治疗前 患者,女,35岁,当时因“右输尿管结石、右肾结石”收住入院,肾结石较大,约2.5cm 治疗中 手术方案的选择: 1.输尿管软镜钬激光碎石术 2.经皮肾镜碎石术 充分与患者沟通后采取输尿管软镜碎石术,手术时长1小时20分钟,术后6小时即能进食及活动 治疗后 治疗后1天 术后第一天复查片子,效果显著,后续继续予以中药汤剂排石联合体位排石一起辅助治疗 治疗后26天 期间患者看到大量结石尿出,4月4日第二次入院复查,发现肾结石已排尽,但仍有一些碎石石阶残留在输尿管下段,遂予以第二次局部清除 治疗后1月 术后又排出大量残石,复查显示肾脏输尿管结石清除干净
治疗前 该病人频繁遗精,然而西医对此没有比较好的治疗办法,遂来我院寻求治疗 治疗中 中药联合中成药治疗2-3个疗程后,遗精次数较前明显减少 治疗后 治疗后5月 期间因为疫情原因暂停服药,近期来院复诊,病情稳定 治疗后45天 梦遗次数进一步减少,针对患者其它症状进一步调整药物
慢性前列腺炎是男性常见泌尿系统疾病,可见于各个年龄段的男性,常见于中青年男性。由于致病病因、机制复杂多变,主要是指以排尿异常、盆腔疼痛、性功能下降及生活质量方面的表现为主要特征的一种疾病。写在前面:对于媒体等宣传不要一知半解,不盲从;如果有类似不适,及时至正规医院就诊,不要对号入座,不要去莆田系医院诊治;经过专业化培训的泌尿外科和男科大夫才可能实现最佳的咨询和诊治。一般的前列腺炎通过中西医结合治疗往往能取得不错的疗效,2周为一个疗程,一般可以缓解症状。建议巩固治疗2-3个疗程为度。若碰到复杂性难治性的可能还需配合中药汤剂进一步调理。对于无症状或是轻微症状的,可以采取主动监测,如有进一步加重,可以来找马医生诊治。前列腺保健指南如辣椒、葱、姜、蒜等刺激性食物,以免助火生热,引起前列腺充血,使病情加重或反复。另外,浓茶、浓咖啡也可加重慢性前列腺炎的症状。饮食指导:清淡饮食,多食用番茄、山药、冬瓜、坚果(板栗、花生、核桃、松子等)、白菜、油菜、小青菜、西兰花、各种水果等。适当食用牡蛎(生蚝)等含有锌硒微量元素的贝壳类海鲜。少食油腻食品。饮酒会使前列腺局部长期处于充血状态不利于治疗,而且长期、大量地饮酒也会增加肝脏及肾脏负担,降低机体防御功能,使细菌、病毒及其他微生物更容易入侵前列腺,使病情恶化或旧病复发。建议每日饮水量1500-2000ml。少量多次饮水,增加排尿量,冲刷尿道炎性分泌物。主要以白开水、果汁、淡茶为主。浓度高的尿液会对前列腺产生较多的刺激,多喝水可以稀释尿液的浓度。无论男女,这都是不变的道理。但同时不要憋尿,有尿感立即排尿。憋尿时膀胱胀大,膀胱壁血管被压迫,膀胱粘膜缺血,抵抗力降低,细菌就会乘虚而入,容易诱发前列腺炎。坐位可使血液循环变慢,尤其是会阴部的血液循环变慢,导致盆底淤血。骑车与久坐的道理一样,也会造成会阴及前列腺局部的充血、淤血,并且骑车较坐位更直接压迫会阴前列腺部。不要有不洁性生活,不要禁欲亦不要纵欲,不要过分沉迷于色情音像制品,导致频繁的性冲动,忍精不射不可取,这些都会导致精液逆流进入前列腺,类似这样的做法都不利于慢性前列腺炎的治疗。让前列腺排空的最佳方法莫过于有规律的性生活。定期排精(每周1-2次)有利于前列腺管的排空引流,改善症状,亦有助于性功能。若单身或长期分居两地,可购买飞机杯模拟性生活。适度运动,微微发汗即可,勿剧烈运动。不要长时间坐立。不要小腹部臀部受凉、劳累、熬夜等。透气而宽松宽裆的纯棉衣裤,禁忌牛仔裤和紧身裤。保持会阴部卫生。不要有心理障碍、焦虑、多疑、失眠、抑郁等症状。不要过于专注前列腺炎问题,不要迷恋网上查阅相关前列腺炎的知识,保持健康快乐舒畅的好心情,移情它事,分散注意力。不良情绪会使机体的自主神经紊乱,使前列腺分泌大大增加,同时,局部及周围肌肉组织发生不自主的收缩,刺激膀胱和尿道,从而产生尿频、尿急及肛门周围、会阴处的疼痛刺激症状。慢性前列腺炎可以将其类必成“前列腺的小感冒”,此疾病无法根治,但通过药物及行为治疗多数都能改善症状。可不良的生活习惯又常常导致其复发。因此,患者在接受药物治疗和物理治疗的同时,日常生活自我调理也是非常关键的,正所谓的“三分”治疗,“七分”调理。若友友们有这方面的苦恼,也可以在线上线下找我咨询诊治。(百度上可以直接搜索“昆山市中医医院马俊”,了解我的相关信息哟)
1.术后出血常出现于手术当天。术后纱布及绷带出现少量渗血属正常现象,有的患者包皮及龟头部分瘀青,也属正常现象。但如果渗血不止,甚至整个龟头瘀青肿胀明显,需及时就医。针对肥胖患者,建议多保持向外挺的姿势,少做蜷缩的姿势,避免纱布掉落。2.术后疼痛术后早期会有不同程度疼痛感,尤其是勃起后疼痛,如有疼痛程度较重,已影响情绪、食欲和睡眠,需口服镇痛药物以缓解疼痛。3.拆包时间手术前两天如纱布脱落,一定要及时就医重新包扎。一般术后2-3天至2楼泌尿外科换药区域换药1次(费用已收,携带手术发票来即可),手术满1周可自行拆除纱布,除非肿胀特别明显需继续包扎,一般无需再包扎。4.术后消毒术后1周内,手术部位避免遇水。术后1周自行拆包后可淋浴,淋浴时可将JJ置入洁阴洗剂泡洗5-10分钟,之后用清水冲洗,冲洗后需及时沾干水分或吹风机吹干,局部保持干燥。5.术后勃起术后夜间阴茎勃起是比较常见的,一个晚上可能会勃起几次,睡觉也睡不好,当勃起导致疼痛的时候,可去上个厕所,一般会很快软下来。1周后会逐渐好转。如勃起异常明显,可来院找我开具雌激素抑制频繁勃起。日常避免性刺激,转移注意力,短期内尽量减少异性接触,建议与性伴侣采取分房睡。如浏览有颜色的美图和小电影,会引起阴茎勃起疼痛,甚至切口出血。术后6-8周内避免性生活,过早性生活可致切口裂开。6.术后排尿术后排尿困难这种情况,手术当天比较常见,请及时联系医生,松解弹力绷带后一般均能缓解。术后排尿需当心,避免沾湿纱布,建议排尿后拿餐巾纸擦干尿道口;若纱布稍有沾湿可以吹风机吹干;若完全湿透建议更换纱布。7.术后饮食饮食宜清淡,但要保证充足的营养。忌食辛辣刺激性食物:如姜、辣椒等,不要吸烟喝酒,也不要吃海鲜等发物,这些食物对伤口愈合不利。8.缝合钉术后切缘有一圈缝合钉,2周开始逐渐脱落,一般1月左右全部脱落,脱落之前严禁性生活!如超过4周仍未脱落,请找马医生将钉子拆除,避免长进肉里无法拆除。9.术后上班如果工作非重体力劳动,可以根据自身情况,在术后1-3天开始上班。如为重体力劳动,则建议切口痊愈后再上班(切口愈合时间7-30天不等)。10.儿童注意因大多患儿包皮和龟头黏连,手术过程中会进行松解,创面在术后会表现为鲜红,过几天后会有黄色或淡血色分泌物(像化脓但实际不是化脓),逐渐增厚,再过几天会变黑、变硬,到半月后创面会自然结痂脱落。11.最后一点也是最重要一点,如有不明白的及时联系马医生。
保守治疗隐匿性lisfranc损伤并发足弓改变8例临床报道钱红兵 南京中医药大学附属昆山中医医院 骨科中心 215300【摘要】 目的:探讨临床上隐匿性lisfranc损伤的治疗及常见并发症预防。方法:回顾分析我院门急诊保守治疗隐匿性lisfranc损伤26例临床资料,其中8例发生足弓改变。结果:30.75%的隐匿性lisfranc损伤保守治疗并发足弓改变。结论:隐匿性lisfranc损伤具有高漏诊率且后期容易并发足弓改变。因此,需要重视跗跖关节的生物力学特性,注意保持治疗过程中足弓的稳定性。【关键词】 跗跖关节 g关节复合体 隐匿性lisfranc损伤 足纵弓 英文:Objective: To evaluate the clinical occult lisfranc injury treatments and prevention of common complications. Methods: Retrospective analysis of the 26 cases (including 21 men and 5 women) with occult lisfranc injury who underwent conservative treatments alone from May, 2008 to May, 2010 in our Clinic Service and Patient Emergence,.referring to 15 cases with mono-metatarsal fracture, 7 cases with duo-metatarsal fractures and 4 cases with tri-metatarsal fractures. Fourteen cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bone. All the patients were accepted the ankle joint plaster slab fixation to keep their ankle joints in the neutral position and had the Chinese patent medicine treatments. Results: All cases were followed up (from 6 months to 14 months). Eight cases(30.75%)of them had foot pain and plantar arch changes referring to 5 high arcus pedis longitudinalis and 3 platypodia. It is remarkable that the eight cases had the fractures on the basilar part of second metatarsal bones initially and 6 underwent tarsometatarsal joint arthrodesis. Conclusion: A high rate of misdiagnosis and late plantar arch changes usually happened on occult lisfranc injury. Therefore, the need to focus on tarsometatarsal joint biomechanical properties, pay attention to maintaining the stability of the plantar arch during the treatment.跗跖关节(又称lisfranc关节)是近侧跖骨间关节和前方跗骨间关节的统称,它独特的解剖结构决定了它是一个相对稳定的关节复合体【1】。随着现代高能量损伤事件的不断增多,lisfranc损伤的发生率亦呈上升趋势。但漏诊率高,有超过20%的病例被漏诊或忽视【2-3】。尤其是对于隐匿性的lisfranc损伤,由于认识不足,临床上常常诊断为单纯的跖骨骨折,甚至跖骨基底部的裂隙骨折漏诊,诊断为软组织的损伤,易引起早期或晚期的严重并发症,结果造成陈旧性跗跖关节骨折脱位、畸形愈合或者足弓改变,且留下严重的后遗症和不同程度的残疾【4】。自2008年5月至2010年5月两年期间,我科门急诊保守治疗了26例跗跖关节移位不明显的跗跖关节损伤病例,其中8例并发足弓改变(增大或变小)并引起相关症状,兹报道如下:1 临床资料 所有26例患者均来源于我院门急诊,所有病例均采取保守治疗。其中男性21例,女性5例,均为单侧发病。致伤原因:砸伤8例,交通伤7例,高处坠落伤3例,扭伤5例,骑自行车(电动车)足撑地致伤3例。所有损伤均为闭合损伤,其中,单个跖骨骨折15例,双跖骨骨折7例,三个跖骨骨折4例.。所有病例中14例涉及第二跖骨基底部骨折。2治疗所有筛选出的病例均在详细询问受伤情况后,常规行足部的体格检查及摄足部的正斜位片,除2例单个第一跖骨基底部及1例第三跖骨基底部无移位骨折患者拒绝行跗跖关节CT进一步检查外,其余的病例均常规行中足的CT检查。所有有移位的跗跖关节损伤或开放性损伤病例均剔除。治疗予以石膏托过踝关节中立位固定,石膏托注意塑形以确保足纵弓的支撑,常规固定6周,禁止患足负重10周,分别于第一周、第四周、第六周时摄片检查,观察足弓的形态及骨折愈合的情况。治疗初期给予抬高患肢,中成药活血化瘀、消肿止痛治疗2周。石膏固定后嘱患者本人及家属密切注意患足各趾的血运及感觉情况,出现足趾麻木、发凉、苍白等情况随时来院就诊。3 结果所有26例病例均获得完整的随访治疗,最短随访时间6月,最长14月。其中5例出现足纵弓增高,3例出现扁平足,8例足弓改变的患者均出现行走疼痛;其中6例二期行跗跖关节融合术,2例患者因疼痛尚能忍受拒绝融合手术治疗。值得关注的是6例二期行跗跖关节融合的患者仅2例是在我院完成,其余4例均要求转入上级医院进一步诊治并行跗跖关节融合治疗。8例足弓改变的患者中,最早出现足弓改变的病例是外伤后3周,最晚出现足弓改变的病例是外伤后4.5月。需要重视的是所有8例出现足弓改变的病例均包括第二跖骨基底部骨折。4 讨论 4.1 lisfranc关节的解剖特点及其在足弓中的重要性 跗跖关节是中足的复杂结构,在步行时完成重力由中足向前足的传导,并在步态各期支持体重,由于法国医生Jacques Lisfranc首次经跗跖关节截肢,故该关节也称lisfranc关节。该关节为足弓的重要组成部分,现在的力学研究及其独特的解剖结构表明该关节实际上是一个相对稳定的关节复合体【1】;同时,根据力学特点又分为内侧柱(第一跖骨及内侧楔骨)、中间柱(第2、3跖骨和中、外侧楔骨)及外侧柱(第4、5跖骨及骰骨)三柱。三柱系统中的中柱是足弓的最高点,同时也是足横弓和纵弓的交界点。因此中足的稳定和解剖关系的重建在维持足弓的形态方面具有重要的作用。因为足弓形态的异常会导致相应的力学分布异常,而足弓的异常力学分布会引起整个人体生物力学链的相应改变,如步态异常、关节损伤、应力骨折等【5】。故临床在治疗lisfranc损伤的时候,重点是恢复中足的稳定及解剖关系。只有中足的稳定能完全维持,才能保持正常的足弓形态及力学分布,最大限度的缓解或降低并发症的发生。 4.2足弓改变后的继发损伤 足弓维持着人体的重心和平衡,协调人体的功能活动和力学传递,是人类特有的结构功能。足弓的稳定依赖于足部骨骼、韧带、肌肉、肌腱的完整及协调,这其中任何一结构的损伤均可导致足弓力学环境的改变,从而发生足弓增高或塌陷。杨云峰【6】等通过试验证实后认为:由于足弓的塌陷,第一跖骨头不能维持正常的解剖位置,失去主要的负重功能,转而由外侧跖骨直接面对地面反作用力,这与扁平足后期足背外侧疼痛有明显的相关。Mei-Dan等【7】通过问卷调查探讨了足纵弓形态与踝关节扭伤之间的关系,发现足内侧纵弓低平者容易发生踝关节扭伤,提示足内侧纵弓同踝关节之间的密切联系。另外,国外学者在2001年也报道认为扁平足畸形大多伴有踝关节外翻增加或踝关节不稳定【8-9】。 4.3第二跖骨骨折在lisfranc损伤中特殊地位第二跗跖关节作为跗跖关节复合体稳定的关键,在复合体中发挥关节压力转换的作用【10,11】,国内学者研究也发现第二、三跗跖关节在踝关节不同负重状态下均承担最大的负荷,这同时支持了解剖上由于第二、三跗跖关节最为坚强,活动最小的论断,因为其稳定得以承受最大的压力范围时保持整个跗跖关节复合体的解剖结构的稳定。而第二跗跖关节的主要稳定结构是背侧的lisfranc韧带,现代的力学研究表明lisfranc韧带的强度是背侧其他韧带的3倍,远大于跖筋膜。故当第二跖骨基底部发生骨折时,因为Lisfranc韧带的固定作用减弱或丧失,所以整个跗跖关节复合体的稳定性降低,从而容易继发足弓的改变。在我们的8例足弓改变的患者中全部都包括第二跖骨基底部的骨折。 4.4我们的治疗结果引发的思考在我们门诊治疗中,我们的26例保守治疗的患者,在单纯的X片(足正斜位)上均表现为单纯的跖骨骨折且骨折对位对线良好,但是治疗的结果却有30.75%的患者并发足弓的改变,需要二期进一步治疗。这提示我们在临床中需要对中足的损伤特别重视,不能仅仅只着眼于跖骨骨折的治疗,应该充分考虑到“跗跖关节复合体”这个概念,尤其是在存在第二跖骨基底部骨折的时候,考虑有无Lisfranc韧带损伤及关节复合体的稳定性有无改变尤为重要,这是治疗中足损伤的重点。有学者指出任何跖骨基底部的骨折都要考虑是否伴有跗跖关节的损伤【12】,需结合小腿外旋60°位X线片及CT检查来明确诊断【13】。 结论与建议Lisfranc损伤如出现明显的骨折移位或跗跖关节脱位一般均选择手术治疗,这是目前骨科医生的共识,但是隐匿性的lisfranc损伤因为初诊时脱位的跗跖关节可能已经自行复位或跖骨骨折没有明显的移位,往往会忽视损伤的严重性,选择保守治疗甚至漏诊。故在诊疗中足损伤的时候需要结合X线片、CT甚至MRI检查综合分析。与CT相比,MRI不仅能直接显示所有跖骨和跗骨的内、外侧缘,而且能直接显示Lisfranc韧带是否损伤及损伤的程度,对于指导临床治疗有直接作用。而且这也可以在最大程度上降低隐匿性跗跖关节损伤的漏诊几率。对于治疗方式的选择,所有伴有跗跖关节复合体不稳的病例,均建议手术治疗,手术时应根据三柱理论恢复三柱的稳定性。对于伴有第二跖骨骨折的病例,即使X线片提示骨折对位对线良好,也要进一步MRI检查排除Lisfranc韧带的损伤可能,选择保守治疗时要对后期的足弓改变、行走疼痛等有足够的预见。参考文献:【1】 De palma L,Santucci A,abetta SP,et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int,1997,18(6):356-364【2】 Buzzard BM,Briggs PJ.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult.Clin Orthop Relat Res,1998,(353):125-133【3】 周永忠,吴献民,张友忠,克氏针三柱重建法治疗Lisfranc骨折,中国骨伤,2008,21:539-540.【4】 曲家富,曹立海,杜小健,等,陈旧性跗跖关节骨折脱位的治疗分类(附23例报告)。中国矫形外科杂志,2007,15:257-259.【5】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):327【6】 杨云峰,俞光荣,周家 ,等,足底主要韧带损伤对足纵弓应力分布的影响,中华创伤杂志,2008,24(5):329【7】 Mei-Dan O,Kahn G,Zeev A,et al.The medial longitudinal arch as a posible risk factor for ankle sprains:a prospective study in 83 female infantry recruits. Foot Ankle Int,2005,26(2):180-183 【8】 Friedman MA,Draganich LF,Toolan B,et al.The effects of adult acquired flatfoot deformity on tibiotalar joint contact characteristics. Foot Ankle Int,2001,22(3):241-246【9】 McCormack AP,Ching RP,Sanggeorzan BJ.Biomchanics of procedures used in adult flatfoot deformity.Foot Ankle Clin,2001,6(1):15-23【10】 Nordin M,Frankel VH.Basi biomechanics of the musculoskeletal systm.2nd ed.Philadelphia:Lea and Febiger;1989;9:163-182【11】 Kotwlek JE.Biomechanics of the foot and ankle. Clin Sports Med.1982;1:19-34.【12】 Shah SN,Knblich GO,Lindsey DP,et al.Intramedullary screw fixion of proximal fifth metatarsal fractures: a bioechamical study. Foot Ankle Int,2001,22(7)581-584【13】 Mittlmeier T, Beck M.Tarsometatarsal inuries-a often eglected entity. Ther Umsch,2004,61(7):459
目前乳腺癌堪称国内外女性恶性肿瘤中的“头号杀手”。 有两位著名女星先后与乳腺癌正面遭遇,两人选择了截然不同的应对策略,而各自结局也令人唏嘘不已。 87版《红楼梦》中林黛玉的扮演者陈晓旭,在2006年因胸痛去就诊,最后确诊为乳腺癌,而她拒绝进行手术和其他的治疗,仅在家人的劝说下选择喝些中药调理,并且出家修行,最后匆匆走完自己短暂的一生。 好莱坞著名影星朱莉在母亲因乳腺癌去世后,基因检测朱莉带有的BRCA1基因突变,显示她患乳腺癌和卵巢癌的风险较大。经过她选择了预防性手术,她患乳腺癌的风险由87%已降至5%。 乳腺癌虽然凶险,但随着筛查的普及,治疗水平的提高,患者一样可以快乐生活。正如安吉丽娜朱莉在公开信中所说,“生命是充满挑战的,对于那些我们可以面对和控制的挑战,我们不应该恐惧。”我佛慈悲,然佛法无边,难度无缘之人!
髋关节骨性关节炎是股骨头关节面软骨先发生病变,而后累及股骨头内部,引起股骨头出现囊性变等改变。而股骨头缺血坏死是因为股骨头内血运破坏、中断,股骨头出现病变:囊性变、股骨头塌陷等,发展到晚期才累及髋关节面软骨。两者晚期都需要进行人工关节置换手术。许多医生分不清这些差别,因此,往往把二者混为一谈。两者晚期治疗都是一样的,需要进行人工关节置换手术。股骨头坏死与髋关节骨性关节炎的主要应从X线片方面来区别:股骨头坏死X线片表现为股骨头出现骨纹理细小或中断,骨密度不均匀,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷等情况;骨关节炎多为早期关节间隙变窄,髋臼与股骨头关节面同时出现欠平滑或出现波浪状等异常现象,有的患者可出现半脱位,与间隙狭窄相对应的骨面,常有不规则的骨质硬化,髋臼的周边非承重区有骨质增生,股骨头呈蘑菇状,髋臼边缘的骨质增生形成致密的三角形骨块或弧形长条,覆盖于向外扩大的股骨头上方,在股骨头承重区骨面下和髋臼外上方可见有单个或多个大小不等,略呈圆形,卵圆形或不规则的囊性变,可有硬化的骨壁。坏死和骨性关节炎有本质区别的,前者是缺血坏死,关骨头变凹,关节间隙改变等,骨性关节炎多是退行性的,随着年龄相关的,出现增生硬化等。
有些盆友当报告打到4a级就非常紧张,难道我要乳腺癌啦,其实并非如此,4a级只是提示你有一定的风险性,级别越高代表风险越大,需要密切关注,也需要结合以前的超声报告检查综合分析,所以每年定期做乳房检查是非常重要的,否则一旦发现肿块,没有以前的病史,不仅对临床医生还是超声诊断医生都是一场考验,马上年末了,赶紧行动起来给自己身体也做一次年终考核吧。
摘要:勃起功能障碍是中老年男性常见多发病,近几年来其治疗的进展也比较快,也引起了广泛关注。目前常用的一线口服治疗药物包括西地那非、伐地那非和他达拉非,临床效果相似但各有其特点。二线治疗包括阴茎海绵体血管注射疗法和尿道内用药,但因使用时有侵袭性而受限。目前所有的治疗方法都存在着不同程度的副作用,基因治疗可能是未来ED治疗的发展方向。关键词勃起功能障碍药物治疗阴茎勃起功能障碍(ErectileDysfunction,ED)是指阴茎不能达到或不能维持勃起以获得满意的性交(1)。ED是中老年男性常见多发病,成年男性总体患病率在10%左右,而40至70岁男性患病率在美国为52.0%,在我国为40.2%,据估计全球患病男性人数大约在一亿以上(2)(3),而且随着年龄的增加患病率也增加,也正是如此高的患病率使得对ED的研究越来越得到重视。近十年来在对ED治疗方面取得了突破性的进展,尤其是万艾可的发现可以说是ED治疗史上的里程碑。理想的治疗方法应该是有效、副作用小、应用简便和价格合理,现有的治疗方法虽然还未达到理想的治疗标准,但也不失为较好的治疗方法。一、口服药物治疗一氧化氮-环核苷酸信号通路构成了男性勃起功能的基础,这一理论的阐明,为研发治疗ED的口服药物—磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂铺平了道路。目前已经上市的3种口服PDE5抑制剂:西地那非、伐地那非和他达拉非,许多已发表的研究证实了他们对ED治疗的有效性和耐受性。1、西地那非(SiIdenafil,商品名Viagra即万艾可)阴茎勃起由阴茎组织中的cGMP介导,cGMP活性的增高可使阴茎平滑肌松弛,产生勃起。正常男子在性刺激时副交感神经兴奋,刺激非肾上腺素能非胆碱能神经元释放一氧化氮(NO),后者激活阴茎海绵体和血管平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶,该酶催化三磷酸鸟苷(GTP)代谢为细胞信号传导的第二信使即cGMP,其能使阴茎血管和海绵体平滑肌松弛,血流增加而达到和维持阴茎勃起。勃起功能障碍的病人由于器质性(神经或血管损害)或心理性的原因导致产生cGMP的能力降低。万艾可是PDE5的特异性选择性抑制剂,可抑制cGMP降解,提高阴茎海绵体平滑肌细胞内cGMP浓度,起到治疗勃起功能障碍的效果(4)。该药是第一个被批准使用PDE5抑制剂,自1998年美国FDA批准以来,共在全球123个国家上市,共有2300多万名患者成功接受治疗。有关万艾可(Viagra)的疗效在国外已经进行了多项临床观察,Goldstein(5)等观察了861例器质性、心理性和混合性ED患者使用Viagra的效果和安全性。在12周的可变剂量试验中,病人对IIEF问题3和4回答的平均得分较基线时分别增加了95%和140%,明显高于安慰剂组(10%和13%,P<0.001);在治疗的最后4周中,病人记事表数据表明:Viagra组有69%的患者能完成性交,安慰剂组仅为22%(P<0.001);Viagra组勃起的改善率为74%,而安慰剂组为19%。Hultling(6)等则报告脊髓损伤性ED组(N=178)和非脊髓损伤性ED组(N=329)的患者接受Viagra治疗后勃起功能的改善率分别为83%和74%,安慰剂组为12%和16%(P<0.001)。Steers(7)等总结了3361例重度ED患者口服Viagra的双盲、安慰剂对照研究结果:50mg和100mg的有效率分别为46%和73%。中国二期临床结果显示,万艾可将患者达到和维持勃起的频度从“少数几次”改善到“多数时候”,显示了万艾可明显改善勃起,使其接近正常人的水平。89.2%的患者报告万艾可治疗改善了勃起(安慰剂为37.4%)。在所有的性交尝试中,服用万艾可的病人平均69%的性交尝试是成功的,而安慰剂组只有27.5%(8)。有关万艾可四年临床应用结果表明,979名患者连续使用万艾可四年后的有效率仍可达96.3%(9)。PDE5抑制剂的疗效不容置疑,但试验与应用中仍有部分患者认为疗效未达期望值。对30名西地那非无反应者作器质性评估及形态学检查后指出:存在严重血管病变或损伤者、海绵体平滑肌数量减少者、前列素E1尿道内注射无效者对西地那非的反应均较差。在性腺机能减退者疗效也较差,但合用雄激素(如安特尔)则可以提高疗效。除器质性因素外,Hatzichristou等认为,对西地那非无反应的患者多数未得到正确的药物使用指导和用药后随访,他们或是服药剂量不合适(偏小),或是服药时间不当,或是服药后未有充分性刺激。2、伐地那非(Vardenafil商品名艾力达)艾力达也是一种有效的高选择性磷酸二酯酶5抑制剂,其起效迅速,多数患者长期应用可获得持久疗效。伐地那非同与西地那非同属吡唑并嘧啶酮类化合物、结构近似,与环磷酸鸟苷(cGMP)有相似之处,可以增加性刺激过程中阴茎内的血流。该药于1996年由拜尔公司开始研发,1998年进行了首个临床试验,2004年8月被我国食品药品监督管理局批准上市。3种PDE5抑制剂结构不同,其对PDE5的抑制效能和组织选择性结合能力也存在差异。比较3种PDE5抑制剂的50%酶活性被抑制时的浓度(IC50),数据显示伐地那非(0.7nmol/L)对PDE5的抑制作用最强。IC50在一定程度上决定了临床用药的剂量。艾力达有效剂量为5mg、10mg和20mg,常用剂量量为10mg。美国和加拿大60个中心进行的北美III期研究显示:艾力达20mg组、10mg组和5mg组分别有85%、80%和65%的患者出现勃起功能改善,而安慰剂组仅有28%的患者有效(10)。一项持续应用固定剂量伐地那非12周和26周的随机、双盲、多中心研究显示,艾力达能改善不同病因所致的轻度至重度男性勃起功能障碍。无论是服用艾力达10mg或20mg治疗的患者,其IIEF评分比服用安慰剂者有显著提高。与安慰剂相比,艾力达可使患者插入阴道和维持勃起的情况获得明显改善,性交满意度和性高潮功能评分也有显著提高。对于糖尿病性ED及保留单侧或双侧神经的耻骨后前列腺癌根治术后ED,艾力达也能改善患者的勃起功能。有研究表明艾力达对抑郁症ED患者也有很好的疗效,不仅可以提高伴有轻度抑郁症病人勃起能力,抑郁和自尊度也有显著改善。Goldstein等发现艾力达能够改善男性伴有糖尿病ED病人的勃起,并且功能勃起功能的改善与血糖的控制水平无关。成人的推荐剂量为10mg;可根据疗效和患者的耐受性,将剂量增加至最大推荐量20mg或减至5mg。同样,艾力达也禁止与硝酸盐类或可产生一氧化氮的药物同时应用。总的来说,艾力达具有良好的耐受性,它在ED的治疗过程中出现的不良事件多是轻度至中度的,且为一过性。最常见的不良事件是头痛、颜面潮红和鼻炎。3、他达拉非(Tadalafil,商品Cialis即希爱力)希爱力也是一种PDE5的高选择性抑制剂,它具有与其他药物不同的药物动力学特点:它的半衰期长达17.5小时,且其吸收不受食物影响(12)。临床试验研究表明:按需服用20mg他达拉非,75%的尝试性交能取得成功,对348位中至重度ED患者的研究显示:服用他达拉非20mg36小时后,仍然有60%的尝试性交能取得成功,与此相对照,服用安慰剂仅有30%能成功(13)。在一组包括1112例分为5个随机、双盲、安慰剂对照试验中,疗程为12周,安慰剂和他达那非(剂量从2.5~20mg)比较研究中,在性交成功率方面,安慰剂为32%,而10mg治疗组为61%,20mg治疗组达75%。IIEF勃起功能的评分方面,安慰剂为15.1,10mg和20mg组分别为21.1和23.9,治疗组与安慰剂组相比才差异显著;研究结束时勃起功能评分正常的病人中,安慰剂组为11%,10mg组为40%,而20mg组可达59%。希爱力口服吸收良好,主要经肝脏排泄及组织分布吸收。血浆达峰时间为2h,半衰期为17.5h,这是希爱力区别于万爱可及艾力达的最大特色。希爱力仅需口服一次,在24~36h内经有效性刺激均能发挥疗效,即患者与其性伴侣可以在24~36h“机会窗”内自由选择性生活时间。含脂饮食或酒精饮食对希爱力药物吸收及疗效无明显影响。HatzichristouD等对服用希爱力后疗效持续时间的研究显示,服用希爱力20mg的病人,在1/2~1小时内有66%性交成功,1~4小时内有70%性交成功,4~12小时内有71%性交成功,12~24小时内有73%性交成功,24~36小时内73%性交成功。希爱力的不良事件包括头痛、消化不良、背痛、鼻塞、肌肉痛和面部潮红等,且大多数均为一过性。希爱力作为一种新的PDE5抑制剂,对ED的疗效明确,适用于广泛的ED人群,20mg剂量组性交成功率达81%,而对糖尿病特殊人群也有68%的成功率,该药的持续时间长达36小时,并有良好的安全性和耐受性,可以不限制食物及允许适量饮酒。他达拉非由于抑制存在于骨骼肌等处的PDE11,所以可有极少数人出现背痛及肌肉痛,但症状都是一过性的。除了药物治疗的有效性和耐受性外,当遇到治疗形式间或治疗药物间的选择时,许多非医学的因素可能对患者和他们的伴侣造成影响,这包括:性交的自发性、自然性,性伴侣对治疗的接受性,药物起效和持续时间,以及药物与食物和酒精的潜在相互作用等(14)。二、其他治疗药物1、海绵体内注射血管活性药物(ICI)血管活性药物可松弛阴茎海绵窦平滑肌或(和)阴茎动脉平滑肌而达到阴茎勃起的。当然这些血管活性药物也可对全身平滑肌产生药理作用,但由于应用海绵体注射时剂量小,局部药物浓度较高,而只有极少量药物进入全身血液循环,故无明显全身血管扩张不良反应。主要药物有三种:器粟碱、酚妥拉明和前列腺素EI(PGEI),三种药物可单独使用也可以二联或三联应用。PGEI是目前单独应用于海绵体注射治疗最多的药物,因为相比之下,单独应用时其改善勃起功能效果最佳,副作用最少。其作用机制是与海绵体平滑肌上的受体结合,激活腺苷酸环化酶,促进ATP转化为cAMP,使胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌松弛。通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺昔酸环化酶,该酶使ATP转化为CAMP,从而使细胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌松弛。血管活性肠肽(VIP)等是一类新的海绵体内注射药物。ICI治疗ED的有效率在90%左右,但因其副作用及操作不便,因此作为二线治疗方法(15)。主要不良反应为阴茎持续勃起、阴茎注射部位疼痛和海绵体纤维化,对每一位进行ICI的病人,都要提醒患者若发现注射后阴茎持续勃起超过4小时必须到医院进行处理,否则有造成不良后果之可能。阴茎海绵体内注射治疗的主要好处是耐受性好、创伤小,缺点是阴茎为被动勃起、不自然,特别是引起进行性勃起功能丧失与注射的并发症有关。因此,开发新的血管活性药物是发展这一治疗方法的途径。2、经尿道给药尿道内给药治疗(MUSE)方法是指将血管活性药物直接放于尿道内,通过尿道粘膜直接吸收并刺激阴茎而产生阴茎勃起反应的方法。血管活性药物被尿道粘膜吸收后首先弥散至尿道周围的尿道海绵体,然后通过尿道海绵体与阴茎海绵体之间的通道到达阴茎海绵体。研究证实尿道周围静脉及其属支为其药物弥散的通道。MUSE剂量有125μg、250μg、500μg及1000μg,依个体差异可加以选择。姜辉等(16)在国内率先报道MUSE的总有效率为55.6%,明显高于安慰剂25.0%的有效率。尿道给药的主要不良反应是阴茎疼痛、尿道损伤、眩晕等。三、勃起功能障碍的基因治疗目前所有的治疗方法都存在着不同程度的副作用,而采用基因工程治疗ED可能是未来的理想治疗方法。近年来基因治疗的初步研究呈现出良好的发展态势:阴茎勃起相关基因的研究成果可使研究者更好地寻找ED基因治疗的最佳目的基因,离子通道和细胞间通讯的研究使人们更好地理解ED基因治疗的可行性及优势,ED动物模型的复制则为ED的基因治疗研究提供了良好的工作平台。而最常用的基因治疗手段就是基因修饰技术。基因修饰是指将目的基因导入病变细胞或其它细胞,通过目的基因的表达产物饰变缺陷细胞的功能或使原有的功能得到加强。ED基因治疗的主要途径就是通过基因修饰的方法,在阴茎海绵体等靶器官中有效表达重组基因及其功能产物,从而恢复阴茎海绵体的勃起功能。可以说ED的基因治疗研究已经展示了美好的前景。1、磷酸二酯酶基因治疗哺乳动物体内编码磷酸二酯酶(phosphodiesterasePDE)的基因有19种,由于每种基因都包含几个不同的转录单元,使得PDE蛋白的数量达到近50种,这些蛋白被分为11个家族(PDE1-PDE11),而在阴茎勃起生理中起作用的主要是3型和5型(17)。应用PDE抑制剂可以减少cGMP的降解,提高细胞内cGMP浓度,达到治疗ED的目的。目前问世的西地那非一类的药物虽然对ED治疗具有划时代的意义,但由于PDE在人体内有广泛的分布,所以都有一定的副作用。应用分子生物学技术将PDE基因的反义核酸直接到如阴茎海绵体,形成反义核酸与靶基因的复合物,从而特意地抑制PDE的表达,同时也可以避免对其他组织、器官的副作用。Lin等(18)对PDE5的研究发现,在其核算序列中有一个长约139bp的启动子序列在PDE5的基因转录中起关键作用,封闭这一序列可以干扰PDE5的基因转录和蛋白合成。国内也有人在这方面进行了早期探索。进一步研究显示:虽然PDE5A1、A2在人体有广泛的分布,而PDEA3的表达却仅限于平滑肌及心肌成分,这样如果能构建针对PDE5A3的基因治疗,无疑会取得更好的疗效(17)。最近又有人从大鼠阴茎中分离出各型PDE5异构体,并成功分离出PDE5A1、A2,但未分离出PDE5A3,该研究还有待进一步深入(19)。2、一氧化氮合酶基因治疗一氧化氮(NO)是介导阴茎海绵体平滑肌松弛的主要成分,NO是在一氧化氮合酶(NOS)的催化下由左旋精氨酸转变而来,NOS是NO合成过程中的最重要的因素。研究发现,随着男性年龄的增加,阴茎组织中NOS活性逐渐降低,继而诱发勃起功能减退。Garban等将编码阴茎iNOS基因的裸cDNA注射老龄鼠后观察到其勃起功能改善,Bivalacqua等(20)用巨细胞病毒和Rous肉瘤腺病毒载体转导eNOS基因可以逆转老龄鼠(60周龄)的ED,使其接近壮年鼠(20周龄)。Chancellor等(21)用多种基因转移方法将iNOS基因转入成年大鼠阴茎海面体内,发现均显著增强其勃起能力。Magee等(22)则通过电穿孔法辅助腺病毒载体介导的基因转移方法将nNOS基因转入老龄大鼠阴茎海面体内,发现可以测到神经刺激后海绵体压力增高,最长时间可持续18天。目前采用NOS基因治疗的主要障碍在于基因报答及其有功能产物存在的时间还较短,有待进一步探索。3、与钾离子通道相关基因治疗阴茎海绵体平滑肌细胞之间通过缝隙连接紧密结合。研究发现海绵体平滑肌细胞maxi-K离子通道过度表达可阻止钙离子穿过细胞膜流入平滑肌细胞,降低细胞内钙离子水平,促使平滑肌松弛,从而产生阴茎勃起。细胞培养发现阴茎动脉和海绵体平滑肌细胞上至少有四种不同类型的K离子通道,包括高电导Ca激活的K通道、ATP敏感的K通道、延迟整流K通道和A型K通道,而钙离子敏感性钾离子通道(Kca)是阴茎海绵体平滑肌张力的重要调节因素,也是目前用于ED基因治疗研究的主要内容(23)。Melman等(24)增大注射入海绵体内Kca的剂量至100μg并延长观察时间至6周,发现仍能增加老龄大鼠的海绵体内压和对电刺激海绵体神经诱发的勃起反应。虽然更直接调节阴茎海绵体平滑肌张力的离子通道是钙离子通道,但目前尚未见将钙通道直接用于ED治疗研究的报道。4、其它针对ED的基因治疗年龄是导致ED的独立危险因素,在老龄人群众ED的发生率明显增高,这与衰老导致的各种机能改变密切相关。有人发现超氧化物岐化酶基因治疗对老龄性ED有较好的效果。另一组研究发现将超氧化物岐化酶基因转入老龄大鼠阴茎海绵体内可明显逆转勃起功能(25)。还有人分别将脑神经营养因子和血管内皮生长因子转入神经性ED和血管性ED大鼠模型的阴茎海绵体内,通过促进神经和血管的再生达到基因治疗ED的目的,取得了意想不到的效果(26)。虽然基因治疗的研究发展较快,取得的进步有目共睹,但离临床应用还有很大的距离,如何提高基因治疗的安全性、特异性和临床效果的持久性也是必须要解决的问题。相信随着分子遗传学、免疫学以及基因工程等技术的飞速进步,ED的药物治疗、特别是基因治疗最终将会能为广大患者带来新的希望。
越来越多的女性,注重乳腺健康,我们去医院体检的时候,乳腺专科医师触诊之后,经常会让女性朋友去做乳腺彩超,乳腺彩超就像医师的第三只眼睛,可以看到肉眼看不到的病变,可以延伸医师的手指,使医师在触诊之外对病变有了更加准确的定性。 彩超报告往往是一大堆专业术语,其实,从其中的8个方面,可以初步来观察、评估乳腺结节的良恶性: 1.乳腺结节的形态: 结节的形态可分为椭圆形、圆形和不规则形,大部分良性肿瘤形态表现为椭圆形和圆形,而肿瘤形态不规则时,则以恶性肿瘤多见。 2.乳腺结节的纵横比。 这是乳腺结节良恶性非常重要的一个区分特征。指的是:结节的最长轴是否与皮肤平行作为标准。纵横比小于1指的是:结节长轴与皮肤平行,结节呈平行位、水平生长,这是良性结节的特征。纵横比大于1指的是:结节的长轴和皮肤不平行,即结节呈垂直生长,多见于恶性肿瘤。 3.乳腺结节的边缘。 分为:光整和不光整(模糊、成角、微小分叶、毛刺等)。边缘光整是指:结节的边缘与周围组织界限清晰,往往是良性结节的特征。结节边缘不光整往往是乳腺癌的征象,指的是:模糊(结节的部分边缘无清晰的边界)、微小分叶(结节边缘出现锯齿状结构)、成角(结节边缘部分或全部形成锋利的角度,通常为锐角)、毛刺(从结节的边缘放射状的锐利细线)。 结节边缘为微小分叶,术后病理为恶性 结节的边缘成角,是恶性的表现 4.乳腺结节的内部回声。 分为:无回声、低回声、等回声、高回声和混合性回声。不均匀低回声的结节多为恶性,混合性回声多为囊实性结节,其恶性的可能>10%。 5.乳腺结节后方回声特征。 在彩超图像上,结节后后方回声增强或无改变是良性征象;后方回声衰减往往提示恶性可能性大。 6.乳腺结节有无钙化。 彩超往往仅能发现粗大的钙化(指≥0.5mm的钙化灶),一般为良性钙化。而对于