会阴部活动性出血予以止血。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润,标木淋巴结数目8.56±4.43枚。手术时间130~300min,平均175min,术中出血量平均120ml。本组无吻合口瘘,无围手术期死亡病例。术后持续胃肠减压时间1~4天 ,平均术后3d 下床活动,1~4d开始排气。平均术后住院时间14天。术后随访时间3~48个月,48例随访时间在1 年以上,未发现Trocar及辅助小切口种植转移。1例低分化腺癌miles术后20个月发现右侧腹股沟淋巴结转移癌,切除后局部放疗加化疗,现术后36个月情况良好。2 例患者术后复发腹腔广泛转移最终死亡。2 例患者术后2~6 个月发现多发肝转移,其中1 例患者术后10 个月死亡。失访4 例。三、 讨论腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经有10余年的历史, 特别是最近5年来,得到了广泛的普及。其可行性和有效性已被国内外大量的循证医学研究所证明,腹腔镜直肠癌手术是完全可行的,而且具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快及伤口美容等开腹手术所不能及的优点[2]。腹腔镜直肠癌手术已经成为胃肠外科最常见的腹腔镜手术,但一些手术相关的问题仍然需要深入探讨。1、肠系膜下动脉结扎位置直肠癌的淋巴转移途径主要有三个方向,即向上沿直肠上动脉到达肠系膜下动脉根部,下侧方到达髂内动脉旁,向下沿肛门动脉可达腹股沟区。在这三个方向中,最主要的是向上方途径的转移。有人认为肠系膜根部淋巴结转移,同时亦会发生远处转移, 此时清扫肠系膜根部淋巴结已达不到根治目的;也有学者担心高位结扎肠系膜下动脉后乙状结肠血供的问题。但是,按照直肠癌全系膜切除(TME)的原则,清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是有必要的,相当于达到了直肠癌的D3水平,解剖学以及临床实践也证明高位切断肠系膜下动脉,只要保留好边缘血管,并不影响乙状结肠的血供。我们体会,对于大部分患者,应该清扫并高位结扎肠系膜下动脉,但对于部分肿瘤位置极低需要改道,系膜根部无明显淋巴转移的病例,或者年老体衰安全考虑大于根治时,可在左结肠动脉发出以远断。2、术中保留盆腔自主神经的必要性交感神经腹腔丛包绕腹主动脉下行,至腹主动脉分叉处被称为上腹下丛又名骶前神经, 此丛继续向下发出左、 右腹下神经, 走行于直肠系膜内两侧,最终与同侧的盆内脏神经(副交感神经纤维S2~S4骶神经前支)共同组成下腹下丛,分布于盆腔脏器。腹下神经主要司职射精功能, 而下腹下丛(盆丛)与勃起功能以及排尿功能有关[3]。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术近年来很受推崇,其目的是改善病人术后的生存质量。但这种“ 保留” 不是无条件的, 不能以牺牲肿瘤的根治原则为代价。一般认为直肠癌保留骨盆自主神经的手术适用于年龄<60岁的男性病人。术前应通过CT或者直肠腔内超声等辅助评估癌灶浸润的深度。全部保留自主神经适用于T2期的病人,仅保留盆丛神经适用于T3期的病人[4]。3、直肠远侧端处理方式及安全切缘直肠肿瘤远侧断端的安全切缘目前已经达成共识,即不小于2cm[5],对于低分化腺癌则应非常慎重,应大于3cm,并送断端术中冰冻。直肠游离完成后,直肠远侧断端的处理方式目前主要采用腔镜下直线切割缝合器切断,一般需要2~3枚钉仓,优点是操作方便快捷,但对于肿瘤大、位置低、肥胖及骨盆狭窄的患者,有时操作较困难,容易导致远侧切缘不够或者2~3枪仍不能完全切断的情况,因此要求必须对预定吻合切断处进行充分的裸化。我们体会在操作困难时,可先切割裸化好的右侧,在暴露略好的情况下,再用超声刀裸化直肠左后侧,最终争取在3枪内完成切割。另外需要注意,最好在切割前就进行会阴部扩肛消毒,插入吻合器时注意力度,避免用力过度导致残端破裂。本组有3例放入吻合器后发现直肠残端破裂,被迫通过耻骨上小切口手工缝合荷包完成吻合,但操作非常艰难。分析原因,2例主要是因为助手操作不熟练,扩肛时导致残端钉子松动,1例可能与腔内切割缝合器钉合不紧或吻合器放入肛门时用力不当有关。对于腔镜下暴露困难或者经济条件受限的病人,也可通过耻骨上辅助切口,用弧形切割缝合器(凯图)或者TLH30直线型缝合器闭合残端,开放完成吻合。4、吻合口瘘的防治直肠癌低位吻合后吻合口瘘是严重的并发症之一,国外报道的发生率在4%~16%左右,平均5%;国内报道在2.3%~11.4%之间,平均6.05%。关于直肠癌低位吻合口瘘的防治问题已有很多的临床报道,包括术前纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病的控制、肠道准备,术中保证吻合口血供、无张力等等。与开腹手术相比,腔镜Dixon手术吻合口瘘的危险应该是增加的。第一:腔镜下切割直肠往往采用了2个以上的钉仓,较开放时直接的切割闭合增加了风险;第二:在暴露艰难、肿瘤大的情况下,腔镜下的肠管裸化有时不够完全;第三:盆底腹膜的重建目前腔镜下未作为常规要求,一旦有瘘,有蔓延导致腹膜炎的危险性。因此有日本学者主张直肠切割超过2个钉仓即采用保护性回肠造口术。王存川[6]等建议把关闭后腹膜重建盆底作为腔镜直肠癌手术的常规以降低吻合口瘘所产生的危险。我们认为行回肠保护性造口是最为安全的方法,但应根据具体情况决定,当吻合不满意、或者病人肥胖、糖尿病、全身情况差时应果断采用。盆底腹膜的重建在开腹手术是常规,腔镜下能够缝合自然有利,但如果技术条件达不到时,也不需勉强缝合,以免产生内疝。勿庸置疑,腹腔镜直肠癌根治术已完全可以作为一种成熟的技术应用于临床。一方面有关直肠癌根治长期存在的一些争议性的问题仍然需要不断总结探索,另一方面,腔镜直肠癌根治本身的特点所带来的一些新的问题还有待更多的前瞻性研究、更久远的随访观察、更有说服力的循证医学研究去证明和改进。
直肠肿瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一。近年来,因创伤小、恢复快等优势,腹腔镜手术成为胃肠外科手术治疗肿瘤的“明星”。但如果说,腹腔镜手术是胃肠外科手术“微创 1.0版”,机器人手术是“微创 2.0版”,那么,陆军特色医学中心(大坪医院)普外科开展的经自然腔道单孔机器人手术则是 “微创3.0版”。 据悉,大坪医院普外科开展的经自然腔道单孔机器人手术主要有经肛单孔机器人直肠癌手术(R-TaTME)和经脐单孔加机器人直肠癌(SIPOP R-TME)手术。2017年童卫东主任率领普外科团队完成第1例R-TaTME,目前普外科已是中国内地地区完成R-TaTME手术例数最多的中心。SIPOP R-TME手术是大坪医院普外科手术团队对机器人单孔直肠手术方式进行的再创新,利用经脐单孔和引流孔,避免了对单孔机器人专用设备的依赖,降低了手术成本,术后可以达到腹部无痕化以及快速康复。 两种经自然腔道单孔机器人技术的结合使用,标志着大坪医院普外科在机器人胃肠手术领域达到国际先进水平。那么,这两种手术技术适合怎样的患者?能给患者带来怎样的好处?普外科主任童卫东、副主任李凡将为您一一道来。 1.经肛门单孔机器人直肠癌手术(R-TaTME)。 适合人群:低位直肠癌有保肛需求患者,尤其是男性、骨盆狭窄、肿瘤直径超过4cm、肥胖的患者。 童卫东主任:R-TaTME是一种经肛门自然腔道的机器人手术,除了众所周知的高清裸眼 3D视野、自动滤除颤动以及减轻术者生理疲劳等优势以外,因机器人器械臂所持专用器械具有独特的内腕结构,更有利于盆腔狭小空间的解剖游离,也能更好地保护盆腔自主神经功能。 同时,机器人的双极抓钳及电凝钩或超声刀的联合应用,可以使术中止血操作更加容易,减低了经肛门腔镜手术的操作难度。机器人操作下的经肛门单孔装置平台,使伸入肛门内的操作器械最大限度发挥活动空间,也可以减小“筷子效应”带来的限制。 2.经脐单孔加机器人直肠癌手术(SIPOP R-TME)。 适合人群:高位直肠癌,尤其是一些瘤体较大,系膜肥厚,不适合经肛门等自然腔道取出标本的患者。 李凡副主任:经脐单切口可以做到隐匿型切口基本达到腹部无痕化的视觉效果,可以满足部分患者的美容要求,患者术后恢复更快,疼痛满意度更好,利于患者快速康复(ERAS)。 SIPOP机器人手术可以利用机械臂灵活的内腕功能,克服SIPOP腹腔镜手术操作的困难,手术效果更优。另外,相对完全单孔机器人手术,SIPOP R-TME对单孔机器人专用设备的依赖性小,成本低,术后外观美容效果没有差异,同时手术操作更加便利,手术质量更高。 “近日,我们已完成了首例经双自然腔道单孔机器人手术,实践证明SIPOP技术与R-TaTME技术可以形成互补,结合两种技术的优势可以完成任意位置的直肠癌手术,应用范围更加广泛。”童卫东主任表示,未来随着机器人单孔(SingelPort)系统的推出,机器人单孔手术在胃肠手术中有更好的应用前景,可能为胃肠手术带来颠覆性的改变。
12月21日-22日, 陆军特色医学中心胃肠外科主办的第九届重庆大坪胃结直肠外科学术会议召开。中心副主任杨勇出席了开幕式,并向全国同行介绍了中心胃肠外科从全军专病中心到国家临床重点专科的发展历程,以及未来的发展前景,同时感谢全国同道的支持。中华医学会结直肠外科学组秘书长、首都医科大学姚宏伟教授,中国医师协会外科分会总干事、北大人民医院姜可伟教授分别致贺词。会上,胃肠外科团队在科主任童卫东的带领下现场演示了3台极具科室特色的新技术:“腹腔镜经肛联合经腹(TaTME)手术治疗低位直肠癌”“完全腹腔镜下袖状胃切除术治疗肥胖症”、“腹腔镜直肠悬吊、盆底修复术治疗便秘”。三台高难度的手术均顺利完成,整个手术过程操作规范,解剖精准,突出“无瘤、”“无血”、“微创”的特点,术者如行云流水的操作赢得直播现场掌声经久不断。尤其是TaTME手术的演示可谓技惊四座,让全国同道眼前一亮,赞不绝口。TaTME是直肠癌领域目前国际最新的微创技术,中心胃肠外科于2014年在国内第一批开展。来自国内二十余个省市的600多名医护人员出席了本次学术盛会。来自北京协和医院、医科院肿瘤医院、朝阳医院、友谊医院、中国医科大学、吉林大学,上海瑞金医院、复旦大学肿瘤医院,武汉大学人民医院、中山大学附属六院、广东省人民医院、空军军医大学、海军军医大学、东部战区总医院、西部战区总医院等30余名著名的胃结直肠外科专家及造口伤口治疗师通过专题演讲、手术视频解析和病历比赛等多项方式进行精彩互动,为广大同行提供了一个绝好的学术交流平台。会议内容新颖丰富,组织有序,精彩纷呈,各地专家们赞不绝口。此次大会进一步提升了陆军特色医学中心以及胃结直肠外科的专科声誉与影响力。
在刚刚闭幕的第十三届中华医学会结直肠外科年会上,我院团队层层过关斩将,最终荣获“第一届结直肠外科青年医生临床技能展示邀请赛”决赛第三名,二等奖。此次比赛由中华医学会外科学分会和《中国实用外科杂志》联合主办,从4月华南区分赛开始,历时3个月六场激烈的角逐,从全国六大分赛区30多支队伍中脱颖而出的六支区域冠军团队分别是:陆军军医大学附属大坪医院(华南赛区)、北京协和医院(华北赛区)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(华中赛区)、大连医科大学附属第一医院(东北赛区)、海军军医大学附属长海医院(华东赛区)、中国科技大学附属第一医院(鲁皖赛区)以及复活赛胜出的福建协和医院、白求恩医科大学附属医院。可谓高手如林,上演了一出医学版的“华山论剑“。历时4个小时的决赛,最终陆军军医大学大坪医院团队依靠高水平的综合实力取得全国三甲的好成绩!中华医学会结直肠学组主委张忠涛教授和中国实用外科杂志田利国主任致开幕词。评委来自全国各大医院20余名知名教授(参赛单位不参与),参赛团队以医院为单位,匿名参赛。由三名队员组成,比赛包括营养比拼,影像分析、手术视频展示和临床思辨几个环节。由李凡副主任医师、李然主治医师和黎娜医师组成的大坪医院代表队在第一环节营养比拼中,黎娜医师圆满地回答了营养知识必答题,可惜抢答题环节中均未能成功抢答,比分暂时落后位于第7。但是大家发扬胜不骄败不馁的精神,积极应对接下来的比赛环节。在第二轮影像分析中李然凭借精准的影像分析获得该环节的全场最高分! 第二轮结束整体名次艰难的往前提升至第6。第三轮手术视频展示中由李凡副主任医师展示的《机器人辅助保留LCA直肠癌D3根治术》,机器人手术的规范操作,默契的配合获得了评委上海中山医院许剑民教授的好评,再次获得高分,排名上升至第5。最后进入决定胜负的第四环节临床思辨,大坪医院团队抽到“NOSES(经自然腔道标本拖出)手术是否更加微创”的反方,这的确对辩手是非常大的考验,李凡副主任医师经过短暂的准备,沉着冷静的对我方论点进行了阐述,同时给予正方辩手的论点很好的回应,表现受到场内专家的一致好评,并得到该环节全场专家评分最高分,最终大坪医院团队排名上升至第3,三人的共同努力不仅使比分成功逆袭,同时也完美呈现了大坪医院结直肠综合诊疗水平。经过了四个小时的精彩角逐,参会专家评委与现场观众的评选打分,大会主席张忠涛教授宣布获奖名单,陆军军医大学大坪医院团队以全国季军的好成绩获得本次比赛二等奖。由童卫东主任领衔,李凡副主任医师带队的院所结直肠诊治团队收获了专家及同道们的认可,我们期待这个年轻的团队在下一届的比赛中带来更精彩的分享和展示!团队出征进军决赛
2018年1月22日,在传统春节来临之际,为了让广大市民提高对糖尿病及肥胖症危害的认识,了解代谢手术治疗糖尿病与肥胖症相关临床知识,上午9时,胃肠外科童卫东主任及李凡副教授带领胃肠外科医务人员并联合高血压内科周训美医生,营养科刘丽娟医生组成的MDT团队在门诊开展肥胖症与糖尿病多学科专家义诊。 义诊还未开始,现场就排起了长队,前来咨询的市民络绎不绝,童卫东主任、李凡副教授对现场咨询群众讲解了肥胖症及糖尿病对人身心健康的危害及外科手术治疗糖尿病与肥胖症的优势,并介绍了大坪医院胃肠外科开展手术治疗糖尿病及肥胖症的情况。他们说,代谢手术治疗糖尿病及肥胖症已有近60年的历史,手术已经成熟应用于临床,对减重降糖的疗效也得到国内外学者的公认,这类手术不仅能减轻体重,降低血糖,而且能控制和改善糖尿病相关并发症,特别是心脑血管并发症。我科联合高内科及营养科义诊旨在让患者了解外科手术治疗糖尿病及肥胖症的优势,多学科团队合作能更好的为广大胖友糖友带来福音。此外,培养健康的生活方式是防治糖尿病的关键所在,我们的宗旨是“让我们一起改变糖尿病”、“让我们健康减重”。 此次多学科联合义诊活动的开展,不仅让“糖友”、”胖友”了解到糖尿病及肥胖对身心健康带来的危害,更给“糖友”、”胖友”提供了与内外科专家面对面交流的机会,希望借助这一契机为更多“糖友”、”胖友”提高健康意识,主动预防,积极治疗糖尿病及肥胖症,并提升他们的生活质量。
几年前,有一次门诊,遇到一位年轻的美女匆匆而来,表情焦虑。诉说:在某私人诊所,被医生告知患有:肛乳头瘤、直肠内脱垂、混合痔。应该尽快手术,否则肛乳头瘤会癌变。美女大吃一惊说,我就是稍有不适来随便看看,没带多少钱啊!院方人员说没事,我们用救护车拉您去取钱。我听后哑然失笑。一些私人诊所的过度诊断、过度治疗可见一斑。普及痔疮知识真的是势在必行呀!还好,当年手机支付还不那么流行,否则......痔疮的治疗,包括综合保守治疗、胶圈套扎、激光或微波、注射治疗、手术等。手术是其中最重要的一个治疗环节。然而,出于商业目的的医疗行为,极易将手术指征扩大化,不但浪费医疗资源,而且病人真是花钱买罪受,实在惋惜!痔疮手术的目的痔疮手术的唯一目的就是缓解症状,即常见的反复顽固性便血、痔脱垂甚至嵌顿、血栓性外痔引起的疼痛等。绝不是因为担心癌变而手术,因为痔疮不是直肠癌的病因。因此,笔者认为,痔疮是否需要手术,更多的应该决定于病人的主观症状感受,而不是医生的决定。哪些情况下可考虑痔疮手术?不是痔疮有症状都需要手术,综合保守治疗是最基本的治疗方法。所有的痔疮,只要保守治疗有效,都不一定考虑手术。一般的 II 度以内的内痔是不需要手术的,只有反复发作,症状顽固时才考虑手术。 III 度以上的内痔或者混合痔,症状明显并反复发作时也是手术指征。痔疮的保守治疗措施有哪些?保持大便松软,避免排便过度用力及排便时间过长;避免辛辣食物及饮酒;避免久坐;温热水坐浴;口服药物:如马栗提取物(迈之灵)等各种痔疮栓或膏。痔疮手术前应该查肠镜痔疮手术前应该行电子肠镜检查、了解整个结肠直肠的情况,排除肿瘤。直肠肿瘤是痔疮的重要鉴别诊断疾病。痔疮手术术中、或术后短期发现直肠癌的情况并不少见。公益性科普,部分图片来源于网络,如有版权问题,请及时联系我医生介绍童卫东,主任医师,教授,博士生导师。美国Wisconsin医学院博士后,美国Mayo clinic 访问临床医师。入选中国名医百强榜(腹腔镜结直肠外科),腾讯大渝网重庆名医奖。美国结直肠外科学会会员;国际盆底疾病协会常务理事;中华医学会外科分会结直肠外科学组委员,中国医师协会减重与糖尿病委员会常委;中国医师协会结直肠肿瘤分会委员;中国医师协会外科分会经肛直肠癌手术专委会副主委,中国抗癌协会大肠癌专委会委员,中国医师协会肛肠分会青委副主委,中国中西医结合大肠肛门病专委会委员兼便秘与盆底功能障碍专家组组长;重庆市医学会外科分会副主委,重庆中西医结合肛肠专委会副主任委员;重庆抗癌协会造口专委会主任委员。World J Gastroenterology,中华消化外科杂志、中华胃肠外科杂志等杂志编委。发表论文50余篇,国外SCI期刊发表20余篇。获国家自然科学基金资助4项。全国百篇优秀博士论文提名奖。副主编《便秘诊断及治疗》、《结直肠良性疾病》,参编《便秘临床基础》、《现代大肠癌诊断与治疗》等多部专著。公益科普,欢迎转载,请注明出处更多科普请关注童卫东教授微信公众号