淮北市人民医院科普号

银屑病，俗称“牛皮癣”，是一种免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病。临床皮肤表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病。随着天气转凉，感冒发生率增加，日晒时间减少，皮肤保湿功能减弱，这些因素均可诱发银屑病在冬季复发或加重。 （一）积极预防：警惕银屑病危险因素 感染：感染是银屑病发病的主要危险因素之一，主要包括上呼吸道的细菌、病毒性感染及皮肤表面的真菌感染等。 家族病史：银屑病具有一定的遗传倾向，但致病基因的作用是累积性的，当累积效应超过一定阈值，遇到一定外因或体内环境变化时即可能发病。 压力应激：银屑病是一种心身性疾病，精神紧张和负性生活事件（如熬夜、劳累）可诱发、加重银屑病。 饮食：含花生四烯酸较多的食物如牛羊肉、海鱼对部分银屑病患者恢复不利。吸烟、饮酒过量可能诱发或加重银屑病。 外伤：皮肤损伤、身体创伤及蚊虫叮咬等，可诱发银屑病。搔抓皮损可能加重银屑病。 伴发疾病：肥胖、高血压、糖尿病、脂肪肝、肝功异常等与银屑病发生具有相关性。

手是人体的重要器官，结构精细，功能复杂，且经常外露，极易受伤。手部烧伤，尤其是深Ⅱ°以上烧伤，常会导致手部畸形和功能障碍，植皮术后皮片虽然成活可覆盖创面，但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩，仍会对患者的生活造成影响，甚至丧失劳动能力。烧伤后期还会对患者造成不同程度的心理障碍，以及社会参与度降低等问题，生存质量均有不同程度的下降。 因此，对于手部烧伤的患者，做好患者手部功能康复，指导患者进行早期功能锻炼及心理护理至关重要。应根据患者受伤时间、部位、深度及创面愈合情况、关节活动度大小、肿胀程度、受伤原因、有无合并感染、是否瘢痕体质等相关因素，制定康复计划，进行综合康复治疗。 康复治疗 烧伤后或植皮术后10d左右，即应开始功能康复治疗，手部烧伤最好在伤后3周内消灭创面，鼓励并协助患者从手部轻微活动开始，逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。 早期（ 烧伤至创面愈合）应注重良肢位摆放和炎症创面的处理；中期（ 创面愈合至瘢痕成熟）应预防瘢痕增生，加强被动运动，鼓励患者使用患手做日常生活活动和功能性活动；成熟期（瘢痕成熟以后）需在热疗基础上进行一些牵引，并指导患者进行被动运动和抗阻运动，注重患手肌力和耐力的训练。 1 制动 伤后48h内应采取制动，烧伤手保持高于心脏平面，利于静脉回流，减轻水肿。但需注意，局部关节制动3周以上易造成关节僵硬、强直，影响手的活动功能，48-72h后应逐渐活动手指关节，使手保持在对抗疤痕挛缩的位置。 可用热塑夹板维持功能位，夹板在温度40℃-50℃开始变软，70℃左右可随意塑形，常温下1-3分钟内硬化，可反复使用。手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°-30°，掌指关节屈曲70°-80°，指间关节伸直，拇指外展45°对掌位的夹板。手掌烧伤可塑成手部固定于伸直位的夹板。 应用热塑夹板维持时间约3-6个月，进行功能锻炼时可取下夹板，锻炼之后再固定。 2 保持手的功能位 手植皮术拆线后应抬高，1个月内不要长时间下垂，最好放于胸前，防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位，应处于腕背屈15°-30°，掌握关节屈曲70°-80°，手掌烧伤时，手部各关节应保持伸直位。 3 创面护理及治疗 （1）一般护理 保持创面清洁，减少感染创面处理不当，减少对疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，细菌感染引起的炎症，可刺激胶原组织过度修复，加重疤痕增生。防止外伤和曝晒、冻伤等再次伤害，防止水疱形成及局部溃疡。 如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱，可以不用处理，保护其不破溃，一般3-5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米应及时给予处理，用75%酒精消毒，注射器将疱液抽尽，疱皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果疱皮破裂，露出基底，则应尽快换药处理，局部涂0.25%碘伏，并保持清洁干燥。 （2）水疗 植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活则开始用0.05%的新洁尔灭溶液或1：5000高锰酸钾液进行手部温水浴，水温不宜超过40℃，水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张，增加通透性，引起皮下渗液，形成水疱，每日1次，每次10-15分钟。 通过温水浸泡可以促进瘢痕组织软化，增强皮肤弹性，加速血液循环，有利于水肿吸收，减轻换药时的疼痛。温水浴同时还可借助水的浮力作用主动练习手指屈伸。 （3）蜡疗 将50°-60°的蜡饼敷在患处，30min/次，每日一次，连续做10次为一个疗程，一般需1-3个疗程。采用蜡疗，可以使关节、皮肤软化，缓解关节强直。 （4）微波治疗 对炎症创面可采用微波无热量治疗，每日1次，每次5-10min。 （5）紫外线治疗 新鲜创面用I-II级红斑量照射，每日1次，每次2min，炎症急性期用III级红斑照射，每日1次，每次3min。 （6）超声、音频电疗 超声波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音频电治疗每日1次，每次15-30 min，具有良好的软化瘢痕，改善组织营养和止痒止痛的效果。 （7）压力疗法 凡是累及真皮层烧伤创面，包括植皮者，都给予加压治疗。烧伤创面经植皮基本痊愈时，周围皮肤红而柔软、微温，此时疤痕迅速增生，且极易挛缩，此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度，利用各种弹力手套（有指和无指）、弹力绷带包扎等加以压迫，以预防瘢痕增生并淡化色素。 加压治疗应尽早使用，拆线后创面完成愈合即可应用。每天加压不少于23h，佩戴12-18个月，直至瘢痕成熟。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤，早期可于内层垫1-2层纱布再戴弹力手套，手部会有可耐受的肿胀疼痛感，1-2周后症状可自行解除。 压力以患者能够承受为准，过紧影响血液循环，过松则达不到压力疗法的目的。一般局部持续施加与毛细血管相近的压力（3.33kpa），可达到减少局部组织充血，减轻水肿，加速创面愈合、疤痕成熟，预防或减轻疤痕增生挛缩的目的，形成柔软而伸缩性的成熟性疤痕，并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。手术切除瘢痕增生后再次应用压力治疗，也可降低复发的可能性。 （8）药物治疗 目前用以治疗瘢痕增生的药物主要有激素、硅酮制剂等，给药方法以局部外涂、外敷及瘢痕内注射为多。如因血管扩张、胶原纤维增生引起瘙痒或刺痛，可外用激素类药物或硅酮制剂；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的痒痛，可外用石腊油胶原制剂，或水溶性霜剂。 4 按摩疗法 对创面已愈合、皮片成活良好的患者可进行局部按摩，以促进皮片软化，增强皮肤弹性。将按摩力垂直于挛缩方向，进行垂直的螺旋形移动，按摩动作要果断而轻柔，治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按、摩、揉法，并勤换手法和部位，每天1-2次，每次30分钟。 随着皮片的韧性增加，可加大按摩力度，活动范围逐渐增大，时间逐次延长，在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者，关节活动幅度要适当，动作要轻柔。 对已出现的掌指关节半脱位者，除按摩外需配合掌指关节的弹力持续牵引，一般采用各种关节屈式夹板，牵引支具，借持续、轻度的牵引弹力，对抗性地练习手指屈伸，握拳，拇内收外展等功能，使其逐渐恢复正常位。 5 功能锻炼 烧伤早期是康复锻炼的重要时期，对手部的功能恢复至关重要，切勿因创面包扎或伤口疼痛等原因而不敢活动，导致手部活动受限，甚至肌腱粘连、关节强直，最后产生永久性畸形，功能丧失。 早期只要病情许可就应积极活动，但需注意避免过度训练，以防造成损伤。一般于伤后或术后10d左右，鼓励病人手部作轻微活动。手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动，预防各指关节僵硬与粘连，增大关节活动度，最大限度恢复手的捏、抓、握等功能。 （1）活动范围 掌指关节屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖关节屈曲100°-120°，伸展0°；远端指间关节屈曲60°-80°，伸展10°；指间关节屈曲80°-90°，伸展10°。 （2）被动运动 被动屈曲各掌指关节和指间关节，特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动。治疗师一手握住患手掌部，另一手按各指间关节的近端、远端行伸直与屈曲位的活动，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，每日2-3次，时间逐渐延长。 关节屈曲挛缩时手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋压迫，也可进行关节分离牵引。早期被动活动时，动作应轻柔、缓慢，减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤，也可在疤痕区域进行深部按压及按摩，防止软组织粘连。 （3）主动运动 通过主动活动可促进患者肌肉肌腱滑动，防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩，患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩有明显改善作用。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动，如训练握拳；手指尽力分开；手掌摊平，指与指间相互分开、并拢，用指间去触其余四指的每个指尖；拇指向掌弯曲；握弹力圈或握弹力器等。 随着创面愈合，可根据手部各关节功能和活动范围逐渐加入抗阻训练，但要注意循序渐进，禁止使用蛮力。同时鼓励患者使用患手作日常生活活动和功能性活动，并借助各种器械和各种体疗方法进行锻炼。 活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动。挛缩在伸直位，可做屈曲动作；挛缩在屈曲位时，可做伸直动作。活动量应从小量、轻微、反复多次的主动、被动运动开始，禁暴力牵拉。 （4）日常生活动作训练 生活动作训练要循序渐进，拆线后即训练用患手握勺吃饭，第一周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移，可逐步训练穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等，以达到生活完全自理为止。 （5）器械训练 患者出院后可在家中利用体疗器械进行锻炼。如利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分钟，随着耐力和皮片的韧性增加，可逐渐延长时间；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分钟，1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生，则可结束锻炼。 （6）作业训练 一般可根据患者的兴趣和具体情况进行一些作品制作，从简单到复杂，如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行，借以锻炼病人的手指灵活度，并增加其主动锻炼的意识。早期可由患者自行安排，并鼓励其独立完成，实在无法完成时可给予适当协助。 （7）技能训练 技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练，一般可根据患者的职业选择训练的内容，有计划地安排与其职业相近的劳动技能，如脑力劳动者可练习书写、打字等；体力劳动者可以训练拧螺丝钉、钉木板、装卸等。 6 心理护理 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。 复查随访 患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。 在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。 同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。

冠脉支架可改善冠心病患者的生活质量、延长患者的生存时间，是一种有效的冠心病治疗方法，但是，一定要注意：冠脉支架和大部分外科手术不一样，阑尾炎切了以后不会再得阑尾炎，但支架术后不注意的话，支架内会形成血栓或再狭窄、或者其他部位会发生新的狭窄，因此，支架术后有诸多事项需注意： 1、务必要调整好生活方式：包括低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动、减轻体重等等，这一点很重要，特别是戒烟，有过20多岁得心肌梗死的患者，别的原因没有，就是抽烟；也见过很多支架术后的患者仍然抽烟，但经常觉得胸痛甚至再发生心梗的。 2、控制好其他的心血管危险因素：主要包括高血压、糖尿病和高血脂等，一定要控制在目标水平。 3、支架术后的药物治疗：这点至关重要。很多病人以为花了这么多的钱，支架术后是不是可不服用冠心病药物？其实不然，从某种意义上说，支架术后第1年必须服用的药物可能更多，特别是抗血小板的药物，如不能坚持，可能按支架比不安支架更危险。 支架术后的主要药物有： （1）抗血小板药物：目前主要包括阿司匹林和氯吡格雷，前者须终身服用、后者至少1年，比较危险的部位或支架较多者需服用更长时间。一般0.1g/天，要注意观察大便颜色、有无消化道出血；氯吡格雷头2周150mg/天，2周后改为75mg/天，但我遇到过几例氯吡格雷减量后又出现胸痛的，所以我一般建议病人特别是没有戒烟的病人1月后改为75mg天。 （2）抗动脉粥样硬化药物：主要包括阿司匹林、ACEI类（如**普利）、Beta阻滞剂（如**络尔）、他汀类调脂药物，主要控制支架内或其他部位再发生狭窄。如ACEI不能耐受，可换为ARB类（如**沙坦）；如Beta阻滞剂不耐受可换为非二氢吡啶类钙拮抗剂，主要是地尔硫卓。 （3）抗心肌缺血的药物：主要包括硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂、Beta阻滞剂，其他还有曲美他嗪、尼可地尔等，根据心绞痛情况选用。 （4）其他：如保护胃的药物，以及前述控制其它危险因素的降压、降糖等的药物等。 4、支架术后的监测、检查内容： (1)监测血压、心率、血糖：血压至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，当然也不能太低，舒张压不宜低于60-70mmHg；心率在55-60次/分为宜；空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小时至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。 (2)血常规：开始1个月左右复查1次，以后根据情况2-3月复查1次。主要观察血小板的数量，因为阿司匹林和氯吡格雷都对血小板有影响；另观察白细胞的数量，虽然氯吡格雷发生骨髓抑制的副反应很少见；血红蛋白减少明显要注意有无失血等原因。 (3)肝功能和血脂：他汀类调脂药有一定的肝脏损害作用，虽然发生率较小，一般头3月不发生地话，以后发生的机会也很小，所以头2-3月每月复查1次、以后3个月复查1次即可。血脂主要观察他汀类药物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8以下为宜；另甘油三酯应0.9mmol/L。 (4)心电图、心脏彩超：如有胸痛、胸闷、心慌等症状一定要复查心电图，没有的话半年左右复查1次足够；如有陈旧性心肌梗死、心力衰竭半年左右复查心脏超声，没有的1年左右复查1次即可，当然病情变化时除外。 (5)冠脉造影：一般没必要常规复查，但如有胸闷胸痛症状，还是建议复查。支架内病变冠脉CTA（即多排CT）看得不清楚，对支架术后的病人还是建议直接冠脉造影，冠脉CTA的效果稍差。 5、如有不适立即到医院就诊：支架术后如果冠心病复发危险性都较高，万不可掉以轻心。 需要说明的是，即使这些都做得非常好，仍有部分病人冠心病会复发，因为动脉粥样硬化的原因目前还没完全搞清楚，可能存在其他的致动脉粥样硬化的因素；另外，有些因素也没有办法控制如遗传、年龄等，随着年龄的增长，动脉硬化多少会有所进展。但是，至少完全注意上面的事项后，您冠心病复发的机会会显著减少。最后祝所有的支架术后的朋友们身体健健康康，生活和和美美。

目前冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，比冠脉CT准确、可靠。冠脉CT就像照片，而冠脉造影就是摄像，是动态的影像，除了可以评价冠脉狭窄部位、程度，还可以观察冠脉狭窄对血流的影响，甚至可以看到完全闭塞的血管远端是否有侧枝血管逆向供血。 冠脉CT优势在于它的非创伤性，它不是手术，不需要局部麻醉，在门诊就可以完成检查。它对排除冠心病有帮助，冠脉CT没有发现冠脉狭窄，大概98%即使造影也没有问题，但它不能真实评价冠脉狭窄程度，尤其是冠脉狭窄超过70%。另外，冠脉CT具有先天不足，当冠状动脉严重钙化，会严重影响CT医生和心内科医生对冠脉真实狭窄程度的判断，而冠脉造影就完全没有这一短板。 冠脉造影和冠脉CT都需要应用造影剂，造影剂都有肾损害的潜在风险。冠脉CT约需要80-100ml造影剂，而冠脉造影时可以根据冠脉病变情况选择造影体位，从而尽可能减少造影剂用量，简单的冠脉造影只需30-40ml造影剂。 冠脉造影不仅仅是项检查。造影发现严重的冠脉病变，可以同期完成冠脉球囊扩张、支架植入术，使严重狭窄或闭塞的血管恢复通畅。 也就是说，如果不做冠脉造影，是否放支架就无从谈起。是否需要放支架，是冠脉造影决定的，而不是冠脉CT

房颤的基本概念 心房颤动(房颤)，是最常见的持续性心律失常，在65岁以上的老年人当中发生率大于5％。房颤不仅使患者感到心慌、气短、胸闷、乏力，精神不振明显影响其正常工作和生活，而且还会使原有的心力衰竭和心绞痛症状加重，长期房颤或频发房颤还容易导致中风，造成偏瘫。综合起来房颤的危害主要有三方面：1.影响生活质量：患者出现心悸、胸闷、头晕等症状；2.增加血栓栓塞事件的风险：可表现为偏瘫（脑卒中）、剧烈腹痛（肠系膜动脉栓塞）及肢体发黑（肢体动脉栓塞）等；3.导致心脏结构发生变化：长期房颤可引起心脏扩大，导致或加重心衰。 哪些病人适合做房颤导管消融？ （1）发作频繁或持续时间不长的阵发性或持续性房颤，明显影响生活质量； （2）一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受（出现副反应），或不愿意药物治疗； （3）无显著左心房扩大（左心房直径