一般来说,35岁以上的人群,应该定期测血压。如果发现血压增高了,应该进行相应的下列检查。 1、血压。两侧血压对比核实,取较高侧的数值。如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱,较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄,狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化、阻塞。 2、身高、体重及腰围。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病人的重要危险因素,正如俗话所说,腰带越长,寿命越短。 3、血、尿常规。 4、血生化。包括血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。 5、心电图。有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。 6、必要时或有条件的还应该做:(1)动态血压24小时监测,了解血压波动特点及昼夜变化规律。(2)超声心动图检查,了解心脏结构和功能。(3)眼底镜观察视网膜病变以及眼底血管的情况。(4)颈动脉B超,了解颈动脉有无斑块形成等。
血压居高不下会对心、脑、肾等器官产生严重损害,导致一系列并发症,如心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等。因此,长期而有效地控制血压对病人的预后至关重要。但在治疗过程中,不少高血压病人说:“我吃了不少药,血压也控制不理想,不是降不下来,就是忽高忽低。这是怎么回事呢?”血压不容易控制的常见原因有: 原因一:白大衣效应。有些人一见到医生就紧张,血压也随之升高,甚至服用降压药后,也无济于事,医生一量血压就高,或者比在家中测量的要高很多。这部分“患者”在家里自测血压是正常的或者没有那么高,24小时动态血压监测显示多数血压值也在正常范围内。这种高血压在医学上被称为:“白大衣高血压”,也就是在医院测量为高血压。对策:通过心理疏导,消除精神紧张,以动态血压监测的血压值为准。 原因二:忽视非药物治疗。现已知道,高血压除与遗传有关外,与不良的生活方式也有很大关系。精神紧张、食盐过多、吸烟酗酒、缺乏运动、身体超重等因素均可导致血压升高,并使降压药物的疗效降低。经常遇到一些超重明显,喜欢吃咸味食物的患者,血压难以控制。 对策:改善生活方式,也即我们常说的“非药物疗法”,包括合理膳食、适量运动,戒烟限酒、心理平衡。具体饮食方面,一定要严格控制食盐(每日不超过5~6克,做到饭菜“淡而无味”。)减少肉食,尤其是肥肉的食物,多吃蔬菜水果,运动项目最好选择有氧代谢运动(如快步走、慢跑、游泳、骑自行车等),根据自身情况循序渐进,量力而行。 原因三:药物使用不当。其中包括:药物用量不足、剂量偏小;单一药物疗效不佳时,未采取联合用药;不了解药物代谢的半衰期,服用间隔过长;服药依从性差,经常漏服或未坚持长期治疗;其他药物的拮抗作用,比如麻黄素,消炎痛、布洛芬等,避孕药、糖皮质激素等本身都有升压作用,若与降压药联用,将会使降压药物的作用减弱。 对策:遵循个体化用药原则,从小剂量的单一药物开始,逐渐加量,如果效果仍不理想,考虑不同种类的降压药联合应用。提倡使用长效制剂,注意药物的合理配伍。所以,降压药物的选择应该在医生指导下根据个人情况选用,不要轻易更换,也不要人云亦云,听信别人说哪个药好就自行吃哪个药物。原因四:肾损害对高血压治疗的影响。研究证实,长期高血压可致肾小动脉硬化,使肾脏血流减少而受损;肾损害反过来又能加重高血压,形成恶性循环,给降压治疗带来困难。 对策:调整改善肾功能,选择对肾脏有保护作用的降压药物,如血管紧张素转换酶抑制剂,如洛汀新等,同时可配合使用利尿剂双氢克尿噻等,以减轻水钠潴留。需要强调的是,对高血压的治疗一定要从早期开始并持之以恒,惟有如此,才能最大限度地减少高血压对靶器官的损害。 原因五:继发性高血压未针对病因治疗。继发性高血压约占全部高血压病人的5%,发病年龄较轻,均由某些特定的病因引起,常见的有两大类,即肾性高血压由急慢性肾炎、肾囊肿、肾动脉狭窄等引起,内分泌性高血压由嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲亢等引起。继发性高血压往往血压长期居高不下,药物治疗很难奏效。对策:首次发现血压很高,或者高血压持续增高,药物难以控制的人应该尽可能的进行相关检测,排除继发性高血压的可能,明确病因治疗原发疾病。 原因六:药品本身质量有问题,如过期、变质及假冒伪劣药品。 对策:提高自我保护意识,看病要去正规医院,不要听信广告宣传,高血压能够控制,但不能根治的疾病。
毫无疑问,未来十年、二十年将是全科医学迅速发展的阶段,发展的好坏与顶层设计有关,更与各级医疗机构的医务人员的参与有关。随着全科医学发展壮大了,会有更多的专科医生加入到全科医生的队伍中来;随着社区的全科医生整体素质提高,能够做到对居民提高应有的服务;随着健康知识的普及,老百姓健康素养的提高,方便、有效、低价、终生的全科医疗服务将在城市遍地开花,边远农村也会逐步告别缺医少药的局面,到那时樊院士的九个问题会迎刃而解,同时也存在大量的巨无霸式的三级医院资源的更大浪费。自然规律必是如此,吃饭的人总是比吃药的人多,健康人群和亚健康人群应该比病人多;同理,需要能够提供健康教育、社区保健、预防接种、慢病管理、基本医疗保障的全科医生要比会做心脏支架、神经介入、骨髓移植、胃镜肠镜的医生多得多。历史的潮流总是不随个人意志而转移的,我只是庆幸我有好的思维方式,能够以客观规律来判断事物的发展方向;我更加庆幸加入了全科医生的队伍,站在全科医学发展的前期,虽然困难重重,但也算是弄潮儿!写道此,我想就该收笔了。医学发展总是建立在“人”的基础上,总是与社会经济、文化制度密切相关。每个人都是在这个发展进程中扮演着不同的角色,或是参与、或是观望;或是推动、或是阻挠、或是随波逐浪;单个人的力量很渺小,合力才能推动事业发展。我只做自己能够做的事情。此篇文章是我针对樊代明院士发表在《医学争鸣》的“整合医学纵论”中有关全科医生是“万金油”的看法所写的反驳论文。文章投出之后,樊院士非常重视,亲自打电话给我,表明自己的观点,并指出我可能对其“整合医学”的认识欠缺。这点我承认,正因为认识不足,经过争鸣之后才有可能更加认识清晰。观点总是越辩越明,思路也是越辩越清。此文我公布于公众,也是希望有心于我国医疗事业的人参与讨论,发表看法。
第二,全科医学具有现成的理论体系,通过拿来实行本土化的改造,操作起来要比从新创造一个“整合医学”理论要容易的多。本来我国几千年来的中医就是全科医生,历史上的扁鹊、华佗、张仲景、孙思邈、李时珍都是全科医生的大家。由于有这些通科医生的存在,中华民族才有几千年不间断的文明历史,同时也养育众多的人口。而从西方引进的现代全科医学本身并没有多么复杂的理论,它更多的是操作层面或者是管理体系的问题。我这次到英国参加了五天全科医生导师培训,给我们介绍了英国全科医生制定,他们也是摸索了很多年,不断的修订完善的。由于时间短,系统复杂,我并没有弄明白他们的系统是怎样运作的,但是有一点是清楚的,要想实施全科医生制定,必须从医疗体制改革入手,必须由政府牵头,结合我国传统医学模式,先从培养人开始。上海就是政府优先介入,预先发展,已经形成了相对完整的框架;北京因为资源优势占先,后劲十足,北京医科大学、首都医科大学,还有协和医科大学都相继成立了全科医学系,在自身学习、转变观念的同时,积极投身的全科医生岗位培训过程中;至于西安,也应该是不落后的,2011年中华全科医学分会年会就在古城西安召开的,当年西安还举办了绿博会,我也去参会的。为了写这篇文章,我特意查看了第四军医大学的网站,知道了贵校于2013年也成立了全科医学系。我想以樊院士之聪明才智,以其在业界的知名度、影响力,无论是在西安、陕西,甚至全国的医疗行业中,如果能够助推全科医学发展,那么全科医学事业将是如虎添翼、蒸蒸日上,樊院士更是“功在当代,利在千秋”的行为,远比我在实际工作中践行、给学生上课,或者培训部分转岗的全科医生所起的作用大得多。第三,综合医院全科医疗科的作用。早在2009年我就写过一篇文章“综合医院全科医学科的作用”发表在《中国全科医学》杂志上。文中根据我科室在一年中收治的病人情况分析了三级综合医学成立全科医学的重要性和必要性。时至今日,我更加深刻的体会的全科医疗科的作用。除了在教学和培训中的培养学生的作用外,就从服务患者,解决患者实际问题出发,也很有必要性。我粗略的统计了一下,这些年实际收到我全科医学科进行治疗的病人大体分为三类:①是疾病前期病人,以不明原因的症状出现的各类病人,如发热、疼痛、消瘦、贫血等原因待查的入院,还有住院进行健康体检的病人,经过相应的检查以明确诊断后可以继续在全科进行治疗,也可以转给相应专科进行更进一步的专科治疗,这类病人约占30%;②多种疾病并存的患者,老年人居多,一个病人合并有高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞,目前又存在肺部感染等合并症者,病人症状较多,没有明确的专科归属,或者经过急诊抢救、或者ICU救治后后期恢复的患者都转入我科,还包括一些癌症晚期失去手术、放疗和化疗机会的临终关怀患者,这类病人约占50%;③还有20%左右的病人属于心身疾病患者,他们的躯体主述多而杂乱无章,又不愿意承认自己有心理问题,很多专科医生又不认识,不知道归到哪个科室去,而转到全科就诊。这不仅仅给很多病人解决的痛苦,更给许多家庭解决的巨大困难,同时也为国家节约了不必要浪费的资源。如同我在文章中写道的那样全科医学并发重要作用在于:①是全科医师的培训基地;②是全科医学理念的实践应用场所;③综合医院医疗服务缺失的补充;④双向转诊的平台。
东南大学附属中大医院全科医学科成立之初我来的这家医院,成为其中一份子。我院是国内少数几家全科医学科成立较早的三甲医院,屈指算来已有9个年头。在三级综合医院运行一个全科医学科,期间的曲折与艰辛只有身在其中的人自知。刚刚到医院的最初几年,很多人都不认识,本院的工作人员都用一种疑惑的目光看我这个年龄不轻、胸前挂着“全科医学科”胸牌的陌生面孔在各个科室之间会诊,友好的人会问:“全科?全科医学是看什么病的?”不友善的人会说:“全科?全科能干什么?是不是相当于赤脚医生?”更令人恼火的是一位医务处领导在不同场所当众评说:“全科医学?我认为我们三级医院不需要设立全科,全科就应该在社区发展,三甲医院怎么发展全科?”现在看来,连樊院士都认为全科医学是培养“万金油”的医生,无怪乎我们医务处长的有那样的认知水平。现在医院内部人员对我们全科医疗科的认识也都有所改变,那位医务处长后来也曾经对我说:“你们全科的存在,为医院解决了许多实际问题。”我本人也从不知道什么是全科医学,真正理解了全科医学的本意,并且能够在实践中践行全科医学理念,参加全科医学教学,培养全科医学人才了。今年10月在北京召开的中华医学会12学术年会上,原卫生部长陈竺先生就说:“我呼吁所有的医学院校建立全科医学系,或在临床医学系内设立全科医学专业,并在所有的医学院校附属教学医院和三级医院设立全科医学科,以承担全科医学教学实践和指导培训基层医疗机构的迫切之需……”这是全科医学的春天来了,我也切身的感觉到全国各地已经热起来了。给我发全科医学会议邀请函、培训邀请函增多了,国家卫计委对西部地区全科医生特岗培训也邀请我去讲课,今年夏天我还被派去英国参加“全科医生专业学位导师培训”。在这里,作为一位由神经内科医生转岗、在三甲医院从事全科医疗9年的医生,我想从我自身体会出发探讨发展全科医学远比去提出整合医学具有优势。首先,全科医学理论体系完整。国外发展全科医学已经经历了四、五十年的历史,目前已经形成了完整的系统。我国虽然起步较晚,但是从1993年中华医学会全科医学分会成立至今已经有二十年的历史。只是在成立之后的前十年几乎处于停滞阶段,近十年有了较快的发展,但是只是行业自我发展,政府和卫生部门没有实际行动。进入2010年后,尤其国务院有关全科医师制度决定实施以来,政府真正将全科医师的培养和发展提到议事日程。而且全科医学的组织、协会、杂志等机构一应俱全,虽然发展不平衡,有些还没有真正体现全科医学的精髓,但是比起重新起步建立整合医学来说容易的多。毕竟,我国的卫生行业迫切需要改革,再这样下去医患冲突更加明显,医疗行业将面临后继乏人的严重局面。在给学生讲课过程中,我们都谈到我国必须要发展全科医学的原因是:①人口学的发展:我国正在快速进入老龄社会,照顾需求远远高于治疗需求;②疾病谱和死因顺位变化:疾病谱和死亡原因,已经由五、六十年代的传染病转向了以生活方式为主要原因的慢性非传染性疾病,慢性病重在预防;③家庭结构与功能变化:我国家庭结构已经由三代同堂、四代同堂逐渐向两个人、三口之家转变,这也要求医学的帮助、抚慰、照顾的功能;④医学模式的转变:在我上大学的上世纪八十年代,就给我们说的医学模式已经由“生物医学模式”,向“社会、心理、生物医学模式”转变,转变了近三十年,我国的医疗现状越来越受到各个方面的诟病,樊院士所提到的九个问题就是单纯生物医学模式的极致化的结果。全科医学是真正体现社会、心理、生物医学模式,是对社区自然人的任何人、任何年龄、任何性别、任何卫生问题的个体化的、连续性的、优质、高效的可及的服务。至于能否做到,看我们这代人的努力和能力。⑤卫生资金投入的压力增大:我国现在医疗现状是“百姓感觉看病难,患者感觉费用贵;医生感觉薪酬低,医院感觉收入少;政府感觉支出高,钱都到哪里去了?”是不合理的运行机制把资源都浪费了,一方面很多穷困人员看不起病,另一方面却存在“过度检查、过度诊断、过度治疗”,如何将有限的钱用在刀刃上,政府已经切实的认识到,再多的钱用在疾病的治疗阶段,只是杯水车薪,要想使用有限资金用于满足15亿老百姓的医疗问题只有关口前移,服务下沉;做到预防为主、社区(基层)为主,就必须发展全科医学。
全科医学优于整合医学。什么是整合医学,以我之愚钝的理解就是:理论层面还是以整体的“病人”为出发点,来看“人”生的“病”。操作层面是把各个专科的顶级医生们聚集在一起,就这个病人各自发表意见,最后形成一个意见,来对病人进行治疗。就像现行的“高级会诊中心”。这是典型的“A+B+C=和”,有没有“和”还不好说。这就像现行的疑难病例讨论,每个医生发表意见,最后谁也没有明确意见,谁说了算?如果没有病理,谁的行政官职最大谁说了算。且不说这种旨在解决疑难杂症的“整合”模式,远不如全科医学面向健康人群、面向更多的亚健康人群的终旨更能体现医学的本质,而且受众人群少,浪费资源更大。再说了,谁来决定患者到整合医学科就诊?病人首诊到哪里?到整合医学科?或者综合科?别说病人不明白整合医学科是什么意思?就是明白了,樊院士可以在自己的四医大开创一个整合科,其他医院能有这样的科室吗?其实,在现实工作中看到以突出专科,导致分科过细的问题的人很多,但是怎样解决这个问题大家都在探索,北京协和医院就恢复了普内科,目的是为了医学临床教学,可在实践中它的普内科并没有收治普通内科疾病,而是以风湿免疫为主的内科疑难疾病。目前北京协和的普内科人员均成为全科医学科的骨干力量,恰恰说明全科医学是解决专科过细的必然道路。全科医学在西方国家已经成熟发展了四、五十年,在国内也走过了20年的历程。全科医学是应用于全科医疗的学术理论,它整合生物医学、行为科学和社会科学,主要研究不同类型社区中的常见健康问题以及解决这些问题所需要的知识、技能和态度。全科医疗所起的作用才真正是A*B*C=积的效果,全科医学所涉及的范围是一个不可分割、整体的人的特性及 其健康问题和综合性干预措施。你整合医学再怎么整合,也是只对人的部分及其健康问题进行深入的纵向的分析研究,而全科医学要在其他学科进行纵向研究的基础上,综合它们的研究成果,然后在人的整体水平上进行横向的综合研究。好的全科医生能运用良好的沟通技能和病人建立相互信任的医患关系;掌握实用的临床知识和技能,解决居民的常见疾病和慢性病;能够为健康人群提高医疗保健知识,同时又是健康生活的倡导者和教育者;并通过终生学习保持职业发展平衡。所以,全科医师是两脚立足社区,扎根基层;有一个掌握了现代全科医学观念的头脑;整个身体是对疾病的诊疗能力;一双手是一手抓预防,一手抓保健;双脚是社会活动能力和人际关系协调能力。2008年在南京举办的中华医学会全科医学年会上,来自台湾的学者介绍台湾全科医学发展之初的情况讲到:最初在台湾医生们也不愿意去做全科医生,政府推行全科医生免费培养,培养结束后必须到基层工作5年,5年以后才容许离开基层全科医疗岗位。没有想到,在5年后离开全科岗位的人很少,因为经济有保障,最关键的是全科医生成为了当地百姓的“精神领袖”,很有成就感,没有人愿意离开。而全科医学发展较早、且比较好的英国,更是自豪的将英国卫生服务称之为“福利国家皇冠上的一颗宝石”,在2012年的伦敦奥运会上向世人炫耀。
第五,心理与躯体分离,是专科发展的必然结果。樊院士文中写到“将来我们的医学发展一定是心身结合,这是医学的发展方向,确实很重要”。心身结合确实很重要,但这不是将来的发展方向,而是医学本来就是一个关于“人”的科学,人本身就包括心理和身体两个方面。在中国传统中医学延绵数千年的历史中,造福于数十亿人群,总结出的基本方法就是“整体观念,辨证论治”。 “整体观念”,就是把人看成一个整体,不仅是心和身的一体,而且把人放在自然环境和社会环境中统一考虑;“辨证论治”就是指治疗的个体化,所以中医有“同病异治,异病同治”的智慧。只是西医东进之后,尤其近几十年来,在学习先进“先进科技”浪潮之下,三级医院自我膨胀,极端发展造成了现在身体和心理分离的局面。就一个心脏科还要再细分为心内一,主管心脏电生理方面疾病;心内二,主管血管病,专做心脏造影,心脏科医生变成了造影医生和搭桥医生;心内三,看心脏的其他疾病。这种细分的学科也许在国外也是如此,但是他们是在全科医生经过筛选过后转诊给专科医生的,也就是说,每一位需要搭桥的患者是经过专业人员筛选过后,才能到专科医生那里,而不是像现在病人自由选择,专科医生自主决定。所以,不用等到将来,目前只有大力发展全科医学,培养大量的合格的全科医生就可以解决心身分离的现状。全科医学的理论基础就是整体的、全面的、连续性的为病人服务,关注作为一个人在其生命历程中的健康问题。只是在社区的临诊实践中深切的体会的无论是专科医生,还是全科医生的有关心理方面知识严重欠缺,面对有心理方面的问题的病人识别困难。有一位55岁女性患者,自己是南京某三甲部队医院护工的总管理者,自感心慌、心悸半年,经常莫名其妙的发作,发作时,心率也不快,持续时间几分钟到几十分钟不等,刚开始没有在意,逐渐发作频繁,夜间睡眠过程中也感觉到心脏“喯、喯、喯”跳的感觉,在自己医院心脏科医生看了做过心电图、24小时动态心电图、心脏多普勒、心脏CT血管造影等检查均没见异常,下一步就等做冠状动脉造影(DSA),但是患者惧怕创伤性检查。因为病人住在我定期坐诊的社区,所以来看我。经过仔细问诊,我断定病人有焦虑情绪,病人也不否认,但是否认有“心理因素”,认为自己“心理正常”。我建议她用“阿普唑仑”,因为社区没有这类药物,就建议她到自己的医院开,考虑到开药的医生肯定要问为什么要开这个药物,而且会告诉她这个药是“安眠药”,可能会影响其服用。果然用药过程受阻。后来患者在我的劝说下抱着试一试的心理使用后很快症状减轻,才信服了,坚持服用一月,心悸症状完全消失。她后来说,她所在的医院的医生没有一位问她的日常生活状态,没有一位医生给她听诊。还有一位78岁老年女性,半年前丧偶,近2月来逐渐出现失眠,不想出门与人交往,也不愿意到子女家里去,其女儿来访,也感觉烦,渐渐的也不做饭,也不想吃饭。其女儿要带其就诊,病人都说在社区看过,医生说是“悲伤过度”的原因。因为她的女儿与我认识,所以强行将其带到我门诊,经过询问,符合“抑郁症”诊断标准,建议服用抗抑郁药物治疗,病人拒绝,女儿劝之无效。当时我考虑到患者症状的严重程度尚属于轻、中度,并且患者的自知能力尚可,而且其家庭支持系统较好,所以经过与病人和其女儿商量后只给于“阿普唑仑”,该药物主要用于抗焦虑、助睡眠,对抑郁情绪有一定帮助。患者拿着药物到社区给全科医生看后反馈说,是安眠药,不要吃,患者很相信社区医生的话,拒绝服用。后来在女儿的强迫和监督下才勉强服用。坚持治疗近2月患者逐渐好转,但是我知道,这一方面是药物的作用,另一方面也是病情自然转归的结果。还有一位73岁女性患者,既往明确诊断“抑郁症”,坚持在脑科医院门诊拿药服用抗抑郁药物,在社区拿“抗高血压”药物。最近半月病人本人和其家人都觉得病人记忆力下降,做事丢三落四,说话絮絮叨叨,也不想出门,到脑科医院就诊,将抗抑郁药物加量,导致患者更加昏昏沉沉,一人在家,热饭时把塑料饭盒放在煤气灶上烧坏了,邻居闻到有塑料气味了才发现。后来我科就诊。经过仔细检查,病人除了有抑郁情绪外,突出的是“记忆力下降和命名性失语”表现,经过头颅CT检查显示为:左侧颞叶出血。出血量在20毫升左右,出血时间估计有20余天。医学不仅仅是“治病救人”,还包括“人文关怀”;全科医学是真正体现的医学的目的。安慰、帮助病人是全科医生的优先技能。我给学生上“全科医学”的课程,反复强调,医生应该充分应用三只眼看病人,简单的说就是:用肉眼看人,显微镜看辅助检查,望远镜看其社会、家庭背景;不能只会用显微镜,而不用自己的肉眼、更不会用望远镜。第六,医疗和护理分离;这在任何时间都不正确,也不可能。我们都知道一个病人的痊愈靠“三分治疗,七分护理”,连病人都知道要“三分治,七分养”,是我们医生自己把自己看的太强大了,到处宣扬自己高精尖的技术,好像只有自己的技术能够解决病人的一切,更好像自己无所不能。忽视基础、忽视护理,诱导病人对高精尖的技术的渴望,渴望现代高科技能够对自己的疾病“药到病除”。现在医患矛盾、医患纠纷很多。整个医疗届都充满委屈,认为医患矛盾原因之一是病人对医疗的期望值过高。这个“期望值过高”是哪里来的?还不是医生自己宣扬、诱导的?一个病人行“颈动脉内膜斑块切除术成功了,可以使他在短时间瘫痪肢体完全恢复”,效果确实神奇。可是有多少病人适合做这个手术?又有多少手术后没有恢复,反而因手术并发症而恶化、甚至死亡的?扩大的宣传,吊高了病人的胃口,抬高了患者的期望值,平时不注意控制饮食、增加运动、戒烟限酒等自我行为控制,以延缓动脉硬化发生、发展,一旦有问题的将自身的健康问题完全交由医生,希望通过一个“颈动脉斑块切除术”根治自己的动脉硬化,这可能吗?每个人都应该对自己的健康问题负有责任。可是我们经常听到病人说:“现在医学这么发达,怎么就治不好我的病?我就不相信?”言下之意就是你们医生没有尽心尽力。全科医生的应该医学专家,能够解决病人的具体问题,同时还是一个健康生活的倡导者,病人和大众健康知识的教育者,一个与病人、其家属和社区其他工作人员的有效沟通者和合作者,一位初级卫生保健的管理者,全科医生不是万金油,是以病人为中心的服务提供者,具有全方位思维模型的学者。在全科医学或者全科医疗发展较好的国家里,全科医生在其工作的团队中,有护士、心理护士、营养师、理疗师、助产士,还有经理和前台服务人员等。即使在国内无论是边远地区的村医,还是城市内的社区卫生服务中心(站),医护之间都是通力合作,并肩工作。全科医生或者全科医疗非常重视与护士合作,共同为病人服务,为居民服务。只有少数自我认识膨胀的专科医生,才忽视护理,忽视护士的作用。目前护士地位比前些年要低,原因是多方面的,但是大医院的不断扩张,大量招收护士,又没有编制,工资待遇又低,劳动强度却加大,是主要的助推因素。
第三,把检验当成临床;这种现象在社区中基本不存在。目前,我国基层医疗的现状大体是:在大城市,社区卫生服务中心(站)覆盖齐整。其功能主要体现在预防、保健、慢病管理等方面,医疗上主要是开药为主,或者看些常见病比如感冒、发热等。只要稍有些重病、拖延两三天病人自然会去大医院就诊,要做检查病人也会说,“反正要去大医院,不如到大医院检查,免得去了还要重复抽血”;社区医生对稍有疑虑的病人也会主动推荐去三级医院。相反,我在社区坐诊时常常有病人拿了一堆在大医院做的辅助检查单,或者体检报告来咨询,因为大医院的医生忙,没有时间或者没有耐心给以详细的解释,即使解释了也没有关心病人是否听懂了;或者一些检查异常了不同医生给以不同意见,让病人不知道该听哪一个的,所以来找我确认。而在农村,尤其经济欠发达地区,卫生所(站)辅助设备少,检查项目少;而且居民收入不高,青壮年外出打工较多,留下的老年人文化程度低,经济拮据,不愿做有些必要的检查,他们希望能够把有限的钱用在药物治疗上。有经济能力的人也是想办法转诊的乡、县一级的医院去。这种无序流动,必然造成大医院门庭若市,小医院(诊所)门可罗雀的场面。这也是在基层的医生业务水平得不到提高,人员不断流失的原因。同时也迫使那些愿意坚守在基层医疗岗位上的医生,努力提高自己的望、闻、问、切,或者望、触、叩、听的四诊基本功去应对那些病情重,又复杂,又没有钱的病人。当然在现代医学环境下社区全科医生不仅仅应该有扎实的基本功,更应该了解各个专科的医学进展,对基本的常见各种辅助检查应该熟悉和掌握,对一些高精尖的辅助检查报告,也需要了解,全科医生只需要知道他应该知道的知识,具有为人服务的能力,同时应该时刻反思自己,知道自己的不足和欠缺,并且能够知道获取知识、弥补自己不足的渠道。所以,全科医生基本技能之一就是具有终身学习的能力,知道自己不会的知识,并能够通过学习获取有效的技能。第四,视药师为医师;这是专科医学培养出来的“懒”医生。现在许多年轻医生都失去了主动思考的能力,诊病靠辅助检查,治疗靠药物说明书。看看各医院出院的诊断就知道了,有些病人出院诊断可以有十余个,可谓详尽。当病人拿着如此众多的诊断列表,说出自己对疾病的担忧时,我总是安慰他们说:“没有关系,如果拿个放大镜从头到尾看你,你可能还要更多的疾病。”我经常不满意我的住院医师写的病程记录,把所有的辅助检查结果都写上了,但是没有自己的分析,没有为什么做这些检查,结果说明了什么,对诊断治疗的帮助有多少等等。有一次我科室有一位病人高热不退,经过会诊后需要转诊ICU,结果会诊医生报告上级医生后,得到的指示时:“在转到ICU之前,先给病人做头颅、胸部、腹部CT。”我当时就告诉他该病人前期已经做过相应的检查,现在主要是循环不稳,得到的答复是:不做检查我怎么能治疗呢?呜呼!难怪很多病人说,“我的话还没有说完,医生的化验单就开出来了”。专科的分析性思维由人---系统---器官---组织---细胞---分子。而现在三级医院的住院医师必须是硕士以上,很多大型医院或者重点科室更是非博士不要,这些博、硕士们,已经形成了养细胞、养组织的习惯了,把人割裂成分子也是顺理成章的事。很多博硕士们的临床基本功欠缺,问诊病史没有逻辑,体格检查没有章法,顺序颠倒,丢三落四;在考试时的鉴别诊断的内容罗列得很全面,但是问诊和病程分析,或者实际给病人诊断治疗过程并没有体现出相应的思考,却显得杂乱无章。不是博、硕士们不聪明,是医学培养模式不合理。过分强调辅助检查,强调了证据,而弱化了医学生的思考能力。希波格拉底曾经说过医生的三大武器:语言、药物、手术刀。实际上,医生使用语言越来越少,使用药物越来越多。每一位医生都认为自己的专业过硬,专科用药很重要。一位高血压病合并糖尿病的病人,可能又合并有脑梗塞、冠心病、骨质疏松等,在经过不同的专科医生看过后手上的药物可能有降压药2、3种,调脂药1、2种,抗血小板聚集药物1、2种,治疗血栓病或者改善脑循环药物1、2种,在加上抗骨质疏松药、扩冠药、抗心律失常药等等,还有大量的中成药造成病人手中一把药,曾经有一位病人,一次需要口服17种药物。且不说这些药物的作用如何,就是其副作用叠加在一起,对患者的肾功能的影响也是不言而喻的。无怪乎现在药物性肝损害、老年性肾功能不全者日见增多。
2013年8月5日樊代明院士在我院举行了一个讲座“整合医学”,其间讲到全科医学是A+B+C=和,而整合医学属于A*B*C=积,扩大的医学作用数倍。笔者首次听闻此言,感到新鲜,就提出一个问题:因为现代医学传自西方,在国外医生基本分为两类:全科医生和专科医生,相对应的就是全科医学和各个临床专科医学;目前国外的整合医学发展情况如何?当时樊院士作答的具体内容已经记不清了,只是觉得樊院士的语气、语态有所改变,使我觉得自己的问题很唐突。这件事本来已经淡忘了,不曾想,事隔一年,第四军医大学《医学争鸣》编辑部给我邮寄的2014年第五期《医学争鸣》,开篇第一名家论坛就是樊院士的“整合医学纵论”。 仔细拜读全文后,有感于院士的执着和细心,结合《医学争鸣》刊物的宗旨,故而撰写此文,与樊院士商榷。全科医学是解决九个问题的钥匙: “整合医学纵论”一文,提到现代医学分科越来越细,造成医学届出现了九个问题,“第一,把器官当成患者, 第二,将症状视为疾病,第三,把检验当成临床;第四,视药师为医师;第五,心理与躯体分离;第六,医疗和护理分离;第七,西医中医互不认账;第八,重治疗轻预防;第九,城乡医疗水平差距拉大”。上述分析的全面而精准,基本上一针见血的指出当今医疗届所存在的关键问题。这些问题的产生就是专科医学发展太过,专科思想已经根深蒂固在临床医生的脑海中所导致的,这恰恰是需要发展全科医学的理由。如果将全科医学在国内全面发展,并逐步壮大就可以解决医疗中存在的九个问题。具体的说: 第一,把器官当成患者,这是专科发展的必然结果。专科医学的教育方式、以及在三级医院的专科化的运转模式,使医生在临床诊病过程中不由自主的只看器官,不看人。比如一位消化科的中青年医师,在接诊一名“不想吃饭”的病人时,脑海里优先想的是由消化系统所有器官可能出现故障所导致的“食欲不振”。等他将从消化科所管辖的器官有可能导致此类症状排除后,才能想到其他系统,才有可能看看这个人,想想患者其他系统的问题,但是这些系统的器官毛病不由他管,自然会说:“对不起,你的病不属于消化科,请到其他科室看看”。久而久之,每一个专科医生都是工厂流水线上工作的一员,病人只是流水线上的产品,大部分专科医生只是“铁路警察”式的“医匠”工作,导致思维局限,思路狭隘。只有少部分勤于思考,善于联想,能够从分析到综合,能够把“病”与“人”、与社会、与自然相融会贯通进行思考的医生,成为医师,甚至成为大师。这种思维模式也导致了现代医疗检查手段很多、很精细,但是误诊率并没有较以前下降的原因之一。而全科医学的主要任务不是“治病救人”,而是“全人服务”,从“摇篮到坟墓”的照顾医学。在国外全科医学发展成熟的国家里,所有人,无论男女、不论年龄、性别,都有自己固定的注册全科医生。全科医生,或者这个病人所注册的全科医生团队,负责该病人整个生命过程中有关健康的所有问题。在熟悉社区、熟悉的家庭、熟悉的人面前,全科医生的思维自然是全人概念,而不是人的器官,或者器官疾病。即使一位初次接待一名患者的全科医生,在看到病人之前,有关病人的背景资料、既往病史都在医生的工作台上或者电脑里,他在看的病人之前,就已经全面掌握了该患者的一般资料,既往病史,以及家庭背景和社区环境,在加上每一位病人不少于10分钟的接诊时间,全科医生怎么能不全面了解这位患者呢?即使在国内,虽然没有西方全科医学发展好的国家,整个就医系统完善,但是只要在固定的社区卫生服务点内,工作时间稍长一些的医生,也和其所在社区的居民有比较好的关系。我在南京市后宰门社区卫生服务中心每周有半天门诊,坚持了四年,也与当地的很多居民有良好的固定关系,他们咨询有关自己身体的所有疑问,就自己的健康问题与医生讨论,对自己的慢性病配合医生的管理和帮助,或者将自己的体检报告拿来详细询问,得到医生的认可。而隶属这个社区的几位老医生,更是周围围固定着很多的老病人,他们虽没有“专家”、“教授”、“博导”等头衔,但至少能够解决“把器官当患者”的问题。第二,将症状视为疾病,这在全科根本不是问题。全科医学基本理念之一是以问题为导向的健康照顾。所谓健康问题,有些是疾病,有些就是症状,有些可能就是病人的疑惑。所以,健康问题是居民有关健康方面的所有疑虑,都想得到全科医生的解答或者帮助。作为病人,他不知道什么是症状、什么是疾病,现在很多老年人收看健康电视讲座比较多,或者多处就医,根据各个医生的解释加上自己的理解,进行自我诊断,或者自我购买药物服用。到社区全科医生那里喜欢直接告诉医生“我得了某某病”。全科医生作为居民健康的“守门人”,首先就是根据症状进行判断,分清是健康问题还是非健康问题?健康问题是疾病还是症状?疾病是危急重症还是一般性疾病?是需要转诊还是可以在社区进行治疗?症状是特异性症状还是非特异性的?比如疼痛,是临床上常见的症状,可以由多种原因引起,有些是疾病,有些就是症状。如急性疼痛大多数由疾病导致,往往容易诊断;慢性疼痛除了癌症性疼痛、急性损伤后遗的疼痛可以由疾病诊断外,许多心因性因素引起的慢性疼痛是无法用具体的疾病命名的,所以目前倾向于将某些不明原因的疼痛本身也看成是一种疾病。 对于这些症状虽然没有明确诊断,在社区同样需要给以处理,作为全科医学解决患者问题为主要目标,无论用什么手段解决了病人“疼痛”的问题就可以。使用医生的三大法宝之语言、药物和中医瑰宝(针灸、理疗)等。一位62岁的男性病人就是经常性右侧腹部隐痛,常常从右上腹转移至右下腹,时断时续,自己担心得了什么大病,在南京多家医院门诊看过,并在其中一家三甲医院住院检查也没有结果,服药也无效。来我门诊经仔细询问疼痛发生前后经过,个人生活背景、家庭环境和家庭关系等判断他的疼痛存在心因性。但是对于六十多岁的人不能直截了当的告诉他“你的疼痛没有什么大毛病,是由心理因素引起的,放松心情,不要胡思乱想。”这种语言有害无益,说不定病人还会很生气。使用艺术性的语言诱导他思维转移,使其思想不关注在腹部,并开了维生素类的药物治疗,很快病人“没有感觉了”,功能状态良好没有不适的感觉就是正常。所以解决问题是全科医生的硬功夫,纠缠于疾病诊断是专科思维。
说英国医疗制度完美无缺吗?其实世界上没有完美无缺的事物和东西。其实在英国看病之“难”那是有名的。难就难在他的预约制度。没有注册,你无处看病(免费);没有预约,你不可能去看到全科医生;没有转诊,你不可能