葛文松医生的科普号

各位炎症性肠病病友们，是否每次复查肠镜前的恐惧都会让你刻骨铭心？你是否一直盼望有可靠的无创伤检查手段用于炎症性肠病的病情评估?新年伊始，新华医院检验科现开展“粪便钙卫蛋白”定量检测，目前是上海市首家，也是唯一一家开展该项目检测的单位。各位病友今后无需将标本外送其它省市检测了。粪钙卫蛋白的前世今身钙卫蛋白是一种来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白，其表达具有组织或细胞特异性，可作为急性炎性细胞活化的标志物，存在于血浆和粪便中。2005年英国肠胃病学年会将钙卫蛋白作为一个新的无创性诊断指标，其中粪便中的钙卫蛋白可用于评估肠道炎症疾病，主要作为炎症性肠病的病情评估和鉴别诊断的工具，此外对其他肠道炎症疾病的活动度判断及疗效评估也有着重要的作用。哪些人需要做钙卫蛋白检查？粪钙卫蛋白与炎症性肠病活动性有较好的相关性，钙卫蛋白在粪便中的含量与结肠粘膜炎症呈正相关，因此，它主要作为炎症性肠病的病情评估工具，粪钙卫蛋白检测可帮助医生判断炎症性肠病患者肠道的炎症程度，减少患者内镜检查次数。此外，粪便钙卫蛋白检查可用于评估克罗恩术后患者内镜复发情况，且作用明显优于C-反应蛋白。克罗恩患者术后会存在复发的情况，术后十年内的复发率达到70%。因此，手术后的克罗恩患者也千万不能掉以轻心，一定要定期做粪便钙卫蛋白检查监测病情活动。但需要强调的是，目前粪钙卫蛋白还不能完全替代肠镜检查，你的主管医生会根据你的具体情况选择何种手段进行病情评估。检查前有哪些注意事项？如何正确的留取你的便便？（下面的内容很重要哟）1．取新鲜粪便样本于指定容器，固体便约20g（两个指关节大小），稀便20ml（约粪便盒容积的二分之一）。容器于急诊1楼大厅条码打印处领取。收费150元 。 2．粪便在收集后应尽早送检（3h内）。3. 预约开单门诊时间：周三上午炎症性肠病专科门诊（门诊2楼普通门诊13号诊室），周五下午葛文松主任专家门诊（门诊2楼专家门诊6号诊室）4．排便过程中，尽量将粪便排至无水区域，避免在含水的粪池中进行粪便采集。 [建议：（蹲坑）远离排水处；(马桶)反着坐]5．若您即将进行肠镜检查，请务必在检查喝泻药前1天进行样本留取。若已喝泻药，应在肠镜结束后7天再留取；避免月经期间进行样本留取；避免用不洁工具收集样本，以免对检测产生不良影响。6．若在家中留样后不能及时送检医院，需把样本放入泡沫箱保存，内置500g冰袋2只，尽快送至急诊1楼大厅检验1号窗口。为保证检验质量以下标本拒收：1、标本量过少或洒出；2、非标本接收时间（周一至周五，8:00-15:00，节假日除外）；3、非指定容器送样；4、样本中掺杂非相关物质（手纸或棉签等）若有疑问，可添加微信公众号观看采样教学视频

讲到人体的重要器官,人们习惯列举的是心脏、肝脏、肺、脑或肾脏等,很少有人想到肠道,即小肠和大肠。小肠到底担当着怎样的职责呢?我们每天都要吃、喝,从外界摄入食物,先存放在胃中,然后由小肠和大肠把蛋白质、脂肪、糖类、维生素类、铁、钙、磷、镁以及其他各种微量元素吸收入体内。接着,才经过肝脏等器官加工、合成和转化,变成人体自身的结构成分和功能分子,如激素、酶、免疫球蛋白等。一旦因某种病变失去了小肠,那么,生命马上就难以为继。即使现在有全胃肠外营养(一种长期依靠血管输入营养的支持方法),生命维持也极其困难。肝、肾、心等器官的成功移植早已不是新闻,而小肠移植却要困难的多。当然,胃肠道功能的重要性和复杂性还远不止于此。这里需要再次提醒的是,小肠也是人体最大的免疫器官,它和胃、大肠一起担负着我们体液免疫的80%,细胞免疫的50%。肠道免疫功能的发育和健全可能是人体抵御外来损伤因子最为重要的结构。毋庸置疑,自然界里有害物质进入最多、最易受到损伤的脏器就是胃肠道了。虽然我们的呼吸道、皮肤等器官也接触这些物质,但与肠道相比较,无论从有形毒物的量还是接触面积、时间等方面相比,实在差得太远了。有生理学家估计,小肠总的吸收面积达十几个足球场这么大。所以,外来有害物质有太多的机会对肠道造成损伤或经肠壁侵入人体,引起疾病。可见,肠道对于我们健康的重要性怎么强调也不过分。若要健康长寿,必须从“肠”计议。其实,呵护好我们的肠道也并不那么困难。街道上的垃圾来自四面八方,防不胜防,而保护好我们的肠道只需要防止“病从口入”就行了。保护肠道健康,有以下几点建议:首先,要选择健康食品、绿色蔬果和干净的饮用水:其次,食品加工符合健康卫生要求。人体需要的是蛋白质、脂肪、糖类、维生素以及各种微量元素,而不是红的、绿的色素,或香的、辣的、麻的添加剂;再次,提倡原始、简单、新鲜的饮食习惯,不要老是一日三餐进饭店、吃西餐,尽是吞咽鱼肉荤腥。对于儿童来言，保护肠道健康的意义更大。近年来，我国炎症性肠病患者发病率显著增加，主要与我们在儿童时期吃得过于精细、挑食等有关。人体的肠道的免疫防御在3岁之前处于“免疫耐受期”，这期间肠道将进入其中的各种食物均认为是“朋友”，并记下这些“朋友”特征，但这些“朋友”今后再来串门时他会与他和平相处；如果小朋友在这个时期吃的过于精细和挑食，肠道的“朋友”会很少，今后如果再遇到这些不速之客时，肠道的免疫系统就要发起战争，从而进一步导致肠粘膜的损害。因此，对于小朋友而言，更要注意食物的多样性，切忌挑食。当然,我们也还是要留意身体的各种变化。定期做检查,评定肠道和全身健康状况,防患于未然。

目前上海交通大学医学院附属新华医院消化内科正在进行一项关于维多珠单抗治疗常规治疗失败的中重度活动性溃疡性结肠炎成年患者的临床研究。此临床研究已经被上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会（伦理名称）批准。研究目前正在招募合格患者。主要标准如下：1)年龄在18-80岁（含）的男性或女性2)在筛选前至少3个月，通过临床表现和内镜检查确诊溃疡性结肠炎，并得到组织病理学报告的证实患有中重度活动性溃疡性结肠炎3)溃疡性结肠炎扩展至直肠（受累结肠≥15 cm）4)至少接受过下列一种药物治疗，并且治疗失败：皮质类固醇、免疫调节剂（甲氨喋呤、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）、TNF-α拮抗剂研究期间，患者可以获得免费的研究相关的护理和研究药物，还可以获得交通补偿费。如果您希望了解关于研究的更多信息，请联系葛文松主任，我们为您或您推荐的病人共同探讨相关事宜。感谢您的时间与考虑。致敬 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 2017年11月

目前上海交通大学医学院附属新华医院消化内科正在进行一项关于维多珠单抗治疗常规治疗失败的中重度活动性克罗恩病成年患者的临床研究。此临床研究已经被上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会（伦理名称）批准。研究目前正在招募合格患者。主要标准如下：1)年龄在18-80岁（含）的男性或女性2)在筛选前至少3个月，通过临床表现和内镜检查确诊克罗恩病，并得到组织病理学报告的证实有中重度活动性克罗恩病3)克罗恩病至少累及回肠和／或结肠4)至少接受过下列一种药物治疗，并且治疗失败：皮质类固醇、免疫调节剂（甲氨喋呤、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）、TNF-α拮抗剂研究期间，患者可以获得免费的研究相关的护理和研究药物，还可以获得交通补偿费。如果您希望了解关于研究的更多信息，请联系葛文松主任，我们为您或您推荐的病人共同探讨相关事宜。感谢您的时间与考虑。致敬上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 2017年11月

葛文松上海交通大学医学院附属新华医院消化内科，上海，200092摘要：显微镜下结肠炎（microscopic colitis, MC）是肠镜检查无阳性发现但有慢性非血性水样腹泻的一类肠道炎症性疾病，主要包括胶原性结肠炎(collagenous colitis, CC)和淋巴细胞性结肠炎(lymphocytic colitis, LC)两种类型。近十余年来MC的发病率有所增高，相关研究愈来愈多，但临床医师对其认识尚很有限。提高消化专科医师对本病的认识和诊治水平对早期诊断和减少漏诊非常重要。关键词：显微镜下结肠炎；胶原性结肠炎；淋巴细胞性结肠炎Diagnosis and treatment strategies of microscopic colitis. GE Wen-Song. Department of Gastroenterology, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092[Abstract] Microscopic colitis (MC) is an inflammatory bowel disease presenting with chronic, non-bloody watery diarrhoea and few or no endoscopic abnormalities. The histological examination reveals mainly two subtypes of MC, lymphocytic or collagenous colitis. Despite the fact that the incidence in MC has been rising over the last decades, research has been sparse and our knowledge about MC remains limited. This thesis focuses on the updates in epidemiology, symptoms and diagnostic criteria, pathophysiology, treatment of MC, and highlights some unsolved problems.[Key words] Microscopic colitis; Collagenous colitis; Lymphocytic colitis显微镜下肠炎（microscopic colitis, MC）是一种表现为慢性非出血性水样腹泻的肠道炎症性疾病，可无或只有轻度的内镜下异常改变。根据肠粘膜活检组织学检查可将MC分为胶原性结肠炎(collagenous colitis, CC)和淋巴细胞性结肠炎(lymphocytic colitis, LC)两种主要类型。MC现已成为慢性非血性腹泻的常见病因，流行病学调查显示过去十年间其发病率升高显著。与克罗恩病和溃疡性结肠炎等经典的炎症性肠病相比，至今我们对于MC的认识还很有限，临床医师在临床工作中对本病认识也不足，很多患者被误诊为肠易激综合症而长期不能获得及时治疗。因此，消化专科医师急需提高对本病的认识和诊治水平。1 流行病学近年来MC的发病率不断增高，流行病学研究表明MC与经典的炎症性肠病一样常见。据报道CC发病率为2.6-10.8/10万，LC为2.2-14/10万[1-2]，欧洲和北美为高发地区。非洲、亚洲、拉丁美洲和澳大利亚最近也有病例报告，说明本病在全球范围内均有分布。约10%的慢性非血性腹泻患者为MC，其中20%的患者年龄大于70岁。女性多于男性，初诊时平均年龄65岁。事实上，年轻人该病亦不少见。约25%的MC患者在45岁之前已被确诊，最少年龄甚至小于12岁[1-2]。2 病因和发病机制MC的病因、 发病机制尚未完全明了，目前推测可能与遗传、自身免疫、吸烟及药物等因素有关。人类白细胞抗原研究揭示MC与HLA-DQ2、DQ1/3之间有一定关联，HLA-DR3DQ2单体型和TNF2等位基因携带者与对照组相比有更高的发病率[3]。此外，基质金属蛋白酶-9等位基因的变异似乎亦与CC的发病有关。至今尚未发现与克罗恩病相关的NOD2/CARD15基因多态性与MC的关联。MC的发病与吸烟与某些药物有密切关系。3项大型研究探讨吸烟与MC发病的关系[4-5]。第一项研究显示吸烟者CC发病率显著高于对照组，吸烟者最终患上此类疾病的年龄较不吸烟者早10年；另2项研究也证实MC患者中吸烟的比例高于对照组。某些药物可作为一种环境危险因素而触发或导致MC的发生。多种药物被认为与MC发生有关，其中一些药物的致病性已确定，而另一些药物仅仅是也许或可能有关。确定药物致病性的标准是基于开始出现腹泻和药物暴露时间的关联性，也就是说当停用药物后症状改善（去激发试验），再次使用药物后症状复发（再激发试验）。病例对照研究发现MC与使用某些药物有关，包括阿司匹林、NSAIDS、兰索拉唑、奥美拉唑、佐洛复等[6-8]。药物及其代谢产物可能通过其药理学作用或特异性的结肠粘膜过敏反应直接作用于结肠；药物也可通过改变胃肠道微生物的定殖间接地作用。3 临床特征MC的主要症状是慢性、非血性水样腹泻，可能伴随夜间腹泻、大便失禁以及体重下降。腹痛亦较常见，严重的脱水、粘液便及血便则较少见[9]。LC与CC的临床表现相似，但有报道发现LC的症状更为温和而且较CC似乎更有自行消失的倾向[10]。MC通常起病隐匿，但约40%患者是突发的。在多数病例中，临床过程呈慢性反复发作[2，11]。在早期小型的CC病例随访研究中，大部分病人在没有治疗前病情已经持续缓解3-4年。MC患者合并风湿性疾病、乳糜泻、甲状腺疾病、糖尿病的比例显著高于对照组；自身免疫性疾病在CC患者中的比值比为11（5.1-23.8），在LC患者中也有报道，其比值比与CC相似[12]。尽管有MC患者发生结肠穿孔的报道，但此类严重并发症罕见[13]。穿孔似乎与在结肠镜检查时见到的“黏膜撕裂”有关。一些研究认为，该病发生结直肠癌的风险与普通人群相似，最近有一项病例对照研究甚至显示MC患者不易癌变。4 诊断对策结肠镜下多点粘膜组织活检是确定MC诊断的重要措施且能排除其他疾病，而影像学检查对MC的诊断并无帮助。为此，规范的结肠镜下多点活检对本病的诊断非常重要，这需引起广大临床医师的重视。MC的诊断依赖于正常或水肿的结肠黏膜组织中的特异性病理学发现。尽管MC在结肠中病变的分布尚有争议，但仅有直肠活检不足以明确诊断[14]。有些研究提示，右半结肠和横结肠粘膜活检对CC的诊断是必须的[15]；另一些研究则表明降结肠和乙状结肠的粘膜活检支持MC的诊断。结肠镜检查也是排除结肠恶性疾病的必要手段。此外，诊断MC前需排除胆汁酸性腹泻、乳糜泻及乳糖不耐受性腹泻等其他疾病。MC的诊断主要基于临床症状和病理学改变。病理学上MC主要包括LC和CC，两者有着相似的临床表现和病理学特点并有可能是同一疾病不同的发展阶段。在MC中粘膜层有大量丧失正常成分的浆细胞和淋巴细胞浸润，也可见到嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。粘膜固有层的慢性炎症是很难确定的，临床症状与上皮下胶原层厚度或上皮内淋巴细胞数量都与疾病分型缺乏相关性[16-17]。一般认为，每100上皮细胞中>20个淋巴细胞是诊断LC的基本要求[18]，而对上皮细胞内大量淋巴滤泡的浸润不做评价。上皮内淋巴细胞数在升结肠、横结肠中最多，而在乙状结肠中最少。上皮内淋巴细胞是一种T淋巴细胞，大部分是CD8阳性T淋巴细胞。对于一些不确定的病例，强烈推荐行CD3标记染色以此来确定上皮内淋巴细胞的数量从而肯定诊断的正确性。CC最主要的组织学特征粘膜下层可见一条宽度>10 μm的纤维条带（正常为0~3 μm），伴轻度至中度的淋巴细胞和浆细胞浸润。Fraser将一部分临床上有腹泻、病理上有结肠粘膜固有层细胞浸润，但既没有异常胶原带也没有足够数量的上皮内淋巴细胞以符合LC或CC诊断标准的患者，归类为“未定型的MC（MCi）”[19]。同样地，“寡细胞性淋巴细胞结肠炎”是指有典型的MC临床症状但上皮内淋巴细胞增多尚不符合诊断LC的数量。这些患者对布地奈德治疗的反应同MC患者一样有效。5 治疗措施MC治疗方案的选择主要依据临床症状的严重程度。MC的药物治疗应考虑症状的严重程度以及疾病对患者生活质量的影响和现有临床试验（RCT）的研究结果，治疗的目标为达到临床缓解并提高患者生活质量。对于复发患者，维持临床缓解是十分必要的。现有的RCT证实治疗MC最有效的药物是布地奈德。布地奈德（9mg/d）可有效诱导CC的临床缓解[20]。大部分病人可迅速对布地奈德出现应答，生活质量也有很大提高。Cochrane荟萃分析显示布地奈德的应答率达81%，布地奈德停药后60-80%的患者可出现症状复发，但大部分患者再次使用布地奈德仍然有效[21]。另外，布地奈德（9mg/d）对LC患者同样有效 [22，23]。洛派丁胺等止泻药常被用于MC的治疗，但从未在RCT研究中被证实。临床经验提示该药有利于一些患者临床症状的好转，但很少能够获得临床缓解。有关泼尼松龙在MC治疗中的作用有很多回顾性研究报道。最近一项小型的RCT研究发现，8例MC患者使用两周的泼尼松龙后5人出现临床应答，而安慰剂对照组3人中无人出现应答[24]。大多回顾性报道表明，美沙拉嗪治疗MC应答率在50%左右，但由于缺乏对照组研究，美沙拉嗪在MC治疗中的真正价值尚不能评估[25]。尽管证据有限，但对一些症状严重而布地奈德治疗无效的患者可考虑使用免疫抑制剂或生物制剂进行试验性治疗[26-27]。已有报道称口服氨甲喋呤可使对布地奈德治疗无效的CC患者出现临床应答，生物制剂抗肿瘤坏死因子可能也对一些难治性MC患者有效。外科手术干预是对任何药物治疗都无效的MC患者的最后治疗选择，回肠造口分流术和结肠次全切除术治疗CC已有成功实施的案例。总之，MC是引起慢性非血性水样泻的主要原因， 具体病因尚未完全阐明。诊断依靠结肠镜结合多点病理活检。治疗的主要目的为缓解症状， 布地奈德是治疗MC的有效药物 ， 不良反应小， 但停药后复发率较高。难治性MC患者生活质量不佳， 免疫抑制剂和抗肿瘤坏死因子有望使患者症状缓解， 外科手术干预是对任何药物治疗都无效的MC患者的最后治疗选择。参考文献[1] Olesen M, Eriksson S, Bohr J, et al. 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