广州市红十字会医院科普号

乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤，发病率呈逐年上升的趋势。中国乳腺癌发病率年增幅是世界平均水平的2倍，相较于美国乳腺癌患者的中位诊断年龄64岁，中国乳腺癌患者的中位诊断年龄为48~50岁，更为年轻，约有60%的患者在诊断时为绝经前状态［1］。据统计，中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%为激素受体阳性，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段，如采用他莫昔芬治疗5~10年已经成为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式［2-5］。卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）已经应用于乳腺癌治疗数十年，早期辅助治疗研究证实，单独的OFS能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险，改善生存情况［2］。2009年的一项关于促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）在早期乳腺癌中的Meta分析结果显示，没有足够的证据证实GnRHa增加辅助化疗或他莫昔芬治疗的临床获益，从而OFS的治疗地位变得模糊起来［6］。因此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会召集了国内乳腺癌治疗领域的临床专家，基于当时的循证医学数据，如TEXT和SOFT研究5年随访的结果［7-8］等，共同商讨制定了《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2016年版）》［9］。但新的循证医学数据，例如SOFT和TEXT 8年随访数据［10］、ASTRRA研究［11］和HOBOE-2［12］研究结果，都证实联合OFS的治疗方案能够为绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者带来获益，共识的修改和更新势在必行。因此中国抗癌协会乳腺癌专业委员会再次召集国内乳腺癌领域的临床专家，共同商讨修订了《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》，该共识为进一步规范和优化OFS在早期绝经前乳腺癌患者中的临床应用提供了指导意见。1OFS的作用机制 绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），与垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH），从而作用于卵巢并释放雌激素。雌激素能促进乳腺肿瘤的生长［13-14］。OFS是指通过手术或药物抑制卵巢产生雌激素。常用药物包括GnRHa。常见的GnRHa有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。GnRHa通过对垂体持续刺激，抑制垂体分泌LH和FSH，雌激素的分泌量随之下调，从而达到下调雌激素水平的目的［15-16］。2绝经状态判定 绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。绝经状态的确定，对于内分泌治疗的选择至关重要。年龄和治疗导致的闭经时间、雌二醇（estradiol，E2）水平和FSH水平是判断绝经状态的指标。自然绝经和干预绝经的相关定义见表1。 《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》［17］和《中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶临床应用共识（草案修正案）》［18］在绝经的定义方面存在一些差异，前者是根据国外的指南而制定的，后者则结合中国女性实际绝经的中位年龄和临床实践的可操作性而制定的。指南和共识均指出，双侧卵巢切除术后的患者均为绝经后患者；正在接受LHRH拮抗剂/激动剂的患者月经状况无法判断；化疗前未绝经者，化疗所致的闭经也不能判断其为绝经后状态。 化疗或内分泌治疗后闭经的患者需反复测定FSH和E2水平，确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）。绝经前患者使用AI存在两个方面的问题：AI相关的绝经前雌激素水平较高可以使AI疗效降低、失效甚至可能增加乳腺癌的复发风险；AI的促排卵作用可以引起非预期怀孕。有文献报道，化疗停经患者的绝经判定可能需要8个月的等待时间［7］，年龄小于45岁的亚洲女性的等待时间长达2年［11］。3绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS临床应用的专家观点3.1OFS方式和选择 OFS方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术，为有创性并且不可逆。卵巢切除术虽然可使血清E2浓度迅速降低，但患者也永久性失去卵巢［16］。卵巢放疗相关研究显示，20%~30%的患者经放疗后不能成功达到卵巢去势的效果，且整体诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术，因而临床使用受到了限制［16］。 去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。在激素受体阳性的转移性乳腺癌患者中开展的Intergroup研究显示，戈舍瑞林对乳腺癌治疗的客观有效率与手术去势相当，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好［19］。在辅助治疗的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林辅助治疗后，77%的患者在3年内恢复卵巢功能，而接受CMF方案化疗的患者3年内仅有23%的患者卵巢恢复正常功能［20］，因此使用GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种理想的OFS方法，2016年的美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）关于OFS的指南更新也推荐使用GnRHa药物去势为OFS疗法的首选［21］。专家观点：GnRHa能够迅速降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因此建议将GnRHa药物去势作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者OFS的首选。3.2OFS的获益人群 ZEBRA研究观察2年戈舍瑞林对比CMF化疗方案治疗绝经前早期乳腺癌的疗效，结果显示，对于激素受体阳性的患者，两组治疗方案的无病生存率和总生存率差异无统计学意义（P＞0.05），且戈舍瑞林组相比CMF方案化疗有较好的耐受性［20，22］。2007年，GnRHa在乳腺癌辅助治疗的Meta分析进一步确认，在激素受体阳性患者中戈舍瑞林单药与化疗的临床获益相似［5］。在ZIPP研究中，在标准放化疗后，患者随机分配到观察组、2年他莫昔芬组、2年戈舍瑞林组和2年他莫昔芬联合戈舍瑞林组。研究对比了含戈舍瑞林方案和不含戈舍瑞林方案的患者获益，在不加他莫昔芬的基础上，戈舍瑞林能够显著获益；而在他莫昔芬基础上，戈舍瑞林获益不显著［23］。该研究的局限性在于辅助内分泌治疗的时间只有2年，相比于标准5年的内分泌治疗时长来说，不符合当前的临床实践。另外一项E-3193研究，纳入了肿瘤小于3 cm且淋巴结阴性未接受辅助化疗的绝经前激素受体阳性的患者，接受5年他莫昔芬单药对比5年OFS联合他莫昔芬的研究。5年的无病生存率（87.9%vs89.7%，P=0.62）和总生存率（95.2%vs97.6%，P=0.67）差异无统计学意义，但是该研究因入组慢而提前终止，分析未达到研究假设的统计学效能［24］。 2014年的SOFT研究报道，5年随访结果显示，OFS联合他莫昔芬对比他莫昔芬单药在总人群中没有显著获益。但在接受化疗的亚组中，他莫昔芬单药组、OFS联合他莫昔芬组与OFS联合AI组的5年无乳腺癌生存率分别为78.0%、82.5%和85.7%，绝对获益率分别为4.5%和7.7%，乳腺癌发生风险分别降低了22%（HR=0.78，95%CI：0.60~1.02）和35%（HR=0.65，95%CI：0.49~0.87）；在年龄<35岁的年轻患者中，他莫昔芬单药组、OFS联合他莫昔芬组与OFS联合AI组的5年无乳腺癌生存率分别为67.7%、78.9%和83.4%，5年无乳腺癌生存绝对获益率分别为11.2%和15.7%；在未化疗的亚组中，3个治疗组的无乳腺癌生存率都在95%以上［7］。2018年N Engl J Med发表的SOFT 8年随访结果则进一步显示了整体人群获益，OFS联合他莫昔芬较他莫昔芬单药显著提高无病生存率（83.2%vs78.9%，HR=0.76，95%CI：0.62~0.93，P=0.009）及总生存率（93.3%vs91.5%，HR=0.67，95%CI：0.48~0.92）。OFS联合AI相较于他莫昔芬单药在整体人群中显著提高无病生存率（85.9%vs78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53~0.81）。未化疗亚组和化疗亚组患者的无疾病生存率趋势未见异质性。化疗亚组OFS联合他莫昔芬相较于他莫昔芬单药随访8年的无病生存率分别为76.7%和71.4%，绝对获益率为5.3%；未化疗亚组，8年的无病生存率分别为90.6%和87.4%，绝对获益率为3.2%。在小于35岁的人群中，OFS联合他莫昔芬相较于他莫昔芬单药随访8年的无病生存率分别为73%和64.3%，绝对获益率为8.7%。在亚组分析中显示，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）状态并不影响OFS的疗效［10］。 2017年St. Gallen共识指出，考虑使用OFS的因素包括：年龄小于等于35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前激素水平、淋巴结转移数大于等于4个［25］。2016年ASCO更新的OFS治疗指南指出，较高危患者应当接受含OFS的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为Ⅱ或Ⅲ期应接受辅助化疗的患者，推荐接受含OFS的内分泌治疗；临床分期为Ⅰ或Ⅱ期考虑使用化疗的较高危患者，应考虑使用含OFS的内分泌治疗［21］。截止本共识发稿之日，St. Gallen共识和ASCO指南尚未基于SOFT和SOFT＆TEXT研究的最新结果进行更新。专家观点：中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。建议采用如下临床路径以选择辅助内分泌治疗方案（图1，表2）。图 1绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌的辅助内分泌治疗临床路径*：低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。对存在他莫昔芬禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS+AI治疗3.3OFS联合方案的选择 在绝经后辅助内分泌治疗中，初始5年的AI治疗相比他莫昔芬显著降低了患者的复发风险［26］。ABCSG-12评估了戈舍瑞林联合他莫昔芬对比戈舍瑞林联合阿那曲唑的疗效。2011年中位随访62个月的结果显示，戈舍瑞林联合AI组与戈舍瑞林联合他莫昔芬组在无病生存率方面差异无统计学意义（P＞0.05）；而在总生存率方面，戈舍瑞林联合AI甚至较差［27］。是否辅助5年的OFS联合AI使绝经前激素受体阳性乳腺癌患者治疗获益，这在SOFT和TEXT研究中得到进一步评估。2014年发布的两项研究的结果显示，OFS联合AI治疗组及OFS联合他莫昔芬治疗组，在SOFT研究中，5年无病生存率分别为91.1%和87.3%，绝对获益率为3.8%（HR=0.72，P＜0.001）；在TEXT研究中，5年无病生存率分别为92.8%和88.8%，绝对获益率为4%（HR=0.66，P＜0.001），在接受化疗患者中，远处复发率降低了2.6%（TEXT）和3.4%（SOFT）［8］。2018年N Engl J Med发表的最新SOFT和TEXT研究的9年随访结果再次证实，OFS联合AI显著提高了总体人群疾病的预后。与OFS联合他莫昔芬相比，OFS联合AI显示出无病生存持续的改善，8年无病生存情况率分别为82.8%和86.8%（HR=0.77，95%CI：0.67~0.90，P=0.0006），绝对获益为4%。并减少远处复发，8年无远处复发率分别为89.7%和91.8%（HR=0.80，95%CI：0.65~0.96），绝对获益为2.1%；HER2阴性患者（占总人群的86%）中，OFS联合AI改善所有亚组的疾病预后；对于HER2阴性且风险高需接受化疗的患者，OFS联合AI获得了显著的临床获益，在TEXT和SOFT研究中，无病生存绝对获益率分别为6.9%和9.2%，无远处复发间期绝对获益分别为5%和7%［10］。基于SOFT和TEXT研究的STEPP分析，纳入绝经前激素受体阳性、HER2阴性的患者，通过综合复发风险评分评估5年无乳腺癌间期的绝对获益，结果显示OFS联合AI相较于他莫昔芬单药在高危复发风险患者中5年BCFI的绝对获益率为10%~15%；中危复发风险患者5年BCFI的绝对获益率至少为5%；而非常低危的患者5年BCFI的绝对获益有限［28］。2018年ASCO大会上公布了基于SOFT和TEXT研究8年随访的STEPP分析，评估8年无远处复发率的绝对获益，结果显示，OFS联合AI相较于OFS联合他莫昔芬或单药他莫昔芬在高危复发风险患者中，8年无远处复发率绝对获益率为10%~15%；在中危复发风险患者中，8年无远处复发绝对获益率为4%~5%；在低危复发风险患者中，他莫昔芬单药治疗基础上强化内分泌治疗的获益较少，因为大于97%的患者在治疗第8年时仍未出现远处复发［29］。2018年欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）年会上公布了HOBOE-2研究的结果，HOBOE-2研究是一项Ⅲ期平行对照研究，纳入了1 065例患者，随机分为3个治疗组，分别为他莫昔芬联合曲普瑞林（他莫昔芬+OFS）、来曲唑联合曲普瑞林（AI+OFS）以及唑来膦酸联合来曲唑和曲普瑞林（唑来膦酸+AI+OFS），患者中位年龄45岁，中位随访65个月。结果显示，绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者接受5年唑来膦酸联合AI和OFS、5年AI联合OFS和5年他莫昔芬联合OFS的5年无病生存率分别为93.3%、93.2%和85.4%，5年OFS联合AI相较于5年OFS联合他莫昔芬的无病生存率绝对获益为7.8%（HR=0.72，95%CI：0.48~1.07，P=0.06）；在此基础上联合唑来膦酸相较于5年OFS联合他莫昔芬显著改善了无病生存情况，减少了48%的疾病发生风险，绝对获益率为7.9%（HR=0.52，95%CI：0.34~0.80，P=0.003）［12］。 OFS联合AI的不良事件发生率与AI在绝经后激素受体阳性乳腺癌相似。AI联合OFS组多见骨质疏松、骨折和阴道干燥等；他莫昔芬联合OFS组多见血栓症状、潮热和夜汗；两组患者的依从性良好，3、4级不良事件发生率相似（32%和31%）；AI联合OFS组早期停止规定的口服内分泌治疗的患者更多（1年：14%vs6%；4年：25%vs19%）；曲普瑞林停药率差异无统计学意义（4年：18%vs19%）［10］。专家观点：对绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS联合AI治疗，OFS联合他莫昔芬治疗也是合理的选择。对存在他莫昔芬禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS联合AI治疗。3.4GnRHa用药时机 对于接受化疗的早期绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者，使用GnRHa的起始时间（同步化疗还是等化疗结束且确认绝经前状态后序贯使用）一直存在较多的争议。2018年美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上发表的一项韩国的ASTRRA研究，纳入了雌激素受体阳性、年龄小于45岁、既往接受过（新）辅助化疗且未绝经或后续恢复卵巢功能的早期乳腺癌患者，评估他莫昔芬（5年）+OFS（2年）对比他莫昔芬（5年）的疗效。该项研究在最后一次化疗后3个月内进行卵巢功能基线评估，且每6个月进行一次卵巢功能评估，持续2年，当评估为绝经前患者时进行随机。对化疗诱导闭经的患者先给予口服他莫昔芬。结果显示，OFS联合他莫昔芬组和他莫昔芬单药组5年无病生存率分别为91.1%和87.5%（HR=0.686，95%CI：0.483~0.972，P=0.033）［11］。在TEXT研究中，计划接受化疗的患者接受OFS同步化疗的治疗方案。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为89.8%和84.6%，8年无病生存率分别为86.8%和82.8%［8，10］。SOFT研究入组的患者如接受化疗，则在末次化疗后8个月内确认绝经前状态后再接受OFS。结果显示，OFS联合AI和OFS联合他莫昔芬的5年无病生存率分别为84.3%和80.6%，8年无病生存率分别为85.9%和83.2%［7，10］。TEXT和SOFT两组患者接受内分泌治疗的依从性相当。另外，PROMISE研究入组的绝经前患者接受化疗同步GnRHa治疗对比化疗，其中80%的患者为激素受体阳性。生存结果显示，两组患者5年无病生存率分别为80.5%和83.7%（HR=1.17，95%CI：0.72~1.92，P=0.52）［30］。一项在绝经前早期乳腺癌患者化疗期间短期运用GnRHa进行OFS的Meta分析，GnRHa组与对照组的5年无病生存率差异无统计学意义（85.1%vs87.6%，HR=1.17，95%CI：0.62~2.20），5年总生存率差异也无统计学意义（96.6%vs95.6%，HR=0.79，95%CI：0.24~2.59）［31］。 在SOFT和ASTRRA研究中，化疗后确认绝经前状态后再使用GnRHa，避免了部分因化疗导致卵巢永久性损伤患者使用GnRHa的必要性。在ASTRRA研究中观察时间甚至长达2年，95.1%的患者在化疗结束2年后恢复卵巢功能。过长的等待将会造成部分患者丧失接受OFS和AI治疗的机会［7，11］。专家观点：根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案；GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用；GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益；已接受化疗的患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。3.5GnRHa最佳疗程 关于GnRHa在绝经前乳腺癌治疗中的最佳疗程，目前尚无明确定论。既往关于GnRHa用于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用了2、3或5年的OFS疗程，如ZIPP研究中GnRHa的疗程为2年，ABCSG-12研究中GnRHa的疗程为3年，SOFT和TEXT研究中GnRHa的疗程则为5年。上述疗程均证实了GnRHa良好的安全性和耐受性［7-8，10，23，27］。SOFT研究显示，GnRHa联合他莫昔芬组的5年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率分别达86.6%、88.4%和96.7%［7］，8年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率分别达83.2%、89.4%和93.3%［10］。ASTRRA研究中接受他莫昔芬5年联合OFS 2年对比他莫昔芬5年，两组的5年无病生存率分别是91.1%和87.5%（HR=0.686，95%CI：0.483~0.972，P=0.033），OFS联合他莫昔芬组的绝对获益率为3.6%；两组的5年总生存率分别为99.4%和97.8%（HR=0.31，95%CI：0.102~0.941，P=0.029）［11］。HOBOE-2研究的结果显示，5年唑来膦酸联合AI和OFS、5年AI联合OFS以及5年他莫昔芬联合OFS的5年无病生存率分别为93.3%、93.2%和85.4%［12］。由于没有GnRHa不同治疗疗程的对比研究，基于内分泌治疗延长治疗的理念及SOFT/TEXT试验的长期随访结果，建议辅助GnRHa治疗的疗程为5年。 2015年《ESMO原发性乳腺癌诊断、治疗和随访临床实践指南》［32］和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》［17］推荐的GnRHa疗程为2~5年。2017年St. Gallen专家共识［25］、2016年ASCO关于OFS的指南更新［21］以及2017年BCY3指南［33］推荐的疗程为5年。专家观点：建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。3.6GnRHa辅助治疗的安全管理 在SOFT/TEXT研究中，中位随访68个月时，仅13.7%的患者在早期停止了治疗，其中OFS联合AI组的停药率为16.1%，而OFS联合他莫昔芬组的停药率为11.2%［8］。中位随访9年时，15%的患者早期停止所有研究方案规定的治疗，OFS联合AI组早期停止规定的口服内分泌治疗的患者更多（1年：14%vs6%；4年：24%vs19%）；曲普瑞林停药率无差异（4年：18%vs19%）［10］。GnRHa联合AI或GnRHa联合他莫昔芬的主要不良事件与AI及他莫昔芬在绝经后乳腺癌患者的不良事件相似。两种含GnRHa的辅助内分泌治疗方案的3~4度不良事件发生率相当，但相比他莫昔芬单药明显增加。AI联合OFS组多见骨质疏松、骨折和阴道干燥等不良事件；他莫昔芬联合OFS组多见血栓症状、潮热和盗汗［8］。总之，这两种方案不会严重影响大部分患者的生活质量，但是部分患者确实因不良事件影响治疗的依从性，从而影响患者的生存获益。针对性的治疗能够有效地缓解不良事件的症状，改善患者的生活质量，提高治疗的依从性，从而降低乳腺癌的复发风险［34-35］。专家观点：与患者充分沟通可能的不良事件，选用合适的药物去势治疗方案。合理的安全管理能够有效缓解不良事件症状，增加患者治疗的依从性（表3）。3.7雌激素水平检测 计划进行辅助内分泌治疗的绝经前患者，如进行OFS治疗，可能发生化疗诱导的月经状态改变，造成后续内分泌治疗方案的选择困难。但对于年轻患者而言，化疗导致的闭经大多为可逆的。一项595例的观察性研究显示，小于35岁的患者因化疗导致的闭经在化疗后6个月内恢复月经的比率为85%，35~40岁的患者因化疗导致的闭经在化疗后6个月内恢复月经的比率为61%［36］。一项针对45岁以下的中国乳腺癌患者的研究，91.1%的患者因化疗导致闭经，66.7%的患者化疗后能够恢复月经［37］。ASTRRA研究纳入年龄小于45岁的患者，发现81.4%的患者在化疗结束1年后恢复卵巢功能，95.1%的患者在化疗结束2年后恢复卵巢功能［11］。如果在化疗后对激素水平进行反复检测，以判定是否处于绝经前状态，进而决定是否进行OFS治疗既不可靠又延误后续治疗。另外，较低的雌激素水平需要精确度和灵敏度均较高的设备，尽管精准的雌激素水平检测值得进一步研究，但是广泛地检测雌激素仍然无法大范围使用［38］。CBCSG008研究开展了性激素三项的全国多中心临床调查研究［39］，发现国内医疗机构由于使用了多种不同的检测仪器和多种试剂盒，各自的参考范围亦不相同，且目前尚无公认的以及没有权威的中国女性不同绝经状态的激素正常值，因此本共识不推荐在使用药物去势期间仅根据所检测的激素水平来做治疗的决定。此外，雌激素水平随自然周期波动，在OFS治疗的基础上联用其他内分泌治疗药物也会影响雌激素水平，激素水平的检测结果无法直接代表患者的卵巢功能状态［40］。另外，患者和医师应当在接受药物去势期间警惕某些可能提示卵巢功能恢复的生理变化，如月经恢复和（或）更年期症状的周期性波动。因此，在化疗开始前判断患者的卵巢功能状态更为合理［27］。专家观点：对于接受药物去势的患者，不推荐在药物去势治疗过程中监测雌激素水平和根据检测报告来决定是否继续药物去势，但必须警惕某些可能提示卵巢功能恢复的生理变化，如月经恢复和（或）更年期症状的周期性波动。

尽管保留乳房治疗（BCT）在乳腺导管原位癌（DCIS）中应用广泛，但目前还没有对最佳的无瘤切缘宽度形成共识。资料显示，大约每3例行BCT的DCIS患者中就有1例需要再次手术。针对上述问题，肿瘤外科学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）通过一项涵盖20项研究的系统评价（纳入7883例患者）和其他已发表数据，制定了新版DCIS保留乳房手术＋全乳放射切缘共识指南，并于2016年8月15日在线发表在肿瘤外科学会《肿瘤外科学年刊》、美国放射肿瘤学会《实用放射肿瘤学》、美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》上，现将该指南摘译如下。 一、阳性切缘 问题：切缘阳性是否增加同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）率？全乳放射治疗（WBRT）会降低这种风险吗？ 推荐：阳性切缘定义为切缘被墨汁染色。切缘阳性会显著增加IBTR风险，这种风险的增加不能被WBRT抵消。 推荐强度：强。 证据强度：强（随机对照试验荟萃分析；观察性研究荟萃分析；单个随机对照研究）。 对于阳性切缘，一致认为其预示着潜在的切除不完全和IBTR风险增加。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对随机DCIS试验的荟萃分析显示，即使接受WBRT，切缘阳性的患者IBTR风险依然为阴性切缘患者的两倍（10年IBTR24%比12%），而且近50%为浸润性复发。对NSABPB-17试验亚组的病理回顾分析，进一步阐明了切缘状态和WBRT的关系：单独包块切除术后，阳性切缘患者的年度复发率为8.1%，阴性切缘患者为3.3%；加用WBRT后，阳性切缘患者年度复发率降至2.7%，阴性切缘患者降至1.2%。对欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）10853试验长期随访结果的多因素分析也证实阳性切缘与IBTR密切相关。Marinovich等应用贝叶斯分析发现：校正随访因素后，阴性切缘的患者发生IBTR的可能性明显减小（OR=0.45，95%CI：0.30～0.62），而结合阳性切缘和相近切缘数据的频率分析也观察到相似结果（OR=0.53，95%CI：0.45～0.62，P＜0.001），上述结果不随中位就诊年限、DCIS分级、WBRT、内分泌治疗等因素而改变。 二、阴性切缘 问题：接受WBRT的患者，何种切缘宽度最大程度降低IBTR发生率？ 推荐：（1）接受WBRT的患者，与更窄的阴性切缘相比，至少2mm的切缘可减低IBTR风险。 推荐强度：中。 证据强度：中（观察性研究荟萃分析）。 推荐：（2）是否需常规增加切缘宽度至2mm以上尚无证据支持。 推荐强度：强； 证据强度：强（观察性研究荟萃分析）。 针对7883例患者（中位随访6.5年），Marinovich等应用频率荟萃分析对特殊切缘（2mm、3或5mm、10mm）和阴性切缘（0mm或1mm）进行了对比。发现与0mm或1mm切缘相比，2mm及以上组IBTR率都明显降低；配对比较显示2mm、3mm或5mm、10mm三组切缘之间的IBTR率差异无统计学意义（P均＞0.40）。荟萃分析显示，0mm或1mm切缘的OR值比2mm以上组切缘高。而2～10mm各组切缘宽度之间IBTR的相对危险度（ROR）为0.99（95%CI：0.61～1.64），差异无统计学意义。 选择2mm而非0mm或1mm作为最佳切缘，是因为频率分析发现：对比0或1mm，2mm切缘的IBTR显著降低（OR=0.51，95%CI：0.31～0.85，P=0.01）；同时，贝叶斯分析也有不充分的证据证明：2mm切缘的IBTR比更窄的切缘低（ROR=0.72，95%CI：0.47～1.08）。 虽然专家组认为2mm为最佳切缘，但临床中若出现切缘宽度＜2mm的情况，应谨慎评估是否需要重新扩大切除。需要考虑的因素包括肿瘤复发（IBTR）危险性（术后X线钙化灶残留，病灶与切缘的接近程度，切缘离皮肤、胸肌筋膜、剩余乳腺组织哪个更近）、二次手术对美容方面的影响以及患者的预期寿命。切缘＜2mm可谨慎选择再次切除，这一结论来自于两项研究：NSABPDCIS试验和vanZee等的研究。单纯要求切缘无墨汁染色的NSABPDCIS试验报告了很高的长期局部控制率；而后者研究发现在肿瘤复发方面，2mm和更宽的切缘之间没有区别。 三、单纯手术切除 问题：增加切缘宽度的单纯手术切除与BCT联合WBRT比较，疗效是否一致？ 推荐：与手术切除联合WBRT比较，无论切缘宽度如何，单纯手术切除的IBTR发生率都更高，即使是低危患者。 推荐强度：强。 证据强度：强（随机对照试验荟萃分析；单个随机对照研究）。 问题：单纯手术切除理想切除宽度是多少？ 推荐：单纯手术切除的理想切缘目前还不明确，但至少2mm。有一些证据表明＞2mm的切缘IBTR率更低。 推荐强度：中。 证据强度：中（观察性研究荟萃分析；前瞻性单臂研究；回顾性研究）。 EBCTCG的DCIS荟萃分析显示，单纯手术切除患者的10年IBTR率比手术切除加WBRT患者高，阴性切缘（26.0%比12.0%，P＜0.00001）和阳性切缘（48.3%比24.2%；P=0.00004）均如此。WBRT对于接受局部切除术或区段切除术的患者也有相同好处。美国肿瘤放射治疗研究组（RTOG）9804试验中，患者均为乳腺摄片发现的小的低到中等级别的DCIS，且均接受了切缘≥3mm的手术治疗，随后随机分组加或不加用WBRT，结果单纯手术组和联合放射治疗组的7年IBTR率分别是6.7%、0.9%（P=0.0003）。美国东部肿瘤协作组（ECOG）的前瞻性、多中心试验E5194中，低危险度DCIS患者接受了单纯手术切除治疗（切缘≥3mm），随访12年发现肿瘤直径≤25mm的非高级别DCIS的复发率为14.4%，肿瘤直径≤1cm的高级别DCIS的复发率为24.6%。然而，切缘＜5mm、5～9mm或者≥10mm各组之间的IBTR率差异无统计学意义（P=0.85）。在一项前瞻性研究中，患者为乳房摄片发现的＜25mm的DCIS，尽管手术切缘均≤10mm，其10年IBTR率依然达到了15.6%。vanZee等的研究中，1266例患者均接受单纯手术切除，切缘＞10mm的患者10年IBTR率为16%，切缘2.1～10mm的患者10年IBTR率增加到23%，切缘0～2mm的患者为27%，阳性切缘患者为41%。经过多因素调整后，切缘宽度是一个更显著的IBTR预测指标。专家组认为，总的来说，上述研究的证据不统一，对于联合放射治疗的患者，无法确定一个大于2mm的宽度作为标准切缘。 四、内分泌治疗 问题：内分泌治疗对IBRT有何种作用？内分泌治疗获益和无瘤切缘宽度是否有关？ 推荐：内分泌治疗降低IBRT发生率，但没有证据表明切缘宽度和内分泌治疗有关。 推荐强度：弱。 证据等级：弱（随机对照研究）。 他莫昔芬能降低IBTR率，还能减少对侧乳腺癌发生率，但其绝对价值相对较小。NSABPB-24研究中，25%的患者切缘阳性或者切缘未知，所有患者均接受了肿块切除术和WBRT，并随机分组接受他莫昔芬或安慰剂治疗。安慰剂组中，切缘阳性患者15年IBTR率为17.4%，切缘阴性患者为7.4%。他莫昔芬组，切缘阳性患者15年IBTR率为11.5%，切缘阴性患者为7.5%，可见他莫昔芬可以降低切缘阳性患者的复发率，而对切缘阴性患者作用甚微。因此，专家组认为，虽然他莫昔芬可以降低阳性切缘患者的复发率，但是没有证据表明阴性切缘宽度与内分泌治疗有关。 五、患者特征和肿瘤特性 问题：局部复发风险高的DCIS患者，例如伴有粉刺样坏死、高级别、体积大、年轻、ER阴性或多基因检测高风险，是否考虑扩大切缘宽度至2mm以上？ 推荐：不论接受或不接受WBRT，IBTR风险都与多种因素有关，但是没有证据表明这些因素会影响切缘宽度。 推荐强度：弱。 证据等级：弱（专家意见）。 患者年龄较小一致被认为与IBTR风险有关，肿瘤特性如组织学类型、粉刺样坏死、核分级、肿瘤大小等也影响着患者的IBTR风险。最近，不良基因谱评分也被认为与IBTR有关。但是，还没有数据显示选择切缘宽度需要考虑这些因素，这一领域也为下一步的研究提供了方向。 六、放射治疗技术 问题：切缘宽度是否影响放射治疗技术的选择？ 推荐：WBRT照射技术、分割和剂量等的选择不能依赖无瘤切缘宽度。没有充足的研究证据表明适当的切缘宽度适合部分乳腺加速放射治疗（APBI）。 推荐强度：弱。 证据等级：弱（回顾性研究；专家意见）。 在5项随机前瞻性研究中，患者的DCIS均接受了手术切除，绝大多数患者接受了常规分割、没有推量的WBRT。仅有1项研究在标准WBRT之外设置了大分割放射治疗选项；3个研究中有10%的患者接受了推量照射。没有随机试验依据切缘状态来改变放射治疗技术，也没有试验应用调强放射治疗（IMRT）和部分乳腺加速放射治疗（APBI）技术。 虽然在浸润性乳腺癌患者中，推荐瘤床推量照射以降低复发率，但对于DICS，还没有来自于随机试验的直接证据支持瘤床的推量照射。 ASTRO指南涉及到了BCT的放射治疗技术问题。虽然主要是针对浸润性癌，但ASTRO关于大分割放射治疗的指南表明还没有充分的证据支持或者反对DCIS患者应用该技术。对于部分乳腺APBI技术，ASTRO指南将DCIS置于“谨慎应用”范畴，因为虽然有回顾性的群组研究，但缺乏来自随机试验的证据。 因此，没有证据表明，单独的切缘宽度能够决定放射治疗技术、分割、剂量的选择。 七、伴有浸润成分的DCIS 问题：如何考虑伴微浸润DCIS的切缘宽度？ 推荐：伴微浸润DCIS定义为浸润最大直径不超过1mm。伴微浸润DCIS切缘宽度按照DCIS相关推荐处理。 推荐强度：弱。 证据等级：弱（专家意见）。 关于DCIS和浸润成分有两个诊断：DCIS伴微浸润和DCIS相关性浸润癌，在DCIS切缘指南和浸润癌切缘指南中有部分重叠。AJCC将DCIS伴微浸润定义为肿瘤细胞超出基底膜但膜外肿瘤组织最大径不超过1mm，小型回顾性研究表明其IBTR率与单纯DCIS相似。目前DCIS伴微浸润缺乏专门的切缘数据，但考虑到其主要成分为DCIS，其疗效也更贴近DCIS而非浸润性癌，专家组认为其切缘宽度应该与DCIS一致。 相反，DCIS相关性浸润癌的切缘宽度，不管浸润程度如何，专家组认为其更适用于浸润癌切缘指南，因为其自然病程和疗效都与浸润性癌更相似，即使最近的切缘是DCIS成分。大多数浸润癌患者需要接受系统治疗，这对单纯DCIS而言并不常见。指南特别指出，广泛的导管内成分预示着潜在的DCIS残留可能，术后乳腺X线摄片、有无多发近瘤切缘、年龄等因素可以用来帮助决定是否进行再次切除。这些观点与专家组之前讨论的单纯DCIS切缘＜2mm时再次切除术的选择是一致的。转自中华乳腺病杂志

一、概况 1、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年增长，且发病年龄有年轻化趋势。我国女性乳腺癌发病率为42.6/10万，居女性癌症发病的第1位；死亡率为5.7/10万，居女性癌症死亡的第6位。2015年中国女性乳腺癌预测发病率城市为53.87/10万，农村为40.14/10万。 2、乳腺癌是一种全身心性疾病，因而提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放疗、新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗也在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。由于乳腺癌早期发现率的不断提高，保乳手术比率逐年增长。 乳腺癌的现代综合治疗可以降低乳腺癌（局部）复发并延长无病生存时间及总生存时间，降低死亡率。乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。 3、乳房再造不仅有外观上的改变，更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移，乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视，国内患者对乳房再造的需求不断增长。 4、我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示，我国乳房再造的数量逐年增加，再造的方法也越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。 二、乳房再造的安全性 1、乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的，乳房再造不影响肿瘤的演变，不增加复发转移的风险。大量研究表明，肿瘤是否局部复发或转移，与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关，与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。 2、即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实，即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率，与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。 3、乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。 4、乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。尽管某些再造手术方式（如假体再造乳房）会对一些影像学检查造成一定影响，但乳房再造并不会推迟对肿瘤复发的检出。 三、乳房再造与乳腺癌辅助治疗的相互影响 1、正常情况下，乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症（如感染、切口裂开等），否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。 2、即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率，不会降低即刻乳房再造成功率，不会影响伤口愈合，也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。 3、化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低，化疗期间不适合做任何乳房再造手术。 4、目前认为：无论自体组织再造，还是假体再造，均不是放射治疗的禁忌证，也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度，但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。 5、放疗对乳房再造效果的影响非常大。术后放疗的主要组织损害表现为受照射区域纤维组织增生，造成组织萎缩及纤维化’血管硬化甚至闭锁。因而会增加乳房再造的难度，影响效果，增加术后并发症如疼痛、感染、脂肪坏死、包膜挛缩、假体暴露、游离皮瓣坏死的发生率。 6、采用假体再造并接受放疗的患者，并发症发生率明显高于自体组织再造并接受放疗的患者，目前对于放疗前还是放疗后置入假体进行再造，在学术上仍存在争议。但无论应用何种方法，放疗均会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。如果患者术后可能需要放疗，应慎重考虑实施即刻乳房再造并选择合理的再造方法。 7、对乳腺癌切除术中即刻置入扩张器、术后需要放疗的患者，有研究发现通过改进放疗技术，放疗时不必将扩张器抽空。尽管有部分放射科医生持保留意见，但抽空扩张器再放疗会导致扩张困难，大大增加扩张失败发生率。 四、乳腺癌切除乳房再造的基本原则 1、必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点，遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时，应首先遵循肿瘤外科原则。 2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时，应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程，在初次制定乳腺癌治疗方案时，即应由整形外科医生共同参与，将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地为乳房再造创造条件。 3、在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。①对于可实施即刻乳房再造的患者，在肿瘤学情况允许的前提下，行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择，切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。②如果允许仅切除乳头、乳晕，最佳切口是乳晕环形切口，需腋窝清扫时加腋窝切口；当乳房下垂、乳房较大时，在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下，可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。③在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕，因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。④在不能保留乳头、乳晕时，切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域（包括穿刺针道和手术活检）的皮肤。从美学角度出发，该切口设计为横向时最有利于再造，其次是斜切口，最差为纵切口。⑤当应用皮瓣再造时，应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元，将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位（如乳房下皱襞位置）。 4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，还是二期再造中的远位转移皮瓣，良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时，必须保证有良好血运的组织进行覆盖，保证切口两侧缘的组织血供，保证伤口的良好愈合，避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素，包括：术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。 5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分，必须意识到多学科合作的重要性，只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果，从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量，使患者利益最大化。 五、乳房再造的术前检査、评估和教育 1、乳房再造的技术难度与风险较大，且不易达到两侧完全对称，手术的成功有赖于术前对患者各方面条件的准确把握，因此，须对患者进行全面的术前检查与准确的术前评估，以降低手术风险，获得良好的手术效果。 2、术前应对患者的条件进行检测与评估，分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等，综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。 3、肿瘤学情况患者的肿瘤学分型与治疗情况在乳房再造术前评估中非常重要。①乳腺肿瘤的病理分型与分期是影响乳房再造时机及手术方案的重要因素，了解肿瘤学情况包括治疗与复发等情况，正确判断患者的预后与复发的风险，对于决定是否进行乳房再造、再造的方法及其时机均十分重要。②适宜行乳房再造的乳腺癌类型与分期：乳房原位癌（Tis）包括导管原位癌、小叶原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以内的浸润性乳腺癌、保乳术后局部复发但无转移的乳腺癌。③需相对慎重行乳房再造的乳腺癌类型与分期：出现内乳淋巴结转移（N2b）的ⅢA期乳腺癌、分叶状肿瘤等。④禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期：Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。⑤对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者（如炎性反应性乳腺癌），不宜行乳房再造。⑥通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。 4、全身情况：①除了外科手术前的常规检查评估，应特别注意患者是否合并有以下情况：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、肥胖、吸烟、免疫性疾病等。无论假体还是自体组织乳房再造，严重肥胖和吸烟都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。②乳腺癌手术后是否曾出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合等情况应予以重视。③患者的年龄以及生育史也影响手术方式的选择，对于今后有怀孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。④对伴有糖尿病、高血压、心脏病等影响手术耐受性的内科疾病的患者，应当尽量简化手术方案，采用时间短、创伤小、技术简单的手术方式，如果内科疾病严重难以耐受手术，则不宜进行即刻或延期乳房再造。⑤对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者，谨慎采用显微外科皮瓣的术式，以减少术后吻合口形成血栓的机会。 5、心理状况：①乳房再造的需求与患者的生活条件、受教育背景、家庭状况、对疾病的心理承受能力等因素相关。患者的心理状况，对乳房再造术的选择以及获得成功至关重要。在患者得知患有乳腺癌时，多数会出现情绪低落、沮丧、易激惹等反应；二期乳房再造的患者在乳房切除术后会出现体像、社交和家庭关系障碍。②乳房再造术前应评估患者是否存在社会心理问题，是否对再造手术抱有不切实际的期望。通过照片、视频、动画、宣传册以及病友交流等生动的方法对患者进行教育，让患者更多地知晓乳房再造手术的意义和方法、患者获益、风险因素以及不确定因素，了解再造乳房在外形、质地、感觉等方面与正常乳房的差别，建立合理的手术期望。术前应与患者进行充分地沟通，鼓励患者参与手术方案的选择和制定，可以提高手术的满意度，使患者对手术效果有正确的预期，对手术风险有正确的了解。对手术效果期望值过高的患者应谨慎采用手术。 6、局部条件：①乳房再造手术方法的选择受局部组织条件的影响，包括受区条件和供区条件。术前应评估原有切口瘢痕位置、走向、硬度、粘连程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮肤软组织的厚度、弹性及紧张度。②无论采用何种术式，即刻乳房再造期进行乳房再造，由于瘢痕粘连、皮肤回缩、组织弹性差等问题，乳房再造效果会受到一定限制。如果受区曾接受放疗，组织条件会更差，采用显微皮瓣乳房再造出现吻合口栓塞的几率会明显增加。③供区的组织松驰度、皮下组织厚度、血管评估的情况都会影响手术方案的设计。供区能够提供的最大组织量应以能够顺利关闭供区切口为度。不论采用何种皮瓣进行乳房再造，术前均应对供区的血管进行详细的检查与充分的评估。 7、健侧情况：①乳房作为对称的器官，两侧的对称性决定了乳房再造的手术效果。健侧乳房的情况是乳房再造手术的重要参考，包括术式的选择、需要的组织量、再造乳房的大小或选用乳房假体的体积、再造乳房的突度以及乳头的位置等。②为了达到两侧的对称性，有必要分期对健侧乳房采用乳房上提、隆乳、乳房缩小等手术。 8、血管条件：①无论是采用游离皮瓣还是肌皮瓣进行自体组织乳房再造，术前均应对供区的血管进行详细检查，采用游离皮瓣的方法时，还应包括对受区血管的检査，以确认是否有合适的受区血管以及移植组织的血供可靠程度和血管蒂解剖的难易程度。②血管条件的评估方法包括询问手术、外伤史，査阅相关手术记录，检査血管的方法包括多普勒超声血流探测仪和CT血管造影（CTA），CTA可以清楚看清动脉的走行和管径，以及血管分布和穿支的位置，必要时可进行3D重建，是推荐的血管检查方法。 9、治疗周期及费用：①乳房再造是一个序列化的治疗，通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造，需要反复注水扩张以及更换假体等多次手术，两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称，因此，在初次治疗时即应制定一个完整的治疗计划，并为后续治疗创造条件。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。通常来说，由于自体组织乳房再造存在供区损伤且可能应用到显微外科技术及术后监护，其住院时间较基于假体的乳房再造长，单次住院费用也相应较高。采用腹部皮瓣的方法，在恢复时间上通常要超过背阔肌肌皮瓣和假体的方法。③在我国乳房再造手术尚未完全纳入医保范畴，二期再造的全部费用和即刻再造的大部分费用仍需患者自行支付。在选择乳房再造方法时还必须考虑患者的经济情况。 六、乳房再造的时机与策略 1、即刻乳房再造：①又称一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同时进行乳房再造，通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。②乳腺癌切除同时，没有瘢痕的粘连及放疗的损伤，组织结构正常，皮肤弹性和松动度好。从组织条件方面考虑，是乳房再造的最佳时机；术中在切除肿瘤的同时完成受区的剥离过程，节省了手术时间；由于肿瘤切除与再造一次完成，减少了麻醉、药物使用、住院过程和相应的医疗费用。与二期乳房再造相比，患者没有经受缺失乳房的心理创伤，可更有效地减低焦虑情绪和自卑心理。因此，即刻乳房再造有更好的心理效益、经济成本效益。③即刻乳房再造适应证：对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（仅T3、N1、M0）、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术，患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者，目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议，尚有待进一步的肿瘤学临床证据。④即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行，皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症，相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高，风险相对较小，恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。⑤如果术后患者必须接受放疗，则须慎重考虑即刻乳房再造，并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。 2、二期乳房再造：①又称延期乳房再造，是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定的恢复期后，再择期进行的乳房再造。②由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩，甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位，局部的组织条件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神状况和身体条件较好的情况下择期手术，减少了即刻乳房再造中增加的手术创伤，对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比，由于患者经历了失去乳房的心理过程，对再造效果的要求通常更低。③二期乳房再造适应证：身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手术；无复发和远处转移；患者本身有乳房再造要求。放疗后进行再造应等到可见的损伤体征（如硬化和水肿）减退以后，可能需要等到放疗结束后6～12个月。化疗后经过血液检查，尤其肝肾功能，血白细胞数量，出、凝血时间正常，身体无明显不适以后方可进行乳房再造手术。 3、分期即刻乳房再造：①通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。②分期即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题，为选择最佳再造方式提供了决断的时间，简化了乳腺癌切除即刻再造的手术，缩短了手术时间，降低了对患者手术的耐受能力的要求，同时最大限度地保留了再造所需的局部组织条件，扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于确定假体形状及大小，利于有包膜腔的调整。 七、乳房再造的基本方法 1、乳房再造的基本内容：包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等，乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括：背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。 2、应用组织扩张器和（或）假体的乳房再造：①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术，特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。②应用组织扩张和假体完成的乳房再造，适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置入，也可二期置入。③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖，通常放置在胸大肌后，不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时，应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。④分期即刻乳房再造术后需放疗时，应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗，将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。⑤假体置换扩张器的条件：有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度，若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换；需放疗的患者，在放疗完成后至少6个月以后，评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体，但目前缺乏临床证据说明其优势。⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整，如果采用解剖形假体，则应去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体，解剖形假体更易于获得自然的外观，也有更多大小和形态选择，以与健侧对称。 3、背阔肌肌皮瓣乳房再造：①背阔肌肌皮瓣血管恒定，血运充沛，皮瓣移植后容易成活，手术相对安全可靠；同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损，重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足，常需与假体联合应用，此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造，适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大，同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括（但不限于）：胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式，背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近，为假体提供良好的组织被覆，同时满足了再造对体积的要求。⑤通常情况下，一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置入扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置入扩张器，应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一，因此术后背部放置引流时间需较长，多数情况下引流超过1周，并辅助加压包扎。⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪，提供的组织量明显增大，对于较小的乳房，可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想，需要术中对远端血运重新进行评估。 4、横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）：①TRAM皮瓣可以携带的组织量大，手术相对安全，再造乳房手感好，可随年龄出现一定程度的自然下垂，但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌，对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未见腹壁疝的报道。②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛，可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例；胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证：曾接受过吸脂手术等腹部手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例；不接受下腹部的横行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣，单蒂TRAM皮瓣的Ⅳ区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用，腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运，造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况，减少术后皮瓣坏死风险。⑤当乳房缺损较大，需要大量组织修复时，可采用双蒂TRAM皮瓣，以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失，应用时须慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢，腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位，避免一切导致腹内压增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。 5、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）：①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂，将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来，不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的组织量大，保留了腹直肌，供区并发症少，且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂，采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术，有一定发生皮瓣全部坏死的风险。②DIEP皮瓣乳房再造的适应证：需要提供的组织量大，供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例；采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；有生育要求，以及对腹壁功能要求较高，不接受腹直肌完全损伤的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证：有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；不接受显微外科手术的风险；一般情况差不能耐受较长时间手术；腹部曾接受过吸脂等手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；不能接受下腹部的横行切口瘢痕。④术前供受区CT血管造影（CTA）有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况，做到心中有数，可以大大缩短手术时间，减少手术风险，提高手术成功率。⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者，可采用双蒂DIEP皮瓣，以保证携带全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管，当采用双蒂DIEP皮瓣时，也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。⑦术后早期须严密观察皮瓣血运，一旦发生血管危象，应及时行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长，患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。 6、组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造：①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术，适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者，不适于放疗后皮肤条件较差、身体较痩的患者。②自体脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身，但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。③自体脂肪移植乳房再造的并发症包括：脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染，扩张不足、形态不对称等。④目前未发现脂肪移植促进乳腺癌复发、转移的临床证据，尽管有学者提出质疑，但仍需充分的循证医学证据。 八、乳房再造术后修整 1、乳房再造是一个序列治疗过程，术后常需多次修整方能达到形态对称的最终目标。初次手术之前即应将序列治疗的过程、时间及费用告知患者，每次修整手术既是一次独立的手术，又是整个乳房再造不可缺少的一部分。 2、瘢痕防治：始终是影响乳房再造术后满意度的重要因素。术前设计时即应考虑到将切口尽量放置于隐蔽位置。术后应佩戴适合的胸罩减少切口张力，外用硅胶片或凝胶涂剂进行预防性辅助治疗。出现瘢痕增生时应采取综合瘢痕治疗措施。 3、大小与形态修整：应参照健侧形态对再造乳房进行形态与大小的调整，所采取的措施包括自体脂肪注射移植、皮瓣修整、假体位置调整、脂肪抽吸、乳房下皱襞成形、瘢痕松解改形等。修整范围可包含锁骨下辱、侧胸壁、腋窝及供区。 4、健侧乳房修整：为了达到两侧乳房形态对称的目的，常需要参照再造乳房形态对健侧乳房进行修整。采用的方法应视两侧乳房大小、形态与位置的差异而有所不同，包括：乳房缩小术、隆乳术、乳房上提术、自体脂肪移植术等。 5、乳头乳晕再造：是乳房再造的最后一个步聚，也是乳房再造的点睛之笔，因此必须在再造乳房基本达到与对侧对称的前提下进行，否则有可能前功尽弃。乳头的再造方法多采用局部皮瓣（如箭式皮瓣、双叶皮瓣等），乳晕再造则首选文刺的方法进行。 九、随访与复查 1、随访时间：乳房再造的随访时间应从术后开始，至术后5年以上，根据乳房再造方式不同，定期进行随访。 2、观察指标：包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。 3、检査项目：肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级，必要时行B超、磁共振等特殊检查。 4、建议指导：乳房再造术后，应给患者进行详细的术后指导，包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。 十、整形外科与肿瘤外科的合作模式 1、因为乳房再造技术，使整形外科与乳腺肿瘤外科越来越紧密地连接在一起，并逐渐形成了整形外科的一个分支——肿瘤整形外科。乳腺外科医生负责告知每一位乳腺肿瘤切除后乳房缺损的患者有乳房再造的机会，整形外科医生来详细介绍再造的流程。整形外科与乳腺外科的合作将越来越紧密、越来越普遍。 2、推荐合作模式一：成立乳腺疾病综合治疗中心，即将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、免疫科、病理科、整形外科、心理科、辅助检查科（超声、钼靶）等相关专业的医生及设备进行整合，建立乳腺疾病综合治疗中心，从而形成完整的手术、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、整形外科治疗、心理治疗的综合治疗体系，乳房再造是该综合治疗系统中的一个环节。 3、推荐合作模式二：乳腺肿瘤外科医生和整形外科医生合作开展乳腺肿瘤整形工作。乳腺外科医生在接诊乳腺癌患者后，通过多学科协作，制订最佳治疗方案。对于适合乳房再造且有乳房再造意愿的患者，请整形外科会诊，通过多学科会诊确定乳房再造的时机和方式。由乳腺肿瘤外科医生实施肿瘤切除手术，由整形外科医生实施修复再造手术。术后处理及并发症的治疗由整形外科完成。术后随访复查，由乳腺外科和整形外科分别进行。 4、多学科合作是现代医学的必然趋势，是实现医疗资源最大化的必由之路。只有肿瘤外科医生与整形外科医生协同合作，才有可能实现完美的乳房再造，并通过多学科合作，最大程度地降低患者的风险和痛苦，给患者带来最大利益。转自中华医学会整形外科学分会乳房专业学组

子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。在西方国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤；数据显示，仅在2012年，英国就有8617例子宫内膜癌新发病例。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。2016年2月，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）和英国妇科内镜学会（BSGE）联合发布了《子宫内膜增生管理指南》。作为子宫内膜增生管理指南的第一版，本指南旨在为临床医生提供最新的关于宫内膜增生临床管理的循证指导。其内容要点如下：子宫内膜增生的危险因素？子宫内膜增生的发生与多种可识别的危险因素相关，应进行针对性的评估，识别和监测可能存在的危险因素。子宫内膜增生的分类？推荐应用2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:（i）无不典型性的子宫内膜增生（ii）子宫内膜不典型增生。子宫内膜增生的诊断和监测方法？子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查，所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本；尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时，其优势则更为突出。另外，如果普通内膜活检发现息肉内或分散的病灶内存在内膜增生，应该在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，以获得有意义的组织学标本。在物理学检查手段中，经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断意义，而CT、MRI、生物标记物的诊断价值证据不充分，因此不常规推荐应用。无不典型性的子宫内膜增生的管理？无不典型性的子宫内膜增生的初始管理？无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。另一方面，一些可逆性的危险因素，如肥胖和激素补充治疗（HRT）等应引起关注。鉴于以上两点，对于无不典型性的子宫内膜增生，尤其是那些存在明确的、可逆的危险因素的病例，可以考虑只进行观察和定期的组织学随访，以确定内膜增生状态得到了缓解。然而，与单纯的观察相比，孕激素治疗能够获得更高的缓解率；因此对于随访中没能自发缓解或存在异常子宫出血症状的病例，推荐应用孕激素治疗。无不典型性的子宫内膜增生的一线用药?能够使子宫内膜增生状态获得有效缓解的药物治疗方法包括连续口服孕激素和宫腔内局部应用孕激素（宫腔内左炔诺通释放系统，LNG-IUS）。与口服孕激素相比，LNG-IUS能够获得更高的缓解率，而且应用LNG-IUS的治疗相关性出血事件更易于被接受，副反应较少，因此作为一线用药推荐。拒绝接受LNG-IUS治疗的病例可以选择连续口服孕激素(醋酸甲羟孕酮10–20 mg/天或炔诺酮10–15 mg/天)。不推荐周期性口服孕激素，因为与连续用药或LNG-IUS相比，这种用药方法诱导缓解的效果并不理想。无不典型性的子宫内膜增生的治疗周期与随访？为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS 5年，因为这可以降低复发风险，尤其是当它可以减轻异常出血的症状时。无不典型性的子宫内膜增生一经诊断，就应纳入组织学评估和随访，可根据病例具体的临床表现进行个体化的随访，随访间隔至少为6个月。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。如果在治疗结束后再次出现异常出血，则提示可能复发，建议进行进一步治疗。对于存在复发高危因素的女性(如体重指数大于35或口服孕激素)，应每隔6个月进行内膜组织学评估，连续2次获得阴性结果后，可将后续组织学评估间隔延长至1年。无不典型性的子宫内膜增生手术治疗的适应证？孕激素治疗能够使绝大多数病例获得组织学和症状上的缓解，并且回避了手术相关性不良事件，因此子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：1) 随访中进展为内膜不典型增生，2）接受药物治疗12个月以上无组织学缓解，3）孕激素治疗完成后再次出现内膜增生，4）流血症状持续存在，5）拒绝进行内膜随访或药物治疗。绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择；然而切除双侧输卵管是有必要的，因为这可以降低未来卵巢恶性肿瘤的发生风险。腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。子宫内膜不典型增生的管理？子宫内膜不典型增生的初始管理？子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，因此应行手术切除全子宫。与开腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后疼痛轻、康复快，因此推荐应用。术中内膜冰冻病理和常规淋巴结切除不能获得明确受益。绝经后女性应在切除子宫的同时切除双侧输卵管和卵巢。绝经前女性是否切除卵巢可进行个体化选择，然而为了降低未来发生卵巢恶性肿瘤的风险，应对双侧输卵管进行预防性的切除。同样，不推荐应用子宫内膜消融术，理由同上。希望保留生育和不适于手术的子宫内膜不典型增生病例的管理？应充分告知希望保留生育功能的女性，子宫内膜不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险。在进行治疗之前，应进行全面评估，以除外子宫内膜浸润癌和可能合并存在的卵巢癌。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表达情况，制定管理和随访方案。首选的保守治疗应为LNG-IUS，其次为口服孕激素。鉴于保守治疗较高的复发率，一旦患者能够放弃生育力的保留，应进行手术切除子宫。非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访？常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，时间计划可以依据具体情况进行个体化的制定。每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。对于无症状的、组织学证实缓解的病例，如果已经获得连续2次阴性结果，可以将随访间隔延长至6-12个月直到可以手术切除子宫为止。有生育要求的子宫内膜增生病例的管理？在开始尝试受孕之前，至少应该有一次组织学评价证实了疾病的缓解。建议到生殖医学专家处咨询，了解尝试怀孕的相关事项、未来的评估内容以及必要的治疗等。推荐借助辅助生殖技术，因为与自然受孕相比，它可以提高活产率，并且可以避免子宫内膜增生的复发。在开始进行辅助生殖之前，一定要确定内膜增生已经缓解，因为只有这样才能保证较高的胚胎着床率和妊娠率。激素补充治疗与子宫内膜增生。对于有子宫的女性不推荐单独应用雌激素进行激素补充治疗。应确保所有进行HRT的女性均能在出现异常出血情况时，均能够立即告知医生。应用序贯性HRT的女性一旦发现子宫内膜增殖，如果希望继续HRT，建议改为应用LNG-IUS进行连续孕激素治疗或连续性雌孕激素联合HRT治疗，后续管理则参考本指南前面部分所述。应用连续性联合HRT的女性发现子宫内膜增生后，如果有意愿继续HRT，应该重新评价其继续进行HRT的必要性。关于最理想的孕激素给药途径的探讨，虽然目前可参考的证据非常有限，但是LNG-IUS很有可能会成为一种有效的口服孕激素的替代品。正在进行乳癌药物治疗病例的内膜增生的管理？乳癌药物治疗病例发生子宫内膜增生的风险？应用他莫昔芬治疗乳癌的患者应了解服用这一药物会增加内膜增生和内膜癌的发生风险，如用药期间出现异常阴道流血或分泌物的改变，应立即告知医生。芳香化酶抑制剂则不会增加子宫内膜增生和内膜癌的发生风险。应用他莫昔芬治疗的患者是否需要预防性的接受孕激素治疗？有证据表明LNG-IUS能够防止服用他莫昔芬的女性子宫内膜息肉的形成，并能够降低其子宫内膜增生的发生风险。然而应用LHG-IUS对乳癌复发的确切影响尚不确定，因此不推荐常规应用。应用他莫昔芬治疗过程中发现子宫内膜增生的处理？对于这部分病例，应重新评估其应用他莫昔芬进行治疗的必要性，具体治疗应依据子宫内膜增生的组织学分类来决定，同时应征求肿瘤专科医生的意见。子宫内膜增生合并子宫内膜息肉的处理？英国皇家妇产科医师学院（RCOG）英国妇科内镜学会（BSGE）联合发布，2016年2月

指导专家:广州市红十字会医院 普外科董泾青副主任医师小儿腹股沟疝（俗称“小儿疝气、小肠气”）、小儿鞘膜积液都是小儿常见疾病，作为新手爸妈面对这两类疾病往往“闻刀色变”，既不想宝宝挨刀子又不想宝宝受苦，然而这两种小儿常见病如果不及时就医，遵医嘱治疗，就会给孩子带来更大的痛苦。孩子“蛋蛋”肿了莫忽视有些家长在照顾孩子的时候发现，孩子的大腿根部或阴囊鼓起了个小包包，在洗澡、游泳或哭闹时特别明显，安静或睡觉时小包包又看不见了。广州市红十字会医院普外科董泾青医生提醒，如果出现这种情况，家长就要高度怀疑孩子可能患上了腹股沟疝。还有些孩子的一侧阴囊肿大，就像一侧阴囊里长了2个小蛋蛋，那就很可能患上了鞘膜积液。疝的内容物是肠管或大网膜，女孩还有卵巢的可能，这些腹腔内容物在站立、咳嗽或哭闹时容易从腹腔内突出至大腿根或阴囊；平卧休息腹腔内容物就会逐渐还纳腹腔并消失。鞘膜积液的内容物是积液，由于有些病人鞘状突特别细小，平卧休息也不会立即回纳，一般在休息了一晚上，液体慢慢流回腹腔内，第二天清晨起床时，包块就不明显了。董泾青医生指出，其实腹股沟疝和鞘膜积液对于小孩来说都是一个病，统称为鞘状突未闭。通俗的讲，都是有个管子没有闭合，管子粗的，可以通过腹腔内容物，叫疝；管子细的，只有液体才能通过，其他腹腔内容物不能通过，叫鞘膜积液。董泾青医生提醒家长，女孩也会有腹股沟疝和鞘膜积液（女孩的鞘膜积液叫NUCK管囊肿），只不过相对男孩来说少见一些。女孩如果在腹股沟区出现可复性的包块，即可高度怀疑是腹股沟疝或鞘膜积液，应及时找专家就诊。尽早手术，选对时机很重要小儿腹股沟疝、小儿鞘膜积液虽为先天性的良性疾病，但仍需家长高度重视、及早治疗。若孩子是早产儿，发现即可手术，因为早产儿很难自愈；若孩子是足月儿，1岁前可以先行观察，如果1岁仍然未自愈，鞘状突未闭自行闭合的几率就极低了，就要考虑选择手术治疗了；对于发生过1次嵌顿的孩子，即小包包一直存在，不能消失，还伴有呕吐、异常哭闹、发热、腹胀，甚至不解大便，则需立即到医院接受医生手法复位治疗，如果复位成功，小孩6个月大就可以考虑手术治疗；如果出现反复嵌顿、反复找医生手法复位，手术年龄还需要提前。对于鞘膜积液，家长经常会误解，认为内容物是积液，不是肠管，不会发生嵌顿，就不需要着急手术了。董泾青医生提醒，鞘膜积液的鞘状突未闭的孔不是太大，一般里面是积液，但有时腹内压增高，如咳嗽、哭闹时，肠管也有可能从细小的鞘状突突出，从而变成疝，由于鞘状突细小，更容易发生嵌顿。所以鞘膜积液的治疗原则应该等同于腹股沟疝，不能忽视忽略。“闻刀色变”危害会更大发现了孩子患上了小儿腹股沟疝和小儿鞘膜积液，很多家长都不愿意手术，都寄望于孩子能自行自愈，造成病程越拖越久。董泾青医生提醒，如果腹股沟疝和鞘膜积液没有及时手术治疗，可能会给孩子带来更大的痛苦董泾青医生表示，如果总有包块在腹股沟区反复突出，会影响小孩腹壁的发育；如果发生嵌顿，就需要立即急诊复位或手术。如果嵌顿时间过长，容易导致小肠坏死或卵巢坏死。董泾青医生在数年前曾碰到过类似病例。董泾青医生发现，很多18岁至40岁之间的腹股沟疝的病人，在小时候都有过腹股沟疝的病史，后来说自行愈合了。这一部分病人的疝其实都是先天性的，并没有自行愈合，只是随着发育，肌肉越来越强壮，腹腔内容物不易突出，是一个自行愈合的假象。对于小儿疝或小儿鞘膜积液，仅仅做一个腹腔镜下疝囊高位结扎术就可以了，而到了成年再作疝修补术，还需要放补片（异物）修补，得不偿失。微创效果好，但不能完全取代传统手术小儿腹股沟疝和小儿鞘膜积液患者究竟应该选择哪种手术方式，其实各有优势。腹腔镜手术（微创）具有特有的优势，腹腔镜手术切口小，且由于腹腔镜的放大作用，基本上对于输精管和精索血管无损伤，而传统小切口手术还是有一定的损伤机率。另外许多单侧腹股沟疝传统手术术后，对侧又出现疝，称之为异时性疝，需要再次手术治疗，而腹腔镜手术可以发现对侧隐匿性鞘状突未闭，并同时给予手术治疗，降低发生异时性疝的可能。但是对于一些特殊孩子，如既往有腹腔手术史，腹腔内有严重粘连的，传统手术会更加合适。疝气带误健康，这种治疗不靠谱有些家长心疼孩子，“闻刀色变”，选择疝气带治疗。董泾青医生不主张使用疝气带治疗，他认为，1岁前，部分腹股沟疝和鞘膜积液的患儿自愈了，那是鞘状突本身自行闭合导致，而不是家长认为的疝气带的功劳；如果使用了疝气带，或由于小儿活动，或疝气带没有压迫好，万一发生嵌顿，疝气带盖在外面，没有及时引起家长注意，很容易延误患儿病情，时间长了还容易发生肠坏死，甚至腹膜炎、感染性休克，造成生命危险。作者简介：董泾青，外科学博士，广州市红十字会医院普外科副主任医师。2009年北京市儿童医院进修1年。2016年任中国第六批援加纳医疗队队长。主要从事疝与腹壁外科、小儿外科和腹膜后肿瘤外科的临床和基础研究。临床工作：从事医、教、研工作22年。专业主攻方向为疝与腹壁外科、小儿外科和腹膜后肿瘤外科。在南方医院首先开展腹股沟疝、切口疝和造口旁疝的腔镜手术，对于腹股沟复发疝、巨大切口疝和复杂造口旁疝有独到的研究。2010年始，在南方医院率先开展数十种腔镜小儿普外和小儿泌外手术，擅长腹腔镜肛门成形术，腹腔镜巨结肠根治术，腹腔镜巨脾切除术，腹腔镜睾丸下降固定术，腹腔镜幽门成形术及许多疾病的减孔、单孔微创手术。擅长腹膜后巨大复杂神经母细胞瘤（包绕腹腔干、肠系膜上血管、肾血管、腹主动脉、下腔静脉和门静脉）切除术、颈部巨大复杂淋巴管瘤（包绕面神经和颈血管鞘）切除术、胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术、胆道闭锁葛西术和食管闭锁食管吻合术等。另外，对胃肠道良、恶性肿瘤和甲状腺外科疾病的诊断和治疗也积累了丰富的临床经验，能独立开展胃癌、结直肠癌、甲状腺癌等多种恶性肿瘤的手术治疗。深刻掌握甲状腺全切除术术中显露保护喉返神经的技术和理念，熟练开展腹腔镜结直肠手术。学会任职：1.中国中西医结合学会普通外科专业委员会委员。2.中国中西医结合学会普通外科专业委员会疝与腹壁外科专家委员会常委。3.广东省中西医结合学会普通外科专业委员会常务委员。4.广东省医学会小儿外科学分会第八届委员会委员。5.广东省医师协会小儿外科医师分会委员。6.中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿普外微创学组委员。7.广东省妇幼保健协会小儿外科专业（专家）委员会委员。科研：主持完成广东省科技计划项目等科研项目4项，发表核心期刊论文10余篇，参编医学书籍一部。专家诊时间：周一上午、周三上午、周四下午。