李新营医生的科普号

甲状腺结节是临床上的常见病、多发病，其人群检出率可达19%～67%，其中5%-15%为恶性。近年来甲状腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，占内分泌肿瘤的第一位。目前，甲状腺外科疾病常伴有甲状腺功能的改变如功能亢进或减退，甲状腺结节、甲状腺癌的诊断和治疗涉及到多个学科的协作，如内分泌科、核医学科等多学科之间的紧密合作。因此，为造福广大患友特设立甲状腺疾病联合门诊。时间：每周二下午，暂不限号。地点：湘雅医院一楼普通外科门诊一诊室。参诊专家李新营 甲状腺外科主任医师，教授，博士研究生导师周敏 内分泌科副主任医师，副教授，硕士生导师

中南大学湘雅医院国际医疗部简介及就诊指南2015-10-29中南大学湘雅医院国际医疗部中文版英文版（English version）微信扫一扫关注该公众号

左旋甲状腺素（L-T4）在临床中使用非常普遍，多用于替代治疗甲状腺功能减退，但是 L-T4 的使用注意事项却少为人知。为此，特撰文讲讲左旋甲状腺素的 6 个主要注意事项。1. 对同一患者最后处方同一品牌的 L-T4L-T4 是治疗指数窄的药物，剂量加减 12％ 就能引起甲状腺功能波动，不同药厂生产的 L-T4 制剂间生物利用度相差可高达 12％，因此，建议对同一患者处方同一品牌的 L-T4。2. 注意这些情况下 L-T4 剂量需增加（1）胃肠道疾病：胃酸缺乏 (如萎缩性胃炎)、幽门螺杆菌感染、空肠回肠分流术后、小肠粘膜病 (如斯泼卢腹泻)、糖尿病性腹泻；（2）饮食：同时进食、高纤维食物、黄豆酱油、婴儿黄豆配方、意大利浓缩咖啡；（3）这些药物减少 L-T4 吸收：钙盐 (碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙)、硫酸亚铁、口服二磷酸盐、雷尼替丁等 H2 受体拮抗剂、奥美拉唑等质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂 (考来烯胺，考来替泊，考来维纶)、硫糖铝、阳离子交换树脂、磷酸盐结合剂 (司维拉姆，氢氧化铝)、含硫酸亚铁或碳酸钙的多种维生素、吡啶甲酸铬、活性炭、奥利司他、环丙沙星；（4）这些药物增加细胞色素酶 P450(CYP3A4) 活性：利福平、卡马西平、苯妥英钠、舍曲林；（5）阻断 T4 向 T3 转化的药物：胺碘酮；（6）可能阻断脱碘酶合成的因素：硒缺乏、胆汁性肝硬化；（7）增加血清甲状腺素结合球蛋白浓度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、雷洛昔芬、肝炎、卟啉症、鸦片类药、邻对二氯苯二氯乙烷 (米托坦)、5- 氟尿嘧啶、奋乃静；（8）重度肥胖。3. 注意这些情况下 L-T4 剂量需减少老年 (≥ 65 岁)、雄激素、蛋白同化类固醇、大剂量糖皮质激素、L- 天冬酰胺酶、尼克酸、肢端肥大症活动期、肾病综合征、系统性严重疾病、肝功衰竭。可见，有很多因素影响 L-T4 治疗的剂量，在确定给患者用 L-T4 治疗剂量前，需要仔细了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等。4. 特别留意 L-T4 治疗原发性甲减的开始剂量和剂量调整L-T4 治疗原发性甲减的开始剂量与甲减的程度、年龄、性别、体重和合并症等有关：（1）年轻和中年患者没有心血管疾病或其他异常，轻至中度甲减 (TSH 5.0-50 uU/ml)，开始可用足量 L-T4 替代治疗，平均约需 1.6-1.7ug·kg-1·d-1。（2）不管甲减的程度如何，50-60 岁以上患者，无冠心病证据者，用 50 ug/d 开始治疗；有冠心病者，用 12.5 ug/d 开始治疗。（3）一般前 3 个月为调整药量阶段，需要患者每 6 周复查一次甲状腺功能。（4）医生在了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等的基础上，再根据血清 TSH 水平确定是否需要给患者增加或减少 L-T4 用量，增减幅度一般不超过 25-50ug/d。L-T4 替代治疗剂量合适的主要标准是 TSH 在正常范围。5. 服药时间有讲究服药时间为早餐前半小时以上或晚饭后 3 小时以上、睡前服用。近年研究证明，晚饭后服用 L-T4 效果更好。我院的治疗经验证明，睡前服用 L-T4 可以避免许多因素的影响，效果尤佳。6. 定期检查心功及骨密度甲状腺癌患者服用 L-T4 的剂量较大，需要防止对心脏和骨骼的副作用，定期检查心功能和骨密度。本文版权：本文已获作者独家授权丁香园发布

全文链接见： http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=288177月24日，湘雅医院肝脏与甲状腺外科面向广大患者及家属，由李新营教授作了题为“甲状腺结节的诊治”的知识讲座，旨在让广大患者及家属深入了解甲状腺结节，以避免因过度焦虑而引起的过度治疗。 据统计，2015年湘雅医院职工体检总人数为2893人，共发现644例甲状腺结节患者，占总数的22.3％，实质性结节并钙化19例，占总数的0.656%，实质性结节270例，占总数的9.33%，混合型结节70例，占总数的2.69%，囊性结节285例，占总数的9.85％。 “甲状腺结节如同一颗定时炸弹，潜伏在我们身边，影响着广大患者的生命安全。”据李新营教授介绍，在甲状腺结节患者中，5%至15%为恶性甲状腺结节，即我们平时所说的甲状腺癌，85%至95%为良性甲状腺结节，是不一定需要通过手术才能治愈的。 为了让人们更加了解甲状腺结节 ，减轻患者及家属的焦虑，理性对待甲状腺结节，科学选择治疗方案，李新营教授在讲座中从什么是甲状腺结节、甲状腺结节的发病原因、如何判断甲状腺结节的性质、良性甲状腺结节与恶性甲状腺结节的治疗方案，以及甲状腺结节手术后该如何随诊等方面，深入浅出地为广大患者及家属作了详细讲解。 李新营教授表示，在甲状腺结节的整个治疗过程中，判断甲状腺结节的性质是非常重要的一个环节，因此湘雅医院从今年5月份开始开展的超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAB），准确率达90％以上，这是目前鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法，也大大减少了不必要的甲状腺结节手术，避免了手术带给患者的伤害。 听完讲座，患者及家属们不断向李新营教授提问，并拿出提前准备的材料上前排队咨询。李新营教授则对大家的问题进行了详细解释，获得患者们的一致好评。

媒体报道：http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=28502甲状腺结节是临床上的常见病、多发病，其人群检出率可达19%～67%，其中仅有5%～15%为恶性。由于过渡恐惧和缺乏有效的甲状腺结节良恶性的评估手段，很多患者接受了不必要的手术治疗，造成了医疗资源的浪费而形成了实际上的过度医疗。因此对甲状腺结节的良恶性进行准确的评估不仅能够减轻患者焦虑心理避免过度医疗，而且能够给外科医生术前制订详细的手术方案提供十分有益的帮助。目前，甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）作为国外和国内大型医疗机构术前评估甲状腺结节良恶性的金标准已经达成了广泛的共识。2012年中国版和2015年美国甲状腺学会（ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中都把FNA列为甲状腺结节的重要评价手段和首选检查项目之一及主要手术决策依据。FNA因具有微创、经济、诊断迅速等特点，是一种可靠、准确且性价比较高的用于甲状腺结节的病理学检查方法。近期，在我院甲状腺外科与病理科联合开展超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查新技术。这一术前检查不仅进一步提高甲状腺结节术前诊断的准确性，而且能够减少患者经历不必要的手术。图为甲状腺外科李新营主任医师正在给患者进行超声引导下甲状腺结节细针穿刺检查

手术切除甲状腺之后，可能需要终生进行甲状腺激素（左旋甲状腺素）替代治疗。如果你得的是甲状腺髓样癌或未分化癌，你需要服用的甲状腺激素剂量以维持促甲状腺激素（TSH）水平在正常范围为目标；如果你得的是乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌或其变异类型，则需要根据你的甲状腺癌持续存在或复发的风险大小，设定TSH 控制目标，以确定应当使用的左旋甲状腺素剂量。医生会定期为你验血，以保证你使用的甲状腺激素剂量足量、有效。对低危患者，TSH 的靶目标值为0.1-0.5mU/L，这个数值是正常范围的低限或略低于正常范围。随着术后时间的延长，这一目标至可能会改为控制到正常范围内；对中危或高危患者，服用的左旋甲状腺素剂量要达到将TSH 抑制到正常范围以下的目的。这样做的目的在于补充机体足量甲状腺激素的同时，预防癌细胞生长。起初，TSH 可能需要被抑制到0.1mU/L 以下。之后，根据患者对治疗的反应情况，TSH 的目标值可能会改变。

1.术后多久第一次复查？一般而言，第一次复查在术后4周（一个月）。因为这时你服用的初始剂量的优甲乐后，TSH水平达到一个稳定的水平。这时可以根据你的病情决定是否需要调整优甲乐的用量。2.术后怎样调节优甲乐（左旋甲状腺素片）的用量？优甲乐（L-T4）剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围内。3.门诊复查时一般要做哪些检查和项目？一般来讲，复查的内容包括甲状腺功能检查（甲功5项，FT3，FT4, TSH, TGA, TMA）和颈部B超（甲状腺和颈部淋巴结）。4.复查的频率怎么安排？即多久复查一次？随访期间应定期（间隔3～12 个月），结合TSH的调整周期进行。一般而言，随着时间推延，随诊的周期可以适当延长。

链接：http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=734&id=270818厘米长甲状腺肿瘤竟然长到了胸腔里，周围密布大血管、神经等颈部重要结构。近日，中南大学湘雅医院普外科李新营教授团队在不开胸的情况下，成功为60岁的李女士摘除甲状腺恶性肿瘤，避免开胸带来的痛苦和麻烦。目前，李女士已顺利康复出院。 3年前，身体一向很好的李女士发现自己活动后气促等不适，，但她以为是小问题，并未及时就医。，近来，这种感觉越来越明显，稍微做点体力活或是走点远路，甚至爬楼都气喘吁吁，更别提做剧烈运动了。胸腔内“葫芦状”甲状腺肿瘤通过狭小的“疝环”与颈部相连李新营教授看望李女士 来到湘雅医院呼吸内科检查后才发现，原来李女士甲状腺上长了一个巨大的肿瘤，一直延伸到了胸骨后，像个长葫芦“深入”胸腔，并且大部分位于胸腔内，仅通过狭小的环部与颈部相连。更为棘手的是，肿瘤周围密布大血管和神经等颈部重要结构，位于无名动脉和锁骨下动脉下后方，外侧则为上腔静脉，内侧为气管和喉返神经，最低处位于气管左右分支以下，接近肺门部。 “大部分胸骨后甲状腺肿都可以通过颈部切口切除，避免开胸的麻烦和痛苦。然而，李女士的肿瘤临床上十分少见，不开胸而从颈部切除存在较大风险。肿瘤周围有颈部大血管、气管、食道等重要器官组织，稍有不慎可能造成灾难性后果，甚至有生命危险。”湘雅医院普外科李新营教授介绍。 如何既完整顺利切除肿瘤，又尽量避免开胸给患者带来痛苦，成为手术的关键。为此，在普外科主任王志明教授的主持下，科内针对李女士的情况，进行了深入的讨论，制定了详细的手术方案和应急预案。 然而，李女士的肿瘤深入纵膈，必要时需要劈开胸骨暴露。此外，如果肿瘤周围有浸润侵犯，术中需准确判断，及时进行开胸，否则可能导致大出血和气胸等严重并发症。为慎重起见，李新营教授团队特地邀请了心胸外科教授，做好术中随时开胸的准备。 经过缜密的术前准备，李新营教授、张哲嘉主治医师等镇静而自信地走上手术台，切开止血、牵开血管、显露肿瘤，两位专家熟练地按步骤进行操作。而一旁的心胸外科高阳副教授随时准备开胸，麻醉小组则时刻防范着大出血，整个手术间静得只剩下器械摩擦的金属声。 专家们在术中发现，肿瘤通过颈动脉、锁骨下动脉和无名动脉与椎前筋膜之间形成了直径大约3.5厘米的口径与胸内部分相连，犹如“疝”入胸腔的甲状腺肿瘤。李新营教授仔细探查决定采取自上而下的方法，从上端开始切除甲状腺肿瘤，仔细保护好喉返神经后，仅余“疝环”处与肿瘤的胸内部分相连。然而，残留胸内肿瘤部分直径大于“疝环”，李新营教授决定分次先切除肿瘤颈部部分，探查胸内部分包膜完整，存在安全完整切除的可能。经过反复小心分离，基于“疝环”具有弹性的特性，最终将肿瘤完整切除。 经过两个多小时的奋战，随着李新营教授小心翼翼地将那枚约8×5cm大小的肿块端出来，整个手术室顿时响起了一片欢呼声。术后，在普外科10病室谢艳会护士长带领的护理团队的精心照料下，由于没有开胸，手术创伤小，李女士术后恢复非常顺利。

1.检查出甲状腺腺瘤都需要治疗吗？治疗方法有哪些？甲状腺腺瘤（非结节性甲状腺肿）属于真性甲状腺良性肿瘤，需要治疗，主要治疗方法包括手术治疗，碘131，药物治疗等。2.单纯服药能否阻止腺瘤生长，避免手术？能根治吗？通常采用TSH 抑制治疗，应用甲状腺素制剂将血清TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH 对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。严格来说甲状腺腺瘤的治疗首选手术治疗，药物治疗并不适合所用患者。3.什么样的甲状腺腺瘤需要手术治疗？诊断明确的甲状腺腺瘤（不是结节性甲状腺肿），除具有自主摄取功能的高功能腺瘤，均应首选手术治疗。4.切除腺瘤能否治愈？手术可以治愈。5.甲状腺微创手术是什么？治疗效果如何？目前关于甲状腺腔镜手术是否属于微创还存在争议，腔镜甲状腺手术最大的优点是美容效果，术后颈部不留疤痕。6.微创手术与传统手术相比各自的优缺点是什么？各自适合什么样的患者？哪些患者不适合？腔镜甲状腺手术适合一部分特殊群体，对颈部外观要求高者。目前甲状腺腔镜手术主要应用于一些小于100px的甲状腺良性病变和早期的甲状腺癌患者，对于甲状腺癌的腔镜手术尚存在争议。7.碘131治疗甲状腺腺瘤是否可行？什么样的患者适合碘131治疗？疗效如何？有什么禁忌？碘131主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，碘131可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐碘131治疗。处于妊娠期或哺乳期是碘131治疗的绝对禁忌证。碘131治疗后2 ~ 3 个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。（摘自国内2012年指南）8.疤痕体质患者应该如何选择治疗方式？疤痕体质患者本质手术方式与非疤痕体质没有区别，术中尽量减少皮瓣的剥离范围和不必要的解剖。手术入路尽量选择身体隐蔽位置，如腔镜途径等。术后可以早期结合其他预防疤痕形成的相关治疗。

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