若发现手掌异常多汗、并且双侧对称,症状超过年,症状不受意念自主控制,甚至严重时可见掌汗如珠,在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重。可同时伴随身体其他部位多汗,例如“手掌+足底”多汗、“手掌+腋窝”多汗。那么大概率是得了手汗症,这时候可到胸外科专科门诊或线上让医生帮忙把关看看“手汗症”诊断是否成立。“手汗症”诊断成立后,在生活、学习、工作、社交受手汗症影响的中度及重度手汗症患者,可进一步关注后续的治疗。手汗症目前被公认的最有效的治疗方法是:胸腔镜双侧胸交感神经切断术。因该术式操作简单、耗时短、损伤小、康复快,已被打造成“日间手术”。(日间手术是指:在一个工作日内安排住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院)。手汗症日间手术全过程一、前期准备:胸外科专科门诊就诊(或者网络预约),与主诊医师面诊,并于门诊完成3项工作:1.接诊问诊后,完成初步筛查、确诊手汗症,并排除手术禁忌症;2.于门诊安排术前相关检查,包括:心电图、血常规、止凝血、肝肾功能、胸片或胸部CT;3.于门诊协商好具体手术日期,通常手术日与入院日为同一天。(完成上述3项门诊的前期准备工作后,就可以在家静静等待手术日到来)二、手术日当天来院办理入院手续:按前期准备中协商好的日期、时间来办理入院手术,随后到达胸外科病房,由护士协助更换病房服、做术前准备。三、手术:由专职护士领入手术室交接给麻醉医生,接入手术室内并完成全身麻醉、随后是胸外科主刀医师完成手术。术毕等待麻醉清醒后,再度返回胸外科病房观察。术后麻醉清醒后4小时可恢复饮食。四、术后评估并出院:一般是术后24小时内即可出院,出院前完成麻醉及手术后恢复程度的评估,达标则办理出院。五、随访:出院后,自我检测体温、伤口疼痛程度等,并定期伤口消毒换药,对于免拆线伤口,一般术后7-10天可愈合良好;术后1个月内不宜剧烈运动、不宜体力劳作。
手汗症手术治疗机制、原理调节体温的出汗由下丘脑控制,而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配,其低位交感神经中枢主要位于第2~6(7)脊髓侧角的交感神经节前神经元,其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸1神经,与节内的节后神经元相突触并换元,再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。胸腔镜交感神经切断术(简称ETS)是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配,达到治疗效果。手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。手术方法(1)手术操作:选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧30°~45°,上臂外展固定。取腋下侧胸壁第3肋间操作孔,嘱暂停呼吸后,胸腔镜进胸,沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第3或第4肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断,并于肋骨表面向外延长烧灼2cm,防止Kuntz束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口,不必留置胸腔引流管。必须指出,由于患者高低和胖瘦不一,术者经验各不相同,造成术中对辨认T2的精准解剖位置不一致。为了准确表述术中切断位置,美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规范为R(肋骨)取代T(神经),如R3或R4切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为:交感神经切除术(sympathectomy),交感神经切断术(sympathicotomy或sympathotomy)。(2)术式与切断平面:目前ETS手术主要是交感神经干切断术,切除术早已废除,交通支切断术效果尚无定论。阻断交感神经干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭,《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅单根切断(R3或R4),不提倡多根切断,除重度头面部多汗和赤面症外,严禁切断R2。《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》推荐的手术方式见下表。(3)R3和R4的选择:R3、R4两种术式均为手汗症治疗的有效方法,区别是R3术后手掌更干,代偿性多汗(简称CH)的发生率和严重程度较R4高。R4术后少数患者手掌略潮湿,但CH比R3切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准,关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通,使之理解或供其选择更为重要。手术并发症及处理胸腔镜交感神经切断术(ETS)是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术,偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下4种。(1)术中出血:常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤,但也有来自Trocar进胸处的出血。在切断右侧R4时,要注意附近纵横交错的血管,操作时一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案,因为左胸紧密粘连,术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约2000mL,需心血管外科医生会诊联合施救。《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀,以便施救顺利。(2)心脏骤停:非常罕见,有文献报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施ETS时应先做右侧,因为左侧是心脏支配的优势侧,术中应密切监测心率变化。(3)乳糜胸:较为罕见,可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot报道2例,均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈,最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。(4)霍纳综合征:表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一,发生率低于1%。预防措施是:①星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖,可作为术中识别标志,注意勿损伤;②电灼切断胸交感神经时动作要求快速,避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征,随着时间的推移大多数可以自愈。麻醉、切口和术式的选择与评价(1)麻醉:由于ETS手术相当简捷,手术仅需数分钟便可完成,临床多选择单腔气管插管较为安全,经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症,而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作,如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉,因为患者在清醒状态下极度恐惧,难以忍受人工气胸所致的气喘、胸闷,一旦出现术中出血等意外,对施救不利。(2)切口:切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。有学者报道“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱褶和色素沉着掩盖和隐藏切口,切口不做缝合,选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效,美容效果极佳。有人报道曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行ETS,此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹,烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔,用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这3种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时,存在潜在的风险,《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》不推荐。(注:本人所在的单位采用“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”两种切口入路,切口大小约5mm)手术疗效及术后情况ETS治疗手汗症的治愈率几乎百分之百,而且部分腋汗(70%)和足汗(30%)也减轻或消失,几乎无严重并发症,术后当天或次日便可出院,且住院费用少,故ETS手术得到患者的青睐。然而,ETS唯一不足之处是术后代偿性多汗(CH)发生率高达14%~90%。术后极重度CH患者(3%~5%)因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此,医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例ETS术后患者随访结果见表5、 转移性或代偿性多汗分级标准见表6。术后复发情况:多发生在术后1个月内。其发生率约在1%以下,推测发生的原因是:(1)术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝,特别是Kuntz神经未切断;(2)残余神经再生;(3)神经变异。对于保留R2的首次手术病例出现术后复发,建议再次手术切断R2治疗。术后味觉性出汗情况:易被误诊为CH。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现多汗。发生率各学者报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关,也可能是术后副交感神经起支配作用。
感谢涂远荣前辈、刘彦国前辈,以及中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会为中国手汗症规范诊治所做的贡献。
原发性手汗症(primarypalmarhyperhidrosis,PPH)是胸外科的常见病,好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交,产生躲避和焦虑的心态,甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。不敢与人握手、写字需要垫纸、开车方形盘打滑、一年四季双手冰冰凉凉......手汗症的发病率大致情况为:手汗症发病率2.08%,男性1.94%,女性2.29%,沿海2.81%,内地1.53%;若把筛查范围局限在学生人群,发病率甚至高达4.59%。意味着,若把目光聚焦在学生人群,每1000名学生中,可能有40-50名手汗症患者。相信不少受手汗困扰的人都自我救赎过、挣扎过,网络上充斥着各种相关的资料、文章,越读越上头、欲罢不能。哪些人群可以手术治疗?假如您是患者,可以这样对镜自照:1.双侧手掌异常多汗,最低程度也有“手掌皮肤表现形成小水珠”,严重时候甚至“手掌多汗汇聚形成水滴”,出汗部位对称、一周至少发作一次;2.手汗已严重影响日常的工作、生活、社交、学习,甚至由此产生焦虑、自卑等不良情绪,若解放双手能明显改善上述问题;3.能接受手术治疗后的常见副作用:代偿性多汗(除手掌以外,身体其余部位出汗增加,发生率高达14%-90%,甚至因代偿多汗导致每日需多次更换内衣裤而后悔手术);4.在正规的医疗机构就诊。假如您是医生,可以这样谨慎判断:1.最基本的:对胸腔解剖结构熟悉,有能胜任该手术的团队并且有相应的麻醉手术平台;2.对患者的手汗诊断做出正确的判断:无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上,并符合以下两项表现者即可确诊:双侧出汗部位对称、一周至少发作一次、有阳性家族史、睡眠时停止出汗、影响日常的工作生活;3.对患者手汗的严重度做出分级:轻度--手掌潮湿、中度--手掌多汗形成小水珠、重度--手掌多汗形成水滴,在此基础上,把手术人群界定在:有强烈手术愿望的中度及重度手汗症患者。对于轻度患者,请勿着急推荐手术。4.对全身多汗的状态做出正确判断:最常见的有3种:①手掌+足底;②手掌+足底+腋窝;③手掌+腋窝。还有3种也比较常见:①手掌+头面;②手掌+头面+足底;③手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述6种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术,如单纯的腋汗或者足汗。5.谨慎筛选适龄患者:15~50岁是ETS的最佳手术年龄(14岁以下儿童症状尚在变化中,应给予一个观察期。50岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张,甚至扭曲覆盖左胸交感神经干,操作难度颇大,故应慎重考虑),如果不在以上最佳年龄段,请勿着急推荐手术;6.相对的手术禁忌:(1)过度肥胖者:胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖,术中很难辨认交感神经与周围血管的关系,勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血(2)血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至100次/min以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70次/min者(3)一般不建议同期施行两种以上手术,如ETS附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术,可以考虑附加ETS手术。7.绝对手术禁忌证:(1)智力障碍、精神病、凝血功能异常者;合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者;有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者(2)自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者(3)心电图心率<55次/min,经阿托品试验阳性的严重心动过缓者(4)容易发生重度代偿性多汗的高危患者,包括:①对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控、心理不稳定的神经质者;②手掌多汗除了上述6种组合外,还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者;③对代偿性多汗不理解、不接受者。总之,若手汗症已严重影响生活、学习、求职和社交,在现阶段,治疗的最好手段仍然是手术(胸腔镜双侧胸交感神经切断术)。只要精准选择患者和防止手术适应证的扩大化,手术治疗仍然是手汗症最值得推广的安全有效的方法。现阶段,手术治疗已成为手汗症治疗的主流声音,但也要清醒的认识到:部分病例,手术的严重不良反应反而造成工作和日常活动能力下降。因此,手术与否,医患应充分的沟通与知情同意。
回顾上一期讲到,手汗症的发病率大致情况为:手汗症发病率2.08%,男性1.94%,女性2.29%,沿海2.81%,内地1.53%;若把筛查范围局限在学生人群,发病率甚至高达4.59%。意味着每1000名学生中,可能有40-50名手汗症患者。这一期,从一下几个方面进一步了解手汗症:一、手汗症临床表现及发病特点手汗症临床表现以双侧手掌对称性、同时性多汗为主,伴或不伴身体其余部位多汗。除少数单纯手掌多汗外,常伴发3种类型:(1)手掌+足底;(2)手掌+腋窝;(3)手掌+足底+腋窝,同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明,睡眠时不发作。每次发作多汗的时间长短不一,程度不一。每日发作次数不等,发作时常伴掌温过低,重者可见汗珠流淌。发作与季节无关,在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重。二、医生接诊问诊要点//个人自问自查要点以上表1所示即为手汗症问诊或自查要点问题,一方面,可以作为医生接诊采集病史的参考重点,为医生评价手术指征做指引;另一方面,可以作为患者自我审视的参考角度,为决定是否手术做冷静的自我评价。三、手汗症的诊断标准从表2可以看到,手汗症的诊断依据主要是症状学,通俗的说,手汗症的诊断靠的不是“拍片”、“抽血”,也就是说,无需来医院,即可自我完成疾病初筛。该诊断标准更多的是关注患者自身的症状及感受,具体涉及到症状发生的部位、频率、家族史以及对日常的影响。四、手汗症的严重度分级从表3可以看到,同样是手汗症人群,但也有疾病轻重之分。区分“轻、中、重”,是为后续治疗方案的选择埋下伏笔。原发性手汗症(primarypalmarhyperhidrosis,PPH)是胸外科的常见病,好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交,产生躲避和焦虑的心态,甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。经过本期的讲解,如若对手汗症还心存疑虑,可以到当地胸外科门诊就诊咨询。参考文献:中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)附:胸外科诊室:一号楼3楼314诊室;张医生门诊时间:每周三下午、每周五下午
一、手汗症与多汗症的关系多汗症(focalhyperhidrosis,FH)就是身体异常多汗,可表现为全身或局部,分为原发性与继发性两种。而我们通常讲的手汗症,是指原发性手汗症(primarypalmarhyperhidrosis),简写为PPH,是原发性多汗症(primaryhyperhidrosis,PH或essentialhyperhidrosis,EH)的局部表现之一,是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病。人体体表的外分泌腺可以通俗的理解为汗腺,这些汗腺常分布于额头、腋窝、躯干、皮肤褶皱处、足底、手掌等。多汗症就是汗腺分泌过多、过度,手汗症就是手掌的汗腺分泌过多、过度。其主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。所以,手汗症常伴有腋窝、足底、额头、躯干等部位多汗。二、手汗症与交感神经关于手汗症的发病机理,国际上相关文献很少,目前具体机制尚未被透彻揭示。关于机制的研究,目前已知的情况是:手汗症患者手掌汗腺结构与数目均与常人无异,也即多汗并非来源于比别人拥有更多的汗腺。目前也仅解析为:汗腺分泌异常,是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而,自主神经系统紊乱是如何产生的?究竟是全身性还是局部性?大脑是否参与其中?神经体液发挥何种生理作用?这些依然不清晰。有学者曾通过系列基础研究发现:(1)手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚;(2)其胸交感神经节中乙酰胆碱受体α7亚单位表达水平均较对照组明显增高,这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一;(3)通过单光子发射计算机断层显像(SPECT)脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降,这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关,引起中枢活动下降。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关,还与副交感神经兴奋性相关联。上述仅为PPH发病机制的初步探索和推测,还应深入研究。继发性多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。三、手汗症是否遗传?有学者找到许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病,具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型。并于2015年报道,将PPH致病基因定位于染色体2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之间最小间隔为5.94Mb的区域内。除此以外,有关手汗症致病基因的研究,目前未见其它的报道。有我国的学者经过普查,给出中国的手汗症家族史数据是:25.4%(可以通俗的理解为,有1/4的概率遗传给下一代)。四、手汗症患者到底有多少?大洋彼岸的数据:2004年通过邮寄调查对150,000个家庭的全国代表性样本进行了多汗症筛查,并根据美国人口普查数据确定美国总人口,结果显示美国多汗症的发病率为2.8%,近年上升为4.8%。我国学者首次报告的数据:2007年对福州市20所大中学校12803名大中学生进行调查的结果,手汗症的发病率为4.59%,其中重度手汗症的发病率为0.12%。我国学者二次报告的数据:2015年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的25个委员单位,以分层整群抽样法完成全国七大区(华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南)统计,共调查73256人,平均年龄(21.26±0.63)岁。调查结果显示,手汗症发病率2.08%,男性1.94%,女性2.29%,沿海2.81%,内地1.53%。按上述福州市学校普查的发病率数据,每1000名学生中,有40-50名手汗症患者,由此可见,手汗症患者,并不孤单。参考文献:中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)