第一血管之静道

随着腔内治疗技术的进步，静脉曲张手术已经步入微创时代。在这个大背景下，传统的静脉曲张抽剥术，看似已经走到了穷途末路。射频消融、激光消融、微波消融以及泡沫硬化剂注射，再到新近出现的常温消融，可谓是令人目不暇接。那么这些新事物真的能全方位替代传统的抽剥手术吗？答案是：不能！现在常用的这些微创技术总体可分为热消融和常温消融两大类。先说热消融，都需要讲导管或者光纤倒入治疗血管，因为这些导管不可能过度弯曲（否则会折断），所以理论上无论是激光、微波还是射频，都只是处理大隐静脉或者小隐静脉主干的工具，对于蜿蜒曲折的曲张静脉团，这些方法是无法进行腔内消融的。再说常温消融或是泡沫硬化剂注射，都是通过把特殊药物注射进曲张静脉以达到破坏病变血管内膜已经阻断其腔内血流的目的，所以对大/小隐静脉主干和曲张静脉团都可以起到治疗作用。但是这些药物容易被血流带进深静脉，诱发深静脉血栓甚至肺动脉栓塞，所以这里治疗的药物剂量受到严格控制，一旦超量容易出现严重并发症，甚至是致si案例。所以，这里常温消融技术治疗的曲张静脉主干，因为收到剂量的限制再通和复发率非常之高。另外，曲张静脉内注射大这些化学物质，经常诱发血管周围组织的炎性反应，重的甚至引起局部皮肤坏死。所以，对于紧贴皮肤的重度曲张的静脉团，无论热消融还是常温化学消融，经常显得力不从心。这个时候，传统抽剥技术就成了唯一之选。况且，传统的剥脱方式已经进步到1-2mm小切口的所谓“点式剥脱”，非但清除了曲张病灶，也无需考虑化学损伤带来的后患，而小切口对外观的影响也近乎可以忽略。我们认为，点式剥脱技术可以解决皮小重度曲张的静脉团，是目前处理这类问题最为合理的手段。至于对大隐静脉或小隐静脉主干，传统抽剥术还有没有它存在的意义呢？我们下半部分再和大家分享……

激光消融是经典的静脉曲张手术方法，手术在细针穿刺和小切口状态下完成，只需要局部麻醉，术中全过程患者保持清醒状态，术后即可行走回家。激光手术在小隐静脉曲张治疗中尤其具备优势，下面我们就一起看看这个微创手术的过程：

静脉曲张是血管外科最常见的疾病。其中，静脉曲张内血栓形成是有可能引起严重并发症的一种状况。曲张静脉的口径越大，墙内血流速度越慢，形成血栓的风险就越高。今天跟大家分享一个大隐静脉主干瘤样扩张，继发血栓形成的病例。遇到这类浅静脉血栓，我们认为不应该机械地使用小切口，术中挤压是可能诱发深静脉血栓甚至肺栓塞的。事实上，完整切除所需要的切口也只是2厘米左右，术后依然可以立刻恢复行走。静脉曲张手术是以疗效和安全为重，而不是盲目追求微创，有时候，切口小了，风险大了，值得吗？在此，请教各位同道，您是怎样处理类似病例的，欢迎您指教。

色素沉着和皮肤湿疹改变是静脉曲张晚期的常见并发症。少部分患者腿部没有明显的曲张静脉团，皮肤并发症却很严重。这是一例典型的该类病例，在外院辗转多年，未得到准确诊治。

静脉曲张手术后的复发率较高，使得很多静脉曲张患者对手术心存顾虑而止步不前，因此造成一定程度的病情延误。事实上，除了部分引起下肢静脉高压的系统性原因，静脉曲张复发在多数情况下，还是跟人为因素有关，即诊治措施本身的失当。我们遇到的静脉曲张复发病例大致有两类，一种是手术操作的技术性缺陷，一种是病情的判断偏差，而后一类的影响更大，因为它导致整个治疗流程从一开始就是错的。先给大家看一张图从曲张的位置上看，主要在小腿后方，一般应该考虑小隐静脉曲张，除了消除曲张静脉团以外，还要处理引起曲张的根源，即小隐静脉。但是，如果这个病人这样处理下去，复发就是必然的。再看这张图大家注意这两个红色箭头，指向一根粗大的静脉，这是大隐静脉的主干，小腿的静脉团其实源于这根大隐静脉，而不是原先以为的小隐静脉。大隐静脉曲张和小隐静脉曲张的手术治疗方法是完全不同的，最简单说，前者是仰卧位进行手术，后者则是俯卧位即趴着手术的。我们讲标本兼治，如果搞错了造成曲张的根源，只处理了曲张静脉本身，那是典型的治标不治本，术后复发也就不足为奇了。静脉曲张的手术方式有很多，各有千秋，但如果从诊断上就搞错了，再先进的手术器械，再高超的手术技能，也是徒劳的。

与OR的手术创伤大比较，微创的腔内介入治疗已在PAOD的治疗中占重要地位。Dotter和Judkins首次在1964年描述了经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty,PTA），目前对于下肢的短段动脉狭窄性病变，其技术成功率已达到79％～95％。著名的BASIL（bypassversusangioplastyforsevereischemiaoftheleg）研究结果表明，对于严重肢体缺血的患者，PTA和动脉旁路转流术对其术后不发生截肢事件的生存的作用是相等的。股浅动脉PTA的技术成功率＞95％，但对于股-腘段动脉，根据病变长度和临床分期，PTA术后3年的初级通畅率（primarypatency）在30％～60％。 由于PTA术后可因动脉壁的弹性回缩导致中、远期通畅率下降，支架特别是镍钛合金（nitinol）支架的出现，弥补了这一不足。支架对预防血管壁弹性回缩及维持血管塑形起重要作用，目前应用在周围动脉的大多数镍钛合金支架均为网状结构，有SMART支架（Cordis,MiamiLakes,Fla），Absolute自膨式支架（AbbottVascular,RedwoodCity,Calif）和LifestentNT支架（EdwardsLifesciences,Irvine,Calif）等。被美国食品药物管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）FDA批准可用于股浅动脉的有IntraCoil（ev3,Plymouth,Minn）和ViabahnePTFE覆膜镍钛合金支架，后者的应用更为广泛，前瞻性随机对照研究结果显示，Viabahn支架的技术成功率（95％和66％）、术后1年通畅率（65％和40％）和临床缺血症状的改善都显著优于PTA。 1989年Bolia首先提出了内膜下血管成形术（subintimalangioplasty,SIA;percutaneousintentionalextraluminalrecanalization,PIER。该技术在近20年来不断得以推广和应用，并在临床取得了较好的结果。为提高手术成功率，近年来也对SIA技术和特殊导管进行了改进。根据治疗部位的不同，可选择股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉入路进行治疗。有助于导管顺利通过闭塞动脉内膜下的有FrontRunnerXP导管（FrontRunnerXPchronictotalocclusioncatheter,Cordis公司），其顶端的爪形结构可行钝性分离；有助于从内膜下重新进入动脉真腔的有OutBackLTD导管（OutBackLTDreentrycatheter,Cordis公司）和Pioneer导管（Medtronic公司）可；联合血管内超声（intravascularultrasound,IVUS），可提高SIA手术成功率。2008年Met等系统回顾了1549名接受SIA治疗的患者，技术成功率在80％～90％，其中足部动脉SIA的成功率较股动脉低；术后并发症发生率在8％～17％，大多较轻微。术后1年临床成功率为50％～70％，初级通畅率约50％，救肢率在80％～90％。因此，作者认为SIA在PAOD的治疗中起重要作用，可作为暂时性旁路转流，促进伤口愈合和救肢。 在介入治疗广泛开展的同时，钙化斑块、膝下动脉病变及术后再狭窄的治疗已成为推动介入材料及技术发展的原动力。针对动脉斑块，目前有冷冻血管成形术（cryoplasty）和切割球囊PTA术（cuttingballoonPTA,CB-PTA）。冷冻血管成形术结合了球囊血管成形和冷冻治疗，将液态氧化亚氮给球囊充气，使治疗部位的斑块得以修饰、降低血管弹性回缩并诱导局部血管平滑肌细胞（vascularsmoothmusclecells,VSMCs）凋亡。PolarCath系统（BostonScientific,Natick,Mass）已被美国FDA批准用于PAOD的治疗。针对102名患者股、腘动脉病变治疗的多中心前瞻性研究表明，PolarCath系统的手术成功率为94％，仅9％的患者需再行支架植入术；70名患者术后随访3年，临床通畅率维持在75％；另一项针对小腿动脉病变、严重肢体缺血的106名患者的多中心前瞻性研究表明，其手术成功率为97％，术后1年的救肢率为85％[21]。Cochrane系统评价对冷冻血管成形术的评价还是积极的。持反对意见者则认为从长期随访角度来看，冷冻血管成形术并不比传统的PTA占优势。CB-PTA通过机械性和生物性作用降低血管壁弹性回缩和血管损伤，进而减少再狭窄。与PTA比较，CB-PTA可降低局部炎症反应、内皮损伤、细胞增殖反应并使管腔达到最大化。CB-PTA对于吻合口内膜增生、隐静脉旁路转流桥内病变及纤维和钙化病灶的治疗更为有效。FDA已批准切割球囊（BostonScientific）和AngioSculpt球囊(AngioScore,Inc,Fremont,Calif)用于PAOD的治疗。一项评估CB-PTA治疗128例股动脉及以下动脉病变的前瞻性非随机研究中，其手术成功率是96％，围手术期死亡率为2％，并发症发生率9％；对于股、腘动脉病变伴临床有间歇性跛行表现者，其术后1年和2年的初级通畅率均为82％；而对于股、腘和小腿动脉病变者，则分别为64％和52％，救肢率为84％和77％，生存率为93％和89％。因此作者认为肢体远端动脉病变和临床分期会影响CB-PTA的疗效，同时长期随访以评估其有效性是必需的。 在斑块切除方面，有准分子激光斑块旋切术（excimerlaseratherectomy）和切除斑块器（excisionalatherectomy）可行长段动脉闭塞性病变的治疗。因激光的热损伤作用，80年代末期起禁止将其应用于周围动脉，但欧洲从1994年开始将308nm准分子激光应用于下肢ASO。其作用仅在接触组织时发生，每个脉冲能量可去除10μm组织层；此外，紫外光还可去除血栓和抑制血小板聚集。目前可应用的有准分子激光斑块旋切导管（ClirPath,SpectraneticsCorp,ColoradoSprings,Colo），对411个长段股浅动脉闭塞性病变（平均长度19.4cm）治疗的研究表明，其手术成功率为91％，仅7％的患者需再行支架植入术；术后并发症较少，主要为急性动脉闭塞（1％）、穿孔（2％）和远端动脉栓塞（4％）。其术后1年初级通畅率很低，但次级通畅率为75％。另一项对于手术高危患者合并下肢严重缺血和长段动脉闭塞性病变（平均长度16cm）的研究提示其术后6月的救肢率达到93％。 80年代初Simpson首先提出了经导管切除斑块，直至90年代初，对SimpsonAtheroCath系统（DevicesforVascularIntervention,RedwoodCity,CA）的随机对照研究提示其与传统的PTA术疗效相当后，该技术被搁置起来。以后，经过改良的SilverHawk装置（FoxHollowTechnologies,RedwoodCity,CA）在德国得到应用，并取得了令人满意的临床早、中及长期疗效，但其仅适用于高度钙化和因血栓导致的动脉完全闭塞性病变。目前SilverHawk装置有7种规格可应用于股、腘、小腿甚至是足部动脉。Keeling等的前瞻性研究表明其疗效与下肢缺血及动脉病变的严重程度有关，并且术后通畅率和救肢率与其他介入治疗手段比较是相同的。对于腘动脉及以下动脉病变治疗的结果显示其术后1年和2年的初级通畅率分别为67％和60％，次级通畅率则可达到91％和80％ 。但是Chung等对SilverHawk装置的作用提出了质疑，其术后3月、6月和1年的初级通畅率分别为50％、23％和10％，虽然通过再次手术，救肢率可维持在74％，但其费用较昂贵，术后再次手术率也较高。 鉴于PAOD的复杂化和治疗手段的多元样化，为制定最佳治疗方案及更好地评估不同治疗手段的术后疗效，2000年跨大西洋国际学会的共同声明（theTransAtlanticInter-SocietalConsensus,TASC）将下肢动脉病变进行分类，并在2007年进行了更新。 目前，TASC分类已成为共同遵守的标准。对于主、髂动脉病变，TASCA包括：①单侧或双侧髂总动脉狭窄；②单侧或双侧髂外动脉局限性短段狭窄（＜3cm）。这类患者适宜行PTA术，选择性病例可行支架植入术。TASCB包括：①肾下腹主动脉短段狭窄（＜3cm）；③单侧髂总动脉闭塞；④髂外动脉局限性或多发性狭窄累计长度3～10cm，病变未累及股总动脉；⑤单侧髂外动脉闭塞，病变未累及髂内动脉和股总动脉开口。对于腹主动脉短段狭窄者可行介入治疗，而对于髂总、髂外动脉闭塞者，仅在解剖适合的患者中考虑介入治疗。TASCC包括：①双侧髂总动脉闭塞；②双侧髂外动脉狭窄长度3～10cm，病变未累及股总动脉；③单侧髂外动脉狭窄，病变累及股总动脉；④单侧髂外动脉闭塞，病变累及髂内动脉和/或股总动脉开口；⑤单侧髂外动脉闭塞伴严重钙化，病变累及髂内动脉和/或股总动脉开口。对于这类患者，已证实OR的疗效较好，并需发展新的介入技术。TASCD包括：①肾下腹主动脉闭塞；②弥漫性病变累及主动脉和双侧髂动脉；③弥漫性多发性狭窄性病变累及单侧髂总、髂外和股总动脉；④单侧髂总和髂外动脉闭塞；⑤双侧髂外动脉闭塞；⑥髂动脉狭窄合并腹主动脉瘤需要治疗但不宜行腔内隔绝术，或合并其他病变需行OR。这类患者比较复杂，OR是最佳治疗方案。 对于股、腘动脉病变，TASCA包括：①股浅动脉局限性狭窄，长度≤10cm；②股浅动脉局限性闭塞，长度≤5cm。这类患者首选介入治疗。TASCB包括：①股浅动脉多发性狭窄或闭塞性病变，但长度均＜5cm；②股浅动脉局限性狭窄或闭塞，长度≤15cm，病变未累及膝下腘动脉；③局限性或多发性动脉病变，伴小腿流出道动脉条件不佳者；④动脉闭塞伴严重钙化，长度≤5cm；⑤腘动脉局限性狭窄。这类患者中的选择性病例可行介入治疗。TASCC包括：①多发性动脉狭窄或闭塞，累计长度>15cm，伴有或不伴严重钙化；②两次介入治疗术后再狭窄或闭塞。这类患者可行介入治疗。TASCD包括：①股总或股浅动脉慢性完全性闭塞，长度>20cm，病变累及腘动脉；②腘动脉、胫前动脉和胫腓干近端慢性完全性闭塞。这类患者可在选择性病例行OR治疗。 PAOD的个体化治疗相当重要，除TASC分类外，结合患者的年龄、全身情况，对于高龄和手术高危患者，如解剖学适宜复合条件，可首选介入治疗。此外，复杂病例中OR联合介入治疗的杂交手术的成功，也为该疾病的治疗开拓了新思路。

随着饮食结构的变化和人口老龄化的进程，以动脉粥样硬化闭塞症(atherosclerosisobliterans,ASO)为主的缺血性疾病的发病率在我国逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。周围动脉闭塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease,PAOD）主要指下肢ASO，其中约30％发生在髂动脉，70％位于股、腘及以远动脉，单纯小腿动脉病变者仅占15％。临床表现有下肢动脉慢性缺血者，30％存在弥漫性动脉病变，不及时治疗将导致肢体坏死和感染，乃至截肢，严重者危及生命。 1889年Jassinowsky手术修复损伤的动脉，20世纪初AlexisCarrrel确立了血管缝合原则，两者为血管外科手术的发展奠定了基础。传统的开放性手术（openrepair,OR）包括血栓内膜剥脱术、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉旁路转流术。对于短段动脉狭窄或闭塞性病变，可行血栓内膜剥脱术、补片血管成形术或间置术；对于长段动脉狭窄或闭塞性病变，流入、流出道良好者，可行动脉旁路转流术，根据病变部位的不同，手术包括腹主动脉-髂动脉、腹主动脉-股动脉、股动脉-腘动脉和股动脉-小腿动脉旁路转流术等；对于腹主动脉或髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，流入道不佳而流出道存在者，可行解剖外腋动脉-股动脉旁路转流术；对于单侧髂动脉广泛狭窄或闭塞性病变，其流出道及对侧肢体动脉良好者，可行解剖外耻骨上股动脉-股动脉旁路转流术；对于下肢动脉弥漫性病变者，选择性病例可行静脉动脉化术。动脉间置或旁路转流的材料包括大隐静脉、头臂静脉、桡动脉和髂内动脉等自体材料，以及涤纶（Dacron）和膨体聚四氟乙烯（expandedpolytetrafluoroethylene,ePTFE）等人造材料。对于膝下动脉旁路转流而自体血管材料不足的患者，近年来对ePTFE的材料及吻合口部位进行改进，以维持或增加小口径动脉旁路转流术后移植物的通畅率；或采用ePTFE和自体血管组成复合型血管移植物。由于开放手术通常需要在半身或全身麻醉下进行，创伤较大，术中损伤侧支动脉，术中出血较多，手术时间相对较长等因素，对于老年及手术高危患者，其围手术期死亡率和并发症发生率相对较高。对于腹主动脉-髂动脉或股动脉旁路转流术，因动脉管径较大，只要流出道良好，术后能取得较好的血管通畅率。对于股、腘及以下动脉的血管重建，虽然自体大隐静脉是最理想的移植材料，但文献报道其5年通畅率在50％～70％；如将PTFE作为移植材料，则其术后中期通畅率更低，如远端吻合口在膝上腘动脉，其为70％，如远端吻合口位于膝下动脉，其在12％～54％，后者的救肢率在62％～70％。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受手术。对于动脉重建术后再狭窄或转流桥闭塞的患者，部分患者可因全身情况差不能耐受OR，或因病变广泛不宜再次手术而采取保守治疗。

激光是二十世纪人类最伟大的发明之一。早在1917年爱因斯坦就提出“受激辐射”理论，直到1960年才由美国科学家梅曼首次利用红宝石受激获得真正意义上的激光。激光是具有极小的发散度，如果以红宝石激光束照射距地球38万千米外的月球则在其表面仅形成约两公里直径的光斑。正是因为极小的散射度，使激光具有了极高的能量，当大功率激光集中射向一点时甚至可以产生比太阳表面更高的温度！激光高能量密度的特点使其可以被广泛应用于现代生产、生活中，在人类健康领域也发挥着越来越大的作用。激光在医学上的应用主要分三类：激光生命科学研究、激光诊断、激光治疗，而激光治疗又分为激光手术治疗、弱激光生物刺激作用的非手术治疗和激光的光动力治疗。目前在临床上，激光手术已被广泛应用于胆道结实、尿路结石、前列腺增生症、近视的治疗，在整形外科领域更是大显身手。1999年，激光第一次被引入下肢静脉曲张的治疗获得成功，从而开创了静脉曲张治疗的新纪元。下肢静脉曲张是发生率极高的周围血管疾病，在国人中的患病率达到9%以上。根据经典的CEAP分级，静脉曲张可分为7级（C0-C6）。早期患者除表现为下肢浅静脉曲张成团（俗称青筋显露）或毛细血管扩张外，并无明显不适感。而一旦病情进展，则会出现下肢皮肤营养改变，表现为褐色的色素沉着、皮肤湿疹、瘙痒和组织水肿，患者较长时间站立后会出现下肢胀痛、沉重感，晚间睡眠时发生腿部肌肉痉挛（抽筋）。更有甚者在疾病的晚期出现皮肤溃疡，多见于内踝处，且经久不愈，经常并发细菌感染而散发令人难以忍受的气味，即所谓“老烂脚”，给病人带来极大的身体痛苦和精神压力，严重影响生活自理能力。患有静脉曲张的病人还容易并发下肢淋巴管炎（俗称丹毒或流火）、血栓性静脉炎或深静脉血栓，对健康的威胁不容小觑。下肢静脉曲张传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎+抽剥术，该手术需要在病人的腹股沟作一切口，切断并结扎所有分支，沿下肢全程将大隐静脉主干抽剥，同时作多个切口剥脱所有皮下曲张静脉。传统抽剥手术的创面大，切口不仅长而且数量多，患者术后需要数天乃至一周以上的卧床时间，术后常出现皮下肢大片瘀斑、皮肤感觉障碍和长长的手术疤痕。人们对静脉曲张微创治疗的努力从来没有停止过，但长久以来没有找到理想的方法。硬化剂注射治疗曾经风靡一时，但术后皮下硬结、血栓性静脉炎、皮肤坏死和高企的复发率使其应用受到很大限制，最致命的是硬化剂注射后有很高的深静脉血栓甚至肺栓塞的发生率，直接威胁生命，所以目前在正规大型医疗机构已将该方法限于毛细血管扩张症、复发或局限性静脉曲张的治疗。随着激光应用于静脉曲张治疗的研究深入，其优越性已经日益凸显。激光治疗静脉曲张的机制主要是通过光纤头部激光能量消融静脉管壁内层的内皮细胞，加以体外持续压迫使管壁贴合，病变的管腔成为实心条索，阻止了原先的病理性血液返流，达到治疗目的。与传统手术相比，激光腔内闭合术的优点在于不需要抽剥曲张的静脉血管，避免了剥脱带来的手术创伤，出血量可减少为原来的1/10以下，术后很少出现瘀斑或皮神经损伤而导致的皮肤麻木等并发症。患者术后6小时即可在弹力绷带保护下下床活动，三天可恢复正常工作生活。随着经验的积累，激光闭合术的治疗效果仍在不断提高，目前国内外报道的平均复发率低于6%，已优于传统抽剥手术。激光闭合手术的优点在于：1.对早期病人可以在无任何手术疤痕的情况下获得良好的疗效，对于爱美的女性患者更可获得类似美容的效果；2.由于静脉曲张的病理根本在于静脉壁的薄弱，所以在一部分病人术后再发很难完全避免，而激光闭合术由于创伤小，可以反复治疗而最大限度减少患者痛苦；3.对于晚期重症病人可以采用激光闭合与手术抽剥结合的所谓“杂交手术”方法，尽可能减小手术创伤。事实上，随着微创治疗方法的进步，患者对手术痛苦的担忧和恐惧已完全没有必要。以往很多患者出于对手术的担心而将治疗一再拖后，错过了治疗的最佳时机。当患肢出现色素沉着或溃疡后，手术后亦无完全复原可能，仅可打断病情继续发展的机制。由于激光闭合手术创伤极小，我们建议静脉曲张的患者应在疾病的中、早期积极治疗，而处于晚期的患者亦应放下心理包袱与医生密切配合，方可获得满意疗效。