上海市五官科医院玻璃体视网膜...科普号

遗传性眼病，顾名思义就是遗传导致的眼病。然而：到底怎么样是遗传呢？父母无遗传性眼病后代就一定不会有遗传性眼病吗？父母有遗传性眼病后代就一定患病吗？出生就患的眼病就是遗传的吗？出生不患病以后就不会得遗传性眼病了吗？得了遗传性眼病就注定会盲吗？遗传性眼病患者该何去何从呢？。。。。。。小朋友，你真的有太多的问号。但是没关系，本文让你彻底了解遗传性眼病的前世与今生。从发病率较高的——近视、老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、青光眼，到发病率相对低的——视网膜色素变性、先天性白内障、角膜营养不良、马凡综合征、视网膜母细胞瘤等都属于遗传性眼病。目前已知的具有遗传倾向的眼科疾病达600多种，人体中有近400个基因可遗传导致眼病，我国具有遗传性眼病发病风险率在4%左右，这些数字其实是非常庞大的。遗传性眼病的遗传方式非常多，包括多基因遗传，显性遗传、隐性遗传、性连锁遗传、线粒体遗传等等。所以父母没有遗传性眼病，后代也可以有遗传性眼病。一种可能是父母遗传的（如隐性遗传、有外显性的显性遗传等等），还有可能是其后代的基因自行发生了突变，并且这种情况有继续遗传给后代的风险。但是，父母有遗传性眼病，后代也可以没有遗传性眼病。那么怎么评估会不会得遗传性眼病？首先，近亲结婚后代患遗传性疾病的概率增加。其次，家中有遗传病患者的，后代患遗传性疾病的概率增加。另外，携带一些易感基因的人，在一些不良的生活习惯、恶劣的环境中遗传性眼病的患病率会增加，比如：户外工作时间长，患老年性黄斑变性的概率增加，高糖饮食患糖尿病视网膜病变的机率增大，长期电脑、读书，近视的概率增加。不是的。有些遗传性眼病出生就发病，比如：先天性白内障、先天性黑懵。但是有相当一部分遗传性眼病随着年龄的增长才逐渐显现、加重，比如：视网膜色素变性、黄斑变性可能到二三十岁，甚至50岁之后才发病。所以有家族遗传风险的正常人，或者晚期发病但是高度怀疑遗传性眼病的患者应该今早进行基因检测。早期诊断，早期防治是目前遗传性眼病的最佳防治策略。有些疾病比如：先天性白内障、先天性晶状体脱位，早期手术治疗，患者的预后相对较好。有些疾病，如：近视、老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变，在患病早期，甚至患病之前，进行环境及生活指导干预，可以有效阻止疾病的进展甚至发生。另外，还有一部分疾病，如：视网膜色素变性、青少年型黄斑变性，在疾病早期给予综合防控指导，比如：避免某些药物的过量摄入（如：维生素E），适当补充某些营养物质（如叶黄素、β胡萝卜素），戒烟，防止过量紫外线照射等等，可以有效的减缓疾病的进展，从而提高患者的视力预后。大部分患者对自身的疾病认识不清楚，以为遗传性眼病离自己很远。其实遗传性眼病在临床上不罕见，发病率高，危害大，晚期治疗效果差，且可遗传给后代。目前最可靠、最准确、最方便的方法就是尽早进行基因检测！明确患者的致病突变基因及精准诊断。对于高风险未患病的人群，给予遗传风险评估、患病风险评估，帮助这类人群在疾病发生之前进行准确的预防，通过调整膳食营养、改变生活方式等多种方法，有效避免诱发疾病的环境因素，阻止疾病发生。对于已经患病的人群，给予预后评估，提供“量身定制”式的个性化健康指导、用药指导和体检指导，延缓疾病进展，改善预后。此外，对于有生育要求的家庭，还可以指导优生优育，帮助患者拥有一个视力健康的宝宝，并阻断家系遗传。患者往往比较关心检测程序及价格问题。实际上检测程序是相对复杂的，需要DNA抽提、选择合适的测序芯片、上机测序，测序完成后的海量数据解析更需要大量专业知识，然而对于患者来说则非常简单。只需抽取10ml左右的静脉血即可。此外，建议患者与其父母、家系中其他相关人员一起检测。由于检测技术、耗材等问题使得基因检测的价格也高于一般的检查，当然，选择不同的检测方法价格也悬殊很大(从4000-30000元不等)。

眼睛是心灵的窗户，可以感知各种美好事物。一旦生病，世界将失去色彩，心灵更将陷入黑暗中的恐惧和孤独，所以，我们每个人都希望有一双明眸。然而，有些人天生视力差，甚至很早就失明，更可怕的是还可以遗传给下一代。为什么命运偏偏蒙上了你的双眼？，“命中注定”的这类眼病能治疗吗？常见的具有遗传倾向的眼科疾病达600多种，有大家熟知的高度近视、色盲、先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤等，也有一些不太熟悉的如视网膜色素变性、视网膜劈裂、视神经萎缩、眼球震颤、先天性黑朦等等。这些疾病是由于染色体改变或基因突变所致。常为先天性的，也可后天发病，比如有些类型的视网膜色素变性40-60岁才发病。但是，出生就有的先天性眼病不一定是遗传性眼病，如孕妇感染风疹病毒所致的婴儿先天性白内障，就不属于遗传性眼病。另外，没有家族史，也可能是遗传性眼病，这是由于个体在早期发育过程中发生了致病基因突变，也是“命中注定”的。因此，在不明确病因之前不要盲目恐慌，及时正规医院就诊，明确病因。遗传性疾病本身具有先天性、终身性和遗传性的特点，长期以来对大多数遗传性眼病尚无有效而可靠的治疗方法。随着基因诊断和治疗的迅猛发展，这类“命中注定”的疾病可望摆脱命运的枷锁，重获光明。1.基因诊断基因检测和基因诊断是精准医疗的先行者。通过基因检测确定致病基因，并作出基因诊断，可明确一些疑难眼病的诊断或对临床诊断进行精准分型。通过对突变基因的分析，可以判断患者的病情进展及预后，使患者“掌握自己的命运”，为未来的基因治疗做准备。2.综合防控根据基因诊断，可提供个性化用药。例如，一位临床诊断明确的视网膜色素变性患者，常规服用维生素A，两年间视力下降更加明显。遂来我院门诊，先行基因检测，结果为ABCA4基因相关的视网膜色素变性19型。为此修正原来治疗方案，给予该患者个性化用药：停止补充过量的维生素A及维生素E，适量补充叶黄素等。随访中该患者视力下降较前显著减缓。此外，还可通过调整膳食营养、改变生活方式等多种方法，有效避免诱发疾病的环境因素，帮助患者在疾病发生之前进行准确的预防。对于有生育要求的家庭，可以进行优生优育指导，帮助患者拥有一个视力健康的宝宝，阻断下一代遗传。3.基因治疗目前基因治疗正在全球范围内蓬勃开展，通过将正常的基因注射到眼内，挽救受损的视网膜和视力，为这类疾病的治疗带来了前所未有的希望。除现有的10余个基因正在进行临床试验外，更多的候选基因正在紧锣密鼓筹备着临床试验。随着2018年初第一个基因治疗药物以全票通过正式被美国FDA批准进入临床治疗，相信越来越多的基因治疗药物将像雨后春笋般相继进入临床，改变“命中注定”的不幸命运，还一双明亮的眼睛，一个清晰的世界。

导语：Stargardt病在眼遗传病中占有很大比例，那么究竟Stargardt病是什么，我们应该怎样去诊断和治疗，生活中又有哪些事需要注意呢？今天我们来带大家了解这种疾病吧。 1.   “Stargardt病”是什么Stargardt病是一种遗传性黄斑变性，由于黄斑是承担我们视力的关键部位，所以这个部位发生病变会对视力产生很大影响。Stargardt病通常出现在二十岁之前，患病率为八千分之一至万分之一。Stargardt病患者通常在眼遗传病患者中占很大比例。由于发病年龄和进展速度差别很大，大多数在十几岁或更早时出现症状，大量患者在4岁～7岁时就出现视觉严重受损。由于相对缓慢的疾病进展，在合理的治疗干预窗口期，有机会改善或延迟个人的终身恶化。2.   “Stargardt病”是怎么形成的视网膜中有10种细胞，共同完成我们的视觉。视网膜色素上皮(Retinalpigmentepithelium，RPE)细胞始于神经视网膜，具有上皮细胞、色素细胞及吞噬细胞的功能。RPE位于视网膜的最外层，肩负着非常重要的循环任务。健康人群的RPE在类维生素A的帮助下，能够不断吞噬脱落的代谢过程中产生的多余物质，使循环过程中的降解和再生能够顺利进行。在这个过程中，如果某些基因发生突变，使负责运输的蛋白功能发生障碍，代谢物就不能被彻底消化而不断积聚，N-亚视黄基-N-视黄基乙醇胺(N-retinylidene-N-retinylethanolamine，A2E)作为代谢物的主要成分，具有毒性，在长期堆积后，最终导致RPE的损伤和丢失。Stargardt病是一种由于RPE在基因突变的影响下发生损伤和丢失后，形成视网膜上散在的、黄色、鱼形斑点为特征的黄斑区域的病变，造成视力逐渐下降。通常伴有黄斑区萎缩。3.   如何诊断“Stargardt病”Stargardt病的诊断包括不同的表型和基因型形式，其中1型最常见。这是一种常染色体隐性遗传病，由ABCA4基因突变引起。除此之外，其他基因突变，比如ELOVL4、PROM1、RPE65等基因突变也能引起Stargardt病。患者大多在青少年时期发病，少数幼年或成年起病。最初的症状包括双眼视力下降，看东西模糊，感觉眼前有暗点或区分颜色的能力减弱。发病年龄越早的患者往往症状越重，视力越差。临床检查可以帮助医生明确诊断并制定治疗方案：主要的检查包括视力检查、验光、眼底OCT、眼底超广角照相、眼底自发荧光、视野检查等。此外，基因检查能够明确致病基因，帮助患者进行遗传咨询，也为基因治疗提供证据支持。检查的表现包括：a.   眼底改变：最初仅能分辨黄斑中心凹反射消失，随着病情进展，黄斑区的视网膜色素上皮萎缩，在多达三分之二的患者中，黄斑出现典型的为“打青铜金属”外观，多数呈黄色，“鱼尾”或梨状病变。而约有30％儿童期疾病的患者缺乏典型的斑点。黄斑病变缓慢发展为典型的萎缩性黄斑变性，荧光造影呈现“牛眼”样外观。b.  FFA检查：黄斑区的萎缩和散在的色素上皮透见荧光点均较眼底所见更为清晰，部分病例可见典型的“脉络膜湮没征”。c.   基因检测：大部分Stargardt病大多数情况下是由ABCA4（OMIM248200）常染色体隐性突变引起，但ELOVL4（OMIM605512）常染色体显性突变和PROM1（OMIM604365）突变也可引起Stargardt病。4.   “Stargardt病”的临床疗法和治疗进展绝大多数患者的首要诉求是保持视力，这对于生活质量的保证至关重要。除此之外，畏光和暗视力不佳是影响日常生活的两大“罪魁祸首”，也是制定治疗方案时需要考虑到的目标。我们建议患者佩戴有色眼镜以减少畏光症状，除食物不额外补充维生素A，禁烟，并定期随访。中早期患者：对于中早期患者，通过药物和膳食补充叶黄素、二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)和α-亚麻酸(ALA)是omega-3脂肪酸等物质能够达到营养视神经的目的，在合适的治疗时间窗内，综合防控治疗能取得较为满意的效果。中晚期患者：对于一些发病时间较长、视力较差、综合防控治疗不能达到满意效果的患者，全球多家机构正在针对Stargardt病症研发相应的药物缓解方案。下面我们就来梳理一下全球针对Stargardt病的在研药物治疗原理与进展情况：a.    美国Alkeus公司联合哥伦比亚大学通过改进的维生素A药物减少较少的维生素A二聚体生成，从而减缓A2E生成的速度，使脂褐素堆积减少，目前已经结束临床三期招募。b.   仁新药业联合哥伦比亚大学通过减少视黄醇结合蛋白4的含量，减少全反式视黄醛的运输，从而减少A2E的生成，该研究正处于临床二期的试验工作。c.    Katairo公司联合欧洲多个地区通过使用相关脂褐素进行了“吞噬”和降解，降解的沉积物可以通过细胞自身排出，从而减少其堆积，以及达到减少对细胞的损害，该研究目前处于临床二期试验。d.   久保田视觉公司针对RPE65基因开发的药物通过抑制视觉循环途径中的关键酶调节视觉周期，从而减少A2E的生成，该研究目前处于临床三期试验。另外，我院作为国内首个针对Stargardt病进行基因治疗的平台，预计将于2022年7月针对ABCA4突变导致的Stargardt病患者启动新药临床试验，目前正在招募筛选受试者，欢迎患者及家属积极咨询登记。

1. 1.葡萄膜炎会失明吗？ 葡萄膜炎可导致失明，需要转诊到有经验的眼科医生处及时规范的诊断和治疗。葡萄膜炎是眼科难治之病，仅病因和类型就多达100多种，由于发病机制复杂，临床表现多样，容易反复发作， 容易出现并发症，可严重影响视力，甚至失明，给患者带来巨大痛苦。葡萄膜炎占致盲眼病的第5-7位， 其中后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的致盲率较高。 1. 2.葡萄膜炎可以根治吗？ 不同的葡萄膜炎类型治疗效果和视力预后也不同。有些葡萄膜炎急性发作期得到正规的治疗，可以根治。有些慢性葡萄膜炎，特别是与全身风湿免疫系统相关的葡萄膜炎，容易反复发作，长期迁延不愈，需要1年以上或几年的免疫抑制治疗才可控制病情。 1. 3.葡萄膜炎只能用激素治疗吗？全身激素治疗副作用不能耐受怎么办？ 激素是治疗葡萄膜炎的主要药物，但长期口服激素的副作用比较大，不建议长期大剂量服用。如果患者葡萄膜炎比较严重，反复发作，则需要尽早考虑免疫抑制剂或生物制剂治疗。不同的免疫抑制剂，作用机制不同，且长期服用也有全身的副作用，需要在有经验的医生指导下制定合理的治疗方案。 1. 4.后葡萄膜炎和全葡萄膜炎长期激素治疗仍然反复发作，应该怎样治疗？ 在激素控制不佳的患者中，可以考虑免疫抑制剂，生物制剂，玻璃体腔注射激素缓释剂等综合治疗。葡萄膜炎病因多，发病机制复杂，是比较难治的致盲眼病，需要在有经验的专科医生处制定个体化的治疗方案。

糖尿病视网膜病变是目前最常见的致盲性眼病之一。 对于轻、中度非增殖期糖尿病视网膜病变（眼底少量出血或渗出），建议在内科积极治疗糖尿病的基础上定期至眼科随访（每12个月）；对于重度非增殖期（眼底大量出血及渗出）和增殖期糖尿病视网膜病变（出现玻璃体积血和视网膜脱离）患者，如果眼底尚且可以看清，立即行视网膜激光治疗，如果眼底无法看清，建议患者尽早行玻璃体手术，术中进行彻底的视网膜激光治疗。在治疗过程中，若患者出现黄斑水肿而影响视力，或为避免手术中出血较多，可以进行少量的眼内注药治疗或术前1周进行一次眼内注药。 眼内注射有风险，切忌反复多次注射近年来眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF)越来越广泛地应用于控制糖尿病视网胲病变眼底出血以及泊疗糖尿病黄斑水肿，临床上收到了较好的疗效，患者在经过雷珠单抗（诺适得）、康柏西普(朗沐）等抗VEGF药物眼内注射后，短期内眼内出血及黄斑水肿的确得到了有效控制。然而，随着眼内注射疗程的延长，注射次数的增多，临床上经常可见到一些患者，尽管眼内已不再出血、黄斑也不再水肿，但出现广泛视网膜血管闭塞和视神经萎缩，视力不可逆地下降。因此，临床上应警惕眼内注药泊疗糖尿病视网胲病变引起视力损害的风险，眼内注药可以，但切忌反复多次注射，每次眼内注射之后应密切随访病情的变化，如果病请得到控制，须暂停或者暂缓眼内注药，切不可盲目、过量、无计划地进行眼内注药。

视网膜脱离是十分常见的致盲性眼病，多数发生在近视眼群体中，可见于不同年龄段及于不同近视屈光度数的患者中。视网膜脱离不同于白内障或青光眼，后两者具有比较漫长的逐渐发展的病程。视网膜脱离病情发展迅速，患者可能在半日内从有视力加重到无光感。 一、视网膜脱离发生后,应该怎么办？对于视网膜脱离所引发的突如其来的快速视力下降，需要尽快就诊并且得到及时有效的手术治疗。及时手术和选择最适合的手术方式至关重要，直接影响到手术的成败和视力恢复。另一方面，视网膜脱离时间长短也影响着手术方式的选择。 视网膜脱离的手术方案有两种： 1.一种是视网膜脱离“外路手术”，又称为“冷凝-巩膜加压/环扎术”（医学上称之为“巩膜扣带术”） 2.另一种是视网膜脱离内路手术，称为“玻璃体切割术”。 患者年纪轻、视网膜脱离时间短的患者一般选择巩膜扣带术治疗。外路手术的一次手术成功率较高，对于眼内组织结构的改变和影响较小，视力恢复也较好，患者在术后短时间内即可从事学习和工作。如果没有及时发现视网膜脱离或者错过了外路手术的最佳治疗时机，新鲜的视网膜脱离就会逐渐演变成陈旧的视网膜脱离，眼内玻璃体出现浓缩、机化，视网膜表面、视网膜下方、甚至视网膜内部产生广泛的增殖疤痕，导致视网膜僵硬、褶皱、固定，病情恶化。此时，外路手术已不再适合，必须进行玻璃体切割手术，术中切除浓缩机化的玻璃体，剥除视网膜表面和视网膜下方的增殖膜和条索。玻璃体切割术治疗视网膜脱离对眼内组织结构有较大的破坏，且往往需要玻璃体腔内填充硅油，患者在术后不得不保持特殊体位（如俯卧位），不仅影响正常的学习和工作，后期还需要二次手术取出硅油，视力恢复往往很不理想。 二、视网膜脱离要尽快手术，避免被忽略而演变成复杂玻璃体视网膜脱离。年轻人、尤其是青少年视网膜脱离患者，因为平时都双眼看东西，当一眼因视网膜脱离视力受到影响，往往会发现不了症状，家长也不会引起注意。即使青少年患者感觉到视力异常，但因为另一眼视力正常，他们往往只感觉看东西略有不清，可能因为害怕家长责骂，所以一直不敢主动说出，常在学校体检时才被确诊视网膜脱离，继而送医治疗，而此时视网膜脱离往往已经发病有一段时间了。此外，确有许多患者在第一时间发现视力异常并及时确诊视网膜脱离，但因医院床位有限，住院治疗预约等候时间较长，造成原本可以用外路手术治疗简单视网膜脱离，演变成不得不以玻璃体手术治疗的复杂玻璃体视网膜脱离。 视网膜脱离冷凝-外加压/环扎术是经典的手术方式。玻璃体切割-硅油填充手术虽然也是治疗的手段，但是相比外路手术，玻璃体手术术后发生青光眼、白内障、以及视网膜脱离复发等并发症的风险要高很多。尤其是儿童及青少年视网膜脱离患者，玻璃体切割-硅油填充术虽然可以暂时复位视网膜，但取硅油之后往往会视网膜脱离复发，造成反复注硅油，取硅油之后又反复视网膜脱离的艰难境地，一次次的手术伤害，使得很多患者逐渐发展为硅油依赖眼，视力基本丧失。 因此，视网膜脱离患者、尤其是年轻患者，一经发现，必须立即就医，尽快手术，争取用外路手术的方式挽救视力。 对于视网膜脱离急需治疗的患者，可随时来我门诊加号，并且尽快安排手术。

视网膜脱离手术在术后一定要定期检查情况，如果本身就是高度近视眼的，一定要避免剧烈的运动，因为运动可以导致视网膜再脱落。术后注意的首先是饮食，要注意吃一些粗纤维的，多吃蔬菜水果，适量的猪肝，不要吸烟，禁饮酒，少吃和不吃刺激的食物，保持大便的通畅，鼓励养成定时的排大便习惯，避免过度用力大便。根据手术的要求大多数需要趴着睡，主要是根据有时候打气手术的需要。在这期间要注意保护眼睛，不要长期的玩手机和看电视，多出去走走，保持健康的心态。

精准医疗是指即使患者目前无症状，或者存在着相似、复杂甚至重叠的临床表现，依据遗传学、生物标志物、患者生活环境和临床数据等，实现精准的疾病分类和诊断，进而实施个体化治疗。眼遗传病是婴幼儿及成人盲的重要原因之一，目前对大多数遗传性眼病尚无有效而可靠的治疗方法，而且这类疾病本身又具有先天性、终身性和遗传性的特点，一旦罹患不仅严重危害患者的视力和身心健康，也会给家庭和社会带来极大的负担。基因检测、基因治疗和干细胞治疗是精准医疗的三大利器，可望开启眼科遗传病诊疗的新篇章。哪些疾病属于遗传性眼病？目前已知眼科疾病中与遗传相关的有600余种，常见的有视网膜色素变性，视神经萎缩，黄斑营养不良，Stargardt’s病，先天性白内障，先天性青光眼，角膜营养不良，色盲、高度近视等。然而需要注意的是：还有一种为常染色体隐性遗传及双基因遗传，这种情况往往父母不患病，子女中有25%的概率患病。由于优生优育，很多家庭只有一个或者两个孩子，很难通过完整追溯疾病在子女中的发病情况来判断疾病的遗传方式，所以患者通常自觉没有明显的家族史。一般来说， 父母近亲结婚，其子女患常染色体隐性遗传性疾病的概率明显增加。 此外还有一些特殊遗传方式导致的疾病很容易被忽略为非遗传性病变。如 de nvo突变，即患者自己原发发生基因突变导致疾病发生，且这种突变将来也会遗传给其子女，这种情况并不少见。还有些突变不符合孟德尔遗传规律，如基因印记。通过基因检测你会“获得”什么？许多患者往往很纠结：医生告诉我这个病治不好，那我为什么还要做基因检测呢?其实基因检测不但对疾病的确诊有很大的帮助，对患者本身及其家庭都有很多的益处。举例：刘XX，男，38，双眼视力下降16年余，一直未能明确诊断。视力：OD:0.4，OS:0.5。来我院门诊做详细的临床检查，依然未能明确诊断。双眼底未见明显异常。视野正常。ERG：右眼锥反应、30HZ轻度下降，余反应正常。左眼正常。 mfERG: 双眼中心凹功能降低。诊断考虑什么？锥杆营养不良？ Stargardt’s 早期？中央型视网膜色素变性？隐匿性黄斑营养不良？Best病？黄斑色素上皮营养不良？临床鉴别诊断困难，通过基因检测：RP1L1 c.133C>T（p.Arg45Trp; Het）。基因诊断：隐匿性黄斑营养不良。家系情况见上图。通过此例我们发现基因检测价值：1 精准诊断：包括疾病前诊断和已有临床症状眼病的精确诊断。在此例中，帮助先证者明确诊断，对其儿子做出了症状前诊断。一年后其儿子来门诊复查，视力出现下降，临床检测结果跟其父亲极其相似。遗传性眼病种类繁多，具有显著的临床表型异质性和遗传异质性。不同的致病基因可以导致相同的临床表型相同的临床表型可以由不同的致病基因引起。即使同一个基因突变，但突变位置和突变类型不同，其表型及预后也有显著差异。通过基因检测、生物信息分析和患者完整详细准确的临床信息这三方面的综合分析，精准地确定患者的致病基因突变，使患者获得一个对原有临床诊断进行细化、补充甚至纠正的精准分子诊断，是精准医学所关注的焦点。2精准预后评估。在上例子中，我们根据先证者母亲视力的改变、突变位点的功能预测及生物信息分析等综合评价，对先证者及其儿子的预后进行了评估。目前美国每年有400万人接受遗传基因检测，尽管价格高达数万美元，但检测人数逐年递增。 通过对突变的分析，预测患者的病情进展及预后，使患者“掌握自己的命运”。比如马凡综合征，是一种由基因突变引起的遗传性疾病，目前普遍认同的概念为：马凡综合征患者除有晶状体脱位之外，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、硬脊膜、硬颚等。因心脏异常危及患者生命，因此，医生常规嘱咐患者定期进行心肺检查，终生坚持为宜，患者也经常为此紧张焦虑。但临床上我们发现并不是每个患者都有这些症状，不同患者表型之间有显著差异，有些病人很早就合并心脏异常，有些病人却终生都不会累及心脏。为什么会出现这种差异呢，什么情况下患者四肢和晶状体脱位，什么情况下会伴有心脏异常呢？原来，这种差异是由于基因突变类型的不同导致的。同一基因的不同突变会导致马凡综合征不同的临床表型，如有些突变位点会导致心脏病变，但有些突变位点仅仅或主要累积呼吸系统或者骨骼系统，通过基因检测，明确突变位点，不仅可预知患者可能出现的临床表型，有针对性的进行临床随访，也可消除那些不会发生严重心血管异常患者的紧张情绪和过度检查。再如同为临床上诊断为视网膜色素变性的患者，预后却不尽相同，这种情况往往跟突变类型有关，有些突变位点恶性程度低，患者的病情进展就相对缓慢，视力相对较好；而有些属于烈性突变往往导致病情迅速进展，甚至盲；有些突变基因和位点还会同时引起其它的症状，如耳聋。因此，精准的预后评估可以使患者提前“预知自己的未来”。以下为不同leber先天性黑朦患者不同突变位点的不同表现。3 精准健康指导：基因检测后的遗传咨询不仅能提前告知检测对象患病风险的高低，还能提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。帮助人们在疾病发生之前进行准确的预防，通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效避免诱发疾病的环境因素。4 遗传风险评估：在上例子中，我们对患者及其儿子进行了遗传风险评估。其后代的发病率为50%。基因检测结果可以用于评估疾病异常风险。风险评估的意义在于趋利避害，指导患者进行个性化健康管理，采取个性化的行为生活方式，提前做好预防和保健工作，最终达到远离疾病、降低出生缺陷的目的。由于多数常见眼遗传病属于多基因遗传病，而且存在遗传异质性和地域、民族差异，很难明确各种眼遗传病致病基因的突变位点和表型间的关系，这为眼遗传病的风险评估带来了一定的困难，必须由具有眼科专业背景的医生结合遗传学知识进行综合评估。5 优生优育：在上例子中，患者及其儿子可以拿着我们的检测报告到有资质的妇产科医院进行生育指导，规避有害突变，生出一个视力健康的宝宝。优生优育对于个人、家庭及整个社会的意义都很重大。通过基因检测可以评估后代的遗传风险，通过胚胎植入前遗传学诊断、性别筛选等辅助生育技术孕育健康的宝宝。不但可以免除家庭的负担，还可以降低群体发病率和出生缺陷率，提高民族整体遗传素质，是健康中国的重要保障。然而前提是通过基因检测知道“遗传密码” 。6 精准治疗：根据每一个患者的分子谱与突变信息特征，进行“量身定制”式的制定个性化“精准治疗”方案，从而达到针对关键分子靶点的个体化治疗的目的。主要包括精准用药、基因治疗和干细胞治疗。基因治疗和干细胞治疗有望为部分遗传性眼病的治疗带来突破性进展，随着RPE65基因的临床应用，越来越多的基因治疗将会进入临床。除了基因治疗之外，另一个具有潜力的针对遗传性眼病的精准治疗的策略是结合多能诱导干细胞（Induced pluripotent stem cells，iPSC）和CRISPR/Cas基因编辑技术的细胞治疗。将患者自身的体细胞，首先通过重新编程得到iPS细胞。之后利用CRISPR/Cas9基因编辑技术，更正患者的基因缺陷。然后将拥有正常基因型的iPS细胞诱导分化成治疗的目标细胞，比如，感光细胞、视网膜色素上皮细胞、神经节细胞等，对患者进行自体细胞治疗。这样既绕开了胚胎干细胞治疗面临的伦理问题，又避免了异体细胞移植出现的灾难性排异反应，是修复自身疾病的最佳选择。基因检测程序复杂吗?价格昂贵吗？患者往往比较关心检测程序及价格问题。实际上检测程序是相对复杂的，需要DNA抽提、选择合适的测序芯片、上机测序，测序完成后的海量数据解析更需要大量专业知识，然而对于患者来说则非常简单。只需抽取15ml左右的静脉血即可。因为检测的方法不同，测序时间也不同，一般2-4个月可以拿到检测报告。由于检测技术、耗材等问题使得基因检测的价格也高于一般的体检，当然，选择不同的检测方法价格也悬殊很大 (我院视网膜相关疾病二代芯片捕获测序 4800元/人)。目前我院眼遗传病基因检测免费。如果想做基因检测，患者需要做哪些准备呢？突变的解析是个性化的，是建立在患者个体表征的基础上，因此，详细的临床资料、家族史、个人史等是必须的。如果家中没有明显的家族史，建议患者同父母兄弟姐妹及孩子一起检测。如果家中有明显的家族史，则要扩大检测，除前边提到的亲属外，整个大家系中患病的人、2个确认正常的人都要一起来检测。吴继红教授简介：吴继红，女，眼科博士，研究员，现任复旦大学附属眼耳鼻喉科医院研究院副院长，上海市视觉损害与重建重点实验室副主任，《中国眼耳鼻喉科杂志》编委。主攻方向是眼遗传性疾病的基因诊断与遗传咨询和视网膜视神经相关疾病的临床基础研究。近年来主持多项国家自然科学基金面上项目、上海市自然科学基金、上海市视觉复明中心等研究课题，作为学术骨干参加科技部973课题、国家杰出青年基金、海外杰出青年基金、上海市领军人才和上海市登山计划等多项课题的研究工作。多次在国际学术会议上进行大会发言。发表文章90余篇，其中SCI收录近60余篇篇，申报国家专利7项，授权3项 。本文系吴继红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1 适量补充维生素A （15,000 IU/天）。可以药物补充，如胡萝卜素，羊肝明目片，维生素A胶囊等。可以通过食物补充，如胡萝卜、动物肝脏、鱼类等。长期补充维生素A可以增加骨质疏松及肝脏毒性的危险，因此建议同时适量补充钙及检测肝功能。18岁以下的患者、孕妇或备孕妇女及ABCA4突变导致的视网膜色素变性不建议补充过量的维生素A。2 适量补充叶黄素、类胡萝卜素。3 视网膜血管细的患者可以辅助改善微循环治疗。4 避免过量紫外线照射，可佩戴防紫外线眼镜。5 禁烟，避免过度用眼。6 维生素E会加重视网膜色素变性进展，建议因此视网膜色素变性患者每日维生素E的摄入量小于400 IU/d。7 定期门诊复查，检查视网膜结构及功能改变，关注治疗进展。本文系吴继红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原创 糖尿病在我们生活当中并不陌生，我国有近1亿人患有糖尿病。许多糖尿病患者认为，只要关注血糖变化和控制饮食，就能阻止病情的发展，血糖的控制成了患者和内科医生共同的关注焦点。在与我施行玻璃体手术治疗的诸多糖尿病患者的交谈中发现，很多患者完全忽略了糖尿病的全身并发症以及所产生的严重后果。接受手术治疗的患者眼部病变大部分已接近中晚期和晚期，虽然手术顺利、成功，一定程度上挽回了视力（只能料理自己眼前的生活），但恢复到初期更佳视力的可能性是微乎其微的。目前医疗水平，控制血糖在正常范围并不难，但是在糖尿病引发的一系列眼部并发症，常常不同血糖的高低成正比，而同糖尿病病程长短成正比（暂且不谈全身其他并发症），眼部并发症如眼底出血的往往比较早的发生。 糖尿病眼部最常见的并发症是眼底出血，其次是白内障，两者均严重影响视力，而最严重的眼底出血最终可导致失明。面对凶险的眼底出血，中药、西药的保守治疗以及眼底激光治疗仅仅是辅助手段，并不能阻止玻璃体出血和视网膜病变的进展。玻璃体切割术是较彻底根除视网膜玻璃体出血的有效手段。玻璃体手术前进行眼底激光治疗，玻璃体手术中进行彻底眼底激光治疗，可以获得最有效的治疗结果，患者视力可得到不同程度的恢复。 在本人手术的17000多例糖尿病眼底出血患者，部分患者为初发眼底出血，早期及时手术，视力恢复令人满意。部分病人经激光治疗，再施行玻璃体切割手术，效果显著。部分病人起先不了解手术介入的重要性，错过了最佳手术治疗的时机，增加了手术风险，术后视力的恢复也受到相当大的影响。部分病情极为严重的患者眼底反复出血，一直固执地选用药物保守治疗，眼底出血进行性加重确始终拒绝手术，预后极差，往往丧失生活自理能力。 从17000多例糖尿病眼底出血患者观察分析，有如下几种情况： 一、80%糖尿病人群中只关注血糖变化，认为只要控制好血糖，就不会有眼病并发症。 二、相当部分患者只知道眼底激光治疗，却不了解激光治疗仅是辅助治疗的手段，玻璃体手术才是彻底解决眼底血管病变致玻璃体出血的手段。 三、有部分患者以为仅用扩血管和活血化瘀药物就可以治疗眼底出血，从而延误了手术的选择，错过了最佳治疗时机。 糖尿病是慢性代谢性疾病，它的并发症终身存在，且进行性加重，应加强重视，尽早进行手术和激光治疗。在本人手术过程中，基本上90%患者获得了满意疗效。每一次的专家门诊，直面每一位糖尿病患者，我深知许多患者有很多的顾虑，换位思考，我也会产生这样和那样的想法：手术有多少把握？手术成功率多少？手术后还能看得清吗？视力能恢复到多少？诚然，我希望每一位患者通过积极的手术治疗都可以视力提高，可每一位患者由于病程、病情不同，手术治疗的效果也大相径庭。影响手术预后的因素有很多，包括：术前是否有接受过激光治疗；是否第一次出血就接受手术；糖尿病眼底增殖性病变的范围大小，是否累及中心凹（黄斑）、增殖是否已引起牵引性视网膜脱离等。每位患者眼底情况各异，手术风险也不同，当然预后的差异也很大，所以希望患者尽早接受手术，对于糖尿病眼底情况较差的患者，经检查后提示有机会手术，应当积极接受手术，以免错过手术时机。特别是“独眼”患者（需手术的眼尚有手术的机会，而另一眼已失明）更不要错过手术机会，也希望更多病患来我专家门诊检查评估，早日接受手术。