杨正明医生的科普号

胫骨肿瘤大段切除术后骨缺损的重建较为困难，各种重建方法如肿瘤型假体、异体骨及带血管蒂腓骨移植仍存在争议。由于胫骨部位尤其胫骨中段及下段软组织覆盖条件差，导致各种重建方法术后并发症较多。而且胫骨部位肿瘤发生率低，临床上并没有较多的处置经验。目前并没有一种被大家广为接受的重建方法。骨搬运的方法在治疗创伤手术后的大段骨缺损已被广泛应用，但在肿瘤所致的大段骨缺损中的应用较少报道。而且对于需要大剂量化疗的恶性肿瘤，成骨是否会影响，长期结果如何，这些都仍不完全确定。我院采用Orthofix外固定支架进行骨搬运治疗5例胫骨肿瘤大段切除后的骨缺损，收到满意效果骨搬运时截骨部位一般选择在干骺端，由于干骺端松质骨血丰富，成骨能力强，所以靠近干骺端截骨行骨搬运有利于愈合。截骨时应保持骨膜的完整，利于骨搬运成骨。正确掌握骨搬运的时机及速度非常重要。根据创伤手术后的搬运经验，大多选择每天1mm/d的延长速度分2-4次牵拉。因为根据Ilizarov的实验结果表明，1mm/d的延长速度效果最佳，0.5mm/d的速度可导致早期骨愈合，而2mm/d的速度只在骨断端产生纤维结缔组织，却为未见成骨活动。但在肿瘤病人，特别需要化疗的病人，1mm/d的延长速度并不能完全适用，因为化疗影响了成骨，常常需要调整牵拉速度。这是和创收中骨搬运应用的主要差别。创收骨搬运每天1mm/d的牵拉速度，比较稳定，有的时候根据骨痂直径率（CDR）略作调整就行了。而肿瘤特别是需要大剂量化疗，对骨的形成有抑制作用，成骨时间延长，骨的质量变差，导致骨搬运的速度和牵拉频率变慢，甚至可导致骨痂牵拉成骨失败。根据CDR值必定要调整牵拉速度，相应减少到每天0.5mm或0.25mm。所以骨搬运时间常常比较漫长，心理的安慰及治疗非常重要，需要得到病人的配合才能得到良好的效果。要注意的是可以适当放慢骨痂牵拉速度，但最好不要完全停止骨痂牵拉，因为停止牵拉后再重新牵拉阻力会增加，出现不适症状，若停止牵拉超过2周，则有骨痂愈合的可能。本组病例3出现骨搬运处过早骨痂愈合，而仍有2.8cm缺损而行带血管蒂的腓骨移植。总的来说，骨搬运是治疗胫骨肿瘤大段切除后骨缺损的有效的生物学重建方法，对于需大剂量化疗的胫骨恶性肿瘤的病例也是适合应用。

滑膜肉瘤是一种少见的软组织肉瘤，其治疗和预后一直是肿瘤学领域的研究热点。在临床实践中，由于肿瘤位置和患者状况的复杂性，意外切除（非计划手术）在滑膜肉瘤肿瘤中比较多见。然而，这种情况是否会影响患者的长期预后，目前尚无定论。因此，本研究旨在探讨意外切除对滑膜肉瘤患者预后的影响，以期为临床治疗提供更为科学的依据。本研究回顾性分析2013年3月至2021年2月在我院骨科收治的并有完整随访资料的54例滑膜肉瘤患者。非计划手术病例为26例，占了总病例的48%。根据是否非计划手术分为两组对患者的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、AJCC分级、非计划手术、起病病程、放疗、化疗、截肢、局部复发因素以及死亡各因素进行统计学分析。非计划手术的病例较无非计划手术的病例更多小于5cm，以及更好的AJCC分级。预后的死亡结局，两组之间没有统计学差异。为进一步探讨，研究采用了倾向评分匹配法进行1：1匹配，结果显示匹配后两组患者的生存率无显著差异。本研究创新之处在于首次通过大规模的回顾性分析，结合倾向评分匹配法，系统评估了意外切除对滑膜肉瘤患者预后的影响。研究结果表明，尽管意外切除在滑膜肉瘤治疗中常见，但并不影响预后，特别是在广泛切除后。这一发现对于指导临床医生在处理滑膜肉瘤时的手术决策具有重要意义，有助于减少不必要的手术担忧，优化治疗方案，提高患者的生存质量。通过这项研究，我们更加明确了滑膜肉瘤治疗中的手术选择对预后的影响，为未来的临床实践和进一步的研究提供了宝贵的数据支持。

胫骨骨肉瘤大段切除后大段骨缺损的重建难度及风险较大。肿瘤型假体或异体骨的重建方法感染等并发症较多，带血管蒂腓骨手术复杂而且力学稳定性较差。而骨搬运的重建方法相对风险较小，愈合后长期效果较好。对于骨缺损小于等于15cm，肿瘤大段切除后骨的远近段可行支架固定，且一侧骨长度可供搬运骨，无局部感染，肢端组织完整，都可以应用。对于肿瘤难以达到广泛切除，或累及血管神经是禁忌症。有肺部转移或其他肺外转移的是相对禁忌症。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的优点有：1. 操作简便。重建方法简单，和其他重建方法如肿瘤型假体、异体骨及带血管蒂腓骨相比，手术操作明显简便，手术时间减少。2. 手术风险减少和可控。骨搬运方案创口内没有复杂的内固定及假体异物，减少了创口感染的风险，或既使发生感染也容易控制，明显减少了外科医师的后顾之忧。3. 骨愈合后能获得稳定、有力，等长的下肢，可以满足一般生活和工作需要。 4. 生物性重建。骨搬运是大段活性骨的生成，具有足够的强度及稳定性，而且能够长期甚至终身使用，减少了假体或异体骨的2期翻修的可能。骨搬运治疗胫骨骨肉瘤的缺点包括：1. 骨搬运治疗时间漫长。因为骨肉瘤需要大剂量化疗，对截骨处成骨有明显影响。导致骨搬运的速度和牵拉频率变慢，甚至可导致骨痂牵拉成骨失败。临床中根据骨痂直径率（CDR）及时调整牵拉速度，往往要相应减少到每天0.5mm或0.25mm，甚至0mm。2. 下肢力线改变和肌力下降。3. 其他一些常见并发症，包括：疼痛，常由螺钉对皮肤的牵拉刺激引起，可适当口服镇痛药；针道感染，予局部消毒，加强护理可得到控制；不愈合，需再次植骨。骨搬运是治疗胫骨骨肉瘤大段切除后骨缺损的有效的重建方法，并发症相对较少，是一种愈合后能取得长期使用的生物学重建。

邻膝关节骨巨细胞瘤手术治疗目的，在于降低局部复发，加强骨结构完整，特别是关节面的完整。 由于手术的改进，肿瘤的局部复发，有了显著的下降。病损内手术中，肿瘤灭活 是影响肢体骨巨细胞瘤手术后复发的主要因素 。病损内手术作为标准术式在大批初发及部分复发患者中进行，仅当关节内出现病理骨折，肿瘤术后复发，骨皮质有广泛破坏或估计肿瘤刮除，骨缺损修复后，其牢固度不能满足肢体负重，才采用瘤骨大块切除重建。 病损内手术，无论瘤腔内填充骨水泥，还是植骨，膝关节附近的肿瘤直径占1/2-3/4 骨直径时， 应考虑使用内固定以加强骨结构强度。对于伴有病理行骨折患者，有学者认为可以待骨折愈合后再行手术，而我们认为肿瘤直径小于1/2骨直径时，可以根据 , 线分析，病理和临床的综合表现，比较“ 温和”者，可采用病损内手术。而占1/2-3/4 骨直径，即使综合表现比较“温和”者，也应采用大块切除术，这是因为，骨巨细胞瘤接近关节面，病理骨折往往累及关节面及一侧皮质，很难采用病损内手术加内固定的方法进行手术，可以考虑选择瘤骨大块切除重建术。 总之，邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗，可以根据横截面，肿瘤破坏大小，分别选择病损内手术和肿瘤大块切除重建，而有效的病损内手术是邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗的首选。

软组织肿块在医院当良性的切除后，病理结果是恶性的，需要再切除吗？我们称这种情况是软组织肉瘤的非计划手术。这种情况是比较多的，往往是医生仅凭经验或B超就去手术了，当良性切的，结果术后发现是恶性的。最大的问题是切除不够彻底。也已经有很多研究。软组织肉瘤非计划手术(softtissuesarcomaunplannedexcision，STSUE)最早由Giuliano等于1985年提出，指在没有进行充分术前影像学检查、病理学活检、缺乏整体外科边界评估的情况下进行的切除方式。又被称为首次不恰当切除术(initialinadequateexcision，IIE)。非计划手术切除的发生率约为18%-59%。但目前我国尚无统一的肉瘤登记系统，因此缺乏准确的数据。软组织肉瘤的局部复发对肿瘤的转移率及患者的总体生存率无明显影响，但会明显降低患者的无病生存率。所以软组织肉瘤意外切除后一旦诊断明确应及时行二次扩大切除术治疗。但是，值得注意的是：如果原发肿瘤非计划切除时巳大范围地污染了血管神经束,那么在追加的扩大切除术中就很难达成广泛边界的外科切除。另外，随着时间间隔的延长,非计划手术术后的炎性反应区减小、血肿吸收,临床医生很难从新的影像学检查中准确判断当时手术污染的范围，所以如果非计划手术后如果超过3个月，二次扩大手术意义就下降了。所以，软组织肉瘤意外切除后是否行二次扩大切除术治疗需要衡量扩大切除术后患者的功能与手术效果及预后之间的关系。总的来说，非计划手术后软组织肉瘤应尽早行再次手术治疗，以达到广泛切除目的。目前数据表明，非计划手术的软组织肉瘤患者再次手术后的总体预后和计划手术规范化治疗的患者相仿。但需要增加软组织修复重建和术后放疗。

腋窝间隙肿瘤治疗第一次手术十分重要，会影响结局及预后，因为很多医生对这个部位解剖不是很熟悉，切除经验少，切除不彻底，会导致进一步复发转移，结果差。尽量到有经验的医生这里手术治疗很有必要。腋窝肿瘤包括原发肿瘤，主要起源于肌肉的原发肉瘤，以及起源于臂丛神经及腋血管（如神经纤维肉瘤，平滑肌肉瘤）等，也包括继发肿瘤，往往是肿瘤转移累及淋巴结，多见于黑色素瘤及晚期乳腺癌转移。腋窝解剖结构呈金字塔形，最高点是锁骨和第1肋骨连接处，喙突内侧1-2cm，前方是胸大肌，后方是肩胛下肌、大圆肌、背阔肌，外侧是喙肱肌、二头肌、三头肌，内侧是胸壁。腋窝内重要结构包括锁骨下臂丛神经、腋血管（主要分支：胸肩峰血管、外侧胸壁血管、肩胛下血管、旋肱前和旋肱后血管）和淋巴系统（腋窝前淋巴结及腋窝后淋巴结）。腋窝间隙肿瘤检查中磁共振和血管造影非常重要。对于腋窝间隙的任何肿块都要考虑做活检。手术是腋窝间隙肿瘤的主要手段，既往多数行肩胛带离断手术，目前基本以保肢手术为主，随着外科技术的提高，保肢手术都能取得比较好的结果。术前需要仔细地回顾术前影像学研究，对于制定一个手术计划很有必要。肿瘤切除需要根据肿瘤大小，分期以及是姑息性还是治愈性手术为目的。怀疑肿瘤累及血管时，需要考虑做术前的动脉或静脉造影。术前影像提示有肋骨的累及时，要准备切除胸壁，要使用双腔气管插管。手术要采用仰卧位，肩胛后垫高，入路有腋入路及前侧扩大入路，多数时候需要两者联合进行。需要进行胸大肌及胸小肌止点剥离，以及必要时锁骨切断暴露准备。术后只要创口没有问题，尽早开始早期肩关节辅助下活动。若淋巴水肿，使用上肢弹性绷带包扎。注意淋巴漏的发生，处理比较麻烦。另外注意对腋窝进行辅助性放疗会引起淋巴水肿风险增加。

桡骨远端并不是肿瘤的好发部位，文献报道比较多的是桡骨远端骨巨细胞瘤，桡骨远端的大段切除是主要的方式。但对于桡骨远端的原发恶性肿瘤，获得广泛边界的大段切除是必要的，有时仅是桡骨远端大段切除是不够的，根据侵犯的范围，可能需要切除近排腕骨和/或邻近尺骨段。由于切除的方式不一样，重建的选择可能也会不同。桡骨远端原发的恶性肿瘤较为少见，回顾文献只有少量的个例报道：包括：骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤等。由于极少的病例经验，外科医生对于切除方式以及大段缺损的重建缺乏共识。桡骨远端大段缺损的重建方法包括保留关节的自体腓骨移植、异体桡骨远端骨移植以及3D打印假体，以及关节融合的自体髂骨移植，自体腓骨移植，3D打印假体以及同侧尺骨移位融合等。对于单纯切除桡骨的病例，自体腓骨头移植和人工关节假体重建的方法适合应用。由于桡骨远端恶性肿瘤预后不是很理想，人工假体的选择可能更为适合，避免了取自身的腓骨头，尤其3D打印假体可能会逐步起到更重要的作用。对于切除桡骨远端合并切除近排腕骨和/或尺骨远端的病例，同侧尺骨移位融合的方法利用了自身同侧尺骨，可以避免取自身的腓骨头，而同侧移位的尺骨段可以直接带血管蒂，且不需要显微外科技术，愈合好，并发症少。对于肿瘤侵犯桡骨范围较广，超过了1/2，切除后重建较为困难，可以采用尺骨单骨固定尺腕融合的方法。

射频消融技术最早于1990年由Rossi教授率先用于肝脏肿瘤的治疗。随后，射频消融技术治疗骨肿瘤的应用中不断取得新的进展，自2003年开始射频消融技术从四肢良性骨肿瘤开始到骨盆肿瘤，目前也应用于脊柱椎体。随着人们认识的深入，其越来越被接受用于骨的肿瘤，尤其骨转移癌的治疗。 传统的射频消融技术就是将射频针在影像设备的引导下穿入肿瘤体内，然后加热射频针，使肿瘤的温度达到70-120度，以高温来杀死肿瘤。被杀死的肿瘤组织存留在患者体内被认为又可以作为肿瘤抗原，刺激机体杀死剩余的肿瘤细胞。如果控制有效，患者可以恢复较为正常生活，有着较好的生活质量。 通过用射频消融技术辅助治疗骨的转移癌，体会其可明显减少术中出血量，有效降低手术难度，进而减少手术风险。也可用于姑息性的灭杀肿瘤，控制肿瘤，减轻疼痛。以往认为，发生骨转移癌就意味着肿瘤晚期，医患双方常常会放弃治疗。但这种理念对于目前的情况已过时了，随着综合治疗的进步，骨转移癌的出现并不意味着癌症患者立即的生命终结，尤其是乳腺癌、前列腺癌、肾癌的易发生骨的转移瘤，甚至以往认为生存时间不长的肺癌由于靶向药物的发展，这些癌症患者带瘤生存时间明显延长，通过外科手术和/或射频消融技术结合起来，可以解除患者的癌痛之苦，最大限度地减少癌细胞的扩散和复发率，从而延长患者的生存时间，获得更好的生活质量。 应该相信，经过科学规范的综合治疗，许多患者可长期带瘤生存，在剩余的生命里无痛苦的生活，甚至部分病人可长期正常生活。

软骨肉瘤是一种起源于软骨组织的恶性肿瘤，可发生于躯体任何软骨内化骨的部位，以产生软骨基质为特征。男性多于女性，40岁以后发病率逐渐增高。根据临床特点和显微结构差异，软骨肉瘤分为普通型(85％)、骨膜型(2％)、去分化型(10％)、问质型(2％)和透明细胞型(1-2％)” 普通型软骨肉瘤中约90％表现为低度恶性，生长缓慢，远处转移率低；剩余10％则是高度恶性肿瘤，远处侵袭性强。去分化型和问质型软骨肉瘤属高度恶性肿瘤，骨膜型和透明细胞型软骨肉瘤多表现为低度恶性。软骨肉瘤血供和淋巴循环较差，对传统的化疗药物和放疗不敏感，目前，广泛性切除仍是主要的治疗手段，10年生存率在30％～80％。影响软骨肉瘤预后有着诸多因素，病理学分级与预后相关已经得到公认，但其他因素仍存在争议。通过对我院骨科37例软骨肉瘤患者的病历资料进行回顾性分析．研究患者性别、年龄、病程、肿瘤部位、Enneking分期、手术方式、远处转移、局部复发等8个因素，采用Kaplan．Meier方法对生存率进行单因素分析，并进行Log-rank检验，计数资料采用r检验或Fisher精确概率检验．再将单因素分析有统计学意义的因素采用COX回归模型进行多因素分析，筛选出影响预后的独立因素．并结合文献进行研究．目的在于：(1)筛选出影响预后的因素，(2)为临床治疗方法的选择提供更直接的依据，(3)达到改善软骨肉瘤患者预后的目的。总的来说，在本研究中发现在8个研究的预后因素当中，Enneking分期、手术方式是软骨肉瘤预后的危险因素。

骨 软 骨 瘤 占 良性 骨 肿 瘤 31．6％ ．发 病 年 龄 以11～20岁最 多 见 ，男 女 之 比约 为 1．6：1。 发 病 部 位主要集 中于 股 骨远 端 与 胫 骨近 端 ，胫 骨远 端 有 少量 报道 。胫 骨 远端 外 侧 的骨 软 骨瘤 往 往 压迫 相 邻 腓骨 向外 侧 变 形 ，产 生 压迫 性 缺 损 ，引 起 关节 畸形 、疼痛 而就 诊 。对于胫骨骨远端 的骨 软骨瘤 ．特别 是外侧 和后外侧 生长的 ，常常 压迫 相邻 腓骨 ，迫 使腓骨 向外侧变形 ，产生压迫性 缺损 ，引起踝 关节畸形 、疼痛 ，出 现 活动受 限，甚 至导致肢体生发育障碍。该部位骨软骨瘤必须 早期切除。不 切 除 或 切 除 不 彻 底 会 使 踝 关 节 畸形 会更 进 一 步加重。然 而 对 于此 部 位骨 软骨 瘤 ，治疗 比较 困难 ，单从前 外 侧人 路 肿 瘤 不 能彻 底 切 除 ，导 致 复 发 。 因为前 外 侧 人 路 对 于 胫 骨 远 端 外 侧 及 后 外侧 部 位 不 能暴 露 充分 ，使 得 切 除非 常 困难 。有 作 者对 胫 骨 远 端 骨 软 骨 瘤 采 用 腓 骨 锯 断 取 下 后 将肿 瘤切 除 的 方法 ，切除 后 将 腓 骨 回植 重 建 。切除 比较 彻底 ．无 复发 情 况 。但 广 泛 剥 离及 将 腓 骨 游离 取下 使腓 骨 损 伤很 大 ，有 骨 不 愈 合情 况 。截 取 腓骨 是为 了避 免 下 胫 腓 联 合 的损 伤 ．但 经 腓 骨截 骨 后 适 当 翻转 进 行切 除并 不 明 显损 伤下 胫腓 联 合 ，我们的病例术后功能恢 复正常 ，腓骨全部愈合 。