2017-09-01 卫计委 肾内时间 1. 平衡膳食 在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。选择多样化、营养合理的食物。 2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配 定时定量进餐,早、中、晚三餐的能量可占总能量 20%~30%、30%~35%、30%~35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足,可在三餐间增加点心,占总能量的 5%~10%。 3. 膳食计划个体化及营养教育 应根据患者生活方式、CKD 分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。 4. 食物选择 (1)限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量,采用小麦淀粉(或其他淀粉)作为主食部分代替普通米类、面类,将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。 (2)可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。 (3)当病情需要限制含磷高的食品时,应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。 (4)当病情需要限制含钾高的食品时,应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时,可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。 慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量 1. 能量 CKD 1 期~3 期患者,能量摄入以达到和维持目标体重为准。目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法: 男性:标准体重 =(身高 cm-100)×0.9(kg); 女性:标准体重=(身高 cm-100)×0.9(kg)- 2.5(kg)。 当体重下降或出现其他营养不良表现时,还应增加能量供给。对于 CKD4 期~5 期患者,在限制蛋白质摄入量的同时,能量摄入需维持在 146 kJ(35 kcal)/(kg·d)(年龄 ≤ 60 岁)或 126 kJ~146 kJ(30 kcal~35 kcal)/(kg·d)(年龄>60 岁)。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。 2. 蛋白质 以食物蛋白质为基础的交换份 CKD 1 期~2 期患者,不论是否患有糖尿病,蛋白质摄入推荐量为 0.8 g/(kg·d)~1.0 g/(kg·d)其中包含 0.8 g/(kg·d)。对于 CKD3 期~5 期没有进行透析治疗的患者,蛋白质摄入推荐量为 0.6 g/(kg·d)~0.8 g/(kg·d)。血液透析及腹膜透析患者,蛋白质摄入推荐量为 1.0 g/(kg·d)~1.2g/(kg·d),当合并高分解代谢急性疾病时,蛋白质摄入推荐量增加到 1.2 g/(kg·d)~1.3 g/(kg·d)。其中至少 50% 来自优质蛋白质。可同时补充复方α-酮酸制剂 0.075 g/(kg·d)~0.12 g/(kg·d)。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。 3. 脂肪 CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%,其中饱和脂肪酸不超过 10%,反式脂肪酸不超过 1%。可适当提高 Ω-3 脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。 4. 碳水化合物 在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量,碳水化合物供能比应为 55%~65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。 5. 矿物质 各期 CKD 患者钠摄入量应低于 2000 mg/d,磷摄入量应低于 800 mg/d,钙摄入量不应超过 2000 mg/d。当 CKD 患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。当出现贫血时,应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜,避免发生血液电解质异常。 6. 维生素 长期接受治疗的 CKD 患者需适量补充天然维生素 D,以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂,以补充日常膳食之不足,防止维生素缺乏。 7. 膳食纤维 根据每日摄入能量,推荐膳食纤维摄入量 14 g/4180 kJ(1000 kcal)。 8. 液体 CKD 患者出现少尿(每日尿液量小于 400 mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量,以维持出入量平衡。 慢性肾脏病患者膳食处方的制定 采用五步法,根据患者身高、体重、活动强度、CKD 分期等,计算患者每日需要总能量及蛋白质,并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数,最终分配至全日各餐。 慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估 1. 营养状态监测 CKD 3 期~5 期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良,应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时,应对患者的依从性及营养状况进行密切监测,防止营养不良发生。如果已有营养不良发生应每月监测 1 次。 2. 饮食依从性监测 应定期检测患者 24 小时尿尿素排泄量以评估患者蛋白质实际入量,保持氮平衡状态。采用三日膳食回顾法定期评估膳食摄入能量及营养素量。 3. 营养评估 定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析,包括人体测量,如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等; 人体成分组成分析; 常用生化指标,包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等; 综合评估法,如主观全面评估法 (subjective global assessment,SGA))等进行综合评估。 附录 表 1 CKD 饮食交换份举例(按0.6g/kg) 表 2 CKD饮食交换份举例(按0.8g/kg) 表 3 以食物蛋白质为基础的交换份 表 4 常见食物每 100 g 中能量、蛋白质、钾、钠、钙、磷含量表
1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带,降压药物,容易低血糖病人应带糖果,饼干等食物,插管病人自带换药时用的百多邦软膏。每次透析前一天应洗澡,更换舒适、干净、宽松的衣裤,如有增减衣物,须精确称量所增减衣物的重量,以便医生精准的为您设置脱水量。2、透析中:病人在透析过程中禁食,因为(1)在进食时或饮水时,容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。(2)食物中可能含有的果核等会伤害病人。(3)进食时体位转动,身体活动度大,可能会牵拉透析管路,造成血透针滑脱,或管路脱落,引起血肿和大量血液流失。(4)最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统,导致大脑等重要器官血液灌注不足,就会产生头昏、心慌,极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。如有饮水,最好使用有量度的水杯,以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。3、透析结束:测量血压,称体重(所穿衣物与透析前一致)。勤观察穿刺点渗血情况,直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间。在家中应自备体重秤一台,随时掌握自己体重变化。
上表是通过综合肾脏病的原发病、肾小球滤过率(GFR)、蛋白尿的轻重,来对肾脏病严重程度的一个划分。慢性肾脏病的严重并发症为死亡、终末期肾病、心血管猝死等的发生几率以绿色为标准,黄色,橘黄色,红色的顺序,严重并发症的发生几率逐渐升高。
总有肾病的病人问,为什么要做肾活检(肾穿刺)?肾脏疾病的复杂结构,决定了肾活检是肾脏疾病诊治的金标准。同样是尿中有蛋白,但是肾脏病理结果可以千差万别,所以遇到尿中有蛋白或着血尿,既不要惊慌失措,也不要满不在乎,因为惊慌失措会让您失去对疾病严重程度的判断能力,满不在乎会让您错过最佳时机,所以,尽可能冷静的配合医生进行系统的筛查,需要进行肾活检的就一定要做。肾活检的目的:肾炎和肾病综合征的原因有非常多的种类,只有通过显微镜才能观察到这些原因的差别,进行正确的诊断。肾炎和肾病综合征的原因直接决定了肾脏的功能的恶化速度和药物治疗效果的判断。肾活检的大致过程如下图示:病理切片的片子大致如下图:肾活检的适宜人群和禁忌人群适宜人群:24小时蛋白尿超过1克原因不明的肾脏功能持续恶化持续的血尿,怀疑慢性肾炎急进性的肾功能下降禁忌人群:慢性肾脏病损伤的病人,肾脏已经缩小出血倾向,控制不良的高血压多囊肾肾活检过程和术后,无法平卧和听从指示的病人肾活检的并发症出血,血尿,感染等。出血:如果出血量大,有输血的必要,肾活检术后的平卧时间要延长血尿:有肉眼血尿的可能,但是几率比较低感染:极少见
临床表现早期无临床症状,晚期症状和体征包括:乏力 尿频蛋白尿食欲减退,纳差恶心呕吐血压控制不良持续性瘙痒足、脚踝、手或眼睑水肿胰岛素或降糖药需求降低意识不清或集中注意力困难诊断糖尿病肾病是指由糖尿病引起的CKD,主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续>3个月。治疗糖尿病肾病的治疗策略主要包括:控制蛋白质摄入控制血糖控制血压纠正血脂异常正确使用利尿剂以及戒烟限制食盐摄入适当运动降糖血糖控制目标为HbA1c<7.0%,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择见下表:对于糖尿病肾病的患者,尽量应用胰岛素治疗,如果需要用口服降糖药物的话,首选瑞格列奈(诺和龙),但是需要预防低血糖的发生。参考文献:1.KDIGO
微量蛋白尿包括了微量白蛋白尿和其他尿中的微量蛋白(转铁蛋白,IgG,alpha1,beta2等)微量白蛋白尿(MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外,高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。定义白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用,生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(<30 mg/24h)。尿白蛋白肌酐比(UACR)30-300 mg/g,或8h尿白蛋白定量20-200 μg/min,或24 h尿液中白蛋白排泄量在30-300 mg范围内时,称之为MAU。>300mg/24h 时称为大量白蛋白尿。MAU的检测方法MAU常用的检测方法有两种:(1)采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR,若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。操作较为简便,推荐作为首选方法;(2)留取24 h尿样检测MAU,若尿白蛋白排泄量为30-300 mg/24h则可诊为MAU。6-8h尿液检测尿白蛋白定量也可用于MAU检测,但临床较少应用。临床意义MAU与糖尿病研究表明 MAU的出现早于糖尿病合并高血压、心血管疾病、神经性病变。 MAU 的增高与胰岛素抵抗和 糖耐量改变有密切关系。糖尿病患者出现 MAU增高是糖尿病并发症发生的早期指标,对预测糖尿病并发症发生有重要参考价值。 MAU 持续增高患者,最终会导致糖尿病肾病。 MAU 持续阳性者预后较差。MAU 与高血压MAU是高血压肾脏损害的指标, MAU 阳性者血压的增高程度与靶器官损伤有密切关系。MAU 阳性患者心肌肥厚、室间隔增厚、心律失常的发生率高于 MAU阴性者。原发性高血压患者 MAU 明显增高,主要与收缩压相关,是中风的独立危险因素 。MAU 与心血管疾病糖尿病患者MAU阳性者心血管疾病的发病率较高、发病时间较早、且病变程度较严重。心血管疾病的发生率、死亡率与MAU增高相关。微量白蛋白尿是心血管事件的一个风险标志物。MAU 与肾病蛋白尿是肾病的主要临床症状,微量白蛋白的检测对于判断疾病程度及预后有更大的临床参考价值。MAU检测对一些肾病功能失调的病症是一个较尿常规或尿总蛋白检查更为敏感的指标 。特别是在慢性肾功能损伤性疾病,如糖尿病性肾病、高血压、系统性红斑狼疮等疾病过程中,MAU 检测对提示肾脏功能改变更具有敏感性。参考文献:[1]Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. DiabetesCare 2014 Mar;37(3):867-75][2] KDOQIClinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetesand Chronic Kidney Disease. AJKD. 2007,49(2); suppl 2:S13-154[3]American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2009 .Diabetescare. 2009,32(suppl1):s1-98[4]American diabetes association. Standards of medical care in diabetes -2011.Diabetes Care, 2011, 34 (Suppl l):Sll - S61.[5]微量白蛋白尿的临床应用研究进展. 河北医科大学学报. 2009 年;第 8 期[6]高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志.2012;20(5)
急性肾损伤(AKI)为多种原因造成的肾功能急性下降,是影响多器官、多系统的临床重症。近年来,有文献报告,轻至中度的肾功能受损即可引发严重临床后果,将肾脏病学界关注的重点由急性肾衰竭(ARF)进一步拓展至广义的损伤。 AKI占入院诊断的1%,7%以上的住院患者并发AKI,在发达国家其比例高达13%~18%;其中每年每百万人中有200例患者需要透析。随着年龄增长,AKI发病率升高,尤以80~89岁人群发病率最高,其中大部分是原有CKD患者。患AKI且需要透析治疗的患者住院期间死亡率约为50%,在重症或败血症患者中可能达75%以上。 迄今AKI的定义还未达成共识,使得比较和解释临床研究结果及评估临床干预措施时出现一些问题。为解决此问题,2002年引入了肾脏衰竭危险、肾脏损伤、肾功能衰竭、肾功能丧失及终末期肾病(RIFLE)分级系统,并于2005年进行了修订。 AKI诊断方法包括仔细询问病史、询问用药史、完整的体格检查及恰当的实验室和影像学检查。研究显示,血清胱抑素C(CysC)是反映早期肾损伤的敏感指标,但不能鉴别AKI的不同病因。此外,还有肾损伤因子-1、中性粒细胞明胶酶相关蛋白、白介素-18等反映肾小管损伤的生物标志物,迄今均处于研究中。评估过程中应该考虑下列问题:这是AKI还是CKD?是否排除了尿路梗阻?血管内容量状态如何?除急性肾小管坏死(ATN)外,是否还有其它支持AKI的证据?有无严重的血管阻塞?