1.指深屈肌:作用:屈曲手指远端指关节。将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位,然后让患者屈曲远端指间关节,此时用力的即是指深屈肌。所以以下治疗如为开链运动,则固定中节指骨,抗阻为远节指骨。A 等长收缩:球状质硬物体(合适的球类)为训练器具,抗阻力较大,不能引起关节活动,即用力抓握训练器具时不产生动作,属于静力收缩,有利于诱发张力及肌力。B 等张收缩:球状质软物体(气球,海绵球,握力计等)为训练器具,抗阻力较小,可以引起关节活动,即用力抓握训练器具时可以产生动作,有利于提高肌力。C稳定性等张收缩:固定中节指骨,给予远节指骨一个的阻力(阻力多为10RM的50-75%),作对抗同一个方向阻力的向心和离心收缩,有利于提高肌力及耐力。训练器具:皮筋,橡胶带等。训练模式:渐进抗阻。2.指浅屈肌:作用:屈曲手指近端指间关节。将患者掌指关节固定在伸直位,然后让患者屈曲近端指间关节,此时用力的即是指浅屈肌。所以以下治疗如为开链运动,则固定近节指骨,抗阻为中节指骨。等长、等张收缩同1.中A,B,C 固定近节指骨,给予中节指骨一个的阻力(阻力多为10RM的50-75%),作对抗同一个方向阻力的向心和离心收缩,有利于提高肌力及耐力。训练器具:皮筋,橡胶带等。训练模式:渐进抗阻。3.蚓状肌:作用:屈曲掌指关节。将患者手掌固定,然后让患者屈曲掌指关节,此时用力的即时蚓状肌。所以以下治疗如为开链运动,则固定手掌,抗阻为近节指骨。等长、等张收缩同1中A.BC 固定掌骨,给予近节指骨一个的阻力(阻力多为10RM的50-75%),作对抗同一个方向阻力的向心和离心收缩,有利于提高肌力及耐力。训练器具:皮筋,橡胶带等3.拇指肌力训练拇指各向肌力训练:内收、外展、屈曲、伸展、旋转。根据不同方向肌力情况进行助力、减重、阻力肌力提高治疗。4.手部屈肌综合性肌力训练A 强迫治疗:嘱患者想办法拿起质轻体积稍大物体,移动到一定位置。适用于肌力较弱或暂屈肌肌力为0-1级患者。提示:腕关节掌屈位抓握动作难以出现,腕关节背伸位抓握动作容易出现。B 避免代偿:手指屈曲动作容易受腕关节屈伸代偿,所以进行手部综合性抗阻肌力训练时应固定腕关节。C 综合性抗阻训练:各种规格握力器。
脊髓损伤后不仅会造成许多功能障碍,而且会有许多并发症发生。并发症反过来又会加重障碍或带来新的障碍,所以并发症的预防和护理一直是大多数患者家属关心的重点,首先我们先了一下脊髓损伤常见的并发症:①压疮(褥疮)。②由压疮引发的骨髓炎、化脓性关节炎及败血症。③尿路感染、尿路结石。④由尿路感染、结石引发的肾功能不全、衰竭(尿毒症)。⑤呼吸道感染。⑥由呼吸道引发的呼吸衰竭。⑦肢体痉挛、神经病理性疼痛。⑧异位骨化。⑨自主神经功能紊乱。⑩骨质疏松。这10中并发症,其实整合一下可以归为4大类,①压疮(褥疮)。②由压疮引发的一系列病变,我们可以通过应用避免压疮体位,定时减压,按摩受压部位,必要时应用减压床垫及敷贴的方法来预防,首先避免产生压疮的体位,其实日常生活中很多患者喜欢半仰卧位,这个体位是骶尾部最容易产生压疮的体位,骶尾部肌肉及脂肪较少,基本都是皮肤及骨头,很容易产生压疮,半仰卧位刚好应力作用到骶尾部,容易产生压疮,而平卧位或者90度端坐位,受压的地方是整个背部或者是肌肉比较丰满的臀部,这样骶尾部的压疮就不容易产生。定时减压就比较好理解,就是定时转变体位不让一个地方持续受压产生压疮,我们一般要求不能超过2小时,尽量1小时左右转变一下体位。转变体位的同时观察一下皮肤情况,如果出现压红或者压痕,我们就用轻柔地力量慢慢按摩局部,压红或压痕就很快能够缓解,另外一些气垫床,水垫床,减压垫,减压敷贴等医疗器材的应用也具有一定的预防压疮作用。 尿路感染、尿路结石以及由尿路感染、结石引发的肾功能不全、衰竭(尿毒症)也是脊髓损伤常见的并发症,这个并发症呢,主要还是建议患者尽早治疗,因为第一次世界大战时美国陆军战地医院做了一个调查,脊髓损伤后伤员15年存活率只有5%,而第二次世界大战的比例已经升高到100%,主要原因就是一战时期没有针对脊髓损伤后神经源性膀胱的有效治疗方法,因泌尿系原因导致死亡是脊髓损伤患者死亡的主要原因,而二战时已经有了避免脊髓损伤后神经源性膀胱的有效治疗方法“间歇导尿术”,所以整体死亡率才大大降低,因此泌尿系并发症是脊髓损伤死亡的第一大原因,我们建议尽早治疗,只是简单的家庭护理是避免不了泌尿系感染、肾功能不全、肾积水、肾功能衰竭的。当然在治疗过后,日常的护理方面我们一般是建议患者多饮开水,避免憋尿,早期站立,早期步行。 至于呼吸道感染以及由呼吸道引发的呼吸衰竭,除了建议进行呼吸肌肌力训练外,一般建议患者早期摇床,早期完成床椅转移,早期站立。因为长期卧床,膈肌上移,胸腔压力增加,心肺功能就会降低,而腹压则降低,对肠道及膀胱的压力变小,肠蠕动变慢,二便排出就会困难,所以早期站立是增加心肺功能,改善二便功能障碍的最佳护理方式;当然在医院学会腹式呼吸、正确的咳嗽方式、膈肌肌力训练方式后在家里进行锻炼也是必不可少的。
脊髓损伤患者很多都会存在膀胱功能障碍,尤其是圆锥损伤或并见马尾神经损伤的患者,二便控制困难严重影响他们的日常生活自理能力和生存质量,目前国际应用的一些排尿方式,存在不同的适应症及禁忌症,尤其是与间歇导尿技术结合以后,适应患者的情况各有不同,现在详细介绍如下:①反射性膀胱触发点寻找:通过牵张、叩击耻骨上、大腿内侧,挤压阴茎,进行肛门刺激诱发排尿,手法中以坐位、站位排尿较为有利。该种方法适用于大多数脊髓损伤患者,与间歇导尿法相互配合,目的是建立反射性膀胱,也是大多数人说的“扳机点”或“排尿开关”。②屏气法(Valsava法):屏气可增加腹压达50 cmH2O以上,通过增加的腹部压力压迫膀胱方法排尿,同样以坐位、站位较为有效。该方法一般应用于间歇导尿及膀胱功能训练后,每次刺激膀胱敏感区均有尿液排出时,可酌情改为该种代偿性排尿方法,有利于残余尿量减少。③Crede手法治疗:用拳头由脐部深挤压,逐渐缓慢向耻骨方向移动,不能到达耻骨,压迫膀胱促使尿液排出,使用此手法重点是要缓慢向耻骨方向施压,以避免在耻骨上加压尿液反流引起肾积水。该方法也属于代偿性排尿手法,一般应用于间歇导尿及膀胱功能训练后,每次刺激膀胱敏感区均有尿液排出时,可酌情改为该种排尿方法,有利于残余尿量减少。④饮水控制:定时定量饮水控制,首先要根据具体情况设定好患者每天液体摄入量,控制在2000ml左右,然后定时定量饮水,避免不规则饮水。具体操作方法:早、中、晚三餐各饮水500ml,包括食物及饮水,两餐间可酌情分别饮水200ml,晚餐以后尽量不要再饮水。临时口渴可酌情饮用1-2调羹水。按照以上饮水控制的要求,可以使膀胱有规律地充盈,便于间歇导尿术实施时间及次数的安排。⑤叩击耻骨联合上:宜轻而快,避免重扣,频率约100次/分,时间15-20分钟,目前康复科较常用的膀胱功能训练方法,适用于大多数脊髓损伤患者,与间歇导尿法相互配合,目的是建立反射性膀胱,也是大多数人说的“扳机点”或“排尿开关”。⑥间歇导尿技术:依据患者具体情况决定间歇导尿法实施的时间和次数,通常每6小时需要间歇导尿一次,每次导出尿液总量不得超过400~500ml,同时要求膀胱内压力不得超过40cmH2O,残余尿量约约为300ml时,每8小时导尿一次;当残余尿量约为200ml时,每日导尿2次;残余尿量约约150ml时每日导尿1次;当残余尿量约约低于或等于100ml时,可以根据具体情况暂停导尿。⑦延长排尿间隔训练:每次出现尿失禁或开始排尿前,进行提肛、收腹等膀胱功能训练,延长排尿间隔1分钟,每天延长1分钟,改善尿失禁情况。适用于残余尿量基本正常,膀胱容量减少的神经源性膀胱患者。上述排尿方法的具体应用情况以医师指导时告知为准,并不需要同时应用,而且还需要配合不同的康复技术及设备,所以敬请大家在医师指导下进行,避免盲目模仿导致尿液返流、肾积水等不可挽回的后果。
脊髓损伤后运动功能障碍的治疗,我团队从两个方面进行康复计划设置,一方面尽快完成日常生活活动能力提高治疗,配合支具、辅助具的应用完成治疗性步行或不同程度生活自理(住院完成);另一方面根据神经肌肉电生理检查、脊髓传导速度检查、诱发电位检查、肌肉骨骼系统彩超检查以及康复评定结果,设计最佳肌力提高治疗方案,让患者学会家庭肌力提高治疗方法,自行康复锻炼,定期在我门诊复诊,根据情况矫正治疗误差或进行下一步治疗计划调整(家庭完成)。以上治疗流程经过多年临床验证,可明显缩短住院周期,减轻患者经济负担,从而达到最佳康复效果。我团队拥有一支技术力量雄厚,实践经验丰富的医疗队伍,同时拥有国内先进的尿流动力学、盆底肌电图等检查设备,对中枢神经损伤后尿储留、尿失禁、排尿无力、排不尽、尿急、尿频以及由此引起的泌尿系感染、肾积水、肾衰竭等并发症,有着丰富的临床经验和良好的临床效果。其中中药、艾灸、物理因子治疗、二便控制体操配合间歇导尿技术改善神经源性膀胱功能障碍的治疗技术已达到国际领先水平脊髓损伤后引起之便秘、腹泻、便秘与腹泻交替出现、排便时间延长、排便无力、肠梗阻、肠胀气、食欲减退等情况严重影响患者的生活质量,我团队中西医结合治疗方法配合排便控制体操可在短期内使患者解决痛苦,改善生活质量。
当某节段脊髓损伤后,受伤水平以下所支配的区域和大脑中枢的联系中断,就会发生各种障碍,主要有:①运动障碍。②感觉障碍。③膀胱功能障碍。④直肠功能障碍。⑤呼吸障碍。⑥性功能障碍。⑦体温调节障碍。⑧肢体痉挛。⑨神经病理性疼痛。其中①-④是普遍存在的主要障碍。 脊髓损伤后不仅会造成许多功能障碍,而且会有许多并发症发生。并发症反过来又会加重障碍或带来新的障碍。主要并发症有:①压疮(褥疮)。②由压疮引发的骨髓炎、化脓性关节炎及败血症。③尿路感染、尿路结石。④由尿路感染、结石引发的肾功能不全、衰竭(尿毒症)。⑤呼吸道感染。⑥由呼吸道引发的呼吸衰竭。⑦肢体痉挛、神经病理性疼痛。⑧异位骨化。⑨自主神经功能紊乱。⑩骨质疏松。
传统康复治疗在传统康复理论指导下,运用传统康复技术对脊髓损伤患者的功能障碍进行康复治疗。常用的方法有①中药内服、外用。②电针、耳针、微针、头针和艾灸。③推拿。④中药药浴、熏蒸。⑤中药离子导入。⑥贴敷治疗。⑦穴位注射。⑧放血疗法。⑨烫熨治疗。⑩中医功法、中医体操等。现代康复治疗 ①心理康复。②肢体功能训练和代偿。③间歇导尿、排尿功能训练和尿路感染防治。④防压训练和压疮防治。⑤其他有关障碍和并发症(肺炎、痉挛、疼痛等)的处理和防治。⑥排便障碍的处理。⑦性康复。⑧辅助器具的运用。⑨家庭无障碍设施的建设和运用。
临床简单的诊断神经源性膀胱包括两个部份,首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起,其次为神经源性膀胱属于哪一类型。首先判断排尿功能障碍是否为神经病变所引起,可通过以下方法进行:1.病史 ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱(如便秘、大便失禁等)者,有神经病变的经源性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失,如膀胱的感觉有明显减退或增丧失,即可确诊为神经源性膀胱。2.检查 ①当有会阴部感觉减退,肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经源性膀胱,但缺乏这些体征也不能排除神经源性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿,但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验,此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质至阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变)。通过以上方法可诊断是否为神经源性膀胱,而神经源性膀胱又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。鉴别这两种神经源性膀胱的方法有以下几种:1.在测量膀胱内压时,观察是否有无抑制性收缩;必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则,属逼尿肌无反射一类。本试验是分类的主要依据之一,但是:①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)时,非神经源性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时,部分病人需激发发才出现无抑制性收缩。2.冰水试验:用F16导尿管排空膀胱后,快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱,在数秒钟内,冰水(或连同导尿管)从尿道中被喷射而出;逼尿肌无反射膀胱,冰水自导尿管缓慢流出。3.肛门括约肌张力:肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。4.尿道闭合压力图:最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进,最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。5.尿道阻力测定:正常尿道阻力为10.6kPa(80mmHg)。逼尿肌无反射者尿道低于正常。以上各项检查中,观察是否有无抑制性收缩比较准确,但是鉴别最基本类型外的神经源性膀胱,极易出现错误。错误的原因可能为“混合”病变一类(Bors分类)神经源性膀胱,即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。因此,临床治疗中还是要以尿动力学检查作为最终诊断标准。