疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响其生活质量的主要原因。1986年世界卫生组织(WHO)发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。按照三阶梯的治疗原则,将近80%的病人疼痛可基本缓解,但是还有20%的病人因口服给药无效或是口服阿片类药物副作用大等原因无法解决疼痛问题,严重影响其生活质量。 针对药物效果不好的患者,疼痛科可以通过精确的神经介入技术进行止痛治疗,包括:1.药物神经毁损(腹腔神经丛阻滞):腹腔神经丛乙醇阻滞治疗用于上腹部肿瘤引起的疼痛,特别是胰腺癌痛,约60-85%的患者可获得无痛。手术属于微创手术范围,应用专用穿刺针在X光透视下精确定位并穿刺到位,注射无水酒精进行阻滞,以获得最佳效果。乙醇的效果好,且持久。对高龄,衰弱与晚期患者,神经破坏药的结果优于外科手术。疼痛缓解时间长达5周至4个月。2.中枢靶控镇痛技术: 中枢靶控镇痛,亦称为可编程药物输注泵技术,是近年来国际疼痛界治疗癌痛和中枢痛、带状疱疹后遗神经痛等慢性顽固性疼痛的最先进方法之一。 该方法可将药物直接作用于脊髓和大脑,应用药物的剂量仅为口服需要用药剂量的1/300,避免大量口服用药带来的毒副作用,并可针对患者不同的病情、不同的疼痛模式,编写相应的程序,进行针对性的给药,提供个性化的服务,可达到满意的镇痛效果。它的最大优点就是安全,创伤小、疗效显著、操作简单、病人耐受性好,并发症少,适应于所有经其他传统治疗方法及药物治疗无效、或不能耐受药物治疗副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者,成功率高。 中枢靶控镇痛治疗各类顽固性疼痛在国外早已开展,并取得很好的临床效果。我中心从2003年开展此项技术,迄今已经开展近百例。3.脊髓电刺激疗法: 放射治疗引起的神经痛是阿片不反应性疼痛,此时,神经调制技术显得非常重要。植入脊髓刺激电极于相应的脊髓阶段,通过连接的刺激器发出电刺激波进行脊髓刺激,实现神经调控,达到止痛的目的。4.神经毁损性治疗:癌症骨转移是骨痛的常见原因,骨转移性癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征主要是骨路与神经组织受压的缘故。由于骨痛是阿片半反应性疼痛,需要神经毁损性治疗。可以根据病情选择物理性或是化学性神经毁损治疗。5.硬膜外止痛: 硬膜外止痛技术是将止痛药物注入硬膜外腔,阻滞脊神经传导,产生节段性镇痛的方法。硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经,阻滞范围较大,且效果确切,因为硬膜外腔阻滞技术操作简单、损伤小,效果确切,故广泛应用于临床。 癌痛的发生机制是很复杂的,有着多方面的原因,随着病情的变化疼痛的程度也会不断加重,所以在发生癌痛的初期就应该及时的就诊,进行止痛方面专业系统的规范治疗。在治疗癌症的整个过程中也应该同样关注癌痛,通过疼痛科医生对不同阶段癌痛的正确评估、诊断、治疗达到最好的疗效,也是为治疗癌症打下良好的基础。
在肿瘤的治疗过程中,一定要同时控制好疼痛问题,因为疼痛往往会导致患者痛不欲生,严重影响睡眠、饮食及心情,丧失对治疗的信心,直接导致身体抵抗力下降,生活质量差,从而又加重了癌症的发展,形成恶性循环。虽然止痛治疗不是治疗肿瘤的方法,但是却可以有助于控制肿瘤的发生发展,提高生活质量,延长寿命。所以肿瘤患者一定要在抗肿瘤的同时积极地控制好疼痛。只有控制好了疼痛,打断恶性循环,才能建立起良好的身体条件去接受抗肿瘤治疗,提高生活质量。
过去的癌性疼痛诊疗观念认为,神经介入治疗是在其它所有抗痛疗法均不能有效镇痛的情况下才考虑进行。但在这种状态下,疼痛的恶性循环已形成,多演变为顽固性疼痛,神经介入治疗也难以完全奏效。 由于神经介入治疗具有镇痛效果确切,不直接影响患者全身状态、意识水平和精神活动等优点,故在癌痛治疗早期就应适时、适宜地介入,而绝不应将其视为各种疗法无效时的最后抗痛手段。 以下介绍几种我科目前开展的神经介入治疗: 脊神经介入治疗脊神经介入治疗是神经介入中较简单的方法,对老年人群及一般情况差的患者均可使用,但应注意,该技术可能导致机体功能(特别是运动功能)障碍,应事先反复向患者及家属交代。 颅神经介入治疗技术常用方法有三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、迷走神经阻滞和喉上神经阻滞等,物理或化学方法均可。 交感神经介入治疗技术①对于乳腺癌根治术后弥漫性手术瘢痕部、同侧上肢、腋窝和肩等部位的灼性神经痛,上胸部肿瘤侵及臂丛神经或大血管引起的上肢肿胀、青紫和灼痛等,颈交感神经介入治疗有效;②对于肺癌及恶性肿瘤转移所致胸痛、上肢痛和上腹部痛,可选用胸交感神经节介入治疗;③对于胰腺、肝胆和胃等上腹部器官肿瘤引起的疼痛或上腹部转移癌痛,腹腔神经丛介入治疗常可完全控制,但有时需配合进行脊神经阻滞才能取得最佳疗效;若肿瘤同时侵犯腹壁及后腹膜,常表现为上腹部及腰背部带状深部痛,单用腹腔神经丛介入治疗的效果多不理想,若联合进行蛛网膜下腔阻滞则能完善镇痛效果;④对于下腹及盆腔内脏器官肿瘤来源的疼痛,可行下腹下神经丛介入;⑤对于骨盆及盆腔内脏器官肿瘤引起的下肢淋巴回流障碍性水肿及灼性神经痛,行腰交感神经节介入治疗多可缓解;⑥对于直肠癌术后原位肛门痛或肛门区转移癌痛,可行奇神经节介入治疗。常用药物有无水乙醇、酚甘油和局部麻醉药物等。常用的物理方法有射频热凝技术等。 经皮椎体成形术对于伴有骨质破坏或压缩性骨折的椎体,可增加其强度与稳固性,有效预防椎体进一步塌陷与脊椎变形。患者疼痛缓解和活动能力的提高多出现在接受治疗后的24小时内,该技术主要适用于骨恶性肿瘤引起的疼痛性椎体骨折。 电刺激治疗目前主要用于疼痛治疗的是脊髓电刺激、深部脑刺激和运动皮层刺激。脊髓刺激一般对肿瘤引起的局限性疼痛有效,尤其是对肿瘤引起的神经病理性疼痛效果最佳。深部脑刺激和运动皮层刺激等刺激方式是将电极通过立体定向方法置入导水管周围灰质和脑室周围灰质区或运动皮层进行刺激,以治疗其他方法不能减轻的顽固性疼痛。 中枢靶控镇痛系统置入术(吗啡泵)该方法可将微量的吗啡直接作用于脊髓和大脑,应用吗啡的剂量仅为口服需要用药剂量的1/300。并且可避免大量口服用药带来的全身毒副作用,如:便秘、恶心、呕吐等。该系统全部植入体内,无外接管路,避免感染,不影响正常生活,可洗澡。一次加药后,最长可使用到半年才需换药,便于长期控制疼痛。手术创伤小,安全性高。对全身各处疼痛均有效,并可根据患者的不同疼痛时段,调整给药方案,提供个性化的服务,是当前治疗顽固性癌痛的最先进方法。