云南省第三人民医院甲状腺乳腺外科科普号

近年来，随着超声检查的广泛应用，甲状腺乳头状癌的患病率逐年增加，而其中甲状腺微小乳头状癌（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT）所占比重越来越高，目前对PMCT的治疗方式仍有争议。微小癌的意思就是直径＜1cm所谓甲状腺微小癌，全名“甲状腺微小乳头状癌”（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT），世界卫生组织（WHO）对它有一个定义，即直径小于1cm的甲状腺乳头状癌，这个定义仅仅是肿瘤大小的描述，并没有肿瘤的侵袭性、多灶性以及转移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌，微小癌的预后未必就比非微小甲状腺癌好，必须要结合其他危险因素进行判断。微小癌可以“等等”再治？根据2018年WHO公布的全球癌症数据显示，近年来，微小癌的检出率明显上升。在甲状腺癌的新发病例中，50%以上都是微小癌。各国对于微小癌的处理态度，略有不同。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，而是建议密切观察。这一说法在中国也获得了大批拥蹙，其中有患者，也有医护人员。“这两年，关于微小癌是否可以等一等再治疗，学界存在一些争论。日本指南是基于一项长期临床研究的支持。”王朝晖主任介绍，这项研究始于1993年。当时，日本历史最悠久的甲状腺专科医院Kuma医院提出一个假设：甲状腺乳头状微小癌在确诊后不立即手术，而是观察一段时间，疗效是否有影响？这一假设基于两个发现。第一，日本有资料表明，在30岁以上女性，体检时用B超来检查乳腺和甲状腺，结果3.5%的人被诊断为甲状腺癌，其中75%的肿块＜1.5cm。第二，还是在日本，有尸检研究发现，在因其他疾病去世的老年人中，尸检发现生前未被诊断出的甲状腺癌的几率在3-5%左右。这比经过手术证实的甲状腺癌发病率，高几百至一千倍。Kuma医院的宫本教授等人认为，这说明，多数甲状腺癌生长很慢，若没有B超发现，也没有手术，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲状腺癌。于是，他们针对甲状腺乳头状微小癌患者展开了研究。这些患者经B超，发现有0.3cm-0.9cm的甲状腺肿物，并经细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌。截至2004年，共有1395名甲状腺乳头状微小癌患者入组。其结果提示，如果微小癌不具备4个“排除标准”，可以不立即手术，进行观察。而且在观察过程中，病情变化再做手术，效果也不受影响。这4个“排除标准”分别是：1、肿块紧贴气管；2、肿块位于甲状腺背侧，可能侵犯喉返神经；3、细针穿刺发现癌细胞的恶性程度高；4、局部淋巴结有转移现象。“应该注意到，他们观察的就是低危组甲状腺癌患者，排除的恰恰是高危组患者。”随机查了我科近期数十多个手术治疗的微小癌患者资料，肿瘤最大径在0.4-0.9cm不等。虽然样本量很少，但惊讶地发现，近半数的患者都发生了中央区淋巴结转移，甚至有侧颈淋巴结转移的患者。“我一直在思考，哪些微小癌可以等一等、观察一下，哪些不能，判断难度比较大。”“等不等”，谁说了算？但迄今为止，还没有好的手段能够在术前区分出这部分低危的微小癌。首先，中央区淋巴结转移术前“难发现”。①、虽然医学影像技术发展迅猛，但目前掌握的影像技术都不能较好地发现中央区淋巴结转移。有没有转移，是高危因素之一。影像学技术有局限性。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道，气会影响彩超结果，导致诊断困难，很难100%的准确判断。这属于技术上的“先天问题”，解决不了。中央区淋巴结可能很小即有转移，CT和MRI等也不能达到100%的准确判断。备选方案=0。②、非病理学高危亚型，很难通过术前的细针穿刺细胞学做出准确判断。其次，患者的心理因素。中国患者大多“等不了”。“如果观察数年、数十年，肿块没长大，淋巴结没转移，患者不用手术，是个获益者。但在临床上，我们确实看到一些患者，观察了一段时间，最后病情进展，需要手术。按照甲状腺癌的分期标准，45岁以上患者没有淋巴结转移，属于Ⅰ期；一旦出现淋巴结转移，就是Ⅲ期。患者会不会说，我2年前手术，是个早期癌，现在手术没躲过，病情还恶化了。患者心里是否能接受，甚至可能导致医疗纠纷。基因检测未来，随着分子生物学的进展，我们找到了更精准的甲状腺癌分子标志物，那鉴别‘惰性癌 ’就不再是难点。医生在建议这类患者观察时，也就有了底气。多数微小癌仍需手术治疗“恶性肿瘤治疗有三早原则，早发现、早诊断、早治疗，患者有较好的预后。微小癌仍属于恶性肿瘤范畴，同样适用三早原则。”对于微小癌患者主张手术治疗观点，出于几点原因。1微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）与甲状腺乳头状癌（PTC）仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤，两者并无生物学特征及属性的不同，即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性，且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。2中国患者的心理感受，对于诊断了甲状腺癌的患者建议观察，患者不一定接受。“临床上就有一些在他院观察的患者跑来问我，到底有没有转移、会不会转移？介于现在的影像学等诊断技术，很难准确回答。往往只能告诉他，目前没有发现进展的表现，多数患者听了，觉得答案不满意、心很慌、接受不了。”3从卫生经济学角度，微小癌一经发现就手术，和观察待病情进展时再做手术，费用会有差异。比如，有的患者年龄超过45岁，观察期间发生淋巴结转移，术后要接受碘131治疗，治疗费用将明显增加。还有的患者在观察期间发生侧颈转移，手术切口扩大，手术和后期护理费用也会上升。4国内医院的水平参差不齐，不是所有医院和地区都有观察的条件。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》有一条：临床观察的微小癌应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查。“高分辨率超声影像设备不是所有医院都有，也不是所有医院的彩超医生对甲状腺结节能做出准确的判断。”什么样的患者可以接受观察？当然不是所有的微小癌都要手术，临床上有部分微小癌生长非常缓慢，无需立即手术，可以严密、动态观察。比如对于一些2、3mm的微小癌、没有甲状腺外侵及淋巴结转移者，也没有必要积极手术，是可以密切随访。根据 《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》对于可以观察的微小癌，有明确的适应证，大致总结下：1.非病理学高危亚型；2.肿瘤直径≤5mm；3.肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；4.无淋巴结或远处转移；5.无甲状腺癌家族史；6.无青少年或童年时期颈部放射暴露史；7.患者心理压力不大、能积极配合。指南强调，满足以上“全部条件”的患者，可以观察。首先，患者的选择权很重要，有的微小癌患者因为各种原因不愿意手术要求观察，在给患者讲清利弊的情况下，且患者依从性较好，这类患者可以进行观察；一些老年患者有其他合并症，手术风险较大者也可以选择观察。其次，要有一个正规专业的随访团队，能做出正确的判断。出现病灶增长、淋巴结转移一定选择手术治疗。总之，应该正确的认识微小癌，依据现有的检查手段进行正确评估，同时根据手术风险、患者的意愿、医疗资源等综合考虑，做出合理的诊疗方案。

恶心、呕吐是化疗患者的默认项？ 在普通人的观念里，一提到化疗可能最先想到的不是治疗效果，而是化疗所引起的一系列不良反应，其中属于胃肠道反应的恶心呕吐现象最为根深蒂固。恶心、呕吐是肿瘤患者应用抗癌药后常见的不良反应之一。据统计，接受联合化疗的患者75％可出现。随着化疗应用次数的增多，发生频率亦不断增加，且程度加重。反应严重时，可引起脱水、食欲不振、营养不良，甚至影响化疗的继续进行。旧的观念认为：忍忍就过去了化疗哪有不恶心、呕吐的，忍忍就过去了。看看周围化疗的患者都有不同程度的恶心、呕吐，也就没有过多要求。最新的国内指南怎么说呢？化疗所致恶心呕吐的治疗原则是以预防为主，在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐发生风险，制定个体化的呕防治方案。如在化疗前给予预防性的止吐治疗；在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心、呕吐风险分别至少持续３天和２天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。化疗药物刺激胃和肠道黏膜，导致肠道嗜铬细胞释放神经递质，经过一级级上传到大脑的呕吐中枢，产生呕吐。医学家发现抑制这些神经递质，会有很好的止吐效果。因此制造出了抑制神经递质的药物。化疗后胃肠粘膜产生——会“作”的神经递质肿瘤患者化疗呕吐的治疗原则化疗相关呕吐全程监测1.预防恶性呕吐的发生，全程控制恶心呕吐。高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续2～4天（延迟性呕吐的预防）。多日化疗依首日及末日化疗药物的催吐强度给予止吐治疗。2.肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险。3.止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。4.考虑止吐药物不良反应和药物相互作用。常见止吐药物个体化使用1.5HT3受体拮抗剂：恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼、帕洛诺司琼2.NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦、福沙吡坦3.多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺、多潘立酮4.肾上腺皮质激素：地塞米松5.精神类：奥氮平、氟哌啶醇、劳拉西泮、阿普唑仑6.吩噻嗪类：苯海拉明、氯丙嗪、异丙嗪肿瘤患者心理及行为治疗1、护理人员对恶心呕吐病人应给予安慰和帮助，指导其保持乐观情绪，如果出现焦虑、抑郁等精神则应及时调整，因为不良情绪可使血中5-TH增高，加重恶心呕吐。2、暗示、松弛和转移注意力的方法：听音乐来转移病人的不良情绪，如听节奏平稳、音调恒定的音乐有助于情绪的转移，但避免听伤感的音乐。肿瘤患者饮食“五忌”“四要”原则1、注意调整食物的色、香、味，选择营养丰富和清淡、易消化的食物。2、“五忌”一忌食用甜、腻、辣、炸、烤食品；二忌酒精；三忌食有浓烈气味的食品如臭豆腐等；四忌某些含5-TH丰富的食品如核桃、香蕉、茄子等；五忌餐后立即躺下，以免食物反流而引起恶心。3、“四要”一要少食多餐，每日可5-6餐；二要选择碱性或固体食物，可于化疗前吃一点饼干或烤面包等干且温和的食物；三要限制餐前餐后1小时的饮水量，尽量不饮水；四要多吃薄荷类食物及冷食等。化疗药物输注时间也很重要病人进食平常半量食物或进餐2小时后进行化疗，因胃低充盈状态时给药，胃内压力低，胃酸分泌少，食物返流概率降低，恶心、呕吐减轻。并非所有接受化疗的人都会出现恶心和呕吐，您到底有多大可能会出现这种症状，以及症状可能的严重程度，与您的化疗方案、个人体质、化疗周期、化疗次数、药物剂量等有关。医护人员通过化疗前仔细的评估、制定合理的化疗方案、止吐方案、饮食指导、健康宣教等，多数患者可以避免化疗相关性呕吐，顺利完成化疗。

男性乳腺发育症(gynecomastia)是常见的临床问题。一般认为男性一生中除了3 种情况(新生儿的一过性乳腺增生症，青春期乳腺增大和偶尔发生在老年男性的乳腺增生)外，可触摸到乳腺组织即视为异常。男子出现单侧或双侧可触及的乳腺组织，呈圆盘状结节或弥漫性增大，有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感隐痛不适或触痛，少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。1.生理性男性乳腺增生症 在男性一生中，有3 个阶段出现的乳腺发育是属于生理性的：①新生儿乳腺增生症。约有50%以上的新生儿出生时乳腺增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环，作用于乳腺组织引起的。通常在数周内消退，个别病例持续稍长一些。②青春期男性乳腺增生症。正常男性青春期阶段可出现一过性乳腺增生，发生率约39%(也有高达50%～70%的报道，另有一些统计数字低一些)。出现青春期男性乳腺增生症的年龄多在13～14 岁，多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称，一侧较另一侧大，增生出现的时间两侧也可不一致。可伴疼痛，无红肿，持续数月至1～2 年，绝大多数在20 岁前增生的乳腺自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。极少数男孩一侧或双侧乳腺增生可以比较显著，类似少女乳房(青春期巨乳症)并可一直持续到成人阶段。 青春期乳腺增生的确切原因还不清楚。在男孩血浆睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已达到成人水平，因而雌激素/雄激素比值增高。有些研究发现伴乳腺增生症的男孩的平均血浆雌二醇水平较高。因此，伴乳腺增生症的男孩，其血浆睾酮和雌二醇的比值以及肾上腺雄激素与雌酮的比值较低。此外，青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期乳腺增生。老年男性乳腺增生症，健康老年男性可发生乳腺增生症，也可以是某种疾病的表现，但要首先排除器质性疾病可能。老年男性乳腺增生症的发生率较高，一组老年男性尸检的结果为40%。另一报道在50～69 岁的住院男性中高达72%。但老年男性常有各种疾病，如心血管疾病、肝脏病、肾脏病，而且常服用多种药物，这些因素均有可能引起乳腺增生。 关于老年男性乳腺增生症的原因有以下解释：老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降，雌激素和雄激素的代谢已发生变化，包括血浆总睾酮下降，血浆游离睾酮降低，血浆睾酮结合球蛋白升高，老年人身体组织中脂肪含量增高，使外周组织的芳香化酶作用增强，雄激素与雌激素的比值降低，血浆LH 和FSH 升高，血浆睾酮的昼夜节律变化消失或减弱等。老年人出现的上述变化，足以使乳腺组织中睾酮与雌二醇的比例发生改变，从而使乳腺组织增生。2.病理性男性乳腺增生症 主要为引起睾酮生成不足，或其作用减弱，或雌激素产生过多的疾病或某些药物。 (1)雄激素分泌过少或受体对雄激素不敏感：如Klinefelter 综合征、无睾症、雄激素不敏感综合症、等患者，因雄激素低下，使垂体促性腺激素增加或雄激素对受体不敏感，雌雄激素比例失调，促使乳腺增生。 (2)克隆核型异常：有些男性乳腺发育是由于克隆核型(clonal karyotype)异常所致，如12p 缺失、9、17、19 和20 号染色体单体，有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤。 (3)雌雄激素平衡失调：主要见于①肝硬化、酒精中毒。肝功能减退，雌激素降解减弱。同时雄激素的芳香化作用增强，使雌激素相对增多。②甲亢。约有10%男性甲亢患者有乳腺发育。甲状腺激素可引起TeBG 增加(结合睾酮增多、游离睾酮减少大于游离E2)和对外周芳香化酶也有促进作用，使睾酮转化E2增多。此外，甲亢对Leydig 细胞功能下降造成比值增高。③慢性肾功能不全，有毒物质堆积抑制睾丸功能，睾酮水平降低，同时LH、FSH 升高伴泌乳素升高。④营养不良。可致雄激素合成下降，垂体促性腺激素合成和分泌受抑制。当营养改善后，这种抑制作用消失。 (4)雌激素产生增加：见于①睾丸肿瘤。有些睾丸肿瘤(如绒癌、畸胎瘤及少数精原细胞瘤)能产生HCG，可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加。同时由于癌组织中芳香化酶浓度升高，可使雄激素过多地转化成雌激素。②肾上腺肿瘤。如某些肾上腺癌能产生大量的雌激素或其前体—雄烯二酮等物质，这些前体又可在周围组织内被芳香化酶转化成雌二醇。同时，本病患者垂体促性腺激素分泌被抑制，睾酮分泌减低。 (5)甲亢或甲减：甲亢病人偶伴有男性乳腺发育、因原因未明，经抗甲亢药物治疗后消失，甲减伴男性乳腺发育可能与PRL 分泌过多，雌激素不足等有关。多神经病-组织肥大症-内分泌病-M 蛋白病-皮肤损害综合征(POEMS syndrome)发生的乳腺发育亦主要与甲减有关。 (6)外源性药物影响：主要原因：①雌激素及其类似物—可因某些疾病(如前列腺癌等)应用雌激素或在工业生产中接触雌激素、食用含雌激素的食物甚至使用含雌激素的化妆品均可导致本症。此外，洋地黄也有轻微雌激素的作用。②HCG 能使睾丸增加雌二醇和睾酮的分泌，长期使用可致乳房发育。③雄激素拮抗剂。如环丙孕酮(Cyproterone)氟他胺(Flutamide)能抑制睾酮与受体结合。此外，西咪替丁、螺内酯等也有类似作用(西咪替丁、螺内酯还可有抑制17，20 裂链酶作用而抑制睾酮的合成)。④长期使用雄激素。可经芳香化酶转化成雌激素，故长期用雄激素也能使乳腺发育。⑤其他药物，如异烟肼、利舍平、白消安(马利兰)、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁剂、青霉胺、地西泮(安定)、大麻、海洛因等。这些药物作用机制不明。此外，放疗与化疗可能损害睾丸功能，引起睾酮分泌减少，也能引起男性乳腺发育。 不同病因引起的男子乳腺发育具有相同的组织学改变。早期的特点是腺管系统增生，腺管变长，出现新的管苞和分支，基质的成纤维细胞增生。晚期(数年后)上皮增殖退化，渐进性纤维化和透明变性，腺管数目减少，并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时，乳腺就不可能完全消退。除了某些病理性男子乳腺发育症外，激素水平在正常范围。PRL 水平亦正常，PRL 不是乳腺的生长激素，对男子乳腺发育没有直接的影响。诊断检查 诊断：首先要确定是否为真的乳腺组织。男子乳腺发育应是一块可触及的乳晕下坚实的乳腺组织，底端游离，直径>2cm。乳房脂肪沉积(lipomastia)常见于肥胖男子，外观上很像乳腺发育，但是并无腺体组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断，乳房X 线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织。其次是排除乳腺癌，男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子，发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变，局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现，应进行乳房X 线照相或活检进一步确诊。 实验室检查： 1.性腺素测定、促性腺素测定。有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能减退症。 2.肝、肾功能检查。有助于诊断肝和肾功能衰竭。 3.皮质醇与ACTH，17-OHP、17-生酮类固酮测定。可评价先、天性肾上腺皮质增生。 其他辅助检查： 1.乳腺B 超，乳腺X 线照相。可以区别脂肪和乳腺组织，及时排除乳腺癌。 2.乳腺组织病理检查，进一步确诊。治疗方案 1.庚烷酸双氢睾酮 200mg，每3～4 周肌注1 次。一组报道治疗3 个月，乳腺缩小67%～78%，治疗期间血浆DHT 升高，LH，FSH，T 和E2水平受抑制，停药2 个月后恢复正常，追随观察6～15 个月，病情无反复。目前，仍在试验阶段，尚无DHT 制剂上市。 2.他莫昔芬(三苯氧胺) 能与靶组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。常用剂量20mg/d，分次口服。有人报道服药1 个月乳腺即有明显缩小，效果不显著者可适当提高剂量。 3.氯米芬 作用机制和他莫昔芬(三苯氧胺)相似。口服50～100mg/d，约70%的患者有不同程度的疗效。 4.睾酮内酯 抑制芳香化酶，阻断睾酮在外周转化为E2。有人报道450mg/d，分次口服，有明显疗效。未发现不良反应。服药后△4A 水平显著增高，T，DHEA和E1 轻度增高，△4A/E1 比值增高，LH，PRL 和E2 水平无明显变化。 5.中药 中医认为男子乳腺发育症是肝气郁结、痰湿内蕴所致，治法宜用疏肝理气，健脾化痰之剂。有人报道逍遥散有效率可达90%，可惜缺乏对照。 6.乳腺成形术 由于男子乳腺发育症长期延宕后的不可逆性，乳腺成形术仍是治疗本病的重要手段，一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织。（治疗本病的重要手段）预后及预防 预后：使用庚烷酸双氢睾酮可提高体内睾酮水平，不被芳香化酶转化为E2。1 组报道治疗3 个月，乳腺缩小67%～78%。治疗期间血浆DHT 升高，LH，FSH，T 和E2 水平受抑制，停药2 个月后恢复正常，追随观察6～15 个月，病情无反复。 预防：停服和停止使用可能引起男性乳腺发育的药物。必要时应在正规医院医生指导下使用，并定期做检查。手术治疗——立竿见影①术前②术中③术毕④术后完整保留乳头乳晕，术后未发生乳头乳晕坏死，外观同健侧。

细心的妈妈会发现，原来每位妈妈的母乳颜色都是不一样的！这样的问题是不是令你有些担心呢？ 是的，很多人不解，为何是彩色的呢？余医生提醒大家，其实乳汁就是各种颜色都有的，并不都是白色的。所谓"洁白的乳汁"只是形容词罢了，真的当做乳汁只有白色才正常就很傻了。初乳是金黄的，甚至有粉红的，如果妈妈吃了某些维生素或者摄入容易着色的食物，出现各种颜色都是有可能的。如果是用吸奶器把不同妈妈的奶吸出来，你会发现每个妈妈的奶都不同颜色，如同每个人的发色和肤色。甚至有的妈妈不同阶段奶水颜色都不同。这并不代表奶水不正常了或者营养不同，而是因为有了吸奶器，你看到了，以前都是直接喂，也很少有机会对比不同颜色的变化。随着背奶妈妈的增多，会有更多缤纷的乳汁颜色被发现。你不知道的事 有一个妈妈两次生产之后乳汁都是绿色的！ 她接受了各种检查结果指标出来一切正常。原来，这位妈妈在两次怀孕的时候都一直在吃一种多元维生素片，而在生产之后就停止了吃这样的维生素片，乳汁逐渐褪色到正常颜色的大概经过了三四周的时间。 研究表明：妈妈的饮食、药物还有一些添加剂，在妈妈摄入之后可能会引起乳汁颜色的变化。研究发现，出现绿色乳汁，可能是妈妈摄入了铁剂引起的；而黑色乳汁，有报道称是妈妈口服了米诺环素（一种四环素类抗生素）引起的；产后出现褐色或粉色、红色乳汁，通常是"锈管综合征"产前乳腺管中已经干掉的血液，由于泌乳的开始，乳汁冲刷而造成乳汁染色引起的。甚至有的妈妈不同阶段奶水颜色都不同，但这并不表示奶水不正常或者营养不同，希望避免不必要的断奶。 下面我们一起来分享各种乳汁情况母乳颜色 NO.1 灰白问：女儿快2个月了，我的奶水时常为灰白色，长辈说我的奶是灰奶，无法改善。请问是这样吗?我该怎样去做?这样的奶水有营养吗?艾尼余医生：乳汁分泌要经过三个自然阶段，每一阶段都各有其营养特点。刚开始时的乳汁含有足够量的矿物质。就是人们所说的"灰奶"。有人认为吃了这样的奶容易泻肚，因而把它白白挤掉，这样是很可惜的。 当婴儿吸吮一会儿后奶水就会变白，这是蛋白质和碳水化合物增多的表现，含有大量的脂肪，只有这三个阶段的奶汁都被婴儿吸完，才能保证之后母乳有更多的营养，而且这样做还能促进下一次乳汁的分泌。母乳颜色 NO.2 淡色｜白色问：我宝宝是混合喂母乳养的。 但我自己的奶水颜色很淡，只比开水浓点。不知道宝宝吃了是否有营养?艾尼余医生：奶水虽然看起来很淡，但其实还是有营养的，只是含脂肪少的原因。刚开始流出的奶水大都是清淡的(通常称前奶，前奶含矿物质、维生素等不可缺少的营养)，但所含脂肪较少， 哺乳一段时间后流出的奶(通常称后段奶)含脂肪较多，偏白色的，许多母乳喂养的宝宝吃不到后奶，摄取的脂肪较少，大都偏瘦。 所以每次喂母乳时应让宝宝多吮吸，适当延长吃奶时间，以便吃到含脂肪多的后奶。另外多吃卵磷脂或是天然油脂物会使奶水中脂肪增多，奶水挤出后静置，颜色浓稠，且放冰箱很快会浮一层油脂。初乳：产后最初几天分泌的乳汁叫初乳，虽然不多但浓度很高。 初乳中富含抗体、丰富的蛋白质、较低的脂肪及宝宝所需要的各种酶类、碳水化合物，这些都是其他任何食品都无法提供的，相对而言含乳糖、脂肪、水溶性维生素较少，初乳中免疫物质可以覆盖在婴儿未成熟的肠道表面，组织细菌、病毒的附着。前奶：每次哺乳时最先产生的奶。也就是前2、3分钟出来的奶。看起来透明水水的。其含水量大。可以为宝贝提供丰富的水分、蛋白质、乳糖、维生素、无机盐和水，还有具有抗癌能力的免疫球蛋白。后奶：含有较多的脂肪，外观起来颜色比前奶白，在母乳喂养中，它可以为宝宝提供大量的热量，有助于各方面的成长。后奶母乳脂肪浓度为5.6%~18.3%.早产儿母乳成份：母体自然释出宝宝需要的营养与抗体，早产儿母亲的乳汁中保护性蛋白质(secretory IgA，lactoferrin，andlysozyme)的浓度会高于其他足月生产母亲的初乳。早产儿母亲的乳汁会比较慢从初乳转换成成熟乳。母乳颜色 NO.3绿色母乳 or 深黄色母乳问：请问母乳呈现淡绿色，还能喝吗?妈咪说吃了维生素B，结果挤出金黄奶，是正常的吗？宝宝可以喝吗？艾尼余医生：绿色母乳通常是吃到大量的绿色或蓝色的食物引起，例如维生素含量高的菠菜及藻类，含有蓝色染料的食物也有可能让母乳变成绿色，而食用维生素B后也有妈咪挤出金黄色母乳，也是正常的反应，妈咪们可以适时使用维生素B，挤出来的母乳还是可以让宝宝喝，只要注意用量都是很健康的。但要提醒妈咪们，如果要给宝宝喝奶的话，建议在早上喂奶哦！母乳颜色 NO.4草莓奶｜红色母乳问：挤奶时竟挤出一道血来，吓了一大跳，血混进奶瓶里，奶都变粉红色了，我马上把挤奶器拿下看看，没有外伤啊，那就是内伤啰，我好担心有问题，那宝贝就没母乳喝了，请问出血的可能原因是什么？如果要看医生要找那一科啊？这样我还以继续喂母乳吗？艾尼余医生：草莓奶｜红色母乳最常发生在新手妈妈为求省时间，以为吸力越强、奶水挤越快，一口气就把吸乳器的变速开到最高，强力抽吸，反而导致乳头与乳晕裂伤、渗血造成的症状，担心的直问宝宝能喝带血的「草莓奶」吗？「草莓奶」其实可以喝，就像吃5分熟牛排、大啖猪血糕，没有问题的；甚至连罹患乳腺炎、化脓也可以持续喂奶，但是要注意及时治疗哦。母乳颜色 NO.5 蓝色母乳问：看着都吓人，会恢复正常情况吗？艾尼余医生：有时候前段乳会呈现有点蓝色，这是正常的，另外如果有吃到特殊的中药或草药补充时，也会变成蓝色，如果是前段奶的蓝色在静置一段时间后，会慢慢变回正常母乳哦

甲状腺疾病花样多，哪些需要补碘、哪些需要减碘呢？PART 1/甲状腺功能亢进与碘甲亢是甲状腺激素合成分泌过多引起的，甲亢时，血液中T3、T4增加，TSH降低，因此甲亢病人需要忌碘，以减少甲状腺激素合成的原料。包括禁碘饮食，不要吃海带、紫菜、海鱼等含碘多的食物，食盐要选择无碘盐；避免含碘药物如含碘造影剂、胺碘酮、华素片，以及一些含碘的中成药；此外，碘元素还能经皮肤吸收，因此要尽量避免使用碘伏、碘酒消毒皮肤，少用或不用含海藻的化妆品。碘摄入过多引起的甲亢，临床上称为碘甲亢。有意思的是，一方面甲亢患者需要限制碘的摄入，另一方面在特定情况下碘也被用来治疗甲亢。碘有很多种同位素，其中127I是稳定性同位素，食盐中加的就是127I，而131I是放射性的，可用来治疗甲亢，131I进入人体后被甲状腺吸收释放出β射线，能抑制甲状腺的功能。非放射性碘剂则仅限于甲亢危象和甲亢术前准备，时间长的话会造成脱逸加重甲亢症状。PART 2/甲状腺功能减低与碘甲状腺功能减低根据病因不同，与碘的关系也不同。■ 甲状腺自身免疫损伤、甲状腺切除术、131I治疗后造成的甲状腺放射性损伤等均可引起甲状腺功能减低，这些情况下，甲状腺自身有损伤，其合成甲状腺激素的功能减低，因此需要直接补充甲状腺激素，过量补充原料碘并无益处，还可能会引起甲状腺结节或加重甲状腺肿，因此正常饮食即可。■ 碘缺乏引起的甲状腺功能减低，如地方性甲状腺肿，克汀病（胚胎期和出生后早期碘缺乏所引起的甲减，会造成大脑和中枢神经系统发育障碍），则需要补碘。但碘摄入过量有时也可出现甲减，可能与碘在甲状腺细胞内抑制过氧化物酶活性，从而阻碍甲状腺激素合成有关。因此补碘需要适量、合理。PART 3/甲状腺结节与碘碘缺乏与碘过量均可引起甲状腺结节。■ 碘缺乏，反馈刺激甲状腺组织增生合成甲状腺激素，由于腺体组织生长不平衡形成甲状腺结节；碘缺乏使甲状腺激素合成分泌减少，反馈刺激TSH分泌增加，甲状腺代偿性增生。■ 碘过量，诱发免疫反应和细胞凋亡，或存在碘毒性破坏甲状腺球蛋白，抑制了过氧化物酶活性，引发甲状腺结节。所以补碘需要适量、均衡。PART 4/自身免疫性甲状腺炎与碘■桥本甲状腺炎属于自身免疫性疾病，后期会出现甲状腺功能减退，需要补充甲状腺激素治疗，并不建议补碘治疗。■产后甲状腺炎也被认为与甲状腺的自身免疫性损伤有关。孕期、母乳期对碘的需求量增加，常增加了碘摄入，但碘超足量、碘过量会使产后甲状腺炎的发生率增加。因此需要监测孕妇体内的含碘量，适量补充。PART 5/食盐与碘碘过量和碘超足量会使一过性甲亢，亚临床甲减、自身免疫性甲炎、甲状腺结节患病率增加，但尚无循证医学的证据表明与甲状腺癌有关系。我国提倡选择性食盐加碘。不同地区，含碘量、缺碘量不同，因此，要因地而异是否需要食用加碘盐。有甲状腺疾病的人群最好咨询医生。世界卫生组织（WHO）推荐成人碘摄入量为每日150微克，孕妇和乳母为每日250微克。医生可以用尿碘来客观评价碘营养状况水平：合理膳食，健康补碘，呵护我们的甲状腺，让我们每个人的蝴蝶都能在阳光下翩翩起舞。

甲状腺激素是由人体最大的内分泌腺体--“甲状腺”合成并分泌，主要包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其主要生理功能是促进机体新陈代谢及生长发育，并对全身各个系统（如心血管、消化、神经、造血系统等等）发挥重要的调节作用。甲状腺激素不足，导致“甲减”； 甲状腺激素过量，导致“甲亢”。T3的半衰期较短，但生物活性更高，对心脏的兴奋性较强，服用后容易导致心悸。相比之下， T4的半衰期较长（7天），药效更加平稳，服用后较少引起心悸等不适，这也是为什么临床替代治疗用药主要是T4而非T3的原因。“左旋甲状腺素”VS“甲状腺片”甲状腺片是将动物甲状腺（主要是猪和牛）焙干，碾磨成粉压制而成，里面同时含有T3和T4，由于其甲状腺激素含量不稳定，且T3含量过高，服用后容易引起心慌等不适，现已逐渐趋于淘汰。左旋甲状腺素（商品名：优甲乐）是化学合成的T4，激素含量稳定，加之半衰期长，血药浓度及效价远比甲状腺片平稳；又因其不含有T3，服用后很少引起心悸等不适，因而目前临床上主要应用的是左旋甲状腺素。注：优甲乐有25μg/片、50μg/片、75μg/片、100μg/片等多种规格；甲状腺片，40mg/片。两种药物的量效关系大致是：100μg优甲乐≈40～60mg甲状腺片。甲状腺素可以治疗哪些疾病？甲状腺素主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的替代治疗。此外，甲状腺素还常常用于下列患者：①非毒性（即甲状腺功能正常）单纯性（或结节性）甲状腺肿患者；②甲状腺肿切除术后病人，预防甲状腺肿复发；③用于甲亢的辅助治疗，目的是预防药物性甲减，避免甲状腺肿大和突眼加重；④用于甲状腺癌（主要指分化型甲状腺癌，如滤泡细胞癌及乳头状癌）术后的辅助治疗，预防患者术后复发。甲状腺素究竟该咋用？用法：由于甲状腺素半衰期较长（7天），血药浓度相对稳定，因此可以每天一次给药。但对于老年患者、合并心脏病的患者以及服药后心悸的患者，建议从小剂量开始，每天两次（早餐前、晚餐后）给药，缓慢小幅上调，待促甲状腺激素（TSH）恢复正常、病情稳定后再改为每天1次给药。用量：应根据每个患者的具体情况（如年龄大小、原发病、有无心血管及骨质疏松等合并症、甲功检查结果等等），个体化地确定药物用量。下面所列的是一些甲状腺疾病左旋甲状腺素的常规用量：非毒性甲状腺肿，75～200μg/d；预防甲状腺肿切除术后甲状腺肿复发 75～200μg/d；甲亢的辅助治疗，50～100μg/d；预防甲状腺癌全切术后癌症复发，150～300μg/d。甲状腺素必须终身服用吗？这个问题不能一概而论。绝大多数甲减患者是由慢性自身免疫性甲状腺炎所致，病变往往持续终生，因而需要终生服用甲状腺激素替代治疗。由于TSH可以刺激甲状腺组织增生，为预防癌症复发，甲状腺癌术后患者也应终生服用甲状腺素。治疗良性甲状腺肿，时间太短很难见效，至少需要服用甲状腺素6个月到2年。当然，对亚急性甲状腺炎病程中出现的一过性甲减，只需短期服用甲状腺素即可。如何看待甲状腺素的不良反应？就安全性而言，甲状腺素在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，即便是妊娠及哺乳期的甲减患者也可以放心使用。一般说来，只要剂量适当，不过量服用，一般不会出现不良反应。但如果初始剂量过大或剂量增加过快，患者可能会出现甲状腺功能亢进的临床症状，如心慌手抖、多食易饥、心焦失眠等不适，严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。此外，长期超生理剂量服用甲状腺激素还有导致骨质疏松及肝损害的风险。服用左旋甲状腺素的注意事项1、对本品及其辅料高度敏感者禁用，此外，在心血管病急性期（如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性心肌炎等）也应禁用。2、伴有肾上腺皮质功能减退的甲减患者（如垂体性甲减），必须首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本药。否则的话，很容易诱发肾上腺皮质功能低下危象。3、对于老年患者以及合并冠心病、心衰及快速心律失常的患者必须从小剂量（如12.5μg/天）开始，缓慢增加药量（例如每两周加量12.5μg/天），以免诱发心绞疼甚至急性心梗。4、妊娠期甲亢患者，不得将抗甲状腺药物与左旋甲状腺素联用，这样势必会增加抗甲状腺药物的用量，后者可通过胎盘，导致胎儿甲减。5、与一般疾病不同，越是病程长、病情重的甲减患者，起始剂量越是要小，增加剂量越是要慢。6、为便于药物充分吸收，建议早晨空腹服用左旋甲状腺素。此外，当患者存在合并症，需要多种药物合用时，最好将左旋甲状腺素与其它药物错开数小时服。7、药物治疗过程中，一定要定期监测甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据检查结果，调整甲状腺激素用量。此外，对于某些长期服用甲状腺激素的患者（如甲状腺癌患者、绝经后妇女等等），定期检查肝功、心电图、骨密度也很有必要。8、左旋甲状腺素需在医生的指导下用药，切不可因自觉症状消失而擅自停药。9、在甲状腺激素替代治疗过程中，如果患者出现甲亢症状，可以减药或暂时停药，必要时可口服β受体阻滞剂来帮助缓解症状。待上述症状消失后，重新从小剂量开始药物治疗。10、开始用药之前以及用药过程中，要注意监测甲状腺功能，根据T3、T4、TSH的化验指标来调整用药。

前面的话：很多人以为，癌症治疗结束后，从此就可以高枕无忧，这是大错特错的。早期乳腺癌在治疗后的监测和随访非常重要，必须重视！和重视治疗一样重视随访监测！ 一、乳腺癌术后辅助治疗概述 除了晚期乳腺癌，乳腺癌以手术治疗为主，包括保乳手术、改良根治术等，术后根据具体情况，包括病理类型、年龄、是否绝经、肿瘤大小、激素受体ER/PR表达情况、HER-2表达情况、Ki67等等决定是否进一步术后辅助治疗包括化疗、放疗、靶向药物治疗、内分泌治疗，根据具体情况，这几种术后辅助治疗手段，可能都不需要，也可能仅需要其中的一种或几种，或所有的这些辅助治疗手段均要进行，视具体情况，由专科医生判断决定。 术后化疗一般在术后半年左右内完成，如果要进行术后放疗的话，通常在化疗之后进行辅助放疗，在完成术后的化疗/放疗后，除继续完成一年的辅助靶向药物治疗（赫赛汀），和/或辅助内分泌治疗外，同时进入监测/随访阶段。 二、为什么乳腺癌术后要随访监测？ 乳腺癌术后进行监测随访的目的有以下几点： 1、为了早期发现可能的复发（包括局部复发或远处转移），以便尽早干预； 2、为了监测另一侧未患癌的乳腺，因为一侧患乳腺癌的人，她另一侧的乳腺发生乳腺癌的风险明显升高，必须加强监测； 3、随访监测之前的治疗（手术、化疗、放疗等）的可能后续毒副反应，比如心脏毒性、放射性肺炎等，以及监测正在进行中的靶向药物治疗和内分泌治疗可能出现的毒副反应，比如对子宫内膜或骨密度的监测等； 4、及时发现其他一些可能的未预料情况； 5、通过随访的方式，医患互访互动，促进患者改变不良生活方式，维持较理想的体重。 三、乳腺癌术后如何进行监测随访？ 乳腺癌术后监测随访有一定的规范可循，一般性原则详见下图。但要具体情况具体对待，进行个体化的监测随访，以下内容仅供参考。具体操作建议咨询您的主管医生。 四、特别提醒注意事项 1、对于那些ER/PR阳性进行术后辅助内分泌治疗的人来说，一定要坚持服内分泌治疗药物！不要经常漏服！不要随意停用！不要随意自行变换内分泌治疗药物的种类，比如他莫昔芬（三苯氧胺）更换到芳香化酶抑制剂（阿拉曲唑、来曲唑、依西美坦），要严格在医生指导下进行药物的变换，严格掌握适应症。 出现毒副反应及时请专科医生进行处理，不要随意自行停药！一定要牢记：对ER/PR阳性乳腺癌来说，内分泌治疗非常重要和关键！很多病人进行化疗/放疗的依从性非常好，但内分泌治疗由于在家口服、需要每天服用坚持至少五年以上，依从性不好，大大影响疗效，增加复发的概率！！为保证疗效，避免遗忘漏服或不能坚持，提请家属一起监督和努力完成五至十年的内分泌治疗！ 2、已经有明确的证据显示，积极的生活方式，减压，作息规律勿熬夜，学会必要的放弃，别太拼，心理平衡心情愉快无疑有助于康复，达到并维持理想的体重（也就是体重指数维持在BMI20-25之间）有助于乳腺癌患者获得最理想的预后转归。不要重蹈覆辙！

羊辞旧岁，猴接新年。按照惯例，春节假期往往是“催生季”，你是否已经准备生个猴宝宝了呢？ 而要想生个猴宝宝，心理上做好准备还不够，身体上更要充分准备。第一步即是要做个身体检查，其中不可或缺的就是甲状腺功能检查。 甲状腺功能：多一点少一点都不行 甲状腺位于人的颈部“喉结”下2-3厘米处，形状似胡蝶。 它是人体内最大的内分泌器官，可合成、分泌甲状腺激素，主要功能是促进物质与能量代谢、促进生长和发育过程。如果这只“藏”在你身体中的“小蝴蝶”不正常工作，那么后果可能很严重。 当甲状腺工作过度“勤劳”分泌过多激素时，即会患上甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。甲亢患者极易出汗，喜凉怕热；常常倍感饥饿，吃的很多却会变瘦；还会由于体内蛋白质及骨骼蛋白质的分解加速而导致血钙升高和骨质疏松等疾病；因中枢神经系统兴奋性增高而出现注意力不集中、喜怒无常、烦躁不安、睡眠不好等问题。 当甲状腺消极“怠工”激素分泌不足时，会患上甲状腺功能减退（简称甲减）。甲减患者喜热恶寒，容易患上诸如水肿之类的疾病；因中枢神经系统兴奋性降低而出现记忆力减退、说话和行动迟缓等问题。 备孕为什么必须查甲状腺 对于一般人来说，甲亢、甲减会致病，而对于孕妇来说，甲状腺功能异常可能“致命”——因为它会增加流产、早产风险。 “甲状腺激素一项重要功能是促进神经、骨骼、肌肉、生殖器官的生长发育，是胎儿神经系统发育必需的激素之一。”由于12周内的胎儿发育所需甲状腺激素基本来自母体，所以如果母亲甲状腺激素分泌不足，那么胎儿自然也无法获得足量的甲状腺激素。 “如果孕妇患有甲减，那么胎儿流产、早产的风险都会增大。同时，甲减也会影响胎儿的正常生长发育和智力发育，导致宝宝智力低下、发育缓慢，甚至引发呆小症等。” 而患有甲亢的孕妇，由于代谢亢进，可能会导致胎儿营养素不足，影响胎儿生长发育。如果是中度或者重度甲亢，则发生早产、围生儿死亡风险都会相应增加。 相关检查项目 甲状腺功能（五项）：1、 诊断甲亢或甲低的灵敏指标与疗效监测；2、 某些甲状腺疾病与非甲状腺疾病的鉴别；3、 评价甲状腺功能。 甲状腺抗体（三项）：筛查自身免疫性甲状腺疾病，对甲亢、甲状腺结节、亚甲炎等有诊断和鉴别作用。 甲状腺彩超（含超声计算机图文报告）：检查甲状腺结构，筛查病变。彩超有较强的分辨力和有效鉴别器官病变性质。 本文系张松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载