方璐医生的科普号

病例分享12患者，张X，38岁。0-0-0-0。婚后10年，未避孕未孕。2014年起因男方重度少弱精子症在外院行ICSI助孕4次，长方案/微刺激/黄体期促排/PPOS，第一次因卵巢功能差放弃周期治疗，获卵4/1/0枚，ICSI，受精4/1枚，全胚冷冻4/0枚。后FET2次，未孕。2018-05在外地行宫腔镜检查：多发性子宫内膜息肉。2019-01基础激素：AMH：0.11ng/ml ；FSH：14.8 IU/L；LH：2.69 IU/L，E2：48.4 pg/ml ,PRL：38.06 ng/ml；目前服用溴隐亭#。月经规律，周期5-7/28-32天，量少，轻度痛经。2019-03外院CASA示精子浓度6.03X10^6/ml，PR16.2%。体检：BMI23.9，双侧AFC3枚。诊断：原发不孕，男方重度少弱精子症，卵巢储备功能低下，高泌乳素血症，外院IVF我院治疗经过：2019-03 PPOS方案，获卵2枚，一枚GV，一枚退化卵。2019-06 PPOS方案，获卵1枚，ICSI，冷冻8II。2019-07 微刺激方案，获卵3枚，ICSI，冷冻9I。2019-08移植前宫腔镜检查。2019-09 自然周期，获卵1枚，ICSI，未受精。当月改FET2枚胚胎。2020-05剖宫产分娩一男婴。点评：该患者高龄，且卵巢储备功能极差，同时合并男方重度少弱精子症。对于此类患者，我们建议反复取卵获胚，然后移植前常规宫腔镜检查除外子宫内膜问题。原计划第四周期自然周期取卵，但因为这次卵子质量差未能受精，临时转做FET，成功妊娠，目前已顺利分娩一男婴。该成功病例提示我们，对于卵巢功能极度衰竭的患者，需要反复取卵积攒胚胎。但是在促排卵的过程中可能发生未获卵、卵泡早排、获得不成熟卵或退化卵，或受精失败，导致本周期治疗无胚胎。这些不良结果极大影响了患者在治疗过程中的信心，有些患者可能因此而放弃治疗。该例患者非常幸运，经过半年的治疗成功妊娠，并且成功晋升母亲。

张XX，女，36岁，0-0-0-0。婚后8年，未孕。2017年起在天津XX医院因重度少弱精子症行ICSI助孕，长方案2次/超长方案1次，获卵13/12/17枚，ICSI，受精6/6/3枚，ET2/2/0枚，冷冻0/0/3枚胚胎。FET1次，未孕。AMH：0.97ng/ml，AFC4枚。月经规律，周期5/27-28天，量中，无痛经。2019-07外院CASA示精子浓度18X10^6/ml，PR14%。男方发现糖尿病14年，目前注射胰岛素控制中。诊断：原发不孕，卵巢储备功能低下，男方少弱精子症，外院IVF术后好大夫工作室生殖中心方璐我院治疗经过：2019-08PPOS方案促排卵，获卵9枚，ICSI+部分AOA，冷冻3枚优胚+2胚4CC囊胚。2019-09宫腔镜检查：轻度宫腔粘连后FET3次，一次生化，其余未孕。2020-07 LE+HMG促排卵，获卵5枚，ICSI，鲜胚移植两枚4C I胚胎，冷冻4BC囊胚一枚。目前妊娠3月余。点评：该患者高龄，卵巢储备功能差，合并男方少弱精子症，外院取卵三次，移植三次总共七枚胚胎均未孕。我院给予PPOS方案促排卵，一次获得9枚卵子，由于患者在外院ICSI受精率偏低，本次获卵数较多，给予部分卵子激活治疗，总过获得5枚胚胎。常规进行宫腔镜检查排除子宫内膜问题后，进行FET3次，一次生化，两次未孕。此时患者外院+本院总共移植六次12枚胚胎，均未达到临床妊娠，考虑符合反复着床失败诊断。反复着床失败的最主要原因是胚胎质量的问题，如何改善胚胎的质量一直是困扰我们临床医生和患者的难点。针对该患者，我们建议调整促排卵方案，由于排除了内膜问题，同时给予鲜胚移植策略。本例患者的成功妊娠提示我们找到最有发育潜能的好胚胎是我们IVF治疗中最重要的环节之一。

成功病例分享（十）患者，林XX，30岁。0-0-1-0。婚前人流一次，婚后8年，未孕。2012年行子宫输卵管造影术示：子宫形态未见明显异常，双侧输卵管伞端粘连。后行宫腹腔镜下盆腔粘连分解术。2015年在上海某生殖中心行拮抗剂方案助孕2次，获卵19/32枚，IVF，受精5/20枚，全胚冷冻5/11枚。FET7次，第一次FET后成功妊娠，孕5月胎膜早破自然流产，后一次生化妊娠，其余未孕。2018年因双侧输卵管积水行双侧输卵管栓塞。AMH4.11ng/ml，基础内分泌无异常。月经规律，周期7/30天，量多，无痛经。BMI19.3，双侧AFC14枚。曾在上海某专科医院妇科宫腔镜检查无异常。男方精液检查：无异常。诊断：继发不孕，双侧输卵管阻塞，双侧输卵管积水栓塞术后，左侧输卵管积水，反复着床失败，外院IVF我院治疗经过：2019-05 PPOS方案促排卵，获卵7枚，ICSI，冷冻4BB*2，4CC*2枚胚胎。2019-06 PPOS方案促排卵，获卵8枚，ICSI，冷冻4AB，4BC，4CC胚胎。2019-12 HRT周期，FET4AB一枚，未孕。2020-03我院宫腔镜检查：轻度宫腔粘连，予以对症处理。2020-04 HRT周期移植4BB*2枚囊胚。成功双胎妊娠，目前妊娠五月余。点评：该患者年轻，卵巢功能好，第一次孕五月因胎膜早破自然流产。此后六次移植只有一次生化妊娠，其余均未孕。该患者的病史特点是：1、年轻、卵巢功能好，优质胚胎多。2、两次外院助孕周期中，IVF受精率低，建议采用ICSI授精。3、孕中期因胎膜早破流产，不排除有生殖道潜在感染的可能。4、后来6次FET未孕，符合反复着床失败的诊断。因此，对于该患者，建议采用ICSI授精方式，提高受精率，同时因反复着床失败，建议所有胚胎进行囊胚培养，提高成功率。我们通过两次促排卵，获得4枚优质囊胚和三枚4CC囊胚。移植前复查阴道炎的相关指标，未发现异常。因患者曾在上海某专科医院妇科宫腔镜检查无异常，次月进行FET4AB囊胚一枚，未孕。后患者坚决要求再次宫腔镜检查提示宫腔轻度粘连，予以对症处理。因患者既往移植失败次数太多，此次移植两枚囊胚，双胎成功妊娠，目前妊娠4月余。反复着床失败特指在IVF-ET助孕中移植优质胚胎数目大于10枚、移植次数超过3次以上未获得妊娠，发生率约为10-20％，是目前我们临床处理中的难点之一。反复着床失败主要考虑以下几个原因：一、胚胎自身的原因。二、子宫内膜异常。这是最直接影响胚胎着床的。三、免疫因素，例如相关免疫抗体检测、凝血功能检测。四、母体内分泌因素的异常。五、输卵管积水对胚胎的影响。该成功病历提示我们对于宫腔镜检查无异常的患者，反复着床失败，必要时重复宫腔镜检查，排除宫腔内微小病变，提高IVF的成功率。

患者，沈X，女，41岁，0-0-1-0。婚前行人流术一次，婚后4年未采取避孕措施，未孕。2016-02行子宫输卵管造影术示：右侧输卵管通而不畅，左侧通而极不畅。2016-04XX妇幼保健院行拮抗剂促排，获卵3枚，IVF，受精3枚，ET2枚，冷冻1枚，未孕。2016-07该院长方案促排，获卵5枚，IVF，受精5枚，ET2枚，冷冻3枚，生化妊娠。2016-10该院宫腔镜检查：无殊。2017年FET2次，均未孕。患者AMH：0.89ng/ml，AFC：1-3枚。月经规律，周期3/28天，无痛经。男方精液检查正常。要求再次IVF助孕。2018-03XX医院宫腔镜下宫腔粘连分解。初步诊断：继发不孕，双侧输卵管不全阻塞，卵巢低反应，外院IVF史。我院治疗经过：2018-05就诊于我院，术前TCT检查提示宫颈低级上皮内瘤样病变（LISL），建议阴道镜检查，同时给予促排卵治疗。第一周期PPOS方案，未获卵。第二周期微刺激方案，获卵2枚，IVF，冷冻2枚胚胎。第三周期再次微刺激方案，获卵3枚，IVF，冷冻2枚胚胎。2018-07 因阴道镜活检病理提示“宫颈上皮内瘤变（CINIII级）”行宫颈锥形切除术。术后在妇科治疗半年。2018-12 HRT方案准备内膜，FET2枚胚胎，未孕。后在我院再行宫腔镜下内膜粘连分解术。2019-06 HRT方案准备内膜，FET2枚胚胎，成功妊娠。2020-02-28孕38+5周分娩一女婴。点评：近年来，宫颈CIN和宫颈癌患者有明显年轻化的趋势，因此，对于不孕患者要重视宫颈疾病的筛查。宫颈低级上皮内瘤样病变（LISL），是指宫颈出现了低度的非典型增生，它可以逆转的，大部分逆转正常，少部分可向宫颈癌发展。对于此类患者，建议加查HPV和阴道镜检查排除恶变。宫颈CINIII级是宫颈癌前病变的一种，建议宫颈锥切治疗。术后妇科随访，病情稳定后再行ART助孕治疗。怀孕后建议行宫颈结扎术，防止流产早产。产后仍需定期随访宫颈情况，如有病情发展，则行全子宫切除术。该患者特点：高龄，双侧输卵管阻塞，卵巢低反应，同时合并宫颈癌前病变。因此，对于该患者，我们建议先取卵攒胚，同时与妇科医生联合进行治疗。等宫颈疾病处理好后再进行冷冻胚胎移植。怀孕后行宫颈结扎术，防止流产早产。从而收获足月儿一枚。个性化的治疗方案可以大大提高患者的成功率。

患者，程XX，女，31岁。婚后2年，未避孕未孕。患者初潮14岁，月经一直不规律，周期21-60天，持续7-8天，量少，无痛经。2008年因月经淋漓不净致重度贫血行输血治疗。2017-05再次因月经淋漓不净行刮宫术，病理检查示增生期子宫内膜。2017-08月行超声下盆腔子宫输卵管显影术示：子宫形态未见明显异常，双侧输卵管通畅。近2月月经稀发，需要黄体酮转经。2017-08基础激素：FSH：26.04IU/L；LH：7.37IU/L，E2：18.2pg/ml；AMH：0.11ng/ml。AFC：0-1枚。男方精液检查无异常。双方染色体检查正常。初步诊断：原发不孕，卵巢早衰我院治疗经过：2018-10 PPOS方案，获卵1枚，IVF，无可用胚胎。2018-10 自然周期+拮抗剂，获卵1枚，IVF，冷冻8CII。2018-11 自然周期+拮抗剂，卵泡早排。2019-05 CC方案，获卵1枚，IVF，冷冻4CC。2019-06 自然周期，获卵2枚，无可用胚胎。2019-07 PPOS方案，获卵2枚，IVF，冷冻4BB。2019-08 CC+HMG方案，未获卵。2019-10自然周期FET8CII，临床妊娠，目前妊娠四月。点评：卵巢早衰指40岁前卵巢功能减退造成闭经。对于卵巢早衰的患者，解决生育问题最有效的方法是借卵IVF-ET。但是，大多数患者都不接受这种治疗方法。国外文献报道，POF患者在明确诊断后有50%会出现间歇性排卵，约5-10%POF患者可自然妊娠因此，对于该类患者，我们常采用自然周期、CC或PPOS方案，获得珍贵的卵子，形成珍贵的胚胎，实现她们做母亲的愿望。该患者是一位典型的卵巢早衰病例。从初潮开始一直月经不规律，近期需要黄体酮专经，且FSH增高、AMH低下，提示卵巢功能衰竭。患者花了一年时间积累了三枚珍贵的胚胎，在治疗后期由于卵巢功能明显衰竭，获卵困难，建议改为移植周期。自然周期移植一枚D3胚胎获得成功妊娠。该病例提示我们，对于卵巢早衰的年轻患者，只要有月经来潮，仍然有机会获得妊娠。

患者，田XX，女，38岁，1-0-0-1。2007年结婚，2008年剖宫产分娩一男婴。拟育二胎5年。2016年子宫输卵管造影术示：子宫形态未见明显异常，双侧输卵管通而极不畅。2017年起外院2次微刺激促排，获卵5/5枚，ICSI，受精3/3枚，无可移植胚胎。月经规律，周期3/28天，量少，无痛经。基础激素：AMH：2.67ng/ml，FSH：8.18 IU/L；LH：3.33 IU/L，E2：39.61 pg/ml；AFC：4枚。男方精液检查弱精子症。初步诊断：继发不孕，双侧输卵管不全阻塞，卵巢储备功能低下，男方弱精子症，外院IVF史我院治疗经过：2018-10 微刺激方案，获卵4枚，ICSI，冷冻2枚胚胎。2018-11 移植前常规检查宫腔镜除外内膜问题。2018-12 拮抗剂方案，获卵2枚，ICSI，ET2枚，后宫外孕行手术治疗，术中行双侧输卵管切除术。2019-03 微刺激方案，获卵5枚，ICSI，冷冻3枚胚胎。2019-05 自然周期准备内膜，FET2枚。目前患者妊娠34余周，产检正常，正在等待分娩的来临。点评：该患者继发不孕，输卵管不全阻塞，卵巢储备功能低下，同时合并男方弱精子症，外院两次微刺激方案无可移植胚胎。对于该患者，我院常规给予微刺激促排卵方案，获得4枚卵子，最终冷冻2枚优胚。第二次周期中，患者要求鲜胚移植，因此给予低剂量Gn启动后期加用拮抗剂后鲜胚移植。没想到发生宫外孕，术中发现对侧输卵管也有问题，同时行双侧输卵管切除术。休息三月后，要求再次取卵。由于第一次微刺激方案，获胚满意，所以重复第一周期治疗方案，再次获得三枚优胚。自然周期移植后获得妊娠。对于在外院反复微刺激方案后无可移植胚胎的患者，我院常规给予微刺激或PPOS方案，如果第一次促排卵方案获得的胚胎质量和数量都满意的话，下次促排卵可重复上次治疗方案。对于反复无可移植胚胎的原因，可能由于患者本身卵子或精子的问题，也可能临床促排卵方案的问题，还有可能是实验室的问题。上海永远幸医院实验室最大的特点就是沿袭日本加藤女子医院实验室的技术和管理特色，珍视患者每一颗卵子，因此，许多在反复在外院无可移植胚胎的患者，通过我院的治疗后获得了珍贵的胚胎，从而实现了自己的母亲梦。

患者，黑XX，34岁，0-0-0-0。婚后5年，外院IVF取卵10次，未孕。2014年HSG：子宫形态欠佳，双侧输卵管各段均未见显影。2014年行宫腔镜检查+诊刮术，诊断为子宫内膜局部增生。2015年行宫腔镜检查术+腹腔镜腹腔粘连松解术+腹壁包块活检术，术中诊断为女性盆腔结核？腹腔粘连，盆腔包裹性积液。后于当地结核病防治院相关检查均为阴性。2014年-2016年在当地取卵6次，分别为短方案/黄体期促排/超短方案/拮抗剂方案*2次，获卵1/5/4/5/6，IVF/ICSI*5次，受精0/3/3/3/4枚，可移植胚胎0/0/0/3/0，鲜胚移植2枚，未着床。2015年当地医院宫腔镜检查示正常。2016-2017年在上海某生殖中心取卵4次 HMG+达芙通/HMG+CC/自然周期/HMG+MPA，获卵2/0/1/3枚，ICSI，受精2/0/异常受精/3枚，总计可用胚胎1(4BC)枚。2017年激素替代方案FET，未孕。2017年再次在当地医院取卵1次，拮抗剂方案获卵6枚，ICSI受精4枚，无可用胚胎。基础内分泌:E2:19.0pg/ml，FSH:14.74mIu/ml，LH: 4.09mIu/ml，P:0.3ng/ml，AMH：0.69ng/ml。双侧AFC1枚。平素月经规则，4-5/24-28天，经量偏少，轻度痛经。男方体健，精液检查无异常。初步诊断：原发不孕，盆腔粘连分解术后，卵巢功能减退，反复IVF失败我院治疗经过：2017-10 超长方案，获卵2枚，ICSI，受精1枚，ET1枚，未孕。2017-12 微刺激方案，获卵1枚，ICSI，无可移植胚胎。2018-03 拮抗剂方案，获卵3枚，ICSI，ET2枚。2018-12剖宫产分娩一男婴。点评：该患者的特点是原发不孕，反复外院促排卵无可移植胚胎，鲜胚和冻胚各移植一次，均未孕。第一次我院给予超长方案，获卵2枚，移植一枚优质胚胎，未孕。考虑到患者卵巢功能极差，第二周期给予微刺激方案，获卵1枚，无可移植胚胎。通过这两次促排卵治疗，我们发现患者的子宫内膜形态非常好，于是第三周期给予拮抗剂方案，D2鲜胚移植的治疗方案，终于解决了患者的生育问题。该成功病历给我们的临床启示：1、对于反复促排卵无可移植胚胎的患者，建议改用微刺激或小剂量Gn促排卵，改善卵子的质量；2、我院实验室采用日本加藤女子医院操作流程，珍视患者每一颗卵子提高了胚胎的形成和发育潜能；3、我们在促排治疗中发现，该患者子宫内膜形态“三线征”明显，采用小剂量Gn促排卵，同时晚期加用拮抗剂，D2鲜胚移植，缩短胚胎在体外培养时间，降低体外培养可能对胚胎的影响。综上所述，对于反复失败的患者，采用小剂量Gn促排卵，晚期加用拮抗剂，D2鲜胚移植，可以解决一部分患者的生育问题。

患者，范XX，女，36岁，0-0-0-0。2010年结婚，婚后未采取避孕措施，一直未孕。2012年HSG示：右侧宫角圆钝，双侧输卵管阻塞；2013年当地医院行宫腹腔镜下检查：无异常。2014年起在当地医院行IVF助孕10余次，长方案、PPOS方案、短方案、超长方案、微刺激，获卵0-4枚，IVF，受精0-2枚，ET1次，生化妊娠，FET5次，未孕。平时月经规律，周期4-5/26天，量少，轻微痛经。基础激素：AMH：1.2ng/ml ；FSH：8.95 IU/L；LH：2.03 IU/L，E2：68 pg/ml；AFC2-4个。男方精液检查无异常。 初步诊断：原发不孕，卵巢低反应，反复着床失败我院治疗经过：PPOS方案促排卵2次，获卵5/7枚，冷冻3/3枚胚胎。次月常规宫腔镜检查。自然周期FET4CB囊胚1枚。目前妊娠3月，已通过NT检查，并在当地产科建卡。点评：该患者虽然在外院取卵10多次仍不放弃，勇气可嘉，令人佩服。患者最初是由于输卵管因素行IVF助孕，但是经过各种促排卵方案治疗后，仍未获得妊娠。该患者来院时评估，基础内分泌正常，但卵巢功能差，AMH低，AFC少，符合卵巢低反应的诊断，常规给予PPOS方案促排卵，获卵5/7枚，并得到3/3枚优质胚胎。移植后顺利妊娠。卵巢低反应患者在促排卵治疗中获卵失败、无可移植胚胎的发生率比卵巢功能正常的患者高，因此，对于这类患者我们建议反复取卵积攒胚胎，该患者一次取卵即获得三枚优质胚胎，但既往治疗失败次数太多，在患者的强烈要求下进行了第二次取卵。对于卵巢低反应的患者，常用的促排卵方案有拮抗剂放、微刺激方案和PPOS方案。该病例提示我们，即使同一促排卵方案，对于不同医生，经过不同实验室的处理仍可获得好的治疗效果。

患者，吴XX，37岁，1-0-0-1。2012年顺产一女婴。2014年开始拟育二胎，一直未孕。2015年在当地IVF中心助孕2次，短方案，获卵5/8枚，ICSI，两次无可用胚胎。2016年泰国IVF助孕，短方案，获卵11枚，ICSI，受精5枚，卵裂4枚，PGS后冷冻2枚。后FET，未孕。2018-04北京某生殖中心长方案促排，获卵8枚，受精2枚，无可用胚胎。平时月经规律，周期7-8/30-37天，量中，无痛经。基础激素：FSH：5.4IU/L；LH：2.74IU/L，E2：206 pmol/L 男方精液检查无异常。AMH：0.83ng/ml。AFC：7枚。初步诊断：继发不孕，反复IVF失败我院治疗经过：PPOS方案促排卵，获卵9枚，ICSI，受精3枚，冷冻胚胎3枚。下月宫腔镜检查。次月自然周期FET2枚D3胚胎。2019-5剖宫产分娩一龙凤胎。点评：该患者反复外院促排卵后无可移植胚胎，我院给予患者PPOS方案，同时降低促性腺激素剂量，从而获得3枚优质的胚胎。移植后获得一对龙凤胎。据报道，在传统超促排卵IVF-ET过程中，无优质胚胎的发生率约为12％。导致胚胎发育异常的原因很多，其中卵母细胞质量是取得优质胚胎的先决条件之一。高剂量的促性腺激素可能引起卵母细胞有丝分裂的异常，导致卵母细胞质量受损。在本例患者中，采用PPOS方案同时降低降低促性腺激素剂量，改善了卵子的质量，同时实验室环境的优化有利于胚胎的发育，一次取卵和移植完成了患者的心愿。

患者，曹XX，37岁，婚后5年，未避孕2年，未孕。平时月经规律，5/23天，量少，轻度痛经。2016年12月因卵巢储备功能差在外院行IVF助孕，微刺激方案，一枚卵泡，未获卵。2017年再次微刺激方案促排，后因卵泡生长不佳放弃治疗。AMH：0.06ng/ml。基础内分泌：FSH：13.2mIu/mL，LH：3.8mIu/mL，E2：34.9ng/ml。AFC1-3枚。男方精液检查无异常。初步诊断：原发不孕，卵巢功能减退，外院IVF助孕史我院治疗经过：第一周期PPOS方案，未获卵。第二周期PPOS方案，获卵1枚，异常受精。第三、第四周期，微刺激方案，各获卵1枚，各冷冻胚胎1枚。自然周期移植2枚胚胎，2018-11成功分娩一男婴。点评：该患者37岁，无明显原因下卵巢功能极度减退，AMH仅0.06ng/ml。给予PPOS方案治疗两个周期均未获得有效胚胎，后采用经典加藤方案促排卵2个周期，共获得2枚珍贵的优质胚胎，移植后收获了自己的宝贝。从这例典型的病例说明：对于卵巢功能极度减退的患者，由于卵巢功能差，不论采取何种促排卵方案，仍需面临周期取消率高的问题，常需要多个治疗周期积攒胚胎。采用微刺激方案用药少，减少促排卵药物的注射，从而减轻患者的心理压力。由于微刺激方案用药少，对体内激素干扰小，可以连续取卵，节约患者治疗时间。