乐伟波医生的科普号

【南京总医院肾脏科乐伟波】感冒很常见，处理一般也很简单。但是对于肾脏疾病患者，感冒却往往是个大问题。一方面因为感冒可能会造成肾病病情加重；另一方面肾病患者抵抗力差，感冒容易发展为肺炎。因此肾病患者平时就应当注意预防感冒。如果一旦出现感冒，肾友应当注意一下几个问题：情况一：对于未服用免疫抑制剂的患者这部分患者感冒的处理方式与普通人差不多。如果严重的肾病综合征，请参考情况二处理。普通感冒的典型症状是鼻咽部不舒服，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕（或渐渐变稠），咳嗽、咽干痛、头痛。严重者可有发热、轻度畏寒等。典型的普通感冒很容易诊断，治疗也很简单。轻度的普通感冒一般仅需要多喝水（不浮肿的情况下），无需处理，观察就可以了。较重者，比如发热超过38.5℃，头痛、乏力严重，可复用“感冒药”。目前上市的感冒药都是对症治疗药物，以缓解身体的不舒服。感冒药通常由抗组胺/过敏药减轻打喷嚏和鼻涕（氯苯那敏、苯海拉明等）、解热镇痛药（对乙酰氨基酚、布洛芬、芬必得、牛磺酸等）、缓解鼻塞药（伪麻黄碱等）、止咳药（右美沙芬、喷托维林、复方甘草等）等组合而来，一般是上述两种或两种以上药物的混合物。普通感冒应该按照自己的症状来选择药物。鼻塞、流涕、打喷嚏等可选用含有抗组胺/过敏药和缓解鼻塞药的感冒药。如发热、头痛明显，则需要选择解热镇痛药的感冒药。长期服用解热镇痛药对肾脏可能有害，请仅发热、头痛明显的时候服用。如不浮肿，请多喝水。如果超过一周感冒还没有好转，请及时看医生。情况二：正在服用强的松或免疫抑制剂的患者肾病病友往往需要服用免疫抑制剂治疗肾脏疾病。免疫抑制剂包括环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、咪唑立宾、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺等。免疫抑制剂能够通过抑制体内异常免疫力来治疗肾脏疾病疾病，但也会引起正常免疫力降低，容易感染，而且一旦感染一般也比普通人严重。对于服用免疫抑制剂的患者和未服用免疫抑制剂的患者，医生对其感冒重视程度和处理方式都是不一样的。对于服用免疫抑制剂的患者，一旦出现较重的“感冒"或者症状不典型的“感冒”，建议直接看医生。看医生的目的主要在于排除是否是普通感冒，会不会进一步引起肺炎等其他严重的感染。其大致的处理流程如下图所示，仅供参考。总之，肾病患者感冒很常见，关键在于感冒是否引起了肺部炎症（如咳脓谈、咽部脓苔），一旦出现则需要抗生素治疗。预防感染是肾病治疗过程中的重点，以后我将讲述肾病患者如何预防感染 .(转自我的微信公众号: 乐伟波医生 shenbing-lwb)

------------------------你肯定没找到到吧？------------------------找不到是正常的，因为绝大多数的过敏性紫癜病友都找不到明确的过敏原。即便个别病友找到了，实际上往往也不能确定那就是你的"过敏原"，多数情况下不过是化验单上的一个阳性报告，或者巧合而已。--------------------------为什么过敏性紫癜找不到过敏原呢？因为过敏性紫癜压根就不是普通过敏引起的疾病！过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，常伴腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。尽管“过敏性紫癜”这个疾病名称上有"过敏"两个字，但过敏性紫癜的病因却不是简单的食物、药物等“过敏"引起。"过敏性紫癜"的英文名字叫Henoch-Schonleinpurpura（简称HSP）,这个奇怪的疾病名称是由两个人名构成。大概在1860年前后，一位来自德国叫Eduard Heinrich Henoch的儿科医生把一组儿童常见的累及皮肤紫癜、关节炎、肚子疼痛的疾病称为Henoch-Schonleinpurpura。Henoch一词来自他自己的名字，而Schonlein一词来自他的老师的名字。当时他们对HSP了解不多，仅仅是描述一组临床综合征。此后在1910-1960年之间，间断有几个医生声称发现几个HSP病人可能与接触食物、药物、昆虫等物质后发生的过敏反应有关。因此有些医生把HSP称为“Anaphylactoid purpura”，其中Anaphylactoid就是过敏/超敏的意思，purpura就是紫癜的意思。Anaphylactoid purpura中文意思就是“过敏性紫癜”，想必这就是“过敏性紫癜”的中文名的由来。可是问题在于食物、药物等过敏原与HSP之间的关系如同神农架的野人一样神秘。几十年下来，搞来搞去也不过是几篇个案报道罢了，没几个HSP病人能够找到确切的过敏原。随着免疫学和肾脏病学的发展，科学家终于发现HSP实际上是一种免疫复合物介导的小血管炎，与血管壁IgA沉积有关。病因方面目前认为HSP与细菌、病毒和其他病原体感染有关，因为很多HSP的病人是感冒后发生此病的。HSP的发病机制与IgA肾病类似，这就是为什么南京总医院IgA肾病门诊和紫癜性肾炎门诊是同一个专病门诊。"Anaphylactoid purpura"这个术语从诞生开始名称就不怎么受医生欢迎，在当前的主流科学杂志、医学著作中Anaphylactoid purpura早已被完全弃用。目前主流医学界仍将这种疾病称之为“Henoch-Schonleinpurpura”。今天下午我把肾脏病学、皮肤病学、风湿免疫学、儿科学等主流的英文教科书，以及近年来重要的相关英文综述文章全翻了一遍，没有一本经典教科书或文献使用"Anaphylactoid purpura"这个名词，连"allergic"、“Anaphylactoid”等描述过敏的词汇都消失的无隐无踪，在发病及机制中的介绍中没有一本主流教科书和重要研究文献认为HSP与食物过敏明显有关。可是在中文世界，由于历史习惯的原因，“过敏性紫癜”仍在中文的学术文章、医学著作中广泛使用，仍在坑害无数医生和肾病病友，甚至肯害了不少专科医生。多年以来，乐医生心里一直对"过敏性紫癜"这个中文术语很不满意，却又无能为力。因为在狭义日常语境中，“过敏”一般指速发型和迟发型超敏反应，如过敏性鼻炎、荨麻疹、哮喘、接触性皮炎等情况，用于接触食物、花粉、药物、化学物质等过敏原后造成的疾病。尽管由免疫复合物介导的III型变态反应仍可称为超敏反应，但不是我们日常使用的、狭义上的"过敏"。使用“过敏性紫癜”这个术语很容易让医生和病人以为HSP是因为某种物质过敏导致的疾病。多年以来，乐医生看的HSP病人是一拨又一拨，其中能确定是某种食物、药物"过敏"所致者，用十个手指都能数的过来。我也给不少病人检测了过敏原，结果是绝大多数都没有明显看到与HSP疾病明显相关的过敏原。在此乐医生认真呼吁国内医学界早点将"过敏性紫癜"这个术语扔进历史的垃圾堆，早点取个好听的中文名称。取个什么名称好呢？我暂时觉得"皮关肠肾紫癜"这个名字还不错，改成"IgA紫癜"也比“过敏性紫癜"”好（不懂英文的病友肯定有意见）。我是认真的，只要有机会我一定把“过敏性紫癜”这个中文疾病名字给改了，尽管这辈子也不大可能。好了，回到实际问题，IgA紫癜性肾炎的病人到底要不要饮食忌口？答：不用忌口！如果你十分明确有某种食物过敏，则需要忌口该食物，否则无需忌口。有时候医生会说尽量不要吃海鲜，仅仅是因为海鲜容易过敏，不是真的不能吃！！聪明的病友会问，乐医生你不是说HSP不是普通过敏引起的，为什么还要怕过敏？这涉及简单的免疫学原理，学过免疫学的都懂，没学过的我暂时也解释不了，所以这里我就暂时不解释了。注:不妥之处，欢迎同行指正。

低钠盐实际上是高钾盐，用氯化钾替代了部分氯化钠。因此，食用低钠盐相当于每日额外摄入3g左右氯化钾，相当于1斤香蕉的含钾量。肾功能不好的患者食用低钠盐会导致高血钾的风险增加，血钾过高会引起严重的并发症，甚至因此送命。

一、过敏性紫癜都会造成肾脏损害吗？1. 过敏性紫癜为什么会损害肾脏，患者有多大几率出现肾炎？答：过敏性紫癜是一种小血管炎，主要有四个器官受累，分别是皮肤、关节、胃肠道和肾脏。大概有一半左右的过敏性紫癜或多或少会有肾脏受累。累及肾脏的过敏性紫癫属于病情较为严重者，需要肾脏科医生诊断和治疗。特别需要注意的是：一旦确诊为过敏性紫癜，一定要检查是否有肾脏受累。2. 出现过敏性紫癜后多久会出现紫癜性肾炎？答：通常是同时出现和发现的，也可以晚于皮肤紫癜后数天，甚至数年。因此，一旦确诊为过敏性紫癜，不但急性发作时要检查是否有肾脏受累，以后皮肤紫癜消失后最好每隔1-2年复查一次尿液检查。以确定是否出现紫癜性肾炎。3. 治疗过敏性紫癜的药物会损害肾脏吗？答：通常不会。4. 出现肾脏损害会有哪些症状？血压会升到多少，有肉眼血尿吗？答：主要症状蛋白尿、血尿（隐血）、高血压，严重者可出现肉眼血尿（尿血）、血肌酐升高，甚至少尿、急性肾衰。5. 紫癜性肾炎会造成肾脏永久性损害吗，会导致尿毒症吗，会危及生命吗？答：大多数儿童紫癜性肾炎往往可以痊愈，然而大多数成年人紫癜性肾炎往往会造成肾脏永久性损害，约20%左右的患者将来可能出现尿毒症。由于透析技术的进步，一般不会危及生命，但如果治疗中出现严重的副作用，则可能危及生命。6. 紫癜性肾炎能否完全治愈？答： 大多数儿童紫癜性肾炎往往可以痊愈，但大多数成年人紫癜性肾炎会发展为慢性肾小球肾炎，目前的药物能够控制大部分患者的病情进展，但不能痊愈。二、紫癜性肾炎需根据疾病分期制定治疗方案1. 评估紫癜性肾炎严重程度必须做肾穿刺吗？不适于做肾穿刺的患者能否仅通过化验检查制定治疗方案？答：中等以上严重的紫癜性肾炎需要肾脏穿刺。通常的标准是：尿蛋白大于1g，或者出现高血压、血肌酐升高、肉眼血尿等。不适于做肾穿刺的患者也可以仅根据临床表现选择治疗方案。2. 紫癜肾患者单纯出现镜下血尿（孤立性血尿），为什么仅需针对过敏性紫癜治疗？不吃药是否肾炎会进一步发展？答：单纯出现镜下血尿（孤立性血尿）通常肾炎轻微，无需特殊的药物治疗。当然肾炎有可能会进一步发展，所以需要定期复查，以便及时发现后再治疗。3. 哪些患者应使用降压药治疗，药物有什么作用，血压正常的患者吃药后是否会出现低血压？答：无论是否有高血压，紫癜性肾炎患者我们一般都会给病人使用“沙坦”或者“普利”类的药物，其目的有两个。第一，降低尿蛋白，保护肾脏功能；第二对有高血压的病人，降低血压。即便没有高血压患者，往往也会要求服用这类药物，除非服药后血压太低（持续低于100/60mmHg）。4. 哪些患者应使用激素治疗，何时需要激素合并免疫抑制剂治疗？多久可以控制病情发展？答：严重的紫癜性肾炎、在急性期需要使用激素治疗。通常至少需要半年才能控制病情发展。5. 患者是否容易出现营养不良、骨质疏松的症状？答：服用激素后可能会出现骨质疏松，因此需要补充钙质。一般不会出现营养不良。6. 什么是冲击治疗，哪些患者需要做冲击治疗？答：冲击治疗是指大剂量静脉激素冲击治疗。针对的是最严重的那部分紫癜性肾炎的患者。比如出现肉眼血尿、少尿、急性肾功能不全，肾脏穿刺见大量新鲜的新月体。7. 冲击治疗有哪些副作用，如何缓解？答：主要副作用是感染。8. 哪些患者需要做血浆置换？是否一旦发现疾病指标稳定，即可中断疗程？答：一般不做血浆置换。9. 患者应当多久复诊一次，复诊做哪些检查？答：应当1-6个月复诊一次。严重者、或者改变治疗方案这1-2个月复诊一次，病情稳定这4-6个月复诊一次。病情长期稳定这6-12个月复诊一次。复诊的检查我们医院会开给你，下次直接带来即可。10. 用药多长时间可以看到治疗效果？答：一般6个月左右。

南京军区总医院肾脏病研究所的就诊流程如下：初次来诊，挂初诊号（初诊号不需预约，直接挂号后即可看）进行各项检查。 初诊号在门诊八楼挂号，然后到初诊区进行就诊、检查。周六的下午、周日休息。肾脏科是专病门诊制度，初诊进行检查后医生即会根据病情给患者约看专病门诊的专家（在门诊三楼或八楼看专病门诊）。建议带上以往的病例。

很多IgA肾病的患者关心自己的预后，以下是基于南京军区南京总医院二十年来的IgA肾病患者的病情数据的分析结果的摘要。作者：乐伟波等目的：阐明我国汉族成人IgA肾病（IgAN）患者的长期预后及其相关危险因素，并明确IgAN患者尿蛋白的控制目标值。方法：利用南京军区南京总医院全军肾脏病研究所IgAN随访登记数据库，分析1989年至2005年期间经肾活检确诊IgAN患者的随访资料。利用Kaplan-Meier法计算本组患者的累积肾脏生存率，并利用COX回归模型分析相关危险因素。结果：共1126例患者纳入本研究，中位随访时间为5.5年，88例患者（7.8%）在随访期间进入ESRD，144例（12.4%）患者在随访中达到终点事件（eGFR下降50%或进入ESRD）。患者肾活检后10年、15年、20年累积肾脏生存率分别为: 85%、74%、67%。多因素COX回归分析结果表明，肾活检时尿蛋白定量>1.0g/d（HR 3.3，P<0.001）、血压>140/90mmHg（HR 1.9，P<0.001）、eGFR<60ml/min per 1.73m2（HR 2.6，P<0.001）、以及高尿酸血症（血尿酸>420umol/L,HR 1.8，P=0.002）是肾脏预后的独立危险因素。随访中患者尿蛋白、血压及镜下血尿程度也与其肾脏长期预后独立相关，其中以随访中平均尿蛋白定量（Time-average proteinuria，TA-P）最为重要。TA-P预测患者进入终点事件的ROC曲线下面积高达0.9，最佳截点约为1.0g/d（敏感性81%，特异性85%）。校正其他影响因素后，TA-P>1.0g/d者进入终点事件的风险较<1.0g/d者增加9.4倍（P<0.001），较<0.5g/d者增加46.5倍（P<0.001），而且TA-P介于0.5～1.0g/d者进入终点事件的风险仍较<0.5g/d者增加9.1倍（P<0.001）。< p="">血尿酸-->结论：本研究结果表明我国成人IgAN患者10年、20年肾脏累积生存率分别为85%、67%。肾活检时的4项临床指标：尿蛋白、肾功能受损程度、血压状态、高尿酸血症，以及随访中的3项临床指标：尿蛋白、血压、镜下血尿程度是患者进展至ESRD的独立危险因素。随访过程中蛋白尿持续不缓解是患者进入ESRD最主要的危险因素。中国成人IgAN患者的尿蛋白基本控制目标值为<1.0g/d，理想控制目标值为<0.5g/d。关键词：IgA肾病，肾脏累积生存率，危险因子，尿蛋白

IgA肾病和紫癜性肾炎在发病机制和治疗上基本一致，所以合并在一起讲解。IgA肾病和紫癜性肾炎是中国人最常见的肾炎，每个病友的疾病严重程度差别巨大，以下是我上门诊时病友的常见问题。作者 | 乐伟波 南京总医院肾脏科1. 得了IgA肾病，我要注意哪些生活细节？最关键保持健康生活习惯，戒烟酒、禁止熬夜（尤其通宵熬夜），避免劳累、感染（感冒、肺炎等）、肥胖，适当运动（避免剧烈运动）。2. 出现肉眼血尿怎么办? IgA肾病（紫癜性肾炎）出现肉眼血尿很常见（很多都是第1条生活方式没注意诱发）。一旦出现肉眼血尿也别太紧张，大多数的肉眼血尿都是一过性的，浮肿不严重多喝水，一般1-3天自行就好转了。如尿量减少（不足600ml/天）、浮肿加重、或超过2天还持续肉眼血尿，建议你看医生。3. IgA肾病（紫癜性肾炎）能不能断根？各位肾友一定要明白在医生眼中慢性肾炎的治疗目标，从来就不是追求“断根”，而是一辈子都不进入尿毒症，最佳目标为长期药物维持或停药观察。慢性肾炎的病因大多都与你的易感基因被环境激活有关，没有人能改变你的易感基因，所以“断根”是没有意义的。4. 为什么我要定期随访看病?因为病人往往没有任何不舒服，甚至直到尿毒症、要透析了才出现不舒服。 病情往往是波动的，加重了则需要更为积极的治疗，稳定了则减量药物维持。5. IgA肾病（紫癜性肾炎）会不会遗传？不会！如上所述，IgA肾病（紫癜性肾炎）有易感基因，但不会遗传。因为即使你把易感基因遗传给你的子女，绝大多数也不会发病（此处有点可能难以理解）。6. 我的病情严重吗？如果您有以下几个指标的任意一条，说明你病情中等以上，如果一条都没有则病情较轻。① 尿蛋白高于1g/24小时;②高血压；③血肌酐高；④血白蛋白低；⑤血尿酸高；⑥肾穿刺病理重。7. 我没有高血压，为什么要吃降压药？因为降压药能降尿蛋白，所以基本都要吃，如果你没吃，相反你得问问医生为什么不给你开。8. 饮食要注意什么？如果血肌酐高、血白蛋白低，请参考我写的慢性肾衰饮食指南(shenbing-nxs)。本文系乐伟波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多外地病人都问这个问题。 我的回答是：肯定没问题！ 我们肾脏病研究所95%的病人都是外地病人。为保证所有病人都得到标准的高质量治疗，看病流程可能是全国最为独特的。具体请看就诊须知和流程。

我去你们医院能不能挂到号？看病难不难？答：你肯定能挂到号！看病难是全国普遍存在，为解决这一问题，我们设立了看病初诊制度、专病门诊制度和预约制度。这三大制度的存在，保证了来我院看病的病人都能挂到号，看到病。 初诊制度是指您第一次来看病挂号是普通号，由肾脏科住院医师初步看，开出化验单，并预约专病门诊专家号。设立这一制度是为了保证您在看专病门诊和专家门诊前有足够的检验信息来帮助你的诊断和治疗。因为病人第一次来医院很多资料不全，看专家门诊完全是浪费。 专病门诊制度是指如果您的肾病已经在我院或其他医院得到了确诊，则您将来的看病由专病门诊复诊，专病门诊的医生只看1~2种疾病。术业有专攻，能保证治疗规范，从而提高疗效。 预约制度：是指除第一次来我院就诊外，后续的门诊复诊都是预约复诊。请安装预约的日期来复诊。肾脏疾病几乎都是慢性疾病，需要长期复诊。 2. 我想住院行不行？ 答：能否住院主要取决于您的病情。住院主要目的是诊断和治疗。所以如果住院能解决你肾脏病的诊断问题（比如需要肾活检）或者治疗问题（病情严重，感染、急性肾衰），医生才会给您办理住院。经常有第一次来我们医院的病人要求住院治疗。其实除了少数病情严重，影响日常生活的病人外，大部分病人完全不需要住院治疗。特别是一些慢性肾衰的病人，我院几乎不收住院，因为住院没有价值，住院期间的治疗和门诊是一样的。3. 住院难不难？要等多久？ 答：一般要等2-10天。极少数紧急的病人当天或第二天可以住院。非紧急的病人可以和登记入院的护士商量预约住院日期。4. 住院贵不贵？大概费用多少 答：普通病人1-1.5万元左右。重症病人无法估计。5 多长时间复诊一次？ 答：一般1-6个月。视病情和实际情况而定。

1.2014-01-02起，门诊大楼早晨开放时间推迟：从目前7：00推迟至7：30。包括挂号、交费、检验均从7：30开始。门诊医生上班时间仍为8：00。请各位病友尽量按照预约时间前来挂号就诊，避开早晨排队高峰。2.2014年春节后取消周日门诊加班：周日上午正常休息，不再进行初诊、取药、检验。周六上午正常门诊不变。请各位病友在工作日前来就诊、化验。敬请各位病友互相转告。感谢大家的理解配合。国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所门诊部