天津市胸科医院心血管内科科普号

冠心病全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种不能治愈的疾病。 治疗上包括三个层次： 第一，健康的生活方式改善。 第二，长期服药。 第三，严重的冠心病需要手术治疗，包括心脏支架手术及冠状动脉搭桥手术。 这是今天对一位患者朋友的解答，可能同样对您有所帮助。

简单的讲，过多的脂质沉积于血管壁，形成动脉粥样硬化，动脉狭窄甚至阻塞，引起心脑血管疾病。斑块的突然破裂，引起急性血栓形成，引起急性心脑血管疾病，比如：急性心肌梗死，急性脑梗死等。 今年的这场疫情给我们大家的生活带来了太大的影响。 门诊来了这样一位患者，青壮年男性，主诉头晕乏力，胸闷憋气，详细询问得知他宅在家的这段日子在家研究美食，天天嗨吃嗨喝，体重一下子增加了二十多斤； 一测量血压也明显增高，抽血化验，抽出的血竟然分层，上面浮着一层油脂。化验的结果自然也高的离谱。 合理饮食，控制体重，适当运动，健康的生活方式是远离疾病的基础。让我们为健康共同努力！ 那么哪些人容易得高脂血症呢？ 有高血脂家族史者； 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者； 有高血脂、糖尿病、肥胖者； 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系； 亲属中有早发病或早病死者； 40岁以上男性或绝经期后女性； 饮食不当（高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸类的食物）或运动量少长期静坐者； 生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者； 长期吸烟、酗酒者。 请转给所有你关心的人

首诊房颤：首次发作或首次出现的房颤； 阵发性房颤：持续时间＜7天的房颤，一般＜48小时，能自行转复； 持续性房颤：持续时间＞7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律； 长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年； 永久性房颤：常指不能或不打算转复为窦性心律的房颤。

1、患者左胸口突然出现压迫性、紧缩性的疼痛，持续时间较长； 2. 突然出现严重的心慌感（在无情绪波动和剧烈运动下）伴出冷汗，胸闷等要考虑是否为急性心梗； 3、部分患者不会出现疼痛，一开始就表现为休克（面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、尿少、脉细而快等）或急性心力衰竭（突发的呼吸困难、咳嗽、咯粉红色或白色泡沫样痰）； 4、部分患者上腹部会出现疼痛，常被误认为是胃穿孔、急性胰腺炎等急性胃肠道疾病；对年龄超过35岁的患者，疼痛如果发生在口腔与脐部之间的位置，在条件允许的情况下一定要进行心电图检查； 5、有的患者还会波及到上颌、颈部、背部上方，常常误认为是骨关节痛而没有引起重视，耽误了治疗； 6、出现其他症状，如恶心、呕吐、腹胀、心悸等，伴大汗淋漓，且无不洁饮食者。当胸痛发生24小时以上还可出现低热，体温38℃左右； 7、心脏有停跳或间歇性停跳，可伴头晕、乏力、晕厥。 8. 在慢支病史上，突然胸闷气短，憋气加重，与肺部体征不符合者； 9. 在高糖病史基础上，突发胸闷气短，呼吸困难，大汗，血压下降者。

绝大多数一度房室传导阻滞没有任何症状，只有极少的人有症状，所以多数人的一度房导室传阻滞是通过心电图发现的。发现一度房室传导阻滞的时候，自己可以先做一下基本的自我评估自我评估第一步：有没有先天性心脏病或者后天性心脏病；心脏以外的疾病先天性心脏病：心内膜垫缺损，房间隔缺损；后天性心脏病：心脏传导系统纤维化（通俗说老化了）；做过心脏外科手术；心肌炎、扩张型心肌病；冠心病心脏以外疾病：急性风湿热，系统性红斑狼疮自我评估：没有别症状的话， 可以做一个心脏超声和心电图，就可以排除绝大部分心脏病对于心脏以外疾病，单纯出现一度房室传导阻滞，而没有别的相应疾病表现，这种情况如同中彩票的概率一样。第二步：有没有服用 影响心率的药物普罗帕酮，地高辛，维拉帕米，倍他乐克（美托洛尔）等自我评估：如果是这些药引起的，要是没有症状和别的心电图异常，又必须服用这些药的话，让大夫确定过后可以继续服用。第三步：抽血检查：电解质主要是血钾和甲状腺功能看看血液中钾离子水平和有没有甲状腺功能减退自我评估：如有问题，这个需要干预解决；不过真要是有问题，一般可能会出现比一度房室传导阻滞更厉害的心律失常。如果都没有问题的话还有一种情况属于生理性变异见于迷走神经张力增高，运动员，过渡换气，这种情况属于身体的自主神经系统对心脏的调节导致如何应对对于健康人来说预后良好，记住这四个字无症状的一度房室传导阻滞不需要治疗，植入起搏器的机会不大对身体以后的影响并不清楚，有专家认为有影响，有些则认为出现心脏病风险升高，但是这种影响对于个人来说可以忽略。常见问题1、一度房室传导阻滞是不是心肌炎引起的？有这种可能性，对于心肌炎发生的当时会出现一度房室传导阻滞，但是心肌炎来说，出现的对人有影响的、常见的是房颤或者室性早搏等这些心律失常。不过如果没有症状，说明心肌炎也不重，自愈性好，一般没有后遗症。对于好长时间出现的一度或者反复偶尔出现的一度房室传导阻滞，没必要检查是不是这个病，并且也检查不出来。2、一度房室传导阻滞都是良性的吗？更多问题

高血压的治疗包括三个方面：1.对高血压的认识2.高血压的非药物治疗3.高血压的药物治疗降压的好处“降压是硬道理 ”：早降压早受益；长期降压长期获益；降压达标将高血压患者的危险程度降到最低，最大获益。降压治疗的目的是使高血压患者的血压达到正常水平。通过降压来降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病发生和死亡的危险。降压治疗可减少40%~50% 的脑卒中发生风险，即服用降压药与不服用降压药者相比，减少一半的脑卒中发病风险；减少 15%~30% 的心肌梗死发病风险；减少 50% 的心力衰竭发生风险。因为这个危害是长期出现的，很多人血压高了没有感觉，觉得不难受就不用管不用吃药，这种观点需要纠正，现在吃药降压可能是小麻烦，花小钱，为了避免以后花大钱出现大麻烦；现在国家给的力度非常大，降压药物从原来吃一天几块钱现在可以吃半个月甚至一个月。不能因为钱的问题不去吃降压药。降压的方案：第一不吃药（也就是非药物治疗，或者说改变原来不良生活习惯），第二不吃药发现降不来在逐渐降压治疗。比如刚开始发现血压，也不太高（比如160/90以下，也不难受，可以先试试改变一下生活习惯能不能把血压控制下来。有些工作压力大的同志上班时吃药，等退休了反而血压正常，药也不吃了就是这种情况，不过大多数高血压到以后可能等吃药治疗。所以要勤测血压。这五个药里面：④钙拮抗剂：适用于老年高血压、单纯收缩压高的患者。代表药物：氨氯地平、硝苯地平控释片等①血管紧张素转换酶抑制剂：适合于伴有糖尿病、慢性肾脏疾病（需除外严重肾功能不全 ）、肥胖以及脑卒中的高血压患者。代表药物贝那普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等②血管紧张素受体拮抗剂：同①药物，差别吃上一个药物引起干咳的可以用它。⑤利尿剂 : 适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压。代表药物吲达帕胺、氢氯噻嗪等③β 受体阻滞剂：适合于中青年、心率偏快的高血压患者。要是一个药物降低不好，推荐联合用药，就是不靠增加一个药的剂量，而是靠两个药，它们剂量都不大，这样可以抵消药物副作用，也增强降压效果。降压药物联合方案：④ 和 ① 或②；①或②和⑤利尿剂；④和② β 受体阻滞剂；④ 和⑤利尿剂。仅供非专业人参考。

前天一个朋友的朋友，给我打电话，询问其母血压不稳该怎么办，详细询问了病史，发觉该患者血压控制有诸多问题，而这些问题又是很多高血压患者经常遇到的问题。 这让我想起半年前就诊的一个典型高血压导致心脏严重损害的患者，希望通过这个实例，能给大家带来一些启迪。 老王，63岁（化名），半年前的一个夜里突发呼吸困难，不能平卧，到我院就诊，诊断为急性心力衰竭。 经过积极抢救，患者症状缓解，但由于发生了心衰，患者不能从事较大的体力活动，生活质量较差。 在人均寿命不断延长的今天，63岁可能算是个中老年。刚刚退休不久的年龄，本应该到处走走看看世界，但对老王来说目前失去了机会，是什么原因导致这样结果？一起回顾一下老王都经历了什么。 6年前，老王第一次发现高血压，当时老王自觉头胀、头痛，到社区诊所测量血压160/95 mmHg，当时吃了一片降压药（具体不详）后好转，之后一段时间内由于没有症状老王没有在意。 5年前，老王再次出现头痛，测血压175/85 mmHg，到医院就诊，诊断为高血压。医生建议老王应定期服药，老王这回也重视了，开始吃药了。 偶然间老王的一个朋友也是高血压，吃的一种叫替米沙坦的药，效果不错，所以老王也换用了该药，一直服用至今。 5年来，老王偶尔测量血压，如果出现头痛、头晕，血压高于150/90 mmHg时，自己就在加服用一次替米沙坦。 3年前，老王体检时做心脏彩超提示室间隔略肥厚，其余未见异常，到某医院就诊。医生建议患者年龄超过60岁了，血压可以放宽，高压只要不超过150 mmHg就可以，定期体检。 老王之后因为没有什么症状，平时每天测一次血压均在140-145/80 mmHg左右，所以老王一直按原量坚持服药。一直到心衰发作，老王一直服药。 很明显，老王经历了典型的高血压并发症的进展过程（高血压→高血压性心脏病→心力衰竭）。直到老王出院，自己仍然不理解，高血压药也吃了，血压控制也算理想，为什么还会出现并发症。 专家解读 实际上老王发展成心力衰竭并非偶然，在其6年的高血压治疗过程中，存在6个错误做法，才导致了今天的结局。 错误一、没有症状不吃药 高血压是慢性损害疾病，被称为“无声的杀手”，早期一般症状，少数患者可能出现头痛、眩晕、气急、心悸、耳鸣等典型症状，可能并不严重。 很多患者高血压很多年出现了心、脑、肾等并发症后才被发现。所以，发现高血压一定要及早治疗，把高血压造成的危害降到最低。 老王的错误： 老王在6年前就发现了高血压，而1年后才开始治疗。 错误二、血压一降下来就停药 很多患者吃药后血压控制不错，认为高血压好了，或者担心再吃下去血压会低，就把降压药停了。这都是错误的做法。 首先高血压病不会治好，血压正常是降压药物起作用了，而不是治愈了。中断降压药物，心脑血管并发症发作几率会翻倍增高，而且降压药吃一段时间就达到稳定状态了，每天一次药是为了补充前一天代谢掉的那部分药物，不会导致血压更低。 老王的错误： 6年前血压高，吃过一次降压药物，血压降到正常水平没有症状了，就觉得高血压好了，这也是后期出现室间隔肥厚的重要原因。 错误三、“药”，别人吃的更好 有一种事情叫别人家的“最好”，服药也是如此。很多人发现亲属、朋友吃的降压药物比较好，感觉效果不错，也买来吃，这样的做法也是非常不科学的。 降压药物没有好坏之分，只有适不适合。每种降压药物都有自己的适应证及禁忌证，应由医生根据患者个人情况选择适合的降压药。 老王的错误 听朋友说替米沙坦好，就自己买来吃，替米沙坦对严重肾功能不全，双侧肾动脉狭窄等情况下的患者是禁忌的，所以药一旦选错，不但降压效果不好，还会出现更多并发症。 错误四、降压不达标 高血压患者，不但应积极控制血压（包括改善生活方式，药物治疗），而且应治疗达标，如不能达标将等同于未治疗，高血压损害仍然继续。我们所说的达标是指血压值降低达到的标准。 2017年美国高血压指南，把高血压被定义为≥130/80 mmHg，当时存在很多争论，至今越来越多的证据表明，血压降到130/80 mmHg会更好，包括老年人。 2020年2月26日，JAMA心脏病学子刊发表高血压研究领域的里程碑式研究（SPRINT）研究分析表明，没有糖尿病和心血管高风险的中老年人群中，血压降至120 mmHg者，全因死亡风险降低了27%，强化降压可将寿命延长6个月至3年。 虽然随着年龄的增长，降压受益会减少，但即便是80岁开始降压，强化降压组患者的生存期也明显延长。 老王的错误 老王降压标准仍然采用60岁以上血压控制在150 mmHg以下，这是以前的标准。目前认为，如果没有不适，血压应降至120 mmHg，至少不能超过130 mmHg，这样才能防止并发症的发生。 错误五、血压高除了吃药，不做任何检查 一旦发现血压增高，很可能已经得病很长时间了，已经有一些重要脏器发生了变化，所以发现高血压后应马上去做检查，及早的发现高血压是否使我们的重要器官产生了损害，根据检查结果选择合适的降压药物，特别是选择针对靶器官有保护作用的降压药物，积极控制血压、控制并发症。 老王的错误 发现高血压后没有做相关检查，未早期发现器官的损害，及时的给予纠正。 错误六、血压测量不正确 每个人24小时内血压时刻都在变动，正常人血压在早6~10点，下午16~20点出现两次血压高峰，其余时间血压偏低，即便你是180 mmHg以上的3级高血压患者，一天中也可能出现130 mmHg的时候，所以偶尔测一次血压如不能在血压高点测量，便不能发现血压增高，耽误了治疗。 目前要求高血压患者应早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数。如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判。 老王的错误 偶尔测量血压，自觉血压已经控制在正常范围，实则未必。 如果老王能在犯下6次错误前 有人给他纠正 就不会有这样结局 这是血的教训 请转告给身边的人 避免悲剧再次发生

不稳定型心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。 不稳定型心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。与稳定型心绞痛相比，不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现（卧位心绞痛），性质呈进行性（恶化型），这些改变可任意组合。大约30%的不稳定型心绞痛患者在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见，胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。 病因 1.冠状动脉粥样硬化病变进展 多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。 2.血小板聚集 冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致形成进行性冠状动脉狭窄。 4.冠状动脉痉挛 临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。 临床表现 1.临床症状 胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。 2.临床体征 心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。 检查 1.心电图检查 （1）常规心电图ST段压低或升高和（或）T波倒置，常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST-T改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可无改变。 （2）动态心电图连续24小时以上的心电图监测，多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变，有85%～95%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，也可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。 （3）运动心电图适用于症状已稳定或消失的患者，常用于判断不稳定型心绞痛的预后。静息心电图正常，运动试验亦阴性者，5年存活率>95%；静息心电图正常，运动试验亦阴性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验出现缺血型ST-T改变，心率—血压乘积降低并伴有胸痛症状者，则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。 2.超声心动图检查 显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预后不良。放射性核素心肌显像检查，可确定心肌缺血的部位。TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失，表示心肌处于血流低灌注状态。 3.心导管检查 冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者，则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重，斑块破裂和（或）部分血栓溶解，多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和（或）血栓形成。 4.实验室酶学检查 可有血胆固醇增高，心肌酶学CKMB、肌钙蛋白等检查无异常改变。 诊断 1.原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。 2.休息时心绞痛发作。 3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上，并伴有心电图ST-T改变者，可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无ST-T改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。 鉴别诊断 与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。 治疗 1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监护。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧，烦躁不安、剧烈疼痛可给以吗啡，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。 2.缓解疼痛：可给予硝酸甘油口服或静脉滴注。变异性心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不稳定型心绞痛的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。 4.有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或择期冠脉造影介入治疗。 缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。 预后 持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。