宁波市第九医院科普号

肠易激综合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性胆囊炎的治疗主要是对症处理和支持治疗，但其疗效常常不能令人满意。肠易激综合征等心身疾病是生物-心理-社会医学模式的典型疾病，不仅需要治疗疾病，更须关注影响疾病的环境因素和精神因素。在诊治这类患者的每一个环节中，都要特别注意医患之间的沟通技巧及医学模式的转变，这是诊断、治疗中的核心观念。从诊疗要点、快速诊断到用药选择，专家引领我们一步步理清消化科心身疾病诊断与治疗的脉络。诊疗要点心理障碍的问诊心身疾病的焦虑、抑郁状态和躯体化症状是我们关注的重点，我们可把这些复杂的表现统一简化至“心理障碍”这一概念之下。这一概念所包括的临床表现正是非精神科医生容易遗漏，患者又不主动诉说的症状，大致有以下内容必须重点询问，并注意对患者行为模式的观察。因为伴有抑郁的患者反应迟缓，对行为异常者的观察及问诊时要注意以下几点。主动问诊（封闭式）在患者适当叙述病史之后必须主动询问易被患者忽略的症状，例如是否有失眠、早醒、睡眠中断；是否有情绪低落、兴趣下降、生不如死、烦躁、焦虑、易激惹、坐卧不宁、乏力、记忆力减退、思维迟钝、多汗、担心害怕；是否在腰背、颈肩、四肢、胸部、舌尖及肝胆等部位有不定位、不定时、不同程度或不同性质的疼痛；是否有胸闷、心前区不适、心律不齐；消化系统是否有咽异物感、肛门部不适、排便不尽感等。夸大问诊及反向问诊抑郁患者思维迟滞，反应迟钝，有时须较强的语言提示来唤起患者注意，这样的问诊才能获得准确信息。必须询问患者本人主要以患者叙述为主，家属可进行必要的补充。不轻易否定或把某些敏感词汇强加于患者避开“焦虑、抑郁”等敏感的词语，而只使用“可能是某某神经递质减少导致这种疾病”、“是一种亚健康状态”、“升高神经递质的药可治疗这种疾病”等话语。心理障碍治疗中注意的问题患者取药之后部分心理障碍患者因素质敏感，往往只关注药物的副作用，而忽略其治疗作用。这时，医生应告知患者，只要从少量开始逐渐增至正规量，就会有效果。例如患者服用大部分抗抑郁药半个月后，70%都会出现疗效。治疗后的1~3日 起始治疗时，部分患者感觉疗效很好，可能是同服的苯二氮公式类等抗焦虑药的作用或是“安慰剂”的作用。此时一定要求患者坚持正规服药，并告诉患者真正的疗效还在后边。治疗后1~3个月此阶段病情大大好转，患者认为病已治愈，或迫于经济问题而自动停药的最为多见。医生须建议首次发病的患者一定要服药半年，逐渐停药，以降低复发率。随访中注意的事项病情及疗效的再评估经过一个阶段的治疗，患者的病情及精神心理症状会逐步好转，此时应告知患者，治疗后遇到某些应激事件有可能复发，要注意预防，再进行治疗仍旧有效。不可给患者许诺100％的疗效，以免其期望值过高而失望，加重心理负担。但必须注意的是有些症状没有好转，可能是器质性病变引起，必须警惕并安排相关检查，不断地对诊断进行再审核。若未合并器质性病变，必要时须加大药量或换药、联合用药。药物的副作用及处理在获得疗效后的继续治疗中，要注意定期进行相关检查，例如定期查肝功、血常规等以了解抗抑郁药等对肝脏、造血系统是否有影响，并作出相应的处理。确系难治或重症有自杀倾向的患者，随时转精神科、心理科治疗。快速诊断非精神科医生做到“快速诊断”还须掌握一些方法和技巧。把握问诊相关线索以下线索可直观告知心理障碍罹患的可能，这些线索对有目的的问诊，较快得出正确诊断有实用价值。公式患者进行自我病情介绍时列出各种症状，唯恐遗漏。常见于各类神经症、焦虑症、抑郁症、躯体化障碍等，符合率极高。公式大量的化验检查单据。这些检查结果可能都阴性，或虽有一些阳性结果，却不能解释现有的各种症状。可见于一些器质性、功能性疾病伴心理障碍的患者，符合率较高（各科共有）。公式过分关注自身，常把生理（如体表生理标志剑突、腹直肌、波动的腹主动脉等）当病理（肿瘤）；排气少不能缓解腹胀、腹痛，而强迫自己打嗝、肛门排气、排便，但又排不出，客观检查无腹胀体征，可见于慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征等。公式口苦、口干、舌苔厚、口腔异味、咽部异物感等。这种“干”，不停的喝水也不能解除，所述说的“苦”，客观上可能也不存在。公式候诊不耐烦，频频地叩门；说话滔滔不绝，很难打断，但又缺乏逻辑和层次（焦虑的表现）。公式人际关系紧张，时常埋怨他人，很难相互沟通。公式全身不定时、不定位疼痛，镇痛剂无效，难以用其他疾病解释，入睡后或转移注意力后疼痛消失。公式病史长，症状多，病情“复杂”。于各大医院就医，经过多种药物治疗，皆暂时有效，疗效不能持久。公式夫妻分居（两地工作除外，反映睡眠障碍及性功能障碍）。期望快速但不刻意追求医生须在熟练的基础上求快，经常有意识地考虑心理障碍的特点，熟悉相关诊断标准，熟能生巧，就可很快地发现，准确地作出诊断。用药选择消化科和其他非精神科的临床医生应对的疾病多为器质性病变伴轻重不同的心理障碍，虽有时可伴重症抑郁，但更多情况下以轻中度焦虑、抑郁为主。因此，在用药量和用药种类的选择上必须特别注意个体化治疗，既不损害脏器功能，又达到抗焦虑、抗抑郁的治疗效果。如此，既可使焦虑、抑郁症状得以控制，又因其得到控制而对原有疾病的恢复有着重要的意义。抗焦虑、抗抑郁药的作用与副作用目前上市的抗焦虑、抗抑郁药，由于作用机制不同，临床疗效的特点也不尽相同。单一作用于某种神经递质的药物，副作用少、安全性好，但也有作用范围受限的不足，有时需要换药或联合用药才能起到良好的治疗作用。同样，作用于多种神经递质的抗抑郁药疗效可能较好，但因影响多种神经递质，其副作用也必然较大。作为一个临床医生，不仅要有丰富的专科疾病诊治经验，也须是懂得心身疾病的专家，具有娴熟的心身疾病诊断和抗焦虑、抗抑郁药应用技巧。在使用药物的过程中尽量使药物的治疗作用发挥到最大，而副作用减到最低，甚至使之成为治疗某一疾病的“正作用”。熟悉药物作用机制，扬长避短优势互补对于药物引起失眠伴性功能减退的患者或对苯二氮公式类药物依赖的患者，可选择曲唑酮。该药尤其适用于非精神科轻中度抑郁的患者，可改善睡眠和性功能，也适用于抑郁伴高血压的患者。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂疗效不佳时可换成文法拉辛或三环类抗抑郁药等，也会获得良好效果。 在这里，一方面须明确药物依赖的问题。另一方面，使用抗焦虑、抗抑郁药必须服用足够的时间，并且不宜突然停药，必须缓慢停药，否则容易引起撤药综合征，而引起一些不适的症状，可以表现为恶心、呕吐、肠胃不适、心悸、手抖等，或出现原有病情复发或加重的现象，须与药物依赖的反应有所区别。（转自中国医学论坛报）

宁波市第九医院内科何祎：胆囊息肉多为良性肿瘤，以胆固醇性息肉为主，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤。随着影像学的发展及饮食习惯的改变，胆囊息肉发现明显增多，处理主要是根据影像特点（即恶性可能程度，是否进行性增大、是否>10毫米、是否存在囊壁浸润、是否伴有多发结石或胆囊萎缩等）、年龄（是否>50岁）、胆囊炎发作频率以及对日常生活、饮食等的影响程度来决定手术与否，根据病情特点选择腹腔镜、开腹切除胆囊或保胆取出息肉。平时注意低脂、低胆固醇、多维生素饮食及有氧锻炼。

方法是：①术前不禁食，清洁灌肠，术前10 min排空膀胱；②局麻满意后充分扩肛；③术中操作轻柔以减轻肛门括约肌的痉挛反射；④术后2 h内在膀胱尚未充盈、没有尿意时主动下床排尿，没有则开始热敷及做相应的理疗以促进排尿；⑤术后肛内放消炎镇痛药双氯芬酸钠栓一枚以减轻术后疼痛。应用上述方法简单，安全，患者没有痛苦，减少了并发症的发生，提高了手术质量。 （宁波市第九医院肛肠外科 彭联明）

类癌一词由德国病理学家Oberndorfer于1907年首先命名，因为类癌形态学似癌，但其生长缓慢，且多局限生长，临床表现如良性肿瘤，较少发生淋巴结和肝转移，故命名为类癌。类癌可以发生于人体各个部位，其中以消化道最为常见，约占85％。依次为回盲部、兰尾、直肠、小肠等。类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞，此种细胞多数认为来源于胚胎神经嵴，广泛分布于消化道，具有嗜铬亲银颗粒，能产生多种肽胺类激素。近年来随着免疫组织化学技术的进展，已使多种激素在组织切片上得到证实。利用抗嗜铬颗粒蛋白或神经元特异性烯醇酶(CSE)的抗体标记物，可以证明类癌为神经内分泌肿瘤，用不同的标记激素抗体可以证明同一种类癌组织产生多种不同的肽胺类激素，此为胃肠道内分泌瘤的特点。类癌综合症是部分类癌的特异表现，这些类癌分泌多种激素物质，如组织胺、缓激肽、血清素、P物质、前列素等，临床上出现面色潮红、腹泻、哮喘、心动过速等系列症状，即所谓类癌综合症。直肠来源于后肠，不嗜银，不分泌导致类癌综合症的物质，国内报道胃肠道类癌有类癌综合症的发生率为3％～10％，直肠类癌综合症仅见个案报道。类癌可以单发，也可以多发，多中心生长者以小肠最多，可以达25％～33％，而兰尾、结肠及直肠各4％左右，本组都是单发类癌。类癌临床少见．其发病率占所有肿瘤的0．05％～0．2％。1985年James统计192例类癌分布，报告直肠类癌占9％。类癌临床症状不明显，恶性程度不高，甚至可以终生未被发现，因此，在尸检时偶然发现的病例比手术病例更为多见。但兰尾与直肠类癌多数报道临床病例比尸检发生率高出10倍以上。说明该两部位易于引起症状，易被检出。直肠类癌的良恶性很难以类癌细胞形态判断，而由临床有无转移及浸润深度来决定。有一组报道834例的手术资料，直径在1 cm以下者90％～100％表现为良性病程。直径在1～2 cm之间者30％～50％有转移，直径>2 cm者80％～100％有转移。浸润程度：据统计已侵犯胃肠道肌层的类癌，90％发生转移。生长部位：阑尾类癌几乎都呈良性病程，即使浸润至浆膜，发生转移仍较少见。本病临床无特有症状，而肛门指诊对发现本病简便有效。小的直肠类癌指诊时表现为黏膜下硬结，淡黄色或棕色结节，瘤体较大时可破溃，临床上不易与直肠癌区别。本瘸的治疗以手术切除肿瘤为主，根据肿瘤大小及浸润深度决定术式和切除范围。肿瘸较小时，活检钳敬组织过少不能确诊，故对似类癌结节或疑类癌者宜将肿瘤整块切除送病理检查。因此对直径小于2 cm者行局部楔形切除术即可。大予2 cm或虽小于2 cm大有肌层浸润者均应行根治手术。近年来有应用合成生长抑制索制剂Sandostaein的报道，能有效控制类癌综合症的症状，并可使肿瘤缩小。 （宁波市第九医院肛肠外科 彭联明）

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15％-25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。而另15％．25％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移．其中绝大多数(80％～90％)的肝转移灶无法获得根治性切除[1-4]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近[5-6]：而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30％-50％[7-8]，但是随着手术理念的更新、新化疗药和化疗方案的出现、局部消融方法的应用，结直肠癌肝转移可切除病例数正逐渐增多，研究表明有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶，而此成果的取得离不开多学科合作团(multidisciplinary team MDT)开展积极的综合治疗．一、适应证： 适应症有所扩大但仍遵循以下三条原则 (1)结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；(2)根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积大于或等于30-50％；(3)患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变[9]。依然强调：只有当手术能完全切除所有已知病灶时才能考虑手术，肝转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存没有好处。手术的重点是强调切除转移癌的同时，更重视保留足够的功能肝组织，病理根治(R0)切除原则广为接受。不再坚持过去那种以转移癌大小、位置、数目、是否两叶病灶、出现肝外转移作为是否可切除的判断标准，不再强调切缘大于1cm,而是强调切缘阴性，对于切缘阴性小于1cm者可以接受。另外切缘不足l cm，可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶(包括肺和腹腔)等也纳入了适宜手术切除的范畴。二、肝外转移 肝外病灶过去曾被认为是结直肠癌肝转移切除术的绝对禁忌证。而随着新的化学治疗药物的应用、围手术期治疗的进步，许多肝外转移灶变得可切除，且生存率得以提高。结直肠癌肺转移R0 切除术后，5 年生存率可达到20％ -48％[10]。有肝门淋巴结转移的患者肝转移切除术后3、5年生存率仅为3％和5％ ，无肝门淋巴结转移的患者肝转移切除术后3、5年生存率分别为48％和22％。近年来有报道对肝门淋巴结转移这一结直肠癌肝转移手术禁忌证，提出了挑战。肝转移癌切除术联合肝门淋巴结清除术后，患者5年生存率达到20％～45％。现在认为，在患者全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除。可切除的或经局部毁损治疗达到R0切除的肝转移灶，已经不是肝转移切除术的禁忌证。三、多次肝切除 结直肠癌肝转移初次切除术后2年内，约60％的病例出现肝脏转移复发，约三分之一复发病例仅限于肝脏，其中10％ 一15％的病例可能有2次、3次肝转移切除的机会 。研究表明，多次肝转移癌切除后的总生存期和初次切除相当[11]。与初次肝切除相比，所不同的是多次肝切除的手术难度会逐渐增加，随肝切除次数的增加，分离粘连、游离肝脏的时间逐次明显增加。多次肝切除的围手术期死亡率和并发症发生率分别约为6％和30％ 。因而，在全身状况和肝脏条件允许的情况下．对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶。可进行2次、3次甚至多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症和死亡率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率。四、新辅助化疗在潜在可切除肝转移瘤中的应用 潜在可切除的转移性结直肠癌患者，一旦确诊即应接受多学科团队会诊，来评估切除的可能性。选择有效的术前化疗（新辅助化疗）来缩小转移瘤体积以便将其转化为可切除。在新辅助化疗的过程中十分关键的就是进行频繁的肿瘤评估，化疗医生、影像学医生、外科医生以及患者之间进行密切的沟通，以便制定合适的治疗决策，以利寻找最佳的手术干预时间。一般而言，对于初始不可切除的转移性疾病，在术前化疗开始后2个月要重新评估手术切除性，对于那些继续接受术前化疗的患者，也应该每2个月重新评估一次手术的可能性。常用方案为比如FOLFIRI,FOLFOX,CapeOX联合或者不联合贝伐单抗或类似化疗±西妥昔单抗（仅限KRAS基因野生型）或FOLFOXIRI。在Pozzo等的研究中发现伊立替康联合5-Fu/LV的新辅助化疗可以使32.5％的不可切除肝转移变为可切除[12]。所有这些患者中位随访19个月时仍然存活，中位TTP（疾病进展时间）为14.3个月。NCCTG的一项Ⅱ期临床试验中123，44例不可切除的肝转移，接受平均6个月的FOLFOX4化疗后25例（60％）出现肿瘤缩小，17例（40％，有效患者的68％）能够行肝切除[13]。另外一项关于结直肠癌肝转移治疗的研究里，335例（23％）能够行一期肝切除，而初始不可切除的1104例患者，经主要含奥沙利铂的新辅助化疗后有138例（12.5％）被认为属于“疗效显著者”可以施行二期肝切除156。这138例患者的5年总生存率为33％。最近，来自N9741随机Ⅲ期临床试验的一项回顾性分析表明157，795例未治疗的转移性结直肠癌，接受主要含奥沙利铂的治疗后24例患者（3.3％）能行根治性的肝转移瘤切除术，而中位总生存时间达到42.4个月[14]。 新辅助治疗有一定的相关的危险性，包括当使用含奥沙利铂或伊立替康的化疗后，出现肝窦损伤或脂肪性肝炎的潜在风险[15]。因此，为了限制肝脏毒性的发生，建议在病灶变为可切除后应尽早手术，通常在术前治疗开始后不超过3-4个月。结直肠癌的肝转移是临床上的一个重要问题。积极探讨新型的化疗药物、组织多中心的前瞻性临床研究、设计更新更有效的化疗方案、提高手术技巧、积极争取创造手术切除条件，合理选择手术适应证，减少手术合并症，是解决这一问题的最好途径。研究结直肠癌肝转移的分子生物学基础、了解其生物学行为，发现更多的肿瘤分子靶点研制靶向药物，阻断转移的发生，从根本上提高结直肠癌肝转移的疗效是目前的研究方向。 （宁波市第九医院肛肠外科 彭联明）

病人常诉下腹部隐痛，便意频繁，每天排便少则2~3次，多则10余次，便条不成形，常伴有粘液便或粘液血便，左下腹部有时可摸到条索形块状物，，时大时小，具有压痛，病人常焦虑担心生癌，但如经过医生作直肠指诊和纤维结肠镜检查，本病则完全可以确诊。病人的担忧是多余的。（宁波市第九医院 肛肠外科 彭联明）

肛门湿疹是肛门周围皮肤的一种常见病，临床上分为急性和慢性两种。急性湿疹常以湿热症为主，可见肛门周围搔痒，出现红斑、丘疹、丘疮疹、甚至糜烂、渗出、结痂；慢性湿疹以血虚生风为主，多由急性湿疹转变而来，病程较长，肛周皮肤搔痒异常，搔破出血，皮肤变厚增粗或脱屑等。 急性湿疹可内服清热利湿中药，如五宝丹、二妙丸等，局部可用2%硼酸、1：8000高锰酸钾、野菊花煎剂湿热散，湿热敷后可用干燥洗剂，如淀粉——炉甘石洗剂等。 慢性湿疹除采用肛门搔痒症的治疗外，尚可局部使用10%硫磺软膏、糠馏油软膏或考的松软膏等药物。（宁波市第九医院 肛肠外科 彭联明）

肛门周围经常潮湿的原因很多，临床常见的有：肛门湿疹、直肠周围炎症性疾病，如外痔、脱肛、直肠炎、肛瘘等的炎性分泌物渗出；肛瘘术后肠腔内分泌物顺创面渗于肛门外，若手术不慎发生肛门失禁，则可有粪便溢出；肛门直肠癌晚期，肿瘤侵犯肛门括约肌而使收缩功能失常，可见粪便及脓、血性分泌物，气味异常恶臭；肛管皮肤缺损、肠黏膜分泌物渗出。种种上述情况均可使肛门周围潮湿。 （宁波市第九医院 肛肠外科 彭联明）

当直肠指诊时，肛门不能顺利地通过一个食指，则可称为肛门直肠狭窄。狭窄包括两种：肛门肛管狭窄和直肠狭窄。其治疗主要是依靠扩肛术。直肠狭窄可采用切开缝合术或直肠外部切开术或直肠扩张术等手术治疗。（宁波市第九医院 肛肠外科 彭联明）

肛门失禁目前虽有不少手术治疗的方法，但是效果不是很理想，手术疗法有括约肌修补术、肛门紧缩术、环缩术、骶尾韧带移植术、会阴修补术、臀大肌移植括约肌成形术等等，因此，我们认为，肛门失禁重在预防，必须认识到防大于治的这一基本原则。 至于中药西药和新针疗法等，只能起到辅助的作用，很少能完全治好肛门失禁。 （宁波市第九医院肛肠外科 彭联明）