卢列盛医生的科普号

今天有空想把自己身边的事分享给广大网友。我自己的亲戚，59岁，男性。平时身体健康，有文化，自己也有健康意识。平时爱好，每天喝点白酒🍶。五年前做过胃镜检查，无特殊。今年，我再次（我基本每年提醒他）提醒

1、 科室介绍胃肠外科成立于2009年5月，是上海市第十人民医院重点学科，隶属于国家级重点学科——消化疾病医疗中心，同济大学博士、硕士学位授予点，拥有博士生导师2名，硕士生导师4名。现有主任医师2位、副主任医师4位，主治医师4名，住院医师3名，其中博士9名、硕士3名，并有一支高素质的护理队伍。现胃肠外科由胃肠和肛肠两个亚专科组成，床位49张，每年开展手术1200余例。每年行胃肠道肿瘤根治手术500余例，团队总共开展腹腔镜胃肠道手术2000余例，其中腹腔镜胃肠道肿瘤根治术数量位居上海各三甲医院前列。目前，学科不仅在上海外科界有较大影响力，并准备向全国顶级专科冲刺。2、 医疗特色胃肠外科人才实力雄厚，不但具有治疗各种胃肠道疾病的专业人才，并拥有国际领先的一体化手术室、高清腹腔镜手术台设备和一流的电外科系统。胃肠外科 专业从事胃肠道肿瘤的根治性手术治疗和综合治疗。科室在传统的开腹肿瘤根治手术基础上，以腹腔镜胃肠道手术为专业突破口，大力发展微创外科技术，打造了一支高学历、高水平、年轻化在国内有影响力的临床医学团队。科室发展上，首先继续保持腹腔镜胃肠道肿瘤根治技术上的国内领先地位，并在传统腹腔镜手术的基础上，紧跟国际"更微创、更精准"外科发展趋势，发展单孔腹腔镜技术和双镜联合精准胃肠道肿瘤切除术；大力发展代谢外科，通过腹腔镜胃肠道重建手术治疗肥胖症和2型糖尿病，对肥胖症和2型糖尿病患者达到减重和治愈糖尿病的效果；联合消化内镜中心，通过"双镜联合技术"治疗胃肠道良性肿瘤，在彻底切除肿瘤的基础上，减少创伤，并确保手术操作的精确性和安全性；开展胃癌、结直肠癌的术前多学科综合治疗和术后快速康复治疗；专业开展胃肠道肿瘤的肠内肠外营养支持治疗，提高肿瘤患者的生活质量和生存时间。肛肠专科 开展各种肛肠手术，包括STARR氏手术、PPH术（吻合器痔上直肠粘膜环切术）、肛瘘切除（挂线）术、肛裂切除术、经肛门直肠息肉切除术等，其中PPH术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及重度脱垂性混合痔，具有术后疼痛少，恢复快，住院时间短，术后并发症和复发率底的特点。开展超声引导下痔动脉结扎技术，对内外痔行精确和微创治疗。临床护理 胃肠外科是我院创建优质护理服务示范病房。以"规范护理，为病人提供优质、安全、满意的服务"为准则。除常规护理外，加强专科培训，提高专科服务实力。针对胃肠外科专科特点，开展伤口护理、造口护理，心理护理等专科护理特色服务，提升了护理品牌的内涵和护士自身价值感。另外，开展术前营养筛查、术后肠内肠外营养护理，以及PICC导管护理等。3、 科研教学胃肠外科拥有一个强大的科研团队，目前研究方向有肠癌分子靶标研究、2型糖尿病手术治疗机制研究、肿瘤营养治疗研究等。目前承担国家重点课题1项，国家自然科学基金5项，上海市基金4项，并有一批同济大学及院级课题，科研经费达1000多万。每年培养硕士和博士研究生4人。科内各级医师还承担了同济大学、南京大学和苏州医学院的临床理论教学、临床见习和实习带教工作，并接收了来自美国、德国和世界其他国家的留学生。另外，科室通过定期举办腹腔镜下胃肠道肿手术学习班，为国内培养了大批腹腔镜外科医师。

困、困、困，真的很困，刚刚结束一个15小时的中夜班，拖着疲惫身体回到家。思绪仍然在活跃着，估计暂时还是睡不着的。至于要不要写这篇心得，我思考了许久的，原因是里面又涉及到对同事的一些不赞同，也许还会被认为是对行业的抹黑。但最终我还是决定把事情写出来，目的也还是一贯的希望老百姓能看到，从中吸取一些有用的经验，以备将来亲戚朋友碰到类似的事情能有帮助，也许也能帮助别人。2周前的一个夜班，凌晨3点多，诊室里来了一大家子人，簇拥着一个30来岁的妇人。带头的老太太见到我就诉说起来。病人是苏北盐城地区的人，全家在苏州打工，肚子痛，怀孕2个月，当地医院说看不了。这次是特地从苏州叫车子送过来的。说起怀孕，老太太激动的说，这是她儿媳妇，夫妻俩结婚十几年都没怀上孩子，这次好不容易怀上了全家人都特别兴奋，没想到生病了。我按常规化验了血，检查后诊断为阑尾炎，腹痛不是特别明显，考虑炎症较轻。常规这种特殊病人，我还是叫了病房住院总会诊。几分钟后人来了，他也看了病人，我们交接完，他就开始和病人谈话了。“你这个情况，要把孩子拿掉。”我一听心中一愣，接着就是哭声四起，全家人都在诊室大哭起来。哭的非常伤心，但是老太太还是非常清醒，她第一个带头说要保大人，实在不行就不要孩子了。哎，多么朴实的老百姓。他接着就说小孩子基本是保不住的，云云。要手术还是保守自己选择，做好决定叫他，并且病房没有床位，然后写完会诊记录后他就离开了。出于同事的情面，我没有第一时间说话。我告诉病人，妊娠期阑尾炎是比较常见的疾病，并不是什么特别的疑难杂症或者是绝症。医生对于这个疾病的认识也是在改变的，之前普遍认为怀孕的前三个月和后三个月尽量不手术，但是现在的观点是认为怀孕期阑尾炎诊断明确就可以手术，理由是一旦保守失败带来的风险远远大于手术的风险，这个风险主要是指流产的风险。但是对于比较轻的阑尾炎仍然是可以在密切观察的情况下保守治疗的。最终，考虑到患者症状不是特别严重，血象轻度升高，给她选择了保守治疗，告诉她到第二天早上看治疗后的效果。结果早上7点多患者就坐在诊室门口等了，疼痛较昨天有好转。我看她实在没地方去，准备在门口坐一天，就和第二天的住院总交代了下，看能否优先照顾她。几天后，老太太到诊室来找我了，告诉我他们要出院的好消息，特地告诉我说如果孩子能顺利生下，一定要给我送鸡蛋。我心中也感谢了下第二天的住院总兄弟。昨天晚上凌晨2点，同样的事情发生了。这次来的是个怀孕4个月的孕妇，维族人，全家在上海开拉面馆。同样的是右下腹疼痛，化验血后诊断为妊娠期阑尾炎。但是，这个病人情况是压痛非常明显，还有反跳痛，明显较之前的病人严重。照样按常规请会诊，结果又是他。心中一紧，暂且听他怎么说吧。果不其然，他的第一句话又是：”开刀你的孩子肯定是没有了，你自己考虑。“看样子他又想让病人保守了。其实妊娠期阑尾手术真正导致流产的比例也并不是很高，只是说存在导致流产的风险。这个病人压痛已经非常明显，保守的风险要远远大于手术。但是，在疾病面前，病人是弱势的，他们根本无从选择。作为医生应该给他们一个合理的意见。作为同事，我不能当面否定他。情急之下，我想到了一个办法，再找他的上级医生来看。几分钟后，刚好我熟悉的医生来了，和我意见一致，病人顺利的收住入院手术了。当然，在医生都尽力的情况下，仍然发生了不幸的事情，作为病人是要理解医生的。经过上述两个病例，我想大家对妊娠期阑尾炎应该有一定的认识了。睡觉！

最近一段时间在美国进修学习，看到老美们医生和患者友好的相处，再看看国内各种匪夷所思的伤医杀医伤护新闻，让人感觉到天壤之别。在这里，做为一名行业内人士说说自己的想法，仅代表个人意见。 我所在的医院是美国中部一个州最好的医院，规模很大，每天接诊的病人也很多。但是有一种现象是一致的，那就是医生对病人来说就是神，他们对医生护士的尊重是发自内心的。大家不要觉得美国就有多好，其实在美国看医生是非常非常的贵，贵的大家都无法想象。比如拿目前最常见的检查CT来说，美国做个增强CT是800美金，重建再加1000美金。而中国做个CT 200人民币约合30美金，重建免费。检查还是小头，医生的劳动价值收费更高，是国内医生劳动的几百倍。而于此同时在美国买生活必须品非常便宜，800美金足够很多人吃半年了。在这样奇怪的情况下，您就会问为什么美国还能有这么和谐的医疗环境，难道他们百姓素质真的如此之高？ 这里我可以告诉大家，虽然美国医疗费用如此昂贵，但是几乎所有的美国百姓都有医疗保险，在美国如果没有医疗保险生病了是无法生存的。国家提供基本的医疗保险，加上各种商业保险，所以当你真的生病了，需要救治的时候，不管多昂贵国家都会帮你负担。注意，这里讲的是真的生病，如果你没有病而到医院去看病，第一你根本看不上第二医生也不会给你开药或者开各种检查，因为保险公司会监督，如果不符合条件，这些费用你需要自己承担，所以只有傻子才会这么做。这一点有效的杜绝过度医疗和浪费。因此，在美国做医生，只要关心如何看病，如何诊断，如何把病看的更好，根本不需要关心什么检查多少钱，什么药多少钱，而且他们也绝对不会做违反原则的事情，因为保险公司是他们最大的监督者。 反观我们国家，先从百姓角度看。多少人辛辛苦苦一辈子，一旦生病了，倾家荡产，妻离子散。一辈子的积蓄都花在医院里。虽然现在国家说很多人也有医保，要覆盖多少多少，但是基本上每个人自己承担的部分还是很多的。比如说我自己，每个月从工资里扣除一部分，单位补贴一部分，然后给你建立一个医保账户，当你生病的时候就从账户扣钱，扣光了就没了，全部自费，说白了还是在花自己的钱。说大头，很多昂贵但是必须要用的材料并没有纳入医保。老百姓因病致穷还是一个普遍现象。当你倾其所有看病，但是结果却不理想的时候，有情绪和想法是一个正常人的反应。 我们国家这么多土豪，这么多财富，但是这些财富就是不肯花在给百姓的医疗保障上，教育也一样。关于我们的医疗投入在世界上的情况，世界其他各国的医疗情况，网上一搜一大把，我就不赘述了。当年有领导提出医疗市场化，在医疗上市场化是一个多么可怕名词，等同于把看病当成做买卖。但是，这样的事情，在我们国家就发生着。真心希望习大大和李总理能腾出手来真正改革医疗，造福百姓。 再从医生角度来看，没有一个人天生想当坏人。目前，我们国家的医生护士，收入分为两部分。一部分是国家按事业单位编制给予的工资，这部分非常非常少。另一部分就是医院自负盈亏，给予职工的绩效工资，这部分是每个员工生存的主要来源。请注意，这就是关键所在了。明白人看到这里都应该清楚，我不多说。但是我想说的是，其实医院收入真正分给医生护士的比例是很低的。以一个公立医院来讲，一般医生护士的比例在百分之50%左右，有庞大的后勤，管理，退休人员。医生护士所赚取的收入还要分给这一个庞大的群体。本来就不高的比例，真正能够分给医生护士有多少，大家可想而知。而且，一般的医生护士在国内的医院属于底层，他们拿的那一份往往是最少的。我指的的一般的医生护士，不包括大医生和干部。 文章写到这里，我必须要说广大媒体在报道的灰色收入。无可厚非，医院里存在这一部分隐性收入，这是中国特色，各行各业都有。但是，如果你结合一个医学硕士博士8-11年的求学，每天10-12小时高强度的工作，医院给的钱又不足以给他们体面的生活，他们该怎么办。我可以说，没有一个医生是喜欢拿这部分灰色的收入（一个小医生又能拿到多少呢）。 综上所述，我想问问大家几个问题。医生护士是什么？ 是不是人？ 是不是一个普通的劳动者，如果他们脱了工作服，和你一样是个老百姓。当你倾家荡产看病，结果不理想的时候，请你想想他们和你一样的悲伤难过。当你因为一些不满，找人出气的时候，请你想想他们每天的工作强度。当你看到医生护士犯错的时候，请更多的给予理解，采用正当的途径解决。我想你不会因为银行员工找错你钱，就去杀了他。当你对医院有太多不满的时候，请仔细想想医生护士和你一样，是这个机构中最最底层的人员。 可悲的时代，他们是制度的替罪羊。所以请广大的老百姓不要再伤害这一群同你一样无辜的百姓。这里有很多并不合适的言论，但是我是个彻头彻尾的爱国者，因此，我对自己的言论负责。 如果你碰巧看到了这篇文章，请一定要转告你的亲朋好友，不要再伤害这一群无辜的百姓。2014.2.28 Nebraska

“喂，是卢医生吗？我是朋友的某某某，我有个问题要问你。”“卢医生，您能给我些建议吗？”每天或者每周，我都会接到家乡人或是朋友的不少电话，大都是些当地医院或者医生告诉他们得了什么什么病，要怎么怎么治疗。每次接完电话，我几乎都会陷入沉思。原因很简单，并不是因为患者得了什么重病，而是医院或者医生的话语让我惊讶。上周，我又接到一个电话，大意是患者查出甲状腺结节，很小，不到1cm而且是多发，沿海地区这样的患者非常多见。而当地一家大医院的医生就让她要快速做手术，并且直接告诉患者做“腋窝下打洞”的手术（甲状腺的微创手术），据我调查，该院此类手术刚起步，应该说不会做过几例。就治疗原则来说，这样的病人是不需要手术的。很遗憾，这样的事情实在太多。发生这种情况的原因很多，不是我这样的老百姓一句两句话能说清楚的。但是，从我自身的成长岁月来看，一个很大的原因是当今社会的价值观实在是发生了太大的变化，全民拜金、金钱至上、唯金钱论占据了社会主流，就连医生，老师这样的职业，都发生了这样的情况实在让人心痛。（其实，当年某些领导大叫让教育产业化，医疗市场化的时候就埋下了种子）面对这种情况，老百姓该怎么办？并不是每个百姓都有医生朋友。我的建议：1、尽量到正规的医疗机构看诊，当要做某一个决定的时候，多找几个参谋。特别重大的决定，多找几个医生，听听各方面的意见。2、每一个治疗决策，都要遵循一定原则的大前提下，做适当调整。所以说，当你发现原则都错了的时候，自然不是有太好的结果。3、不要看轻年轻医生（这一条个人认为很重要）。绝大多数年轻医生都有一腔热血，被社会扭曲灵魂的几率要小的多，他们除了实战经验不足，对多数疾病治疗原则都是清楚的，所有说有时候他们得话甚至比一些看起来年长，但是内心已经没有道德底线的医生要可靠的多。4、平时，自己可以多学习健康知识，对常见病，多发病稍作了解。就像老百姓要了解电信，银行等知识是一样的道理。5、提升自身修养，懂得尊重他人。其实，作为一名外科医生，写这样的文章本身就有点矛盾。给自己同行抹黑？自作清高？ 不管如何，写写文字大多也无太多作用，又有何妨。有一句话叫“把病人当亲人”！我相信有不少医生也是这么做的。但是，我从医十年，不敢说自己把病人当亲人了。我认为对每一个病人一视同仁，用最好的技术，最合理的方案去治疗他们是一名合格的医生应该做的。当然，应该从病人的角度去思考问题，这样更好。记得我还是住院医生的时候，一个安徽病人，卖了房子来看病。疾病诊断是晚期胃癌合并肝转移。他家里有三个小孩，自己在上海打工，安徽的房子卖了几万块钱。当时我做的事情，现在想想都觉得是对的。夜间我偷偷的告诉了病人（她老婆是瞒着他的），这个病看不好，还是不要看了，回家把房子去买回来。第二天他就走了，我认为从他眼中看到除了伤心还有些其他感情的。闲话说了这么多，就到此为止吧。好大夫网站上关于医学文章已经很多，我也没必要再写些重复的东西了，趁今天有空，就写些杂谈，能让看到的百姓有所收获也就值得了。

今天又是一例超高龄的老年病人顺利出院了，我心情也非常好。特地给她拍了张照片留念，她也拉着我的手，眼神和言语中都透露着对生的希望。生活中我们经常会碰到很多人说：‘死算什么，活着还不如死了’。其实，作为一名工作多年的医生，我看到的是，每个病人都生的渴望是非常之强烈的，你没到那个地步，你只是感受不到。中国现在已经提前步入到老龄化社会，老百姓未富先老。对于老年病人这个群体，政府和社会要重视。我们团队治疗的老年病人在本地区应该算是多的，因为，众所周知，对于超高龄病人手术风险极大，很多大医院是不做的。理由有几点，最大的当然是手术风险，其次是，很多人认为已经年龄这么大了，得了肿瘤不看也没什么。如果你是一个孝顺的子女，当家里有超高龄老年人患了胃肠道肿瘤，我们的建议是：要给老人一次机会，至少是一次全面评估的机会。其实，现在医学已经发达了可以给超高龄患者治疗的水平。只是这个风险不要一味的推给医生医院。只要你给医生足够的支持和信心，这样的老年患者是有希望的。今天出院的只是我们其中一位，这样的病人我们每年都有不少。这位老太太99岁。

卢列盛 丁卫星双镜联合是近年新兴出现的腹腔镜和内镜联合技术（双镜联合或三镜联合技术），这一技术充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利的条件，弥补了单一内镜或腹腔镜的不足，使得某些棘手的问题迎刃而解，进一步拓展了微创技术的应用领域[1, 2]。人们首先尝试把腹腔镜与内镜结合于胆道疾病的微创手术，腹腔镜已不仅仅局限于单纯胆囊切除，双镜联合(腹腔镜+胆道镜)、三镜联合(腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜)治疗胆总管结石等也巳广泛开展，并获得了良好的疗效[3]。目前，腹腔镜与胃镜或者肠镜联合治疗胃肠道良性病变和早期癌也比较成熟，笔者在此结合自身经验，主要谈谈腹腔镜和胃镜双镜联合在胃肿瘤中微创治疗方面的应用和评价。双镜联合在胃肿瘤中的应用指征一、在胃良性肿瘤中的应用腹腔镜和胃镜的联合起初主要应用于一些内镜无法切除的胃息肉。比如基底较宽广的广基息肉，内镜下一次切除多数不能彻底，多次切除游存在较高的出血、穿孔风险；另外，对于腹腔镜早期胃良性肿瘤手术，由于胃肠壁外观多无改变，单纯腹腔镜缺乏手的触摸感，对此类病灶定位困难。为了避免不必要的开腹手术，保障术中精确定位，腹腔镜胃镜双镜联合技术应运而生。笔者[4]早在2003年即开始应用此项技术行胃间质瘤切除术26例，手术均非常顺利，效果确切。冷梅清等[5]对15例胃大息肉利用胃镜腹腔镜双镜联合进行切除取得了良好的疗效。国外[6]也有很多外科医生利用该技术对胃良性肿瘤进行了手术切除，并且均取得了良好的效果，这说明双镜联合技术在良性疾病中应用有广阔的前景。笔者认为，随着近些年来内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜剥脱术（ESD）等技术的相继出现，一部分代替了胃肠道良性和早期肿瘤的外科手术治疗，但单纯内镜治疗仍然存在局限性和潜在风险。对体积较大或已存在恶变的息肉，一味追求内镜治疗，出血、穿孔等并发症发生率高，术后复发率高，这些问题值得引起广大内镜医生的重视。双镜联合技术在这一方面能较好的起到一个补充作用，比如对于有些行粘膜切除的早期肿瘤，在双镜联合的支持下可以行胃部分切除，这样能有效的降低各种风险。胃Dieulafoy病[7]是一种少见但并非罕见的上消化道出血病因，随着认识不断加深，对其诊治将更趋成熟，微创治疗是其发展的方向。采用双镜联合技术行胃楔形切除术治疗胃Dieulafoy病，既保证了病灶切除的准确性和完整性，又无须切开胃壁探查，降低误切机会、减少腹腔污染，同时可缩短手术时间、减少出血、减轻创伤、术后恢复快。笔者[8]应用双镜联合技术成功对一例胃Dieulafoy病进行治疗，效果非常理想，有效快速的止血并且免去了开腹手术的痛苦。张鹏等[9]对20例胃Dieulafoy病的双镜联合治疗进行了报导，均取得了很好的疗效。另外，双镜联合对于食管下端血管瘤也有应用价值。二、在早期胃癌中的应用双镜联合技术在胃早期癌中的应用包括两个方面：精确定位和内镜下治疗。与腹腔镜结直肠癌手术相比，胃癌手术由于血供丰富、解剖层次多、吻合复杂等而对手术技术要求高，所以腹腔镜手术治疗胃恶性肿瘤开始缓慢发展。对于癌灶仅侵犯黏膜层且无淋巴结转移的早期胃癌，可以采用腹腔镜下胃局部切除，如腹腔镜楔形切除术(1aparoscopic wedge resection，LWR) 和胃腔内黏膜切除术( intragastric mucosal resection，IGMR) 等。日本近10 年已经开展了1428 例LWR 和260 例IGMR 手术，短期疗效良好[10]。Ohgami 等[11]报道了111 例行腹腔镜胃局部切除术的早期胃癌患者，其中无1 例出现重大并发症，无中转开腹手术，仅2 例复发（1. 8%），证明该手术治疗早期胃癌的安全性与疗效值得肯定。对于有可疑淋巴结转移的早期胃癌应该选择腹腔镜胃远端切除术(1aparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG) 。Kitano 等[10]统计日本近10 年2600 例LADG 手术时，得出腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点的结论。但是，早期胃癌的胃壁外观多无变化，腹腔镜手术缺失了手的触摸感，很难对胃的病灶进行精确定位，有了胃镜和腹腔镜的联合，很好的解决了这一问题。双镜联合应用在胃肿瘤中的手术方式双镜联合的手术方式多样，包括胃楔形切除、胃腔内切除以及胃部分切除(毕I或Ⅱ式消化道重建)、胃部分切除、标准切除、早期胃癌根治等[12]。笔者认为主要分为两个方面：一是胃镜辅助的腹腔镜手术；二是腹腔镜辅助的胃镜下手术。一、胃镜辅助的腹腔镜手术胃镜辅助腹腔镜手术包括：①腹腔镜胃腔外胃部分切除术[13]：比较适合于胃底、胃前壁及胃后壁近大弯侧的病灶，先分离病灶周围，无损伤钳牵起病灶后，可在腹腔镜下经胃腔外用切割缝合器直接行楔形胃部分切除术。对于靠近幽门管及贲门部的前壁病灶亦可直接用超声刀绕病灶基底部环切1周切除病灶，胃壁切口用缝线手工缝合；②腹腔镜胃腔内胃部分切除术[14]：对于靠近幽门管及贲门部的后壁病灶，特别是腔内型病灶，用切割缝合器经腔外胃切除容易切除过多的正常胃壁组织，导致胃腔狭窄，因此对于这些位置的病灶可采用腹腔镜经胃腔内胃部分切除术，笔者就对1例胃窦后壁近幽门处腔内生长型的间质瘤采用此种术式，但此种术式把一般Trocar通过腹壁直接穿刺入胃腔容易有气体经穿刺部位边缘漏出胃腔，导致胃腔扩张不满意而影响手术操作，建议可用末端带气囊的穿刺套管。二、腹腔镜辅助的胃镜手术腹腔镜辅助胃镜手术主要为胃镜下高频电灼切除联合腹腔镜下胃壁缝合加固：对于胃前壁腔内生长型的肿瘤，如蒂部较宽或肿瘤偏大，单纯胃镜下切除肿物时则容易出现穿孔、出血等并发症。该手术要求掌握胃镜技术和腹腔镜技术医师的密切配合，胃镜下电灼切除以将病灶彻底切除为标准 ,不必顾忌发生穿孔等情况。切除后胃镜下要仔细检查切除是否彻底、切除的深度及电灼后组织热损伤的程度等。若电灼时间不长，病灶切除后缺损仅累及黏膜或黏膜下层，或仅累及表浅肌层组织时，则治疗至此结束，术后给予抑制胃酸分泌的药物。切除后发生穿孔或创面较深、创面组织热损伤明显时，须腹腔镜下修补或缝合加强胃壁。行胃壁加强修补缝合时须在胃镜引导下准确定位缝合部位，缝合时范围要超过创面并结合胃镜检查是否完全。双镜联合的手术方式目前尚没有权威的分型分类，有待进一步进行总结。腹腔镜与胃镜联合的临床应用价值一、腹腔镜与胃镜联合的手术能拓宽微创手术范围：对于胃内较小肿瘤或窄蒂息肉,可用胃镜将其切除。如肿瘤较大或蒂部较宽，单纯胃镜下切除肿物时则容易出现穿孔、出血等并发症[15]，对于胃镜无法切除或者有穿孔等风险的胃间质瘤，以前常常需要开腹手术。腹腔镜手术由于失去了手的直接触觉，对于胃腔内相对较小的肿物靠器械往往不能准确定位,这是腹腔镜手术的困扰之一。双镜联合技术，内镜能够准确地为腹腔镜提示病变部位并协助其完成手术,很好的解决了定位问题。此外，对于胃后壁的肿瘤，常规腹腔镜探查很难直接发现肿瘤，需要进行组织分离。而胃镜不仅能直接发现肿瘤，还能协助进行胃前壁造口胃楔形切除术。另外，腹腔镜胃间质瘤切除完成后，胃镜还能检验吻合口是否出血、狭窄、扭曲等，并可对吻合口的血供情况直接观察，避免相关的并发症的发生[16]。二、腹腔镜与胃镜联合能提高手术的安全质量：①腹腔镜手术在胃镜直视定位下进行病灶完整切除,避免了遗留病灶，同时还可避免切除过多的正常胃壁。②由于有腹腔镜做为后盾，可让更多患者有机会尝试胃镜下进行电灼切除肿瘤，而不必当心穿孔、出血等并发症，提高了微创水平。③腹腔镜下胃壁缝合加固让穿孔、出血等并发症明显降低，同时可通过胃镜注气检查有无狭窄、漏气，确保了手术质量。双镜联合在胃肿瘤中应用存在的问题双镜联合有种种好处，但是目前应用中也碰到一些问题。手术需要多科配合,容易出现手术医师、内镜医师、麻醉医师、护士等互相等待,延长手术时间，如今后注重培养内镜与外镜均掌握的医师将会有效解决这些问题。手术中麻醉机、腹腔镜、内镜等仪器相对较多,手术室空间较小时,摆放可能会互相影响，但近几年出现了腹腔镜与内镜整合为一的影像工作平台，可有效的节约手术室空间，同时也将促进双镜联合手术的发展。另外，对于主要起术中精确定位的双镜联合技术，有很大的改进空间。笔者也在这方面进行了尝试，应用术前美兰和活性炭肿块粘膜下注射定位。由于存在弥散太快等问题目前尚没有找到合适的染料。我们有理由相信，寻找合适的术前定位染料是将来的方向，因为可以避免术中行双镜联合造成的时间和资源浪费等问题。参考文献[1] Li V, wexner S, Pulido N. use a routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery:can it further avoid anastomotic failure. Surg Endosc, 2009,20,Epub[2] 王烈, 张再重, 王瑜. 腹腔镜与内镜联合技术在消化外科疾病诊治中的应用. J Clin Surg, 2009,17,798-800[3] 郑民华, 宗雅萍. 腹腔镜与内镜外科在胃肠道肿瘤治疗中的现状与进展. J Clin Surg, 2008,16,721-3[4] 丁卫星, 杨平, 邓建中. 腹腔镜胃切除治疗胃间质瘤26例临床报告. 外科理论与实践, 2007,12,550-2[5] 冷梅清, 许奎. 胃镜腹腔镜联合治疗胃大息肉1 5例. Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy, 2008,12,26-7[6] Privette A, McCahill L, Bnrraszo E. Laparoseopic approachesto resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors basedon tumor location. Surg Endosc, 2008,22,487－94[7] Kasapidis P, Georgopoulos G, Delis V. Endoscopic management and long-term follow-up of Dieulafoy’s lesions in the upper GI tract．Gastrointest Endosc, 2002,55,527-31[8] 丁卫星, 蒋逊, 郝振宏. 腹腔镜与胃镜联合胃局部切除治疗Dieulafoy病. 中华消化外科杂志, 2009,9,34－7[9] 张鹏, 刘景章, 尚培中, et al. 双镜联合胃楔形切除术微创根治胃Dieulafoy病20例报告中国微创外科杂志, 2009,9,13－6[10] Kitano S, Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomyfor cancer in Japan. Surg Endosc, 2004,18,182-5[11] Ohgami M, Otani Y, Furukawa T, et al. Curative laparoscopicsurgery for early gastric cancer eight years experience. . NipponGeka Gakkai Zasshi, 2000,101, 539-45[12] Schubert D, Kuhn R, Nestler G, et al. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of upper gastrointestinal tumors. Dig Dis, 2005,23,106-12[13] Nishimura J, Nakajima K, Omori T. Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors:Laparoscopic vs open resection. Surg Endosc, 2007,21,875-8[14] 印慨, 郑成竹, 邹晓平. 腹腔镜手术的新概念—腹腔镜胃腔内手术. 中华胃肠外科杂志, 2004,7,181－3[15] 尧登华, 李政文, 吕黄勇, et al. 胃镜下套扎治疗胃间质瘤56例西南军医, 2008,10,91－4[16] 周迪, 张勇, 龚伟, et al. 腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除的临床分析. 腹腔镜外科杂志, 2009,14,526－8

--给同样的患者带来生的希望虽然本人文笔一般（深深的悔恨当初没有好好的重视文科教育），但是抽空还是要在这里简单的和大家分享一下曾经救治的一例胃癌病人。目的很简单，就是给同样的患者带来生的希望。2009年本团队收治了一名女性病人，诊断为胃癌，术前评估为进展期胃癌。 我当时是病人的主治医师，手术非常顺利，淋巴清扫也很到位，做了标准的D2根治术。术后恢复也较顺利，但是到了术后第十天的时候，我突然接到病房的电话，告知患者病情变化。我现在还清晰记得，当时是一个下雨的周末。当我赶到病房的时候，值班的同事已经在做心外按压了。因为我博士期间进行过专业的重症监护培训，我观察到患者没有出现脑死亡现象，立即给了大剂量的肾上腺素冲击，继续心肺复苏。心中的感觉真的是绝望，这么年轻的病人术后死亡是不能接受的。突然，心电监护上出现了一个心跳波形，上帝保佑，肾上腺素起作用了！就这样患者心肺复苏成功了，我立即打电话给主任医师，行床旁穿刺，抽出不凝血，诊断明确是术后的迟发型大出血。毋庸置疑，需要立即手术，我们在重症监护室稳定了生命体征后，进行了第二次手术。具体的手术情况就不多说了，手术还是很顺利的，术后患者送入重症监护室。在重症监护室的40余天，彭医生团队，对患者进行了悉心的照顾和治疗，我也几乎把所有的精力都扑在这个病人身上，我们一起探讨病情，尝试各种可能对患者有用的办法。其中印象特别深刻的是，彭沪医生做到每天用针筒量着营养液给患者口服，因为能够口服对患者来说是至关重要的。功夫不负有心人，经过一个多月的不懈努力，楞是把病人从死亡线上拉了回来。这是一个多么好的家庭，多么好的家属，老公、女儿、女婿还有兄弟姐妹！从抢救到后来，他们没有说过一句怨言，只是给予全部的信任和支持。在重症监护室40天后，患者终于出院了。其实这名患者术后分期是个晚期胃癌，而且病理类型是印戒细胞癌，淋巴结转移超过7个。我当时的感觉就是患者可能很快会出现复发。但是，现实是到现在病人已经生存第四个年头了，而且她每年都会来看我，给我送礼物，要么是一些新鲜的葡萄，要么是自己家养的鸡蛋（炫耀：0）。今年刚全面检查，没有任何复发迹象。在她身上我看到了奇迹，真的奇迹，而且每天都在延续。故事写的很粗糙，没办法就这语文水平。当然，在这里要谢谢我们的彭医生在监护室岁月给我的无私帮助，以及他高尚的人格和过人的技术。如果你身边有这样的朋友，请告诉他们，奇迹是有的。