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我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识（2015年）中华眼科杂志2015 年5月第51 卷第5期中华医学会眼科学分会神经眼科学组通信作者：魏世辉，100853 北京，解放军总医院眼科，Email：weishihui706@hotmail.com缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy,ION）是一组严重危害视功能的常见视神经疾病，包括多种类型，每一种类型都有其自身的病因、发病机制、临床表现和治疗方法。目前临床对各种类型疾病的发病机制、临床表现，尤其治疗方法尚存在许多歧。非动脉炎性前部缺血性视神经病变是最为常见类型，发病率可达0.23/万~1.02/万，任何年龄均可发病，45岁以上者占89％，是危害中老年人视功能的重要原因之一[1]。一、ION的分类ION 按病变部位分为两种类型：前部ION（anterior ION, AION）和后部ION（posterior ION,PION）。AION累及视乳头，而PION累及视乳头以后的视神经。按发病原因进一步分类，AION分为巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性AION（arteritic AION,A-AION）和巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性AION（non-arteritic, NA-AION）；PION也包括巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性PION（arteriticPION, A-PION）、巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性PION（non-arteritic PION, NA-PION）以及作为诸多手术并发症的手术源性PION[1-2]。二、NA-AION的病理生理改变（一）发病机制NA-AION是因视乳头急性缺血造成。这种缺血通常是由于供应视乳头的睫状后短动脉短暂无灌注或低灌注所致，极少数NA-AION是由于供应视乳头的动脉或小动脉栓塞所致。绝大多数视乳头无灌注或低灌注是由于血压的暂时性下降造成，最常见于睡眠时的夜间低血压或其他原因导致的全身低灌注，眼部缺血以及严重的颈总动脉、颈内动脉和（或）眼动脉狭窄或阻塞导致的眼局部低灌注较为少见。眼压迅速升高也可导致眼部灌注压暂时下降（灌注压＝平均血压－眼压）。视乳头毛细血管灌注压下降到其自身调节范围临界值以下，可导致部分敏感人群视乳头发生缺血并进而导致NA-AION发病[1, 3-4]。（二）危险因素1.全身因素：高血压、夜间低血压、糖尿病、缺血性心脏病、高血脂、动脉粥样硬化、动脉硬化以及由于其他原因（包括休克、心肺旁路手术等）导致的动脉低血压，睡眠呼吸暂停，血液透析、严重而反复的出血、易栓症，偏头痛、心血管自身调节功能障碍，A型性格，颈动脉内膜剥除术等[1, 5-7]。2.眼局部因素：无视杯、小视杯、拥挤视盘、青光眼或者其他引起眼压显著升高的原因、任何导致视乳头显著水肿的原因、睫状后短动脉分水岭与视乳头相对位置异常、视乳头滋养血管紊乱、视乳头玻璃膜疣及白内障摘除手术等[8-9]。三、NA-AION的临床表现（一）症状1. 视力：突然出现无痛性视力下降，多在清晨醒来时发现。当视野缺损的边缘正好通过中心注视点时，可伴有间歇性视物模糊。发病初始视力为1.0 者占33％ ，视力>0.5 者占51％ ，≤0.1 者占21％。当缺血位于视乳头鼻侧时中心视力可不受影响，因此视力正常并不能完全排除NA-AION[1,10-11]。2. 视野：常主诉鼻侧、下方或上方视物遮挡。3. 通常单眼发病，也可双眼发病。对侧眼发病常在数月或数年之后。双眼同时发病非常少见。（二）体征1. 相对性传入性瞳孔功能障碍：单眼受累者或双眼病变程度不一致者可出现。2. 视乳头改变：发病初期，可出现局限性或弥漫性视乳头水肿，可伴有视乳头充血和视乳头周围线状出血。发病约2~3周后，视乳头颜色开始变淡。视乳头水肿的消退时间约在发病后6~12周[12]。视乳头水肿完全消退后，视乳头可以部分或全部苍白。3. 视乳头水肿的演变过程及相应的视野改变：发病初期多呈节段性视乳头水肿，相对应的视野出现缺损；数天后视乳头弥漫水肿，最先受累的部分视乳头颜色开始变淡，水肿逐渐消退，这时后受累的部分视乳头水肿可能更明显，相对应的视野可以正常或出现相对暗点。4. 其他眼底改变：视乳头和黄斑之间可出现轻度浆液性视网膜脱离。由于视乳头水肿，故部分视网膜静脉扩张。部分患者在视乳头水肿消退后，于视乳头周围或黄斑区可出现一些脂质沉积[5, 13-14]。（三）视野检查视野检查是评价视功能受损情况重要且必需的方法。最常见的视野变化是与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多见于鼻侧和下方[15]。（四）FFA检查在发病的初期（通常在4周内），FFA动脉早期可看到循环受损及其部位，表现为视乳头局限性或弥漫性充盈迟缓，视乳头周围脉络膜和（或）脉络膜分水岭区的充盈缺损和迟缓，可伴有臂视网膜循环时间延长[1, 16-19]。（五）视觉电生理检查视觉诱发电位检查常表现为振幅下降、潜伏期延长，多以振幅下降为主。视网膜电图常无异常[20]。（六）其他检查1. 建议检查红细胞沉降率和C反应蛋白，以除外A-AION的可能[21]。2. 颈动脉超声检查、球后血管血流超声检查、24 h动态血压监测、睡眠监测等。3. OCT可清晰显示神经纤维的改变和视网膜的浆液性脱离。（七）预后1. 患眼的预后：在6个月的自然病程中，41％~43％患眼视功能得到改善[1, 22]。发病3个月内、6个月内、1 年和2 年时，分别约1.0%、2.7%、4.1%和5.8%患眼出现急性期病变进展。NA-AION的进展或复发几乎均与夜间低血压，尤其低舒张压有关[3]。2. 对侧眼的发病：5年内对侧眼发生NA-AION的比例约为15%～17%[23-24]，合并糖尿病的患者对侧眼受累的平均时间为6.9 年，非糖尿病患者为9.1年[5]。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准1. 突然出现视野缺损和（或）无痛性视力下降；2. 视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多位于鼻侧和下方；3. 局限性或弥漫性视乳头水肿，常伴有周围线状出血；4. 存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位异常；5. 有全身或眼局部的危险因素；6. 除外其他的视神经病变。（二）鉴别诊断需要与NA-AION进行鉴别的视神经疾病包括视神经炎，其他原因引起的视乳头水肿，压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性及遗传性视神经病等。掌握各种视神经病变的临床特点，并采集详尽病史、正确选择相应的辅助检查，对于鉴别诊断非常要。特发性脱髓鞘性视神经炎常在2～4周内出现亚急性进行性视力下降，而NA-AION在视力急性下降后通常不再出现连续进行性加重的过程，详尽的病史有益于鉴别诊断这两种疾病。视交叉及视中枢病变主要表现为双颞侧偏盲或不同类型的同向偏盲（垂直偏盲），而非水平偏盲，一般不易与NA-AION相混淆，但在少数情况下也可能出现误诊。五、治疗1. 糖皮质激素治疗病程在2周内者，全身使用糖皮质激素治疗可显著改善视力和视野，视乳头水肿的吸收也可明显加快[25-30]。建议采用口服方式，不提倡玻璃体腔内注射曲安奈德等治疗[25]。2. 控制全身疾病及其他危险因素强调要防控夜间低血压的发生，尤其对于血压位于正常低限的患者以及不规范用药（如夜间用药、用药过多等）易出现医源性低血压的高血压患者。3. 其他辅助治疗（1）改善微循环药物可能对NA-AION 治疗有一定辅助作用，如樟柳碱等[31]。使用前需明确眼部的供血状况。对于低血压、颈动脉低灌注或眼部低灌注的患者不宜使用。（2）可使用一些降低毛细血管通透性或促进水肿吸收的药物，以减轻视乳头水肿。（3）营养神经药物可能对NA-AION 治疗有一定辅助作用，如B族维生素。形成共识意见的专家组成员：魏世辉 解放军总医院眼科（神经眼科学组组长，执笔人）钟勇 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科（神经眼科学组副组长）张晓君 首都医科大学附属北京同仁医院神经内科（神经眼科学组副组长）姜利斌 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（神经眼科学组副组长）（以下神经眼科学组委员按姓氏拼音首字母排序）陈长征 武汉大学人民医院眼科中心陈洁 温州医学院附属眼视光医院付晶 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心范珂 河南省人民医院眼科黄小勇 第三军医大学西南医院全军眼科医学专科中心江冰 中南大学湘雅二医院眼科李宁东 天津市眼科医院李平华 重庆医科大学附属第一医院眼科李志清 天津医科大学眼科医院（执笔人）卢艳 首都医科大学宣武医院眼科陆方 四川大学华西医院眼科陆培荣 苏州大学附属第一医院眼科马嘉 昆明医科大学第一附属医院眼科邱怀雨 首都医科大学附属北京朝阳医院眼科曲进锋 北京大学人民医院眼科施维 首都医科大学附属北京儿童医院眼科宋鄂 苏州大学附属理想眼科医院孙传宾 浙江大学医学院附属第二医院眼科中心孙艳红 北京中医学大学东方医院眼科王敏 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科王欣玲 中国医科大学附属第四医院眼科王艳玲 首都医科大学附属北京友谊医院眼科徐玲 沈阳何氏眼科医院游思维 第四军医大学西京医院眼科张秀兰 中山大学中山眼科中心赵晨 南京医科大学第一附属医院眼科朱丹 内蒙古医学院附属医院眼科志谢 北京大学第三医院眼科窦宏亮，解放军总医院眼科李朝辉、黄厚斌，四川大学华西医院眼科唐健参加讨论并提出宝贵意见；黄厚斌对文字进行整理和核对声明本共识内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系

多种视网膜、脉络膜疾病（如糖尿病视网膜病变患者、视网膜静脉阻塞患者、视网膜裂孔患者、高度近视发生视网膜变性患者，以及其他视网膜血管病患者）常需行各种视网膜激光光凝术。例如高度近视患者周边视网膜出现裂孔和变性时，常需行在病变周边行多层360度环形光凝。部分行视网膜激光光凝术的患者，术后可出现术眼瞳孔大，对光反射消失或减弱，视近时视物不清，双眼同时视物不适感等。神经眼科专科医生可有效治疗视网膜激光光凝术后瞳孔散大。在详细了解患者术前情况，激光手术参数，散瞳查眼底后，向患者讲明瞳孔异常的机制，行有效的药物资料后，可明显改善患者眼部不适，视物不适的症状，提高患者生活质量。神经眼科专科医生可正确诊断和治疗 视网膜激光光凝术后瞳孔散大的患者。

译名：费希尔综合征别名：①急性散在性脑脊髓神经根病综合征；②眼肌麻痹综合征；③眼肌麻痹—运动失调一反射消失综合征；④眼肌麻痹—共济失调—深反射消失综合征；⑤眼肌麻痹—共济失调—无反射综合征；⑥播散性脑脊髓神经根病；⑦Guillain-Barre-Fisher综合征；⑧异型Guillain-Barre综合征；⑨Miller-Fisher综合征。概要：1956年Fisher首报本病，同时命名为眼肌麻痹—共济失调—无反射综合征。本病少见，主要特征为眼肌麻痹，严重运动失调及深反射消失，晚期脑脊液中蛋白增加而被认为Guillain-Barre综合征有密切关系，多发生于40岁左右男性青壮年。病程7-12周。病因病理：可能与神经系统病毒感染或过敏有关，1986年我国杨云普曾报道一例拳击头部引起Fisher综合征的病例，说明外伤也是本病原因之一。病理见脑干和小脑脱髓鞘性改变较周围神经严重。眼部特征：双侧对称性进行性全眼外肌麻痹，复视（多在发病3-4天后出现），眼内肌几乎全麻痹，上睑下垂。眼球共轭运动麻痹，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，偶见上睑痉挛。全身特征：1．临床上多数有呼吸道感染的前驱症状，如发烧，头痛、胸痛、咽痛、可并发肺炎。2．严重的脑于和小脑损害，小脑性共济失凋，多发性神经根炎，眩晕，咀嚼困难。3．躯干上臂感觉异常，浅感觉变化轻微，而深反射消失，单侧或双侧面神经麻痹，偶见三叉神经麻痹，一过性手指麻木。4．脑脊液检查有明显的蛋白细胞分离现象，脑电图可见枕部α节律波幅增高，双颞部出现δ波及弥散性慢波。治疗：急性期皮质类固醇激素治疗，效果良好，一般7-12周可完全恢复正常，或仅残留轻微的感觉异常。

(中华神经科杂志2010年8月第43卷第8期 Chin J Neurol, August 2010, Vol43,No.8)吉兰－巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）和血浆交换（PE）治疗有效。该病还包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）、急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN）、Miller Fisher综合征（Miller Fisher syndrome，MFS）、急性泛自主神经病（acute sensory neuropathy，ASN）等亚型。一、诊断（一）AIDP（急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病）AIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。1、临床特点[1-3]：（1）任何年龄、任何季节均可发病。（2）前驱事件[3－4]：常见有腹泻和上呼吸道感染，包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、肺炎支原体或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，器官移植等。（3）急性起病，病情多在2周左右达到高峰。（4）弛缓性肢体肌肉无力是AIDP的核心症状。多数患者肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者病初呈非对称性；肌张力可正常或降低，腱反射减低或消失，而且经常在肌力仍保留较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，无病理反射。部分患者可有不同程度的脑神经的运动功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，且可能作为首发症状就诊；极少数患者有张口困难，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。严重者可出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。部分患者有自主神经功能障碍。2、实验室检查：（1）脑脊液检查：①脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征之一，多数患者在发病几天内蛋白含量正常，2～4周内脑脊液蛋白不同程度升高，但较少超过1.0g/L；糖和氯化物正常；白细胞计数一般<10×106/L。②部分患者脑脊液出现寡克隆区带。③部分患者脑脊液抗神经节苷脂抗体阳性。（2）血清学检查：①少数患者出现肌酸激酶（CK）轻度升高，肝功能轻度异常。②部分患者血清抗神经节苷脂抗体阳性[3]。③部分患者血清可检测到抗空肠弯曲菌抗体[5]，抗巨细胞病毒抗体等。（3）部分患者粪便中可分离和培养出空肠弯曲菌。（4）神经电生理：主要根据运动神经传导测定，提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床相结合进行解释。电生理改变的程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。神经电生理诊断标准：①运动神经传导：至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常：A.远端潜伏期较正常值延长25％以上；B.运动神经传导速度较正常值减慢20％以上；C. F波潜伏期较正常值延长20％以上和（或）出现率下降等；D.运动神经部分传导阻滞：周围神经近端与远端比较，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅下降20％以上，时限增宽<15％；E.异常波形离散：周围神经近端与远端比较，CMAP负相波时限增宽15％以上[6－7]。当CAMP负相波波幅不足正常值下限的20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。②感觉神经传导：一般正常，但异常时不能排除诊断。③针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变肌电图通常正常，如果继发轴索损害，在发病10d至2周后肌电图可出现异常自发电位。随着神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多及运动单位丢失。（5）神经活体组织检查：不需要神经活体组织检查确定诊断。腓肠神经活体组织检查可见有髓纤维脱髓鞘现象，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。3.诊断标准：（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。（3）可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。（5）电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。（6）病程有自限性。4.鉴别诊断：如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：①显著、持久的不对称性肢体肌无力。②以膀胱国直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱和直肠功能障碍。③脑脊液单核细胞数超过50×106/L。④脑脊液出现分叶核白细胞。⑤存在明确的感觉平面。需要鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性麻痹、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病周围神经病、癔症性瘫痪以及中毒性周围神经病，如重金属、药物、肉毒毒素中毒等。（二）AMAN（急性运动轴索性神经病）AMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。1.临床特点[1，8]：（1）可发生在任何年龄，儿童更常见，男女患病率相似，国内患者在夏秋发病较多。（2）前驱事件：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见。（3）急性起病，平均6～12d达到高峰，少数患者在24～48h内即可达到高峰。（4）对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腱反射减低或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。2.实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节甘脂GM1、GD1a抗体，部分患者血清空肠弯曲菌抗体阳性[5]。（3）电生理检查：电生理检查内容与AIDP相同，诊断标准如下：①运动神经传导：A.远端刺激时CAMP波幅较正常值下限下降20％以上，严重时引不出CMAP波形，2～4周后重复测定CAMP波幅无改善。B.除嵌压性周围神经病常见受累部位的异常外，所有测定神经均不符合AIDP标准中脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）[9]。②感觉神经传导测定：通常正常。③针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1～2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。3.诊断标准：参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显。（三）AMSAN（急性运动感觉轴索性神经病）AMSAN以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。1.临床特点：（1）急性起病，平均在6～12d达到高峰，少数患者在24～48h内达到高峰。（2）对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调。常有自主衰竭功能障碍。2.实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂抗体。（3）电生理检查：除感觉衰竭传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外，其他同AMAN。（4）腓肠神经活体组织检查：腓肠神经活体组织病理检查不作为确诊的必要条件，检查可见轴索变性和神经纤维丢失。3.诊断标准：参照AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显。（四）MFS[10-11]与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。1.临床特点：（1）任何年龄和季节均可发病。（2）前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见。（3）急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。（4）多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反应多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力，四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。2.实验室检查：（1）脑脊液检查：同AIDP。（2）血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到空肠弯曲菌抗体。大多数MFS患者血清GQ1b抗体阳性[3]。（3）神经电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查非诊断MFS的必需条件。3.诊断标准：（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。（2）临床上以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。（3）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（4）病程呈自限性。4.鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括与GQ1b抗体相关的Bickerstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。（五）急性泛自主神经受累为主较少见，以自主神经受累为主。1.临床特点：（1）前驱事件：患者多有上呼吸道感染及消化道症状。（2）急性发病，快速进展，多在1～2周内达高峰，少数呈亚急性发病。（3）临床表现：视物模糊，畏光，瞳孔散大，对光反应减弱或消失，头晕，体位性低血压，恶心呕吐，腹泻，腹胀，重症者可有肠麻痹、便秘、尿潴留、阳痿、热不耐受、出汗少、眼干和口干等。自主神经功能检查可发现多种功能异常。（4）肌力正常，部分患者有远端感觉减退和腱反射消失。2.实验室检查：（1）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（2）电生理检查：神经传导和针电极肌电图一般正常。皮肤交感反应、R-R变异率等自主神经检查可见异常。电生理检查不是诊断的必需条件。3.诊断标准：（1）急性发病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，不伴或伴有轻微肢体无力和感觉异常。（3）可出现脑脊液蛋白－细胞分离现象。（4）病程呈自限性。（5）排除其他病因。4.鉴别诊断：其他病因导致的自主神经病，如中毒、药物相关、血卟啉病、糖尿病、急性感觉神经元神经病、交感神经干炎等。（六）ASN少见，以感觉少见受累为主。1.临床特点：（1）急性起病，在数天至数周内达到高峰。（2）广泛对称性四肢疼痛和麻木，感觉性共济失调，明显的四肢和躯干深、浅感觉障碍。绝大多数患者腱反射减低或消失。（3）自主少见受累轻，肌力正常或有轻度无力。（4）病程为自限性。2.实验室检查：（1）脑脊液出现蛋白－细胞分离。（2）电生理检查：感觉神经传导可见传导速度轻度减慢，感觉神经动作电位波幅明显下降或消失。运动神经传导测定可有脱髓鞘的表现。针电极肌电图通常正常。3.诊断标准：（1）急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。（2）对称性肢体感觉异常。（3）可有脑脊液蛋白－细胞分离现象。（4）神经电生理检查提示感觉神经损害。（5）病程有自限性。（6）排除其他病因。4.鉴别诊断：其他导致急性感觉神经病的病因，如糖尿病痛性神经病，中毒性神经病，急性感觉自主神经元神经病，干燥综合征合并神经病，副肿瘤综合征等。二、治疗（一）一般治疗1.心电监护：有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护；如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，须及时采取相应措施处理。2.呼吸道管理：有呼吸困难和延髓支配肌肉麻痹的患者应注意保持呼吸道通畅，尤其注意加强吸痰及防止误吸。对病情进展快，伴有呼吸肌受累者，应该严密观察病情，若有明显呼吸困难，肺活量明显降低，血氧分压明显降低时，应尽早进行气管插管或气管切开，机械辅助通气。3.营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持。4.其他对症处理：患者如出现尿潴留，则留置尿管以帮助排尿；对有神经性疼痛的患者，适当应用药物缓解疼痛；如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。因语言交流困难和肢体无力严重而出现抑郁时，应给予心理治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。（二）免疫治疗[3－4，12－14]1. IVIg：推荐有条件者尽早应用。方法：人血免疫球蛋白，400mg·kg－1·d－1，1次/d，静脉滴注，连续3～5d。2. PE：推荐有条件者尽早应用。方法：每次血浆交换量为30～50ml/kg，在1～2周内进行3～5次。PE的禁忌证主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系列疾病等；其副作用为血液动力学改变可能造成血压变化、心律失常，使用中心导管引发气胸和出血以及可能合并败血症。3.糖皮质激素国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS五明确疗效，糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。但在我国，由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受IVIg或PE治疗，目前许多医院仍在应用糖皮质激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。对于糖皮质激素治疗GBS的疗效以及对不同类型GBS的疗效还有待于进一步探讨。一般不推荐PE和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的PE或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间或增加1个疗程。各种类型的GBS均可以用PE或IVIg治疗，并且有临床有效的报道，但因发病率低，且疾病本身有自愈性倾向，MFS、泛自主神经功能不全和急性感觉型GBS的疗效尚缺少足够的双盲对照的循证医学证据。（三）神经营养始终应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（氰钴胺、甲钴胺）、维生素B6等。（四）康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。三、预后病情一般在2周左右达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。多数患者神经功能在数周至数月内基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS病死率约3％，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。

颅脑手术后视功能障碍患者，应积极行有针对性的神经眼科综合治疗患儿女，1岁8个月。蛛网膜囊肿切除术后双眼视力下降2个月入院[入住301医院眼科三区(神经眼科疗区)]患儿4个月前行蛛网膜囊肿切除术，2个月前因高颅压行脑室腹腔分流术，术后发现双眼视力下降，双眼无光感。6天后于浙江省眼科中心行双眼闪光视觉电生理（F-VEP）检查，F-VEP示右眼波形分化极差，左眼未见明显波形。药物治疗无明显改善。1个月前和8天前于北京市武警总医院行两次脑室腹腔分流术，术后视力无明显改善。眼科检查：双眼无光感，无法追光，双眼瞳孔等大，直径约3.0mm，对光反射迟钝。双眼视盘边界不清，色苍白。临床诊断：双眼视神经萎缩，蛛网膜囊肿切除术后，脑室腹腔分流术后入院后相关检查证实患儿颅内感染，行抗炎治疗。行降颅压，神经眼科药物综合治疗，治疗10天后患儿出院继续药物治疗。16个月后患儿门诊复查。患儿视力明显改善，可清晰识别地面硬币、纽扣等。家长将多个小纽扣散落扔至地面后患儿可迅速发现和拾起纽扣。图：神经眼科综合治疗后视力明显提高的患儿（快乐的小天使）神经眼科综合治疗后，患儿视力明显提高，可准确识别地面小物体。颅脑术后患者，常伴有视力下降和视野缺损，术后早期行积极的神经眼科综合治疗，大多可有效提高患者视功能，改善患者全身状态和生活质量。

IgG4相关性疾病（IgG4-relateddisease，IgG4-RD）是一组系统性炎症纤维化的疾病，可累及泪腺、腮腺、甲状腺、肺脏、胰腺、肝脏、胆管等多个脏器和组织。多年来它的命名混乱，曾有IgG4相关系统性疾病、IgG4相关硬化性疾病、IgG4相关自身免疫病以及IgG4综合征等10种命名。2011年10月波士顿举行的IgG4相关性疾病的国际会议上，35名来自日本、韩国、香港、英国、德国、意大利等国的风湿病学家、消化病学家、病理学家、血液病学家和基础免疫学家等讨论了IgG4-RD的具体命名并提出了推荐意见，全文最近发表在ArthritisRheumatism，2012，64：3061-3067。 目前认为，以前我们所熟知的某些疾病满足IgG4-RD的部分临床表现，见表1。因学术界对IgG4-RD的命名不尽相同，故统一IgG4-RD的命名对促进临床实践研究、学术交流及国际合作有重要的意义，现将此次波士顿会议对于IgG4-RD器官损害的推荐命名如下，见表2。以飨读者。 表1IgG4相关性疾病的传统命名表2IgG4相关性疾病受损器官的推荐命名（来源：中华风湿病学杂志 作者：冯敏 何菁 栗占国）

来源：中华风湿病学杂志 作者：张 文米库利奇病、自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、腹膜后纤维化、间质性肾炎、硬化性纵隔炎、 Reidel甲状腺炎、眶周炎性假瘤、自身免疫性垂体炎等疾病虽然受累器官各不相同，临床表现迥异，但近年来研究却发现它们都具有相似的特征，被一个新的名称联系起来，成为同一类型的疾病，即 IgG4相关性疾病（ IgG4-relateddisease， IgG4-RD）。随着免疫学研究的深入，风湿性疾病的诊断能力和治疗手段也不断进步，不仅涌现了多种有效的治疗药物，也发现了新的疾病谱， IgG4-RD就是近年来新认识的一种由免疫介导的慢性、系统性、自身炎症性疾病。国际上对 IgG4-RD的认识时间并不长， 2003年 Kamisawa等首次提出 IgG4-RD的概念，之后该病逐渐得到各国医学界的广泛重视和认可，病名也经历许多演变，包括： IgG4相关自身免疫病（ IgG4-related autoimmune disease）、 IgG4相关多灶性系统性纤维化（ IgG4-associated multifocal systemic fibrosis）、 IgG4相关系统性疾病（ IgG4-related systemic disease）、 IgG4相关硬化性疾病（ IgG4-related sclerosing disease）、高 IgC4病（ hyper-IgG4disease）、系统性 IgG4浆细胞综合征（ systemic IgG4 plasmacytic syndrome）、 IgG4相关多器官淋巴增殖综合征（ IgG4-related multiorgan lymphoproliferative syndrome， IgG4-MOLPS）等。最终该病被命名为 IgG4-RD。 2010年 Autoimmunity Reviews杂志以题为”一种新的综合征诞生： IgG4相关疾病临床谱”宣布这一新的病种在国际上得到专家的认可。近几年我国也开始重视 IgG4-RD，国内杂志陆续报道一些个例或较少病例的临床研究， 2011年北京风湿病学年会上专设了 IgG4-RD的专题，而今年全国风湿病学术会议也有相关报道。然而由于临床医生对 IgG4-RD的认识不足，且国内能够检测血清 IgG4的医疗机构很少，该病目前在我国还属于疑难杂症类，误诊和漏诊并不少见。因此，《中华风湿病学杂志》出版专刊对提高我国 IgG4-RD相关研究和诊治水平是非常必要的。1 IgG4-RD 的概念按照 2011年国际共识对 IgG4-RD的最新定义， IgG4-RD是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者血清 IgG4细胞水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和 IgG4阳性浆细胞浸润，同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性 /增生性病变。该病可导致多种脏器同时或相继受累，也可只累及一种脏器。受累器官非常广泛，包括泪腺、涎腺、胰腺、胆管、纵隔、中枢神经系统、甲状腺、肺、肝脏、胃肠道、肾、前列腺、腹膜后组织、大动脉、淋巴结、皮肤和乳腺等。临床症状因受累器官不同而各异，可出现阻塞、压迫症状或器官萎缩，也可因细胞浸润或纤维化而导致器官功能衰竭。2 IgG4-RD 的流行病学IgG4-RD的发病率目前还不清楚，据国外（日本）报道，年发病率为 0.28/10万～ 1.08/10万。我国尚未进行相关流行病学研究，但从北京协和医院风湿免疫科 2011年开展的前瞻性队列研究看，该研究从启动至今仅 1年时间，已纳入新确诊病例近 60例，因此该病在我国并非罕见。3 IgG4-RD 的临床表现IgG4-RD多见于中、老年，男性多于女性，部分患者既往有变态反应性疾病。该病患者可同时发生多个器官和组织病变，也可相继出现不同脏器受累的临床表现，少数患者仅有一种器官受累。早期症状无特异性，临床表现依受累脏器的不同而各异，因此患者可能就诊于不同的专科。常见受累器官的临床表现分别为：胰腺——自身免疫性胰腺炎，涎腺和泪腺——米库利奇病，肺——间质性肺炎，腹膜后组织——腹膜后纤维化，肾——间质性肾炎，肝内胆管——硬化性胆管炎，主动脉——淋巴浆细胞性主动脉炎 /炎性动脉瘤，蛛网膜——硬脑膜炎，垂体——自身免疫性垂体炎，纵隔——硬化性纵隔炎，前列腺——硬化性前列腺炎，甲状腺 -Reidel甲状腺炎等，在眼眶、肺和乳腺等组织（或器官）可发生炎性假瘤。患者还可出现广泛淋巴结肿大。与其他自身免疫病不同，发热、关节肿痛等症状在 IgG4-RD较少见。实验室检查可表现为血嗜酸细胞升高、炎性指标（红细胞沉降率和 C反应蛋白）升高、免疫球蛋白 IgG升高和总 IgE水平升高，最特征性的改变为血清 IgG4亚类显著升高（＞ 1350mg/L）。影像学检查对诊断很重要，可发现不同受累部位脏器肿大或压迫的表现。 IgG4受累脏器的组织病理学显示：大量淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡，且 IgG4阳性浆细胞浸润，伴组织纤维化和硬化。4 IgG4-RD 的诊断随着对该病认识的深入， IgG4-RD的诊断标准也不断更新。最初的诊断标准多为针对不同受累脏器而制定的器官特异性诊断标准，如自身免疫性胰腺炎、米库利奇病、 IgG4相关间质性肾炎等。然而，由于 IgG4-RD常常是多种脏器受累，器官特异性诊断标准存在一定的局限性，经过专家的共识和临床验证，于今年公布了 2011年制定的 IgG4-RD综合诊断标准。具体如下：（ 1）临床检查显示 1个或多个器官特征性的弥漫性或局限性肿大或肿块形成；（ 2）血液学检查示血清 IgG4升高（＞ 1350mg/L）；（ 3）组织学检查显示：①大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；②组织中浸润的 IgG4阳性浆细胞与浆细胞的比值＞ 40%，且每高倍镜视野下 IgG4阳性浆细胞＞ 10个。满足（ 1） +（ 2） +（ 3）为确诊；满足（ 1） +（ 3）为可能；满足（ 1） +（ 2）为可疑。如果患者以单一脏器表现为主，不能满足综合诊断标准时也可根据脏器特异性诊断标准进行诊断。值得注意的是，尽管血清 IgG4升高和组织中 IgCA阳性浆细胞浸润是诊断 IgG4-RD的必要条件，许多非 IgG4-RD也可出现上述表现，如系统性红斑狼疮、干燥综合征和系统性血管炎和恶性肿瘤患者中有部分血清 IgG4升高，肿瘤等疾病患者组织中也可出现 IgG4阳性浆细胞浸润。因此，在上述诊断标准的注释中特别强调诊断 IgC4-RD必须除外受累脏器肿瘤（如癌、淋巴瘤），以及临床类似疾病（如干燥综合征、硬化性胆管炎、 Castleman病、继发性腹膜后纤维化、肉芽肿性多血管炎、结节病、嗜酸性肉芽肿性血管炎）等。5 IgG4-RD 的治疗由于对 IgG4-RD的认识时间较短，关于该病的治疗国际上尚无统一标准或指南。 2011年 Khosroshahi和 Stonec91发表了一篇综述文章，作者复习了所有涉及 IgG4-RD治疗的文献，发现相关研究都存在一定局限性，如样本量少，回顾性研究为主或只关注某一种脏器受累等，因此各国学者都致力于规范该病的治疗策略。虽然 IgG4-RD没有统一的治疗标准，但该类疾病患者普遍对糖皮质激素反应敏感，治疗后脏器肿胀减轻或消失，血清 IgG4水平下降。因此糖皮质激素被公认为 IgG4-RD的标准用药，对激素治疗反应良好也被列为部分诊断标准之一。文献报道激素用法不一，有大剂量（ 500mg/d×3d）静脉冲击后口服中小量续贯治疗，也有直接使用口服激素治疗，目前推荐的剂量为起始量 30～ 40mg/d（或 0.5～ 0.6mg·kg-1·d-1），病情改善后激素逐渐减量。多数研究主张免疫抑制剂与激素联合使用，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。近年来还有报道使用抗 CD20单抗去除 B细胞方法治疗顽固性 IgG4-RD患者取得良好效果。激素的减量和长期维持也无统一规定，但已达到的共识为 IgG4-RD是一种慢性疾病，如维持治疗时间不足容易复发，因此建议小剂量激素维持至少 2～ 3年。疗效评价根据脏器受累的缓解而定。 2012年 Carruthers等评价治疗反应的量表，可供大家参考。6 结论IgG4-RD是一类免疫介导的系统性自身免疫病，通过积极有效地治疗可避免患者受累脏器不可逆的损伤并获得良好的预后。尽管该病的受累部位遍及全身多个脏器和组织，但作为以诊断和治疗自身免疫病为专长的风湿科医生应该责无旁贷地承担起这类疾病的诊治工作，我们还应该和其他相关专科合作共同研究 IgG4-RD的脏器损伤机制和处理。目前对于 IgG4-RD，无论是病因、发病机制，还是诊断和治疗在我国都处于起步阶段，相信通过大家的努力在不久的将来我们将总结出中国人 IgG4-RD的特点和治疗策略。

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IgG4相关性疾病是一组以血清IgG4水平升高、受累组织IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化为特征的、近几年才被人们认识的新疾病体。受累器官因纤维化、慢性炎症等出现增生肿大，从而导致相应的压迫阻塞症状或功能障碍。该病激素治疗效果较好。该病自发现至今有不少于10种名称，如IgG4相关的硬化性疾病、IgG4相关的自身免疫病、高IgG4疾病、IgG4阳性多器官淋巴增殖综合征（IgG4-positivemultiorganlymphoproliferativesyndrome，IgG4+MOLPS）等，直到2010年才被统一命名为IgG4相关性疾病。本研究将从该病的认识过程、临床特点、病理特点、发病机制、诊断、治疗等方面作一综述，以便大家能逐渐认识和掌握该病。1历史认识过程1.1自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）：早在1960年Sarles首次报道了1例慢性炎症硬化性胰腺炎患者。1995年Yoshida等在分析慢性胰腺炎病例时指出该病符合自身免疫病的特点，糖皮质激素治疗效果较好，于是首先提出了AIP这个术语。直到2001年日本学者Hamano等首先在其报道中指出，AIP患者血清IgG4水平升高且胰腺中IgG阳性浆细胞浸润，从而可以与胰腺癌鉴别。随后陆续有相关报道证实了该发现，于是AIP作为不同于其他炎症性胰腺炎的观念被逐渐认可。目前认为AIP分为Ⅰ、Ⅱ两型，前者是IgG4相关性疾病在胰腺的表现，以老年男性多见，病例分布于全球，患者血清IgG4水平明显升高，病理以淋巴浆细胞尤其IgG4阳性浆细胞浸润的硬化性胰腺炎表现为主，临床上可并发各种综合紊乱；后者则多见于青壮年，没有明显的性别差异，患者在西方国家多见，不伴有血清IgG4水平升高，病理上以特发导管中心慢性炎症胰腺炎和粒细胞上皮的病变为主，其中主要是中性粒细胞浸润，临床上可并发炎症性肠病等。1.2泪腺和涎腺——米库利奇病（Mikuliczdisease，MD）：1888年JohannMikulicz教授首先报道了1例对称性泪腺、腮腺和颌下腺肿大的患者，随后类似报道陆续出现。学术界将有此类表现但原因不明的疾病称为MD。1953年Morgan和Castleman对18例MD患者的病理标本重新观察后发现，MD的病理特征与干燥综合征（Sjogren'ssyndrome，SS）类似，于是认为MD是SS的一个亚型，从那以后有关MD的研究及报道就消失了。但是日本的研究者在近几年发现MD患者的泪腺组织凋亡较SS减低，从而可以与SS相区别。Masaki等在对比64例MD患者与31例典型SS患者后指出，MD与SS患者在临床表现、血清学及病理学的表现均不同，于是再次提出MD是完全不同于SS的一种疾病，并结合其他IgG4相关的疾病提出IgG4+MOLPS的概念。除此以外，IgG4相关性疾病累及颌下腺为Kuttner'sTumor，累及胆道系统为硬化性胆管炎，累及腹膜后为腹膜后纤维化等。目前国际学术界对该病也逐渐高度认识，2011年10月，来自世界范围内的35位涉及多个领域的学者出席了在波士顿举行的IgG4相关性疾病论坛。会议对IgG4相关的不同器官受累的疾病进行了统一命名，并指出之前因某（些）器官受累而单独命名的疾病如AIP、MD等也许都是IgG4相关性疾病谱中的一部分。2临床特点IgG4相关性疾病是近年来新发现的疾病体，以血清中IgC4水平升高、受累组织IgG4阳性浆细胞浸润及受累组织纤维化、阻塞性静脉炎为特征。该病好发于中老年男性，全球仅有日本报道IgC4相关性疾病的发病率为2.8/100万～10.8/100万，结合日本的人口算出全日本可能336～1300人/年发病。作为一个系统性疾病，该病可累及全身多个组织器官，包括：胰腺、泪腺、涎腺、垂体、甲状腺、肺、主动脉、冠状动脉、肝胆、肾脏、前列腺、皮肤及淋巴结等。受累器官因纤维化、慢性炎症等出现增生肿大，从而导致相应压迫阻塞症状或功能障碍。其中胰腺、泪腺和涎腺的受累最为常见。该病患者经常伴有血清球蛋白、IgG水平升高，部分患者免疫学指标如抗核抗体及类风湿因子也可出现异常，且临床表现随受累组织不同而不同，这给临床诊断带来极大挑战。临床上存在下述任何一项需高度怀疑本病：①对称性泪腺、腮腺、颌下腺肿大；②AIP；③炎性假瘤；④腹膜后纤维化；⑤组织病理提示淋巴浆细胞增生或怀疑Castleman病。临床上存在下述表现需怀疑本病：①单侧泪腺或腮腺或颌下腺肿大；②眼部肿瘤样病变；③自身免疫性肝炎；④硬化性胆管炎；⑤前列腺炎；⑥间质性肺炎；⑦间质性肾炎；⑧甲状腺炎或甲状腺功能减退；⑨垂体炎；⑩炎性动脉瘤；⑾硬脑膜炎；⑿纵隔纤维化。临床上若遇到下列常见现象应考虑到本病：①多克隆高免疫球蛋白水平；②血清IgE升高或嗜酸性粒细胞升高；③低补体或血清中存在免疫复合物；④18F-脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层扫描（18-FDG-PET）可出现肿瘤样改变或淋巴增殖改变。3病理特点IgG4相关性疾病受累组织病理有如下一些特点：①淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有纤维化；②嗜酸性粒细胞浸润，此时可伴有血清IgE水平升高；③闭塞性静脉炎常见；④大量淋巴细胞浸润时可形成肿瘤样团块或形成滤泡；⑤可形成席纹样纤维化；⑥组织结构和功能相对完整；⑦免疫组织化学染色显示IgG4阳性浆细胞浸润明显（IgG4阳性/IgG阳性浆细胞＞40%）。4发病机制4.1IgG4分子的特点：根据铰链区结构，人类IgG分为4个亚类：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。与IgG其他的亚类相比，IgG4在血清中的水平最低，约占IgG总量的3%～6%，其平均浓度约为0.35～0.51mg/ml，与其他几个亚型不同的是，健康人血清中其浓度波动范围非常大，可在10μg/ml～1.4mg/ml之间。一般认为IgG4的产生是慢性抗原持续刺激的结果，IgG4与抗原形成的免疫复合物是小分子、低亲和力的，且激活补体的能力较弱，这与其铰链区短且活动差有关。此外，生理中性环境中IgG4分子带负电荷，而其他亚型均带有正电荷。IgG由B细胞合成，CD4+辅助性T细胞（Th）分泌的细胞因子对其有调节作用。有研究指出，影响IgG4合成的主要是Th2细胞分泌的细胞因子白细胞介素（IL）-4、IL-10、IL-12、IL-13和IL-21。但IgG4在IgG4相关性疾病中的作用极其因果关系目前还不清楚。4.2目前认为其发病可能与以下因素有关：①遗传因素：日本人人类白细胞抗原（HLA）-DRB1*0405和DQB1*0401是IgG4相关性疾病的易感因子，而在韩国人中无天门冬氨酸的DQβ1-57与疾病复发相关；②细菌感染与分子模拟：幽门螺杆菌（Helicobacterpylori）感染参与发病，人的碳酸酐酶Ⅱ与幽门螺旋杆菌的α-碳酸酐酶存在同源性，同源区含有分子HLA-DRB1*0405的结合基序。另外幽门螺旋杆菌的纤溶酶原结合蛋白与胰腺腺泡细胞内的VBR2（vbquitin-proteinligaseE3componetN-Recognin2）也有同源性，可能通过分子模拟参与发病；③自身免疫：通过蛋白组学分析方法，在IgG4相关性疾病患者血清中发现一种新的自身抗原（13.1kD蛋白），超微结构检测发现患者肾小管和胰腺管的基膜上有致密的颗粒沉积物，这些沉积物主要是IgG4和C3，伴少部分IgG1、IgG2和IgG3，但其是否参与发病目前尚不清楚。5诊断5.1诊断标准：受累组织和器官出现弥漫性或特征性肿大、肿瘤、结节、肥厚的表现或伴功能障碍，并需满足以下指标：①血清IgG4水平升高＞1.35g/L；②受累组织或器官IgG4阳性浆细胞浸润明显（IgG4+/IgG+细胞＞40%）。同时满足①+②可诊断IgG4相关性疾病，但需排除：Castleman病、韦格纳肉芽肿病、结节病、癌症、恶性淋巴瘤等。若患者只符合1项为疑似该病；患者符合①和②，又有诊断明确的其他疾病，则诊断为其他疾病合并该病；若患者诊断符合但糖皮质激素治疗无效，须再诊断。而对不能应用上述器官非特异性的广泛诊断标准的患者可以应用器官特异性的诊断标准，包括IgG4相关性胰腺炎，IgG4相关性Mikulicz病和IgG4相关性肾病。5.2IgG4水平检测在诊断中的价值：血清IgG4水平与疾病严重程度有关，因为多个组织或器官受累时血清IgG4水平明显高于单个组织或器官受累，此外血清IgG4水平还可用于观察治疗效果和评估疾病复发。目前血清IgG4被广泛认可的临界值是1.35g/L，其诊断IgG4相关性疾病的灵敏度和特异度分别是97.0%、79.6%。而Yamamoto等对包括IgG4相关性疾病、风湿病和其他常见疾病在内的418例患者血清IgG4水平进行研究后指出，诊断IgG4相关性疾病的最佳临界值为1.44g/L，其敏感性和特异性均能达到较高水平，分别为95.10%和90.76%。而IgG4/IgG++%时，其诊断IgG4相关性疾病时的敏感性和特异性分别为95.5%和87.5%，从而可以在维持较高诊断敏感性的同时增加特异性。值得注意的是，虽然高IgG4水平是该病的一个重要特点，但不能完全依赖其水平的变化作为IgG4相关性疾病诊疗过程中的唯一标准。因为约有20%～40%经活检确诊为IgG4相关性疾病的患者在诊断及激素治疗前其IgG4水平可以在正常范围内。5.3病理表现在诊断中的价值：受累组织或器官IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化及闭塞性静脉炎等是IgG4相关性疾病的特征性表现，各项表现在诊断该病过程中的敏感性和特异性也不尽相同。其中，IgG4阳性/IgG阳性细胞＞40%时，其诊断该病的敏感性和特异性分别是94.4%和85.7%，而IgG4阳性/IgG阳性细胞＞50%时，敏感性不变，但特异性可升高到95.2%。受累组织或器官纤维化诊断的敏感性和特异性分别为91.4%和82.4%，尤其是席纹状纤维化，其特异性可高达100%，但敏感性相对较低，仅为31.4%。此外，嗜酸性粒细胞浸润的敏感性为42.9%，特异性为100%，而淋巴细胞浸润敏感性虽可高达100%，但特异性仅有16.7%。需要指出的是，有研究发现在其他疾病患者的组织中也可出现IgG4阳性浆细胞的浸润及IgG4阳性/IgG阳性比值的升高，所以要重视包括席纹状纤维化及闭塞性静脉炎在内的其他病理表现。综上所述，若想同时兼顾诊断敏感性和特异性，需结合多种病理表现综合考虑。6治疗迄今为止，IgG4相关性疾病的治疗标准尚未统一，现主要沿用之前治疗AIP时的经验。且因受累组织、数目及病变程度不同，该病的治疗也会有所差异。如当重要脏器受累时需要积极治疗，因为本病可导致严重的脏器功能紊乱或衰竭从而危及生命，而IgG4相关的淋巴结病可适当观察。此外，有些患者还可出现反复的病情缓解一复发的情况，这也给治疗方案的制定带来一定困难。目前该病的治疗以糖皮质激素为主，推荐剂量为相当于泼尼松0.6mg·kg-1·d-1，维持2～4周，3～6个月后逐渐减量至5mg/d，2.5～5mg/d维持3年。激素的用量可依病情、血清学、影像学表现等进行调整。在应用糖皮质激素治疗且患者症状缓解的基础上，可加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤来减少激素用量或维持缓解。虽然患者对糖皮质激素治疗反应良好，但疾病复发现象多见，而对反复发作、难治的患者可应用利妥昔单抗，剂量为1g，每日2次，中间间隔15d。与激素相比，利妥昔单抗可在短期内迅速缓解症状，避免了激素长期应用、用量难减及耐药等情况，不仅如此，若疾病复发，再次应用利妥昔单抗仍有效。总之，IgG4相关性疾病具有以下特点：①血清IgG4水平升高；②受累器官或组织IgG4阳性浆细胞浸润；③病变组织可形成纤维化或硬化；④糖皮质激素治疗有效；⑤作为一个系统性疾病，该病可累及全身多个组织器官，包括：胰腺、泪腺、涎腺、垂体、甲状腺、肺、主动脉、冠状动脉、肝胆、肾脏、前列腺、腹膜后、皮肤及淋巴结等。（来源：中华风湿病学杂志 作者：孙玮等）