李海峰医生的科普号

2017年，国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）推出了新的癫痫发作及癫痫分类。新分类系统距此前的经典分类系统发布已过了35年。本文旨在简单介绍2017年ILAE癫痫发作和癫痫新分类体系，特别是前者，以供临床医师参考。新分类系统的主要改动旧分类系统将癫痫发作分为全面性发作、局灶性发作、未确定全面性或局灶性发作三大类。其中，部分性发作被细分为简单部分性发作、复杂部分性发作、部分性发作进展为继发性全面性发作。“简单”即为患者在发作期间知晓发作并保有意识，“复杂”则为在发作期间意识或知觉受损。在新系统中，“简单部分性”发作的分类，现在被称为“局灶性有意识”（focal aware）发作；“复杂部分性”发作，现在被称为“局灶性意识障碍性”（focal impaired awareness）发作。此前包含在全面性发作里的一些分类，委员会也将其归入在了新的“局灶性发作”类别里，包括强制发作、阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作。强直-阵挛发作仍然保留在全面性发作的分类中。总体来说，2017ILAE提出将癫痫分为四个大类。分为局灶性、全面性、全面性合并局灶性（Combined generalized and focal epilepsy）以及不明分类的癫痫。其中全面性合并局灶性癫痫是新提出的类型，临床表现为全面性起源和局灶性起源的癫痫发作，且脑电图提示全面性棘波和局灶性痫样放电，例如Dravet综合征及Lennox-Gastaut综合征。此外，ILAE特别提出2种癫痫综合征：①特发性全面性癫痫：属于全面性癫痫，其中特发性指未发现明确病因，考虑与基因相关。特指四类癫痫综合征：儿童失神癫痫、青少年失神癫痫、青少年肌阵挛性癫痫、单独的全面性强直阵挛癫痫（Generalized tonic-clonic seizures alone）。②自限性局灶性癫痫：多儿童期起病，最常见的是伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫，其他包括自限性儿童枕叶癫痫、自限性额叶癫痫、自限性颞叶癫痫、自限性顶叶癫痫等。新分类系统的主要特点（1）该分类并不是1981年分类的层层递进结构，而是平行结构。也就是说，第一步分局灶性起源、全面性起源还是起源不明的癫痫发作后，第二步则根据获得的信息决定。当意识、运动或非运动症状不明的时候，我们仍然可以进行癫痫发作的分类，例如意识情况不明的局灶性发作，则可以在最后的分类中不提意识情况。（2）强调最初症状。在对癫痫发作进行分类时，我们应当首先根据最初的临床症状，结合脑电图进行局灶性、全面性和起源不明的分类。文中指出，只有至少80%的把握时，我们才能判定发作是局灶性或全面性，否则，应归于起源不明（但原文未提及如何来判定80%）；另外，在判断运动和非运动症状时，应根据最初的症状。此处有一个例外，即行为终止（Behavior arrest），因为该症状很难在最初察觉。另外需特别注意：表现为强直-阵挛发作，脑电图无殊的患者，需特别询问有无存在“肌阵挛性癫痫发作”，如果存在，需考虑肌阵挛性癫痫的诊断，对后期的选药有一定影响。（3）局灶性起源的癫痫也可以按意识分类。首先，在定义方面，此处的有“意识”是指患者发作时知道周围发生的事，而非患者能否回忆自己有无发生过癫痫。其次，2017年分类强调“意识”的原因主要在于其对治疗的影响，有无意识障碍可帮助临床医师决定患者是否能开车、进行高空作业等活动。最后，“意识”情况在局灶性起源的癫痫发作中不是必须，如不详则可不进行描述，而对于全面性起源的癫痫发作不需描述，因为大部分全面性起源的发作伴意识障碍。（4）取消了“部分继发全面性癫痫”，代以“局灶性进展为双侧强直-阵挛”并将之单独列出，一方面强调了“双侧”，而非“全面“，因为这类发作更多是不对称的；另一方面该类癫痫发作对于预后、病因的判断等都有一定意义，因此单独列出。（5）“强直性癫痫发作”“失张力性癫痫发作”“癫痫性痉挛”“肌阵挛性癫痫发作”可属于局灶性起源或全面性起源的癫痫发作，需进一步根据脑电图及影像其他资料进行分类。（6）对于不明起源的癫痫发作，也可以根据运动或非运动症状进行进一步描述，只有当临床资料极度缺乏时，才能归为无法分类的癫痫发作。术语调整病因不同于之前特发性、症状性及隐源性的病因分类，2017年癫痫分类提出六大病因：遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性、未知病因。每名患者可以有单个或多个病因。需特别关注可治病因。

当孩子坐着时你有观察过Ta的脊柱么？当Ta开始迈开小腿走路时你有注意过Ta的姿势么？我们都欣喜于Ta们的成长，其实我们还要关注Ta们的脊柱是否也在正常发育。孩子在婴幼儿时期出现的脊柱侧弯通常是先天性脊柱侧弯，这一类型的侧弯往往有明确的病因，如果不早期发现，侧弯畸形会随着孩子的生长而加重，同时会影响胸廓和肺脏的发育。什么是脊柱侧弯呢？正常人的脊柱从背面看是直的，也就是说从枕骨结节到骶骨棘的所有脊柱棘突成一条直线，如果脊柱的一段或几个节段向侧方弯曲，向左或向右偏离了这条中轴线，即称之为脊柱侧弯。脊柱侧弯有许多类型，最多见的是特发性脊柱侧弯。特发性脊柱侧弯中又分三种，0－3岁就发现有脊柱侧弯称为婴儿型；3－10岁为幼儿型；10岁以后才出现脊柱侧弯的称为青少年型。如何早期发现脊柱侧弯呢？这需要家长们多花一些精力仔细观察孩子，如孩子走路两条腿高低是否一致，有没有出现一侧肩膀高、一侧肩膀低，坐下时身体是否向一侧倾斜。以下推荐一个筛查法，可用于家庭自测，此时需让孩子脱掉上衣，光脚自然站立，家长在孩子背后观察：第一步：看孩子的两肩是否等高；第二步：用手摸一摸孩子背部的肩胛骨，有没有一侧肩胛骨向后凸起；第三步：用手摸一摸，看两块肩胛骨最下端是否等高；接着让孩子弯腰，双手自然下垂。第四步：触摸并对比孩子的双侧背部是否有隆起、是否对称。第五步：触摸并对比孩子的腰部是否有隆起、是否对称。第六步：用中指和食指夹着脊柱突划下来，看是否能划出正常的直线。如果发现上述有一条情况出现，请及时去医院完善相关方面的检查，及早发现，及早治疗。脊柱侧弯的危害有哪些？脊柱侧弯会对身体各大系统功能产生不同程度的影响。1、外形方面的影响：由于脊柱的弯曲，影响了人体骨骼的正常生长发育，使人变得驼背、鸡胸、骨盆倾斜，肩不等高、背不等平、腿不等长，身体扭曲，身躯矮小。因为外形的异常，患者会产生自卑心理，不喜欢和人交往，久而久之会影响心理的健康，严重的会发展成自闭症。2、生理方面的影响：脊柱弯曲引起脊柱两侧受力不平衡，可引起腰背痛。脊柱弯曲造成了胸腹腔面积的减小，严重影响了患者的呼吸系统、消化系统、血液循环系统、内分泌系统等正常的生理功能，这一类病人中，成年以后，平均寿命普遍比正常人短，很多人死于心肺并发症。严重的脊柱弯曲女性患者可能影响生育。3、在精神层面的影响：我们发现儿童时期的脊柱侧弯，对一个人的性格形成以及精神状态产生巨大影响。性格偏激、抑郁和暴躁、小儿多动症和抽动症、青少年抑郁症等和脊柱侧弯有明显的关系，我们纠正了脊柱的异常弯曲，这类疾病有明显的改观。如何预防脊柱侧弯的发生？脊柱健康与否关系到人一生的生活质量，保护脊椎应从婴幼儿开始，最佳方法莫过于重视平时对脊椎的保养、保护、锻炼，防患于未然。日常生活中妈妈们可以从这几个方面注意：1、 细心观察：一旦发现孩子生长发育过程中有任何身体或姿势的不对称现象，要及时咨询相关专业人员或就诊。2、不要让婴儿以错误的姿势过早得长时间坐着：一般在5-6个月时婴儿开始形成坐位，此时腰部可以保持直立位。过早地让婴幼儿长时间坐起来，容易因软弱的脊椎难以胜任而造成脊椎弯曲。3、幼儿坐姿要正确：桌、椅的高低要适合，孩子写字、看书姿势要正确，同时应适当地变换体位与休息。4、使用合理硬度的睡床：不要让孩子长时间睡在过软的床或沙发上，尤其不要在过软的床或沙发上躺着看书、看电视。5、适当的户外活动及锻炼：适当的运动及野外活动，可提高体质，增强肌力以维持合理的姿势。6、日常生活中要养成良好的姿势：培养孩子正确的坐姿、站姿、走姿、卧姿，可以保持脊柱健康形态，减少脊柱疲劳，促进身高发育和身体健康。

当襁褓里的婴儿慢慢长大，ta的精细动作同时也会快速变化。一开始宝宝只会触碰物体，再过一个月ta就能学会有意识地抓，接着你还会发现，ta抓握时间会逐渐加长，最后甚至拿起物体了！“触碰、抓、对捏、画……”宝宝动作的变化就是这么神奇！宝宝精细动作重要发展阶段：1岁之前宝宝精细动作变化是最快的。从开始孩子一出生家长就应该开始进行抓握练习的强化。我们要重视的是宝宝出生以后有一个触碰抓，碰到什么抓什么，要锻炼孩子触碰抓，当孩子3个月之后锻炼孩子主动抓，还有一个重要指标就是让孩子完成对捏，就是由全掌到食指对捏，这是一个非常重要的指标。对捏完成之后后边许多功能都是在对捏基础上，比如串珠子、翻书、用剪刀，都是在对捏基础上完成的。下面我们一起来详细看看宝宝分月龄精细动作发展标准吧！新生儿时期宝宝经常紧握拳，触碰时能收缩，可引出握持反射。1个月宝宝双手常握拳，物体碰到手时握得更紧，这就是宝宝的握持反射。锻炼建议不要给宝宝带手套，让他能自由地挥动拳头，看自己的手，玩手。2个月宝宝偶尔张开手，暂时拿住物体，偶尔将手或手里的物体送入到口中。锻炼建议经常刺激宝宝手心，促进抓握反射；让宝宝触摸一些不同质地的玩具，帮助宝宝玩手。3个月的时候宝宝会用手摸物体，触碰到时偶尔能抓住，手常张开，将物体放在手中，能握住数秒钟。锻炼建议拿一些颜色鲜艳、有悦耳声音的玩具给宝宝看，激起他产生抓握玩耍玩具的兴趣；把玩具放到宝宝手里，带宝宝去抓握。4个月宝宝平躺时双手能凑到一起在眼前玩弄手指，常去抓东西，但距离判断不准，手会伸过物体。用全手掌握持物体，手握物体的时间较以前长些，会摇晃并用眼睛看片刻，出现最初的手眼协调。锻炼建议摆几种能吸引宝宝的玩具，如玩具娃娃、波浪鼓，让他练习主动抓握。玩具可以从大到小，反复练习。如果宝宝抓不准，可以帮他把玩具移到准确的方位；一人抱着宝宝，另一人拿玩具放在约1米远处逗他，看宝宝是否会伸手去拿，如果宝宝不伸手，则引导他去触摸、摆弄这些玩具，为以后的伸手抓握训练打下基础。5个月的宝宝物体碰到手时出现主动抓握动作，但动作不协调、不准确。会玩衣服，把衣服拉到脸上。能玩玩具并将玩具抓握较长时间，双手去拿，把东西放在口中。锻炼建议在宝宝面前悬挂一些颜色鲜艳的玩具，让宝宝去抓握。开始放在宝宝一伸手就能抓到的地方，然后慢慢移到远一点的地方。可以时常更换不同质地的玩具，使宝宝在抓摸过程中接受不同刺激。每次的训练时间不宜过长。6个月宝宝迅速伸手抓面前的玩具，玩具掉下后会再抓起。用全手抓物体，能握奶瓶，玩自己的脚。准确地拿取悬垂在胸前的物体，会撕纸玩。当手中拿着一个物体再给另一个物体时，会扔掉手中原有的物体后去接新的物体。锻炼建议教宝宝撕纸，培养他的手眼协调，锻炼手的精细动作。7个月宝宝用拇指及另外两个手指握物。会用一只手去触物，能自己将饼干放在口中，玩积木时可将物体从一只手倒换到另一只手。锻炼建议有意连续向某只手传递玩具或食物，大人示范将手中的东西从一只手传到另一只手，让宝宝反复练习，学会“倒手”。有意识地让宝宝将葡萄干这种小东西。8个月宝宝可以用拇指和三指捏起小物体，会用多种玩法玩同一个玩具。锻炼建议鼓励宝宝捏取小物体，准备宝宝感兴趣的物体引导宝宝用不同的玩法玩玩具，如敲、抠、咬、摇晃等。9个月宝宝可能将双手拿的物体对敲，可对捏小物体。10个月宝宝能非常准确拿起来小物件，可用食指触物。到了这个阶段，以上这些精细动作宝宝就非常熟悉了，像是小药片或者小的颗粒物，宝宝都可以很准确地拿起来了。11个月宝宝喜欢将物体扔在地上听响，主动打开包方积木的花纸。这时候发现宝宝乱扔东西请家长有耐心，不要批评宝宝。12个月宝宝会乱画了，给宝宝笔的时候他会在纸上这样或者那样乱画。宝宝15个月，宝宝可以自发的画了，想怎么画怎么画，基本上宝宝画的时候不会停笔。宝宝18个月，能几页几页的翻书，用小细绳穿进大珠子。宝宝21个月模仿画线条，但不像。宝宝24个月回旋动门把手，能模仿画垂直线，能一页一页的翻书。宝宝27个月能拆装简单的拼插玩具，会脱鞋袜。宝宝30个月可以真正连续的把扣子串起来，模仿画水平线和交叉线比较像，会穿鞋袜裤子，解开衣扣。宝宝36个月的时候可以模仿画十字，圆形，你想他把这个竖线和横线搭起来交叉的时候也是一种控制能力。另外他还可以折纸。最后给家长们的三句话1.孩子三岁前是他们脑发育的重要阶段，请重视孩子的各方面能力。2.孩子发育成长的过程中请给他们足够的耐心、自由和支持。3.陪伴是孩子成长过程中的最好的礼物！

婴儿在怀孕未满37周时出生，就是所谓的早产儿。提前出生的新生儿会容易出现一些异常状况，想要预防这些状况的发生就要做好护理工作和早期干预。早产儿的护理学问，你知道多少？今日小编就给大家来普及普及。早产儿护理早期干预是关键一些早产儿因为在妈妈体内没有得到充分的发育，出生之后伴有各种疾病。特别是出生体重在750克以下的宝宝，即使能够存活成长，残疾率也很高，脑瘫的发生率达到20%，学习障碍的发生率也在50%以上。因此做好早产儿的护理，早期干预是关键。1、营养是基础早产儿在出院后，需要加速追赶由于早期营养不足造成的生长落后，对营养的需求比足月儿更高，因此母乳喂养时需要补充母乳添加剂，添加的时间和剂量需在医生指导下进行。对于那些母乳不足或不能母乳喂养的早产儿，则建议妈妈在医生的指导下使用早产儿专用配方奶粉喂养。2、早产儿抚触按摩给早产宝宝做1～2次抚触按摩，通过触觉的刺激增加他们的本体感觉。早产儿出院后，家长应继续做全身的抚触刺激，每天1～2次，每次5～10分钟。早产儿的器官和感官发育还不是很成熟，抚触可以刺激婴儿的神经系统发育，促进生长及智能发育，对于早产宝宝来说犹为重要。3、听力和视力锻炼除了抚触外，家长还须给宝宝做注意力的训练，比如跟宝宝眼睛对着眼睛，逗宝宝说话，或者是买一些卡片，训练孩子的注意力。图卡也是有阶段性的，一开始是黑白的视觉刺激图，让宝宝的眼睛跟着来回追视，慢慢再换成颜色鲜艳的实物或卡片。当然，母子间的交流也非常重要。妈妈的脸是宝宝最喜欢的。不少发育落后或脑性瘫痪的婴儿在呱呱坠地后，家长们并没有发现孩子有什么明显异常状况，特别是那些轻型的脑瘫儿童更容易被忽视。即使有的能引起家长与临床医生的注意，但也没有明确的诊断，甚至会误认为是其他疾病，如佝偻病、缺锌、营养不良、软骨病等等，这样就使婴儿错过了早期诊断，早期治疗的机会。其实，脑瘫儿童在早期所表现的运动异常、姿势异常以及进食异常等，只要细心地观察，就不难被发现。一般从以下几个方面去观察识别。早期症状： 太闹人：易激惹、持续哭闹、睡眠不安等。太安静：对外界不理不睬，过分安静。 太难喂：吸吮困难，呕吐频繁。 太难带：护理困难，肢体僵硬，翻动如滚木样。 太难看：握拳头、“飞机手”、“芭蕾脚”等。临床表现：脑瘫婴儿在各方面的发育都比同龄正常儿童差。如“全身发软、无力或四肢发紧；易惊、角弓反张、少动或过多乱动；喂奶时出现吸吮无力、吞咽困难或经常呛、噎、吐奶；婴儿的嘴不能很好地闭合，哭声微弱或阵阵尖叫；2-3个月时，还不会笑、抬头，持续哭闹，手指紧握，不会张开；4-5个月还不会翻身；8个月还不会坐，甚至不会抓、握，也不会把手放到嘴边。另外，智力发育也落后于同龄正常儿。异常的动作或姿势有：流口水、颤抖；在学站时、两腿并拢，双脚总是脚尖着地，有的甚至出现交叉，呈剪刀型；肢体运动不协调，不对称，头不能保持正中位置等，这些都是脑瘫患儿常见的动作或姿势。总之，根据脑瘫儿童与正常儿童的各种不同姿势，结合母亲在怀孕时及产时的高危因素，便可早期发现，并应尽早去医院神经科检查，以明确诊断，进行早期的治疗。脑损伤儿主要52项神经运动检查异常：1.头围、囱门异常。2.过度兴奋、易激惹、嗜睡、自然活动少、异常活动出现。3.喂养困难。4.显著斜视，持续眼球震颤，提上睑肌张力高。5.异常姿势出现，如双上肢硬性后伸，角弓反张，尖足，下肢交叉、内收等。6.视觉追踪差、听力定向差。7.原始反射减弱或无，或亢进或延迟消失。8. 3个月后俯卧位不能抬头，呈头低臀高位或歪向一侧。9.头不能竖直，直立、坐位时头不稳定，前后左右摇摆不定。10. 3个月后仍有拇指内收、双手握拳。11.肢体异常运动、持续震颤、阵发性阵挛运动等。12.被动肌张力异常。跟耳征角、内收肌角、腘窝角足背屈角过大过小，围巾征异常等。13.保护性反射出现延迟或无。14. 6个月不能主动抓物、8个月不会坐、10个月不会爬。高危儿包括：（一定要定期随访！）⑴早产，胎龄<37周；⑵低出生体重，出生体重<2500ｇ；⑶围产期窒息，包括宫内窘迫和生后Ａｐｇａｒ评分1ｍｉｎ≤3分或5ｍｉｎ≤6分；⑷高胆红素血症,血清总胆红素≥342μｍｏｌ/Ｌ；⑸新生儿缺血缺氧性脑病；⑹新生儿颅内出血(Ⅲ～Ⅳ级)；⑺小于胎龄儿，出生体重小于同龄儿平均体重2个标准差；⑻持续低血糖，血糖<1.11ｍｍｏl/Ｌ；⑼新生儿惊厥，入院前抽搐3次以上者；⑽持续低氧血症，肺泡氧分压ＰａＯ2<533ｋＰａ(40ｍｍＨｇ)；⑾红细胞增多症：静脉红细胞压积>0.65或血红蛋白>220ｇ/Ｌ；⑿影像学显示脑异常；⒀分娩时各种原因导致难产(包括产钳、胎头吸引、羊水胎粪污染Ⅱ°以上)等等。儿科高危儿出院后管理1、高危儿在纠胎龄40周的第3－5天进行NBNA测查，如不正常在第10－12天重复测查；2、病情平稳后给予婴儿按摩操；3、0－1岁做婴幼儿神经系统检查；4、1岁做婴幼儿智力测查。早期干预治疗的时间早期干预的时间是一个重要的问题，脑的结构和功能代偿在生后2岁内。治疗越早越有效。新生儿期开始进行干预是科技发达国家的新趋势。有人甚至主张高危儿早期干预应从一出生就马上开始一直延续至学龄前期。实际上在NICU高危儿的临床治疗本身就是早期干预的一个组成部分。一般来说，在新生儿临床情况比较稳定后即可开始早期干预治疗，持续至生后3岁，有条件者可继续。早期干预开始越早，持续时间越长，脑的恢复及代偿越全面。早期干预治疗实施内容根据智能发育的不同领域，分四大方面进行训练：1.粗大运动能力训练：竖头、抬头、抬胸、双臂支撑、拉坐、靠坐、独坐、翻身、爬行、行走等项目，根据疾病的特点，患者的临床表现及功能状况借助治疗器械，手法操作以及患者自身的参与，通过主动或被动的方式来改善局部或整体功能，提高身体素质的一种治疗方法。此训练主要针对0-3岁有运动落后及肌张力异常的早产宝宝。2.精细运动训练：针对上肢肌张力异常引起的上肢功能障碍及单纯手功能落后进行的操作性训练。此训练主要针对0-3岁有精细运动落后的早产宝宝。3.认识能力训练，包括手的精细动作和认知能力；手的主动抓握，手眼脑协调能力，手指灵活性、准确性训练，视、听、触感知觉能力，理解、观察、记忆、思维等能力训练。4.语言能力训练：模仿发音，理解语言，表达语言等。5.个人与社会交往能力训练：孩子与孩子、孩子与大人、孩子与环境的适应，性格，思想品德，生活自理能力等。家长请一定记住：定期随访；早发现、早干预才能预后好。

概述浙江大学医学院附属儿童医院神经内科李海峰反射的定义：正常情况下，胎儿在母亲妊娠的后期、婴儿在出生时或出生后的一段时间的里会陆续出现一些脊髓、脑干以及大脑皮质水平的反射。该类反射与人体的运动发育过程密切相关，故又将此类发射称为发育性反射。反射的分类：根据反射发育的水平，将反射分为脊髓水平的反射、脑干水平的反射、中脑水平及大脑皮层水平的反射。1、反射的定义：正常情况下，胎儿在母亲妊娠的后期、婴儿在出生时或出生后的一段时间的里会陆续出现一些脊髓、脑干以及大脑皮质水平的反射。该类反射与人体的运动发育过程密切相关，故又将此类发射称为发育性反射。1）脊髓水平的反射：一般在妊娠28周~出生后2个月内出现并存在，包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展、Moro发射、握持反射等；2）脑干水平的反射：大部分在出生时出现并维持到出生后4个月，包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、联合反应、阳性支持反射等；3）中脑及大脑皮质水平的反射：大部分在出生时或出生后4~6个月出现并维持终生，包括各种调整反应、保护性伸展反应和各种平衡反应。下面例举几种常用评定的方法：脊髓水平的反射屈肌收缩反射（flexor withdrawal）：检查体位：仰卧位，头中立位，双下肢伸展。检查方法：刺激一侧足底反应：受到刺激的下肢出现失去控制的屈曲反射，足趾伸展，踝关节背屈出现时间：妊娠28周消失时间：出生后1~2个月伸肌伸张反射(extensor thrust)检查体位：仰卧位，头中立位，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲检查方法：刺激屈曲位的足底反应：被刺激的下肢失去控制地呈伸展位出现时间：妊娠28周消失时间：出生后1~2个月交叉性伸展(crossed extension )：检查体位：仰卧位，头中立位，一侧下肢伸展，另一侧下肢屈曲检查方法：将伸展位的下肢做屈曲动作阳性反应：伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展出现时间：妊娠28周消失时间：出生后2个月抓握反射（grasp reflex）检查体位：卧位检查方法：对手掌或脚掌持续加压反应：手指或足趾屈曲出现时间：手掌抓握：出生时；足趾跖屈：妊娠28周消失时间：手掌抓握：出生后4~6个月；足趾跖屈：出生后9个月脑干水平的反射非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex，ATNR）检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展检查方法：将被检查者的头转向一侧反应：头部转向侧的上、下肢伸展，或伸肌张力增高；另一侧的上、下肢屈曲，或屈肌张力增高，如“拉弓射箭”或：“击剑”姿势出现时间：出生后消失时间：4~6个月对称性紧张性颈反射（symmetrical tonic neck reflex，STNR）检查体位：膝手卧位，或趴在检查者的腿上检查方法：使被检查者头部尽量前屈/后伸反应：上肢屈曲或屈肌张力增高，下肢伸展或伸肌张力增高/两上肢伸展或伸肌的肌张力增高，两下肢屈曲或屈肌张力增高出现时间：4~6个月消失时间：8~12个月对称性紧张性迷路反射——仰卧位/俯卧位（tonic labyrinthine supine）检查体位：仰卧位/俯卧位，头中立位，双侧上、下肢伸展检查方法：保持仰卧位/俯卧位反应：四肢伸展，伸肌张力增高/四肢屈曲，屈肌张力增高；或不能完成头部后仰，肩后伸，躯干及上、下肢伸展动作出现时间：出生时消失时间：4~6个月阳性支持反射（positive supporting）检查体位：保持立位检查方法：让患者前脚掌着地跳数次反应：下肢伸肌肌张力增高，僵硬伸展（拮抗收缩）甚至引起膝反张；踝关节跖屈出现时间：出生时消失时间：8个月中脑及大脑皮质水平的反射：临床上称为“反应”，特指婴幼儿时期出现并终生存在的较高水平的反射。大脑皮质水平反应的发育标志着平衡反应的发育成熟。调整反应颈部调整反应（neck righting acting on the body，NOB）检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展检查方法：患者头部主动或被动向一侧旋转反应：整个身体随着头部的旋转而向相同的方向旋转出现时间：出生后~6个月消失时间：出生后6个月后躯干旋转调整反应（body righting acting on the body，BOB）检查体位：仰卧位，头中立位，上、下肢伸展检查方法：将患者的头部主动或被动地向一侧旋转反应：身体分节旋转，即头部先旋转，接着两肩，最后是骨盆旋转出现时间：4~6个月消失时间：出生18个月头部迷路性调整反应（labyrinthine righting acting on the head，LR）检查体位：将患者的眼睛蒙上，检查体位可以呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位检查方法：检查者用双手将患者托起或将患者向前、后、左、右侧各个方向倾斜反应：主动地将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位出现时间：出生时~2个月出现并终生存在视觉调整反应（optical righting，OR）检查体位：可呈仰卧位、俯卧位、直立悬空位检查方法：检查者用双手间被检者托起或将其向前、后、左、右侧各个方向倾斜反应：主动地将头抬起至正常位，即面部与地面垂直，口呈水平位出现时间:出生时至2个月出现并终生存在保护性伸展反应（protective extension）检查体位：坐位、跪位、站立位、倒立位检查方法：被检查者通过主动或被动地移动身体使身体重心超出支撑面反应：双上肢或双下肢伸展并外展以支持和保护身体不摔倒出现时间：上肢：出生后4~6个月；下肢：出生后6~9个月；出现后终生存在 平衡反应（equilibrium reactions）平衡反应-倾斜反应（equilibrium reactions-tilting）检查体位：患者于平衡板或体操球上呈仰卧位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位检查方法：通过倾斜平衡板或移动体操球来改变身体重心反应：头部和躯干出现调整，即平衡板翘起的一侧躯干向上弯曲，同侧上下肢伸展并外展；对侧肢体出现保护性伸展反应出现时间：俯卧位：出生后6个月；仰卧位和坐位出生后7~8个月，膝手卧位；出生后9~12个月；站立位：出生后12~21个月；出现后终生存在平衡反应-姿势固定（equilibrium reactions -posturalfixation）检查体位：坐位、跪位、膝手卧位、站立位检查方法：通过外力或随意运动来改变重心与支持面的位置关系反应：推被检查者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上、下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉一侧上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应即躯干侧弯，上下肢伸展、外展出现时间：坐位：出生后7~8个月；膝手卧位：出生后9~12个月；跪位：出生后15个月；站立位：出生后12~25个月；出生后终生存在小结各种发育性反射自母亲妊娠期间、出生时以及出生后的两年里陆续出现，原始反射出现最早。反射发育水平越高，出现时间则愈晚。随着成长过程，中枢神经系统逐渐发育成熟，有些原始反射经整合不再独立存在，而中脑和皮质水平的反应推迟出现，不出现或消失通常提示中枢神经系统出现异常。

当您的孩子还是个婴儿的时候，他们便开始通过听和看来接收外界信息，而这正是他们建立理解和表达能力的基础，这些发生在您和孩子沟通的各种场景。沟通场景可以是在家里、车子里、公园、杂货店，也可以是你和孩子在一起的任何地方。在这种环境中，孩子们很自然的就会学会谈论这些熟悉的地方、人和物。浙江大学医学院附属儿童医院神经内科李海峰倾听您的孩子把你的身体降低到孩子的水平，面对面的和您的孩子亲密接触。“嗨，看看这个玩具多漂亮”，“耶，你再看看这个也是。”跟着你的孩子一起做作为大人，我们总是试图去控掌控孩子的行为和语言习得，而这通常会导致孩子走开或说的少。其实我们可以跟着你的孩子做，如在一个商店看到孩子拿起一个汉堡包，我们可以问孩子“这应该会好吃吧？”孩子会回答“嗯”“；在孩子踢球时，你可以说“你踢这个球吧，我们一起来玩球。”孩子会说”球、球“。让孩子在沟通和活动中占主导地位有利于展示他们的天赋和培养他们的自信心。让你的孩子学会参与你可以随时随地的帮助你的孩子学习语言，让你的孩子加入到你的日常工作和活动中来。例如切苹果：回答1:嗯，切的好，切，切苹果。回答2：我有一个大苹果，你有一个小苹果，是不是很有趣?你觉得孩子更爱听哪种回答呢？活动(1)当你折衣服的时候，坐在地板上，一边让孩子从篮子里拿出衣服，一边告诉孩子，“妈妈的短袜”，“爸爸的衬衫”，“宝贝的短裤”，并且将这些衣服分开好。(2)当坐在车里的时候，告诉孩子你看到了什么。(3)一起烹饪。制作一份沙拉并且让你的孩子弄断莴苣的头部，弄断芹菜的根茎上的突起物。(4)每天做到至少三次陪同孩子游戏。比如：“你已经穿上了外套，OK，我们去散一会步吧”“书？，好吧，趁现在饭还在烧着，我们来读一本书吧”“是的，孩子们正在外面玩着“，”用你的方式对车说“嗨”。

一、治疗步骤：1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。2、确定主要问题经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。3、确定治疗目标治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。短期目标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。4、设计治疗方案评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的目的。二、Bobath治疗方法与阶段性Bobath从神经生理学的角度分析脑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势，抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势;为促通正常姿势反射，诱发正常运动的同时做关键点调节;为刺激浅表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌张力，采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿不能耐受应适当缩短时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在坐位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。

一、治疗步骤：1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。2、确定主要问题经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。3、确定治疗目标治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。短期目标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。4、设计治疗方案评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的目的。二、Bobath治疗方法与阶段性Bobath从神经生理学的角度分析脑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势，抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势;为促通正常姿势反射，诱发正常运动的同时做关键点调节;为刺激浅表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌张力，采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿不能耐受应适当缩短时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在坐位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。

在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。在婴幼儿期，对儿童神经心理、行为发展水平的检查则称为发育测试或发育评估。通过发育测试，我们能够尽早发现儿童运动和智力发育的落后及程度，尽早诊断和干预，最大程度地改善患儿的预后。发育评定的内容：儿童神经心理发育评估所涵盖的内容极广，按评估的种类可大致分为发育评估，运动评估，语言评估及心理评估这四个方面。发育评估：包括粗大运动、精细动作、适应能力、语言能力和社会交往能力五方面的测试，通过问卷、答题或操作等方式来测查儿童的体格、心理或行为特征。运动评估：根据小儿运动发育的规律、运动与姿势发育的顺序、肌力、肌张力、关节活动度、反射发育、运动类型等特点，综合判断是否存在运动发育落后、运动障碍及运动异常。语言评估：包括言语功能发育评估和构音障碍运动功能评定，对儿童的语言发育水平进行评定。心理评估：可用于抽动症、孤独症、注意力缺陷多动障碍及感觉统合障碍等相关疾病的筛查和诊断。发育评定的适用范围：儿童在生长发育的阶段中的一些异常表现是需要家长关注和重视的，如在相应的年龄阶段出现以下任何一条预警征象，提示有发育异常，建议家长及时咨询专业医生，必要时进行发育评估测试。3月：对很大声音没有反应；逗引时不发音或不会微笑；不注视人脸，不追随移动人或物品；俯卧时不会抬头。\6月：发音少，不会笑出声；不会伸手抓物；紧握拳头不松开；不能扶坐。8月：听到声音无应答；不会区分生人和熟人；双手间不会传递玩具；不会独坐。12月：呼唤名字无反应；不会模仿“再见”动作；不会用拇食指对捏小物品；不会扶物站立。18月：不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”；不会按要求指人或物；与人无目光交流；不会独走。2岁：不会说3个物品的名称；不会按吩咐做简单事情；不会用勺吃饭；不会扶栏上楼梯、台阶。2岁半：不会说2-3个字的短语；兴趣单一；不会示意大小便；不会跑。3岁：不会说自己名字；不会玩假想游戏；不会模仿画圆；不会双脚跳。4岁：不会说带形容词的句子；不能按要求等待或轮流；不会独立穿衣；不会单足站立。5岁：不能简单叙说事情经过；不知道自己的性别；不会用筷子吃饭；不会单脚跳。6岁：不会表达自己的感受或想法；不会玩角色扮演的集体游戏；不会画方形；不会跑。在进行发育评定后，如发现有运动或智力发育落后的情况，我们会给予相应的建议，可以在康复训练中心训练或是家庭干预的康复指导，去帮助孩子追赶同龄人的步伐，改善孩子各方面的能力。

孤独症在婴儿时期就会有症状的表现，使用不同的筛查方法能够初步判断儿童是否需要专业人士进行全面综合的诊断。但是须谨记，诊断必须由医生进行，切勿私自给予诊断建议。儿童有可能患有孤独症的“警钟”孤独症的综合诊断是一个需要时间和若干医学领域专业人员参与的过程。作为康复教育人员，需要对孤独症的相关症状有所了解。孤独症一般在儿童3岁的时候就能够进行正式的诊断。虽然症状会随着时间的推移和康复治疗的影响得到一定的改善，但是孤独症对患者的影响是贯穿一生的。有些孤独症儿童在几个月时就体现症状，有些会在24个月或者更大的时候体现症状。美国疾病防控中心的信息指出，1/2--1/3的孤独症儿童家长在儿童1岁之前就发现了异常。80%-90%的家长在儿童24个月时发现了异常。以下的一些“警钟”可以用来初步筛查儿童是否有患孤独症的可能。值得注意的是，这些“警钟”不是诊断的标准，“警钟”的出现也不代表儿童患有孤独症，它们只是帮助决定儿童是否需要进行专业诊断的参考。1．你知不知道孩子什么时候开心和难过？2．孩子在玩耍时会不会看你在不在关注他？3．孩子在看你或者其他熟悉的人时会不会笑？4．当你用手指指向屋子另一边的一个事物的时候孩子会不会也去看？5．当孩子需要帮助的时候会要求你帮忙吗？6．当你不注意孩子的时候他会想方设法得到你的注意吗？7．孩子会做一些事情让你笑吗？8．孩子会让你注意一些他认为有趣的事物吗？9．孩子会在捡起东西后递给你吗？10．孩子会在不给你物品的情况下让你看他拥有的物品吗？11．孩子会向他人招手问好吗？12．孩子会用手来指事物吗？13．孩子会点头来表达“是”吗？14．孩子会用声音或字词来得到你的注意或者寻求帮助吗？15．孩子会把几个语音连在一起吗？（例如：爸爸、妈妈等词）16．孩子有没有发音？（例如：ma、ba、da、wa等）17．孩子会说几个有意义的并且大人可以听懂的词语？18．孩子会把两个词连在一起吗？（例如：“妈妈再见。”）19．当你在叫孩子名字的时候他会看你或转向你吗？20．在不用手势帮助的情况下孩子理解几个词语？21．孩子是否对很多玩具或物体都感兴趣？22．孩子会正确使用杯子、瓶子、碗、勺、梳子或毛刷、牙刷、毛巾、球、玩具、车、玩具电话吗？23．孩子可以搭多少块积木？24．孩子会“假想（用想象力）游戏”吗？（例如：用盒子当作乐器鼓来击打）