苏州市第九人民医院科普号

不同姿势对腰椎的影响，下腰痛多因平时错误的姿势造成，让我们从姿势去了解和克服腰痛。 下腰痛是最常见的就诊原因之一，疼痛最常由肌肉骨骼系统问题导致（包括脊柱骨、椎间盘、周围的肌肉和韧带），偶尔有非骨骼肌肉系统的紊乱问题。腰椎链接胸椎和骨盆，完成屈曲、扭转、转向和提供站立、行走起身的力量，因此，下腰涉及日常生活中最常见的活动，它的疼痛能限制很多日常活动和降低生活质量。 腰椎及周围的组成脊柱由椎体组成，椎体间是椎间盘，椎间盘外层是坚固的纤维环，内部是髓核。每个椎体在椎间盘后方有两个小关节，上椎体的下小关节和下椎体的上小关节咬合。脊柱和这些小关节痛过韧带和肌肉稳定。包括： * 两侧的腰大肌 * 两侧的竖棘肌 * 许多短的椎旁肌 * 腹部得肌肉（核心肌肉） 下腰痛的类型1. 局限痛：发生在下腰特定的区域，也是最常见的类型。原因小的椎间盘损伤、关节炎、肌肉扭伤和拉伤。疼痛是持续和隐隐作痛，有时是间歇的或尖锐的疼痛。局限性疼痛在改变姿势时加重或减轻，按压时疼痛明显，可以出现肌肉痉挛。 2. 放射痛：疼痛由下腰部向下延伸至腿。疼痛为钝痛或者尖锐痛，典型是腰背部一侧腿后方放射至足或仅仅到膝。由于椎间盘脱出、坐股神经痛、骨关节炎或椎管狭窄导致神经根受压。咳嗽、喷嚏、下肢拉伸或弯腰伸腿可触发疼痛，疼痛伴随下肢肌肉力量减弱、针刺感、感觉减退，罕见二便失禁， 3. 牵涉痛：很难具体定位，疼痛实际原因和疼痛部位不一致。 常见原因最常见后背痛的原因是脊柱和关节、肌肉、韧带、椎间盘和神经根周围的紊乱。多不是单一明确的原因，任何脊柱紊乱的疼痛产生脊柱周围肌肉的反射性紧张，痉挛使现有的疼痛变得更糟糕。仍然不清楚紧张使怎样下腰痛变得糟糕。 a）骨关节炎：骨关节炎是小关节突软骨磨损和形成骨赘。椎间盘退变、椎间隙狭窄增加小关节突压力，加速关节炎和神经根出口骨赘形成，随退变的严重和椎间盘高度丢失可导致神经根压迫。所有改变会导致下腰痛和僵硬。 b）椎体压缩骨折：椎体压缩骨折常发生在骨密度下降中老年人群（由于骨质疏松）。椎体是尤其易患骨质疏松，椎体压缩骨折伴随神经根受压（导致慢性腰痛），大部分骨质疏松性压缩骨折发生在中上腰背部，而不是下腰痛。 c）椎间盘突出：椎间盘脱出或膨出导致下腰痛，椎间盘由内层髓核和外侧坚韧的纤维环组成，当重复过度负载作用椎间盘上下，外侧纤维环可以破裂导致疼痛，内侧髓核突出刺激、压迫或损害神经根，使一只或双腿产生更多疼痛和症状，损害神经的下腰椎间盘撕裂或突出通常促使坐骨神经痛，磁共振能显示没有症状的椎间盘突出人群。 d）腰椎管狭窄：下腰部腰椎管狭窄是老年性小腰痛的常见原因，出生就伴随椎管窄，逐渐至中年形成椎管狭窄。骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱滑脱、变形性骨炎导致椎管狭窄。椎管狭窄产生坐骨神经痛和下腰痛。 e）脊柱滑脱：腰椎滑脱是下腰部椎体的部分移位，发生于青少年或年轻成人的滑脱由于外伤所致，老年人主要因为退变。腰椎滑脱有发展为椎间盘突出风险。 f）肌肉韧带损伤：损伤可以发生在日常活动或者创伤中，例如起身、锻炼、运动、车祸，摔伤。 g）纤维性肌痛：纤维性肌痛是身体许多部位疼痛常见原因，包括下腰部，导致下腰部区域以外肌肉和软组织慢性扩散疼痛，主要特征是睡眠差和疲劳。 不常见原因* 脊柱感染 * 脊柱肿瘤 * 腹部大动脉瘤 * 消化道疾患 * 尿道疾患：肾结石、感染 * 骨盆的疾患：宫外孕、盆腔炎症、肿瘤等 * 带状泡疹 * 佩吉德骨病 * 某些炎性关节炎：强直性脊柱炎、类风湿性脊柱炎 警告信号某些下腰痛的症状特征需要注意： * 肿瘤病史 * 使用免疫抑制剂药物 * 腿麻木、力弱，排尿困难，二便失禁 * 发烧 * 体重下降 * 夜间疼痛严重 * 呼吸困难、苍白、眩晕、失去知觉、心跳下降 * 腹部疼痛，大便带血或黑便 * 尿血、排尿困难、痉挛或腹股沟放射痛 检查通常不需要检查，因为大部分下腰痛由于骨关节炎、拉伤和扭伤，或者其他次要的骨骼肌疾患，6周内基本恢复。以下需要检查： * 怀疑其他原因 * 出现警告信号 * 下腰痛持续存在 对最初治疗无反应、症状变得更糟糕或改变的人需要检查。X-rays 能显示骨骼，帮助发现退变改变，骨关节炎、压缩骨折、滑脱和强直性脊柱炎。MRI和CT提供骨和软组织清楚的影像。 治疗* 改变活动：开始避免活动，卧床并不能加速疼痛缓解，最科学的是轻微活动。如果严重疼痛，卧床休息1-2天；更长的卧床减弱核心肌肉和增加僵硬，使疼痛变得更糟糕和恢复延长。牵引是没有帮助，耽误恢复。 * 服用镇痛药物：非甾体抗炎镇痛药物可以有效缓解疼痛。可以配合肌松药同时服用。 * 疼痛局部热敷或冷敷：热敷在伤后第二天开始，之前优先冷敷。冷敷每次20分钟，2-3次/天。 * 在疼痛忍受下轻微锻炼：物理治疗加速恢复，尤其后背拉伸、力量和核心肌力训练，能预防下腰痛复发和转变为慢性。 * 按摩可以暂时减轻疼痛是有争议的。脊椎按摩有二次损伤风险，尤其炎性关节炎、颈椎不稳或椎间盘突出的患者。 * 保持舒适的睡姿，仰睡习惯的人，双膝下放置枕头，侧睡习惯的人，两膝之间放置枕头，膝髋轻微弯曲。 预防* 有氧锻炼和肌肉力量和拉伸 * 保持健康体重： 锻炼可以保持理想体重和骨密度，减少下腰痛风险的条件—肥胖和骨质疏松。 维持良好姿势： 站立或坐时减少下腰部紧张，避免低头垂肩，后背靠椅、足与地面平、膝微屈；枕头放置下腰部；避免跷二郎腿；避免久坐久站；如果久坐久站需要经常改变姿势减少下腰部紧张。 * 使用正确的起身技巧： 正确的起身有助于减少韧带肌肉拉伤，不要弯腰搬物，应该蹲下保持腰背直立去搬物。 你了解正确的姿势吗？

肱骨外上髁炎是指发生在肘关节外侧肌腱与肱骨外上髁链接处的疼痛和力量减弱为症状的疾患，俗称“网球肘”。虽然俗称网球肘，但发生在网球职业中大约5%左右，更多在工作或生活中肘关节重复某种活动的人群中发生，例如弹钢琴、习惯用工具的手。肱骨外上髁炎是常见的损伤，少数需要手术治疗，但需要花时间和休息去治愈。 肱骨外上髁炎疼痛部位疼痛主要出现前臂到肘关节外侧，尤其肘关节外侧骨突起周围。 肱骨外上髁炎症状最常见的症状是肘关节外侧的疼痛，疼痛持续几周或几个月，也可转化为持续性，严重时肘关节外侧疼痛不能触碰。单侧或双侧肱骨外上髁炎均可发生。 肱骨外上髁炎的原因和风险因素肱骨外上髁炎发病率约3%，多在30-50岁之间，任何肘关节周围肌肉一次一次反复牵拉都可以导致肱骨外上髁炎。例如： 其他常见职业和习惯伐木 画画 木工手艺 玩某些音乐设备 厨房工作 肘关节直接的撞击 肱骨外上髁炎诊断询问病史和症状 检查疼痛部位 询问某些动作（伸直腕关节下压腕关节） 如下图： 必要时需要摄片、MRI了解前臂和肘关节的内部情况，或者肌电图排除周围神经问题。 肱骨外上髁炎的治疗医生会告诉你停止运动或特定动作的工作，让你前臂能完全休息放松。并做一些理疗和药物如扶他林乳膏、双氯芬酸钠贴片、布洛芬、西乐葆等。 局部皮质醇注射治疗支具固定治疗支具可帮助你前臂肌肉和肌腱休息。 超声波治疗超声波破坏瘢痕组织，增加血流，促进愈合。 手术治疗95%的患者不需要手术治疗。经过上述保守治疗，如果疼痛持续6-12个月，可行手术切开或肘关节镜治疗。 肱骨外上髁炎预防及康复训练一些小的改变有助降低肱骨外上髁炎发生的风险：1）保持前臂、腕关节力量和灵活，2）活动前充分准备热身和拉伸准备，尤其涉及一些特定反复的运动，3）不要试图重复的运动，4）如果玩运动或爱好，挑选适合自己的设备。 康复训练如下图所示

半月板在哪里？ 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。 什么叫盘状半月板？ 盘状半月板又称盘状软骨，是指膝关节半月板的形态异常，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状。 病因： 外侧半月板近“O"形，前后角大小形态相近。而盘状半月板者，则为发育过程中，吸收不完全，而致半月板呈现为“盘状”。还有人认为盘状半月板为先天畸形，认为盘状半月板为增生肥厚所致，和先天无关。这种把盘状半月板当成是一种运动损伤，一种病理变化，而不是先天发育不良。 所以盘状半月板损伤和半月板损伤机制相似，但较正常半月板更易在外伤情况下引起，如扭伤等。 症状： 1:疼痛、弹响 2:交锁 3:打软腿 4:股四头肌萎缩等 查体： 1:受伤病史 2:膝关节疼痛、交锁、弹响、打软腿等 3:同半月板撕裂试验如麦氏试验、过伸过屈试验、半月板滑进滑出试验及挤压试验等。 撕裂类型： 治疗： 盘状半月板未损伤前，一般不主张手术切除。如盘状半月板合并撕裂不手术干预，可能造成肌肉萎缩，软骨的磨损，关节退变，甚至关节炎等。目前手术采用关节镜下半月板成形或修补缝合术，具有创伤小、恢复快等优点。

门诊经常会遇到中老年就诊患者，主诉全身多关节寒、酸、痛，活动不利等（膝关节尤为常见），尤其在天气变化或者空调环境久待明显。那么真的有老寒腿这个病嘛？其实所谓老寒腿就是——膝关节退变性关节炎！ 膝关节退行性关节炎是一种以关节软骨变性，关节间隙变窄，滑膜炎性增生以及关节周围骨质增生为特征的慢性关节病。由于膝关节承载全身重量，负重大、活动多，其关节软骨更易磨损破坏。多数患者在下蹲、上下楼梯、下蹲或坐低板凳起身时明显，平路行走较轻。当受到寒冷、潮湿等环境刺激时，膝关节周围神经、血管及韧带功能紊乱，症状加重，故俗称“老寒腿”！ 需要做什么检查？拍摄患侧膝关节正侧位X线，必要时加拍髌骨轴位片和风湿常规、血沉等检查，甚至膝关节磁共振检查。 对于老寒腿患者的治疗需要分步骤阶段治疗，例如功能锻炼、理疗，减少关节软骨受损的姿势，口服消炎止痛及氨基葡萄糖等药物，严重的可行关节腔注射或关节周围疼痛部位的封闭治疗。对于严重的膝关节炎患者，保守治疗无效的患者，可根据患者全身综合情况，行全膝关节置换，恢复关节功能及缓解疼痛。

关于肺癌术后，间隔多长时间复查的问题。有的建议半年，有的建议1年后复查。其实这是有相关规范的。 国家卫健委最新公布的《原发性肺癌诊疗规范(2018年版)》中关于肺癌随访复查的要求，与《原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》的要求基本相似：对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后 2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。 肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。及时复查，发现问题，才有可能获得及时的补救治疗措施。 具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等等。

重磅分享：关于肺磨/毛玻璃结节/影(GGN)/(GGO)的诊疗共识吴江第一人民医院是吴江地区规模最大的三级综合性医院。 吴江一院胸外科是吴江临床重点专科。 施舜缤，医学博士，主任医师，吴江一院胸外科主任。吴江医学重点人才、引进人才。 擅长治疗肺癌、肺结节、肺磨玻璃影（GGO）、气胸、食管癌、贲门癌、胸腺瘤、纵隔肿瘤、手汗症、漏斗胸、胸腔积液等疾病。 擅长各类胸部微创手术、单孔胸腔镜手术； 善于规范化、多学科综合治疗(MDT)各类胸部肿瘤。 磨玻璃结节（GGN）早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)——上海市肺科医院上海市肺科医院（同济大学附属上海市肺科医院、上海市职业病防治院）创建于1933年，是一家集医疗、教学与科研功能为一体的现代化三级甲等专科教学医院。 该院的胸外科在复旦医院管理研究所全国专科排名第三；呼吸病学科在中国医院科技影响力专科排名全国第四、上海第一；结核科在中国医院科技影响力专科排名全国第二。 为了让广大吴江市民足不出户就能享受到国内顶级专家的会诊或手术，吴江第一人民医院胸外科，引进了上海肺科医院陈昶教授团队，携手共同为您服务：网络会诊、床旁会诊、会诊手术等。

对肺部小结节的病人，我科术前常规行CT的三维重建成像。通过三维成像，我们可以清楚地观测到，小结节所在的支气管、以及供应小结节的肺动脉和肺静脉。这样，手术需要切断哪一支支气管、哪一支肺动脉、哪一支肺静脉，术前我们就能了然于心、成竹在胸了。通过三维重建，不仅有助于我们手术中肺结节的准确定位，而且对于手术切除的范围，也更加精准。对肺部结节，我们有2组看似矛盾的治疗原则。一组原则是：既要不放过“坏人“(不漏诊恶性疾病，并及时采取手术等有效治疗措施)，又要不冤枉“好人”(不把良性疾病误作恶性疾病，从而避免不必要的手术等治疗措施)。另一组原则是：既要切除充分，又要尽可能保留正常肺组织。所以精准治疗非常重要。我们吴江一院胸外科，在传统三孔胸腔镜的基础上，四年前开始推广普及二孔胸腔镜技术，两年前开始推广普及单孔胸腔镜技术。现在全科微创手术覆盖率95%以上，单孔胸腔镜手术覆盖率85%以上。单孔胸腔镜完成的手术包括(气胸)肺大疱切除术，纵隔肿瘤切除术，胸腺肿瘤切除术，肺癌根治术，肺叶切除术，肺段切除术等等，取得非常好的效果。使患者的胸部创伤进一步缩小，造福吴江广大患者。

大家平时所说的“脂肪肝”，通常意义上是指非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合症。NAFLD 疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、非酒精性脂肪性肝硬化三种主要类型。NAFLD 通常合并肥胖症和（或）2 型糖尿病、高脂血症。NAFLD 流行率及其严重程度与肥胖密切相关。我国针对 NAFLD 并没有相关的流行病学资料，但随着经济发展，生活习惯改变，生活节奏加快，饮食结构的改变，NAFLD 发病率也呈上升趋势。体检发现脂肪肝越来越多，治疗意义已经在前面的科普文章《脂肪肝，你不知道的故事》。下面我们来说说治疗。脂肪肝也需要治疗。很多人表示：“不需要”，也有人说又要“吃药”。“3”，三个阶梯：第一阶梯：基础治疗，包括改变生活方式，去除病因和诱因，控制原发病和伴随疾病；第二阶梯：保肝药物辅助治疗；第三阶梯：失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及其并发症的处理。“2”，两张处方：饮食处方和运动处方：“1”，一张随访表，做好评估和风险预测，设定目标，坚持记录，一定会成功。（下面有免费下载处！）因此，对于非酒精性脂肪性肝病，需要做到：评估疾病的程度，是否合并其它代谢性的紊乱（如高血压、高血糖等）；根据程度选择治疗的方案，轻的可以先选择饮食控制和运动处方，重者需要药物治疗。三、二、一，战胜脂肪肝完全有可能。

孕育生命是天大的喜事，但是对于“乙肝妈妈”来说，何尝不是在惴惴不安和惶恐中渡过，不能在小生命诞生的过程中尽享惊喜和满足。其实，在感染科医师的协助下，不必如此纠结：我国乙肝母婴阻断的方案已经相当成熟，成功率也是非常高。2014年的全国流行病学调查显示1-4岁的人群中表面抗原感染阳性率仅为0.32%，国内部分肝病专科医院实行个体化的母婴阻断方案，阻断成功率达到了99%以上。因此，“乙肝妈妈”完全可以生下健康的宝宝喔！关键要做好两个方面：全程管理和个体化方案。乙肝母婴阻断的机制包括最大限度降低孕妇体内乙肝病毒的载量和通过联合免疫尽早建立新生儿乙肝免疫的体系。且听感染性疾病科医师娓娓道来。第一步，如何备孕。如果没有抗病毒治疗适应症，放心怀孕，孕前做好肝功能、三对半和病毒载量的检测；如果肝功能异常需要抗病毒，近期又有生育要求，建议使用干扰素治疗，停药后半年受孕；如果肝功能失代偿或者肝硬化，需要感染性疾病科专科医师评估，衡量利弊后再作决定，原则不建议受孕。第二步，孕期监测。孕期常规产前检查，未进行抗病毒治疗者，每月检测肝功能，孕中晚期检测病毒载量，根据病毒载量（大于2*10 6IU/ml）,建议执行以母婴阻断为目的的抗病毒；根据肝功能异常的情况，如ALT大于2×ULN，开启以治疗为目的的抗病毒治疗。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白进行预防。第三步，新生儿处理新生儿的处理需要根据足月和早产（低体重）而有分别，第一时间注射乙肝免疫球蛋白，同时或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早产儿（极低体重儿）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同时尽快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6原则完成接种。第四步，哺乳和停药孕期未进行抗病毒治疗，孩子出生时接受规范联合免疫者，完全可以接受母乳喂养；孕期进行抗病毒治疗，由于药物通过乳汁代谢的安全性尚未明确，不建议进行母乳喂养。乳头破裂禁止母乳喂养。以母婴阻断为目的的抗病毒治疗，产后停药，定时监测肝功能3-6个月；以治疗为目的的抗病毒治疗，产后继续，是否停药按照乙肝治疗的停药指针。第五步，效果评估在宝宝完成最后一次乙肝疫苗后一月，进行乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）的检测，以评估此次母婴阻断的是否成功，乙肝疫苗接种是否有效。如HBsAg阴性、HBsAb阳性，说明母婴阻断和乙肝疫苗接种均已成功。如HBsAg阳性、HBsAb阴性，说明母婴阻断失败，按照乙肝病毒携带者进行随访。因此，“乙肝妈妈”备孕期前应该咨询感染科专科医师以免治疗过程中发生意外妊娠的尴尬。孕期加强监测，特别是中晚期的病毒载量监测尤其重要。任何时候遇见困难，寻求感染科医师的协助，会让你得到最好的解决途径。参考文献1.《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》，2013，中华医学会妇产科分会。2.《慢性乙型肝炎诊疗指南》，2015，中华医学会肝病分会。3.《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》2017，中华医学会。本文系沈春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

健康体检非常普及，每年都会遇见“惊慌失措”的朋友咨询，超声或者CT报告发现 “肝脏占位”或者“肝脏肿块”，要求进一步检查。大部分人首先怀疑是否得了肝癌·····凡事不能往最坏的地方打算，不然生活了然无趣，诗和远方还在那里等我们啊。因为这个占位可能真不是什么事情，其中的道理，且听慢慢道来。首先，影像学检查所指的肝脏占位是指肝实质均匀回声或均匀密度上出现的异常回声区或密度区并呈现结节或肿块的外形，占据一定空间，是不是太专业了。那就打个比方，就像我们童年玩的影子手势游戏，不断变化手势会有不同的图案出现在墙上，美丽生动的影子图案就是我们影像学的报告，两个手和肝脏才是真实的。通过影像来推导真实还需要结合很多的资料和经验。同一个影像形态（占位和肿块）可能有着不同的手势（病理）。其次，肝脏占位性病变是有一大类有共同病变的疾病。肝脏占位可以分成两大家族，十个“肿块”家庭。其实，只有两个“肿块”家庭是恶性，更多的良性家庭，包括了我们比较常见的再生结节、炎性假瘤、肝囊肿、血管瘤肝包虫病等等（可以看看下面的图）。由于肝癌的危害大、预后差、治疗难，容易引起恐慌，大家才会极端的关注和恐惧，然而“肿块”不等于就是肝癌。从影像学上我们往往将其分为实性占位和囊性占位，也就是我们从影子上初步区分。但是，从肿块病理上我们可以将其划分为肿瘤性、肿瘤样、感染性等，这才是关键判定性质的地方。至此，遇到“占位或者肿块”的朋友大可不必惊慌失措，我们需要肝病专科医师的指导，通过病史、体检、血清标志物监测、CT或者MRI造影来对肿块的性质作一个综合判断，以上这些检查可以对大部分肿块的进行定性诊断。当然，也会碰到疑难少见病例--也许是坏人潜伏的太深--就需要我们的肝脏穿刺活检行病理检查。肝脏的占位性病变常常涉及多种病因，若为肿瘤性病变，良性少见，肝细胞癌是肝脏恶性占位中最常见的病因，多发于有慢性肝病基础的患者，尤其是慢性乙型肝炎或丙型肝炎易发。恶性肿瘤性病变还包括了肝脏转移癌，是身体其它部位的恶性肿瘤转移到肝脏所致的继发性疾病，是西方国家最常见的恶性肝脏病变。最常见的肝脏良性占位病变，包括了肝血管瘤和肝腺瘤，前者也称为“肝海绵状血管瘤”，是一种先天性的发育畸形。后者是一种发生在非硬化肝脏中的良性上皮性肿瘤，由于极少转化恶性，所以应该定期监测影像学变化和肿瘤标志物。还有一个常见的良性囊性占位就是“肝囊肿”，先天性发育异常引起，极少长大也很少引起临床症状，一般不需要治疗。但是肿瘤性囊腺性占位有15%可能出现恶变，因此一旦确诊的话应尽量手术剥离。感染性的肝脏占位包括了肝脏炎性假瘤、肝结核、感染性囊性（阿米巴原虫、肝吸虫）等，发病例不是很高，治疗效果较好。肝脏占位性病变涉及多种病因，本身又常常无特异性症状，影像学是发现的重要途径，病理学结果是诊断的金标准。因此发现肝脏占位以后，需要我们肝脏病科医师来全面考虑，综合分析，特别是影像学的表现和组织学的特点、有没有侵袭、病灶的数量等逐步进行鉴别。本文系沈春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。