常有人担心孕期做X线检查会伤害肚子里的宝宝,真相到底如何? 编辑:d小编 来源:医学界妇产科频道 整理在好大夫在线、39健康等 大家都有一个常识:女性孕期应该尽量避免X线检查。如果出于种种原因,一旦接受了X线检查,也常常被周围的朋友甚至是医生也会告知她们孕期受到了照射会造成胎儿畸形,应该趁早终止妊娠。 真相到底如何? X线对胎儿有影响吗? 无论谁在有X射线的地方待长了都会受到伤害,胎儿当然也会。胎儿所受影响与以下几个方面有关: 与照射剂量相关:研究证实,受孕后6~8周的孕妇只要接受42~60伦琴(拉德)的X线辐射,就会使胚胎基因的结构发生变化,或者使染色体发生断裂,从而造成胎儿畸形甚至胎儿死亡。一般认为在怀孕头四个月胎儿吸收X射线剂量在10伦琴(拉德)以上(相当于10次胸透剂量),容易造成畸形。 国际放射防护委员会认为:整个怀孕期间接受X光剂量超过10伦琴(拉德),必须终止妊娠。也有学者提出胎儿被损害的最低量为2伦琴(拉德)。X线如果直接照射子宫,辐射量超过6伦琴(拉德),将会提高胎儿先天性白内障的发病机率。 与接受照射时怀孕时间长短相关:如果孕妇在怀孕初期过量接受X射光照射,有可能会导致胎儿畸形、胚胎残废、脑部发育不良以及儿童期的癌症发病率的大大提升,但是如果是在接近预产期受到少量的X光照射,一般对胎儿不会有太大的影响。据调查显示,在怀孕六周时如果受到X射线照射,胎儿畸形的发生率最高,还有一些医生认为孩子出生前受到过X线照射后患白血病的几率也会增高。 与照射部位有关:照射在胸部、手脚等远离胎儿的部位比腹部、骨盆离胎儿近的部位好些。卫生部明确要求受孕后8-15周的育龄妇女,不得进行下腹部放射影象检查,尽量以胸部X射线摄影。 那孕妇如果身体不适,必须要进行X线检查时,到底要不要做呢?诊断性X线对胎儿有危害吗? 诊断性X线有危险吗? 诊断性X光检查,就是我们平时所说的X光检查,它的照射剂量非常低,参考剂量如下: +口腔 X 线成像分类众多,剂量迥异,此处列举最普通的口腔全景平片的参考剂量。 (图片来源:“协和八”微信号) 美国放射学会明确说明:单次诊断性的X线检查受照射剂量根本达不到能造成胚胎或者胎儿伤害的剂量。当然治疗性的放射线剂量会远远超过诊断性放射,我们另当别论。 再看一组数据: 胎儿接受的x线照射如果剂量低于50 mGy(Gy是一种放射剂量单位,1 Gy=100 rad,50 mGy=5 rad=5000 mrad)不会对胎儿造成健康影响。胎儿只有受到高于100 mGy照射才可能出现健康问题,而尤以孕8到25周间最为敏感。100 mGy的剂量在通常的诊断性X照射根本不会被使用。 美国放射协会和妇产协会的数据显示: 孕妇接受单次胸部X线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07 mrad,而高于5000 mrad才会造成胎儿损伤。单次腹部X线平片,胎儿受到的照射量为100 mrad,肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7~20 mrad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2~4 rad。 也就是说,普通X线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做X线检查时候,孕妇的腹部会用含有铅的防护衣保护起来,降低受照剂量。 所以,常规齿科x线检查,头部x线检查,四肢x线检查,以及胸部x线检查,包括乳腺钼靶检查是不会对胎儿造成损伤的,儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。 接受了高剂量照射后发现怀孕只能流产吗? 如果在怀孕前两周接受了高于10 rads的X线照射,也不是必须流产的指征。因为这是一个“全”或“无”的境况:要么胚胎被杀死,出现流产;要么胎儿存活,不会有其他问题。 所以,如果在接受了高剂量的放射线照射后发现怀孕,顺其自然是最好的选择,如果有流产症状,不强行保胎,如果没有任何不良问题出现,安心孕育宝宝。 至于个别例子说,孕妇接受胸部X线检查,孩子出生有畸形,也并不是诊断性放射线造成的。因为,在自然情况下,新生儿中本就存在4%-6%的畸形率,但绝大多数畸形都是比较轻微的。 美国妇产科学院关于孕期x线检查的具体指南: 1. 应告知孕妇单次X线检查是无害的。低于5 rad的X线照射不会造成胎儿损伤,也不会造成畸胎。 2.孕期如果需要诊断性X线照射做诊断检查,对于高剂量射线的担心不应该成为阻止或者放弃检查的原因。但如有可能,可以考虑其他替代性检查,如超声波或者核磁共振,代替X线检查。 3. 孕期超声波或者核磁共振是安全的。 4. 如需要多次X线照射,应该咨询放射线专家,计算胎儿可能受到的总照射剂量,以便指导诊断。 5. 孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌,不可使用。 6. 放射性造影剂如可能应尽量避免。只有在确保使用的益处远大于可能对胎儿的损伤才可以考虑使用。 如何降低X线带来的风险? 1.进行治疗前,提前告知医生你已经怀孕或正在备孕,这对医生的很多治疗方案都有十分重要的意义。 2.如果你出现类似怀孕的症状,包括恶心、呕吐、乳房疼痛、疲劳,请考虑你是否真的怀孕,并在进行躯体下部的X光照射前,与医生或者X光技师讨论照射X光的相关事宜。 3.如果你已怀孕或者认为自己可能怀孕,不要帮忙抱正在进行X光检查的儿童;如果你没有怀孕,这种情况下请用铅围裙保护好自己的生殖器官。 4. 当你需要进行X光检查时,请告知你的医生你最近曾经接受过的类似的X光检查,医生会判断你是否需要再进行一次同样的检查。 总之,如果你怀孕了,或者怀疑怀孕了,无论做任何方面的检查都请咨询医生,不必做无谓的担心。如果孕期因为疾病的原因,或者受到创伤确实需要做X线检查且没有更佳替代,不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝
01炎症(包括轻度炎症、中度炎症、重度炎症) 人体宫颈本是一个有菌的环境,当环境发生改变时影响了宫颈细胞而发生的异常改变,多数情况下这是属于正常的。 处理:没有症状的宫颈炎症不需要治疗;有症状的宫颈炎症可以选择药物治疗和物理治疗。 02 霉菌感染、滴虫感染、放线菌感染 (或细菌过度生长) 人体的阴道也是一个有菌的环境,当正常菌群失调或滴虫等病原微生物入侵阴道时引起上述感染。 处理:看妇科医生行白带常规和细菌性阴道病检查。 03 疱疹病毒感染、HPV感染 (人乳头瘤病毒感染) 是由病毒引起的感染,尚没有彻底的治疗方法,但人体本身的免疫系统可能将其清除 04 ASC-US(不能明确意义的非典型鳞状细胞) 意思是宫颈细胞发生了一些形态变化,多数情况是不足以达到宫颈病变的程度或轻度鳞状上皮内病变,少数可能为高度鳞状上皮内病变,甚至恶性病变。 处理:建议查HPV。(1)如果没有不适症状,HPV阴性,可以观察3~6个月后复查TCT;(2)如果有症状,HPV阴性,可以抗炎治疗3~6个月后复查TCT;(3)如果HPV阳性,建议行阴道镜+宫颈活检。 05 ASC-H (非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变) 意思是可能有癌前病变。 处理:建议查HPV,行阴道镜+宫颈活检。 06 LSIL(低度鳞状上皮内病变) 意思是可能有低级别的宫颈癌前病变,可不用紧张,这个阶段的病情有部分会自行消退。 处理:建议查HPV。(1)如果HPV阴性,可以抗炎治疗3~6个月后复查TCT;(2)如果HPV阳性,建议行阴道镜+宫颈活检。 07 HSIL(高度鳞状上皮内病变) 意思是有可疑癌前病变细胞,如不进一步明确诊断,采取相应治疗,发展为癌的可能性较大。 处理:查HPV,尽快行阴道镜+宫颈活检。 08 AGC(非典型腺细胞) 意思是宫颈管细胞发生了一些变化,提示极有可能是癌前病变。 处理:行阴道镜检查+宫颈活检+宫颈管骚刮术以明确诊断。
在进行宫颈检查时,如果出现一碰就出血的现象,多是由于宫颈组织有较严重的炎症或恶性病变,导致宫颈出现较为严重的糜烂样改变,或者宫颈组织质地较脆。 在做检查时由于接触宫颈表面组织,组织极易出现出血现象,特别是行TCT和HPV检查取材的过程中,由于毛刷与宫颈组织相互接触,需旋转数周,很容易导致宫颈组织出现出血现象。 这种出血量较少,通常不会多于月经量,1-2天多能自行停止,不需要特殊处理。少数宫颈恶性疾病的患者,由于宫颈组织恶变质地脆弱会导致较多出血,个别患者会出现大出血,因病理结果 尚未回报,多采用宫颈局部压迫止血的方法处理。
宫颈,也就是子宫颈,是子宫的一部分。位置在子宫的下部,比较窄像颈部一样呈圆柱状,故称宫颈。成年妇女的宫颈长度是2.5-3cm,宫颈下端是有一部分伸入阴道内的,叫宫颈阴道部,下端的外口称宫颈外口。也就是宫颈容易发生病变的地方。 先说说子宫,成年女性的子宫大概是个倒置的梨形。 宫颈有一部分是套在阴道里的,阴道上端包围着子宫颈,下端开口于阴道前庭,阴道口仅靠阴唇覆盖,所以阴道是开放的,而宫颈口也是露在开放的生殖器官里。 接下来讲讲宫颈容易发生哪些病,应该注意些什么。 常见的包括宫颈炎、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈纳囊、宫颈上皮内瘤变、宫颈癌。宫颈的病变分轻重缓急,严重了会剥夺女性做母亲的权利,甚至危及生命,所以必须重视,早发现早处理,男性女性都需了解知道如何应对。 宫颈炎 宫颈炎分为急性和慢性。 一、急性宫颈炎 病因:多由于性传播的淋病奈瑟j菌和衣原体感染,另外与细菌性阴道病、支原体感染有关。 发病:多在性交、分娩、流产等损伤到宫颈,病原体趁机侵入感染。或者是经期不注意卫生,有不洁性交史等。 症状:白带增多,呈现脓性同时伴有腰酸或下腹部不适,或伴有经间期出血、性交后出血 。 常与阴道炎同时发生,还可能上行感染子宫腔,引起急性子宫内膜炎;或者合并尿路感染,出现尿频尿急尿痛。 检查:妇科门诊,妇科检查,取阴道分泌物检查(白带常规,BV,支原体,衣原体,淋病菌等),宫颈筛查(TCT、HPV)。必要时还需进一步做阴道镜检查。 治疗: 1、西医治疗:根据病原体检查结果选择合适的抗生素。 若没有病原体检查结果前,针对性传播疾病高危因素者(年龄<25岁,多性伴或新性伴,且无保护性交者),多采用经验性治疗,选择阿奇霉素1g顿服,或多西环素100mg,每日2次,连用7天。 2、中医治疗:主要根据白带的量、色、质、味结合全身症状和舌、脉辨证,祛湿清热为主,健脾补肾为辅。 注意:若为衣原体、支原体、淋病菌感染,性伴侣也需同时检查治疗。治疗期间禁止性生活。 二、慢性宫颈炎: 多由急性宫颈炎治疗不彻底发展而来。 症状:有些不明显,有些表现为阴道分泌物的异常,或伴有同房后出血、经间期异常出血、阴道瘙痒等。 治疗:根据不同的病变采取物理治疗、手术治疗或定期进行宫颈刮片筛查等不同治疗方法。 宫颈息肉 通常单个,息肉颜色呈现鲜红色而且质地柔软脆弱,稍微触碰就会流血,而且有经常性感染,最后形成溃疡。早期并不会有明显的症状,发展到中晚期的时候,女性会出现阴道异常出血、白带里面带有血丝或者白带有异味。宫颈息肉较少恶变,可行息肉摘除术。 宫颈腺囊肿 也简称纳氏囊肿,多为生理性变化,也可因为慢性宫颈炎症、损伤导致。一般没有症状,也不用处理,多在妇科检查时发现。 宫颈肥大 宫颈肥大属于一种症状,慢性宫颈炎的长期刺激导致。宫颈会处于充血和水肿状态,宫颈腺体和间质出现增生,也有可能会在腺体深部有大量的粘液滞留,导致形成宫颈腺囊肿。严重的患者会出现血性白带,性交之后流血,同时伴有尿频尿急尿痛等症状。没症状的可以不治疗,定期做宫颈TCT筛查。 宫颈上皮内瘤变 与宫颈浸润癌密切相关,分为三级(Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ),高级别的宫颈上皮内瘤变(简写CIN)被视为癌前病变。与高危型的HPV持续感染有关。 病因:HPV感染、多个性伴侣,性生活过早(
妊娠期女性可通过甲状腺激素的变化与下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求,这对母婴健康有重要影响。甲状腺疾病是妊娠期常见合并症,几乎可累及全身各个系统,可导致母体出现妊娠期高血压疾病、流产、早产、胎盘早剥、低蛋白血症、产后出血及产后甲状腺功能异常等并发症,增加孕产妇死亡率;同时可影响胎儿神经系统的发育,造成后代不可逆的神经发育缺陷及智力水平低下,并可致胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、死产,使围生儿死亡率明显增高。我们应该加强对妊娠期甲状腺疾病的认识,争取做到早期筛查、及时规范治疗,这对成功管理该疾病及减少不良结局是必不可少的。本文主要介绍了妊娠期甲状腺疾病的筛查手段及推荐流程,力为围产保健提供一定参考信息,但各学界对此意见不一。 一、背景 国内报道妊娠期甲状腺功能亢进(hyperthyroidism during pregnancy,简称妊娠期甲亢)的患病率约为0.1%~0.2%,与国外所报道的0.1%~0.4%接近;其中临床甲亢占妊娠期甲亢的比例约为40%,亚临床甲亢约为60%。妊娠期甲状腺功能减退症(hypothyroidism during pregnancy,简称妊娠期甲减)中,临床甲减患病率约为0.5%,亚临床甲减患病率约为4%~8%。在全球范围内碘摄入不足仍是甲状腺疾病最常见的原因,但在碘摄入充足的地区,绝大多数甲状腺疾病是由自身免疫导致的,其中包括桥本甲状腺炎与弥漫性毒性甲状腺肿(Grave’s病,GD)。有研究发现早期筛查出甲状腺功能异常并及时治疗,能有效的降低母婴发生不良结局的风险。但也有研究指出由于缺乏高质量的随机对照研究,目前尚不能明确接受左旋甲状腺素*1evo-thyroxine,L-T4)治疗与改善不良结局之间的关系,如对甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受L-T4治疗,或者L-T4治疗对减少母婴并发症是否有效等,上述因素也是导致甲状腺疾病进行普查备受争议的核心问题。虽然目前仍缺乏L-T4干预的前瞻性随机研究,但考虑到妊娠期甲状腺疾病可能的不良影响,我们仍应重视孕期甲状腺疾病的筛查与处理。现就其筛查手段与推荐流程综述如下。 二、妊娠期甲状腺疾病的筛查适用人群 研究显示所有接受筛查的孕妇中,约0.3%~0.5%为临床甲减,2.0%~2.5%为亚临床甲减,0.1%~0.4%为妊娠期甲亢。基于中国人群的一项研究显示在孕早期和孕中期对所有孕妇进行促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、TPOAb的筛查与只对高危人群进行筛查相比,前者对早期诊疗的价值更大。若只针对高危人群进行筛查,有系统评价显示高达49%的甲状腺疾病会被漏诊。国内报道提出,在孕早期对高危人群进行筛查,约82.4%亚临床甲减、58.3%甲亢(其中28.6%为临床甲亢,71.4%为亚临床甲亢)、73.3%孤立性低T4血症会被漏诊。Negro等发现在孕中期约72.4%甲减(其中7.1%为临床甲减,92.9%为亚临床甲减),84.2%甲亢(其中68.7%为临床甲亢,31.3%为亚临床甲亢),52.6%的孤立性低T4血症会被漏诊。同时,大量研究也发现,相比于只筛查高危人群或者不进行筛查,孕早期针对所有孕产妇筛查甲状腺疾病会获得更大的成本效益。一项纳入4562例人群的随机对照试验指出全面普查与只筛查高危人群相比并不能显著降低不良结局的发生,但是仅对高危人群进行筛查则会漏诊大多数的患者。 综上,是否对所有妇女在计划妊娠前常规筛查甲状腺疾病尚存争议,但据目前各项研究报道,以及美国甲状腺学会(2011)、美国临床内分泌协会(2007)、内分泌医师协会(2012)均普遍倾向于仅对高危人群和计划怀孕妇女检查血TSH,而不是对所有的孕妇筛查。但也有一些专家则认为,所有孕妇在孕早期均应筛查TSH。而我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,包括TSH、FT4、TPOAb。 根据美国甲状腺协会制定的指南,在首次产检时应询问所有孕妇既往有无甲状腺功能异常史以及是否服用过抗甲状腺药物,同时妊娠期应对下列高危人群进行TSH检测:①既往有甲状腺功能异常病史或甲状腺手术史;②年龄>30岁;③检查发现甲状腺功能异常或甲状腺肿大;④TPOAb抗体阳性;⑤CI型糖尿病或其他自身免疫性疾病;⑥有流产或早产史;⑦有头颈部放射史;⑧有甲状腺疾病家族史;⑨病态肥胖(BMI≥40kg/m2);⑩使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂;?不孕不育;?居住于碘中等到严重缺乏地区等。通过对高危人群的进行筛查,提高早期诊断与治疗的能力,是可以预防和改善妊娠甲状腺疾病的不良妊娠结局。 三、妊娠期甲状腺疾病的筛查时机 甲状腺素可直接影响胎儿大脑发育,不同发育阶段母体甲状腺对脑发育的作用不同。在妊娠前半期,即20周前,由于胎儿甲状腺功能尚未建立,大脑发育所需要的甲状腺素主要来自母体,尤其是妊娠早期,即12周前,胎儿的甲状腺素完全由母体提供,母体甲状腺缺乏可以导致后代的智力发育障碍。我国指南推荐甲状腺疾病筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。也有文献报道可在12周前进行筛查。在中国不发达地区,仍有部分孕妇直到孕中期才进行第一次产检,同时甲状腺疾病的病程常持续于整个孕期,因此若错过孕早期筛查时机,即使是孕中期再进行甲状腺疾病的筛查仍是很有意义的。 虽缺乏L-T4干预的前瞻性随机研究,但迄今的有效数据仍证实了其对妊娠期临床甲减治疗的益处。而对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者是否必须用L-T4治疗,目前尚无随机对照临床试验的证据,因此指南不推荐或反对给予治疗;如未予治疗,应每4周检测1次血清TSH和FT4,直至孕16~20周,以警惕进展到临床甲减的可能,同时在孕26或孕32周期间至少应检测1次,但这种策略尚无前瞻性研究证实。若仅有TPOAb阳性,但未接受LT4治疗的孕妇,在妊娠期间需监测甲减发生的可能,一般在孕期的前半期应每4周监测1次TSH,同时在孕26或32周期间至少必须检测1次TSH]。 四、妊娠期甲状腺疾病的筛查指标 TSH是评估甲状腺功能最主要的指标,由于妊娠期妇女生理状态发生改变,甲状腺功能试验的检测值与非孕时有所不同。受人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)的影响,TSH水平在妊娠早期最低,于妊娠中晚期逐渐升高,但始终低于非妊娠妇女。同时,由于妊娠期血清TSH存在种族差异,并且不同的检测方法可导致TSH不同的参考值,因此应针对碘充足妊娠妇女制定妊娠期特异的TSH参考范围。美国甲状腺学会指南则建议在最佳碘摄入量情况下,应针对正常妊娠妇女建立每3个月特异的TSH参考值范围;若尚未建立参考值,可参考如下标准:①妊娠早期(孕1-3个月)为0.1~2.5mU/L。②妊娠中期(孕4~6个月)为0.2~3.0mU/L。③妊娠晚期(孕7-9个月)为0.3~3.0mU/L。 虽然TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标,也是筛查的最常用指标。但在妊娠初期由于hCG升高,可能导致妊娠前半期出现短暂的甲状腺功能亢进症,表现为FT4水平升高伴TSH受抑或无法检出。妊娠期TSH水平可低至0.03mU/L,甚至低于检测下限,直到妊娠10~12周随着hCG浓度的降低,TSH才逐渐开始增加,而FT4水平在妊娠早期较高,在妊娠晚期逐渐呈下降趋势,所以在孕早期评估甲状腺功能时还需要结合FT4。同时低T4血症会导致后代神经智力发育缺陷,如果仅筛查TSH会漏掉这部分孕妇,故也强调检测T4的重要性。不同的检测方法,FT4的参考范围变异很大,而且还受碘营养状况的影响,因此,需建立方法特异且妊娠期特定的FT4参考范围。目前评估血清FT4水平的最佳方法是将血清样本透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定,但不同单位测出的参考值可能存在差异。 目前对于妊娠早期是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查尚无充足的证据支持或是反对。但由于TPOAb阳性是流产、早产等风险增加的指标之一,并且TPOAb阳性的妊娠妇女出现产后甲状腺炎的风险较大,因此,建议把TPOAb列入筛查的指标中。 因此,建议将TSH、FT4、TPOAb作为妊娠期甲状腺疾病的筛查指标。 五、妊娠期甲状腺疾病筛查推荐流程 对有条件的医院可对全体孕妇开展甲状腺疾病的筛查,其他的则可仅对高危孕妇筛查。鉴于甲状腺疾病在妊娠早期即可对胎儿神经系统造成不可逆的影响,我国指南推荐筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。而对于未进行早期筛查的妊娠中晚期孕妇,仍推荐需按相应标准进行筛查,这对改善母婴不良结局仍有重要意义。目前对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者是否必须用L-T4治疗仍存在争议,如未接受治疗,则推荐每4周检测1次TSH和FT4,直至孕16~20周,以警惕进展到临床甲减的可能,同时在孕26或孕32周期间至少应检测1次;若仅有TPOAb阳性,但未予L-T4治疗的孕妇,由于妊娠期间有发生甲减的风险,推荐一般在孕期的前半期每4周监测1次TSH,同时在孕26或32周期间至少必须检测1次TSH。现推荐作为妊娠期甲状腺疾病筛查的指标包括TSH、FT4、TPOAb,同时应根据不同孕期建立特异性参考范围。 六、总结 目前关于妊娠期甲状腺疾病研究尚缺乏高质量的循证医学证据,针对该合并症的筛查方式、筛查人群以及筛查指标等均存在一定争议。但随着对妊娠期甲状腺疾病的认识与重视,其筛查策略也在发生改变,由最初的认为没有足够的证据支持筛查到近年来推荐对高危人群进行筛查,甚至扩展到对全体妊娠期孕妇进行普筛。我国指南推荐甲状腺疾病筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。同时建议将TSH、FT4、TPOAb作为妊娠期甲状腺疾病的筛查指标。相信随着研究的深入,对妊娠期甲状腺疾病的筛查方式会更加明确,同时这也迫切需要高质量的随机对照研究以获得循证医学证据。
妊娠期女性可通过甲状腺激素的变化与下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求,这对母婴健康有重要影响。甲状腺疾病是妊娠期常见合并症,几乎可累及全身各个系统,可导致母体出现妊娠期高血压疾病、流产、早产、胎盘早剥、低蛋白血症、产后出血及产后甲状腺功能异常等并发症,增加孕产妇死亡率;同时可影响胎儿神经系统的发育,造成后代不可逆的神经发育缺陷及智力水平低下,并可致胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、死产,使围生儿死亡率明显增高。我们应该加强对妊娠期甲状腺疾病的认识,争取做到早期筛查、及时规范治疗,这对成功管理该疾病及减少不良结局是必不可少的。本文主要介绍了妊娠期甲状腺疾病的筛查手段及推荐流程,力为围产保健提供一定参考信息,但各学界对此意见不一。 一、背景 国内报道妊娠期甲状腺功能亢进(hyperthyroidism during pregnancy,简称妊娠期甲亢)的患病率约为0.1%~0.2%,与国外所报道的0.1%~0.4%接近;其中临床甲亢占妊娠期甲亢的比例约为40%,亚临床甲亢约为60%。妊娠期甲状腺功能减退症(hypothyroidism during pregnancy,简称妊娠期甲减)中,临床甲减患病率约为0.5%,亚临床甲减患病率约为4%~8%。在全球范围内碘摄入不足仍是甲状腺疾病最常见的原因,但在碘摄入充足的地区,绝大多数甲状腺疾病是由自身免疫导致的,其中包括桥本甲状腺炎与弥漫性毒性甲状腺肿(Grave’s病,GD)。有研究发现早期筛查出甲状腺功能异常并及时治疗,能有效的降低母婴发生不良结局的风险。但也有研究指出由于缺乏高质量的随机对照研究,目前尚不能明确接受左旋甲状腺素*1evo-thyroxine,L-T4)治疗与改善不良结局之间的关系,如对甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)阴性的亚临床甲减孕妇是否需要接受L-T4治疗,或者L-T4治疗对减少母婴并发症是否有效等,上述因素也是导致甲状腺疾病进行普查备受争议的核心问题。虽然目前仍缺乏L-T4干预的前瞻性随机研究,但考虑到妊娠期甲状腺疾病可能的不良影响,我们仍应重视孕期甲状腺疾病的筛查与处理。现就其筛查手段与推荐流程综述如下。 二、妊娠期甲状腺疾病的筛查适用人群 研究显示所有接受筛查的孕妇中,约0.3%~0.5%为临床甲减,2.0%~2.5%为亚临床甲减,0.1%~0.4%为妊娠期甲亢。基于中国人群的一项研究显示在孕早期和孕中期对所有孕妇进行促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、TPOAb的筛查与只对高危人群进行筛查相比,前者对早期诊疗的价值更大。若只针对高危人群进行筛查,有系统评价显示高达49%的甲状腺疾病会被漏诊。国内报道提出,在孕早期对高危人群进行筛查,约82.4%亚临床甲减、58.3%甲亢(其中28.6%为临床甲亢,71.4%为亚临床甲亢)、73.3%孤立性低T4血症会被漏诊。Negro等发现在孕中期约72.4%甲减(其中7.1%为临床甲减,92.9%为亚临床甲减),84.2%甲亢(其中68.7%为临床甲亢,31.3%为亚临床甲亢),52.6%的孤立性低T4血症会被漏诊。同时,大量研究也发现,相比于只筛查高危人群或者不进行筛查,孕早期针对所有孕产妇筛查甲状腺疾病会获得更大的成本效益。一项纳入4562例人群的随机对照试验指出全面普查与只筛查高危人群相比并不能显著降低不良结局的发生,但是仅对高危人群进行筛查则会漏诊大多数的患者。 综上,是否对所有妇女在计划妊娠前常规筛查甲状腺疾病尚存争议,但据目前各项研究报道,以及美国甲状腺学会(2011)、美国临床内分泌协会(2007)、内分泌医师协会(2012)均普遍倾向于仅对高危人群和计划怀孕妇女检查血TSH,而不是对所有的孕妇筛查。但也有一些专家则认为,所有孕妇在孕早期均应筛查TSH。而我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,包括TSH、FT4、TPOAb。 根据美国甲状腺协会制定的指南,在首次产检时应询问所有孕妇既往有无甲状腺功能异常史以及是否服用过抗甲状腺药物,同时妊娠期应对下列高危人群进行TSH检测:①既往有甲状腺功能异常病史或甲状腺手术史;②年龄>30岁;③检查发现甲状腺功能异常或甲状腺肿大;④TPOAb抗体阳性;⑤CI型糖尿病或其他自身免疫性疾病;⑥有流产或早产史;⑦有头颈部放射史;⑧有甲状腺疾病家族史;⑨病态肥胖(BMI≥40kg/m2);⑩使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂;?不孕不育;?居住于碘中等到严重缺乏地区等。通过对高危人群的进行筛查,提高早期诊断与治疗的能力,是可以预防和改善妊娠甲状腺疾病的不良妊娠结局。 三、妊娠期甲状腺疾病的筛查时机 甲状腺素可直接影响胎儿大脑发育,不同发育阶段母体甲状腺对脑发育的作用不同。在妊娠前半期,即20周前,由于胎儿甲状腺功能尚未建立,大脑发育所需要的甲状腺素主要来自母体,尤其是妊娠早期,即12周前,胎儿的甲状腺素完全由母体提供,母体甲状腺缺乏可以导致后代的智力发育障碍。我国指南推荐甲状腺疾病筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。也有文献报道可在12周前进行筛查。在中国不发达地区,仍有部分孕妇直到孕中期才进行第一次产检,同时甲状腺疾病的病程常持续于整个孕期,因此若错过孕早期筛查时机,即使是孕中期再进行甲状腺疾病的筛查仍是很有意义的。 虽缺乏L-T4干预的前瞻性随机研究,但迄今的有效数据仍证实了其对妊娠期临床甲减治疗的益处。而对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者是否必须用L-T4治疗,目前尚无随机对照临床试验的证据,因此指南不推荐或反对给予治疗;如未予治疗,应每4周检测1次血清TSH和FT4,直至孕16~20周,以警惕进展到临床甲减的可能,同时在孕26或孕32周期间至少应检测1次,但这种策略尚无前瞻性研究证实。若仅有TPOAb阳性,但未接受LT4治疗的孕妇,在妊娠期间需监测甲减发生的可能,一般在孕期的前半期应每4周监测1次TSH,同时在孕26或32周期间至少必须检测1次TSH]。 四、妊娠期甲状腺疾病的筛查指标 TSH是评估甲状腺功能最主要的指标,由于妊娠期妇女生理状态发生改变,甲状腺功能试验的检测值与非孕时有所不同。受人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)的影响,TSH水平在妊娠早期最低,于妊娠中晚期逐渐升高,但始终低于非妊娠妇女。同时,由于妊娠期血清TSH存在种族差异,并且不同的检测方法可导致TSH不同的参考值,因此应针对碘充足妊娠妇女制定妊娠期特异的TSH参考范围。美国甲状腺学会指南则建议在最佳碘摄入量情况下,应针对正常妊娠妇女建立每3个月特异的TSH参考值范围;若尚未建立参考值,可参考如下标准:①妊娠早期(孕1-3个月)为0.1~2.5mU/L。②妊娠中期(孕4~6个月)为0.2~3.0mU/L。③妊娠晚期(孕7-9个月)为0.3~3.0mU/L。 虽然TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标,也是筛查的最常用指标。但在妊娠初期由于hCG升高,可能导致妊娠前半期出现短暂的甲状腺功能亢进症,表现为FT4水平升高伴TSH受抑或无法检出。妊娠期TSH水平可低至0.03mU/L,甚至低于检测下限,直到妊娠10~12周随着hCG浓度的降低,TSH才逐渐开始增加,而FT4水平在妊娠早期较高,在妊娠晚期逐渐呈下降趋势,所以在孕早期评估甲状腺功能时还需要结合FT4。同时低T4血症会导致后代神经智力发育缺陷,如果仅筛查TSH会漏掉这部分孕妇,故也强调检测T4的重要性。不同的检测方法,FT4的参考范围变异很大,而且还受碘营养状况的影响,因此,需建立方法特异且妊娠期特定的FT4参考范围。目前评估血清FT4水平的最佳方法是将血清样本透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定,但不同单位测出的参考值可能存在差异。 目前对于妊娠早期是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查尚无充足的证据支持或是反对。但由于TPOAb阳性是流产、早产等风险增加的指标之一,并且TPOAb阳性的妊娠妇女出现产后甲状腺炎的风险较大,因此,建议把TPOAb列入筛查的指标中。 因此,建议将TSH、FT4、TPOAb作为妊娠期甲状腺疾病的筛查指标。 五、妊娠期甲状腺疾病筛查推荐流程 对有条件的医院可对全体孕妇开展甲状腺疾病的筛查,其他的则可仅对高危孕妇筛查。鉴于甲状腺疾病在妊娠早期即可对胎儿神经系统造成不可逆的影响,我国指南推荐筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。而对于未进行早期筛查的妊娠中晚期孕妇,仍推荐需按相应标准进行筛查,这对改善母婴不良结局仍有重要意义。目前对于TPOAb阴性的亚临床甲减患者是否必须用L-T4治疗仍存在争议,如未接受治疗,则推荐每4周检测1次TSH和FT4,直至孕16~20周,以警惕进展到临床甲减的可能,同时在孕26或孕32周期间至少应检测1次;若仅有TPOAb阳性,但未予L-T4治疗的孕妇,由于妊娠期间有发生甲减的风险,推荐一般在孕期的前半期每4周监测1次TSH,同时在孕26或32周期间至少必须检测1次TSH。现推荐作为妊娠期甲状腺疾病筛查的指标包括TSH、FT4、TPOAb,同时应根据不同孕期建立特异性参考范围。 六、总结 目前关于妊娠期甲状腺疾病研究尚缺乏高质量的循证医学证据,针对该合并症的筛查方式、筛查人群以及筛查指标等均存在一定争议。但随着对妊娠期甲状腺疾病的认识与重视,其筛查策略也在发生改变,由最初的认为没有足够的证据支持筛查到近年来推荐对高危人群进行筛查,甚至扩展到对全体妊娠期孕妇进行普筛。我国指南推荐甲状腺疾病筛查时机选择在妊娠8周以前,最好在孕前进行筛查。同时建议将TSH、FT4、TPOAb作为妊娠期甲状腺疾病的筛查指标。相信随着研究的深入,对妊娠期甲状腺疾病的筛查方式会更加明确,同时这也迫切需要高质量的随机对照研究以获得循证医学证据
原创 2016-05-22 丁宁 医学界妇产科频道 米非司酮和米索前列醇,两者配合使用终止早孕完全流产率达90%以上。 作者:丁宁 来源: 医学界妇产科频道 一、什么是药物流产? 药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施,目前临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇,米非司酮是一种类固醇类的抗孕激素制剂,具有抗孕激素及抗糖皮质激素的作用,米索前列醇是前列腺素类似物,具有子宫兴奋和宫颈软化的作用。两者配合使用终止早孕完全流产率达90%以上。 二、哪些患者适合药物流产? 1.妊娠≤49天,本人自愿,年龄20ml/天,其主要原因是药物流产失败,胚胎没有完全排除体外(即不完全流产),或女性存在凝血功能障碍。而有过2次以上流产史、足月妊娠分娩史及合并生殖器慢性炎症的,药物流产后易造成妊娠产物排出不全,使宫腔内有组织残留。 ②女性在进行药物流产后的12小时内其阴道血流量大于180ml,其主要原因是米索前列醇收缩子宫的作用过强,使胚囊在坏死脱落的过程中损伤了子宫动脉。 2.不完全流产:即胚囊及其附属组织没有完全坏死脱落或完全排出体外的一种情况,发生率约2.7%,其主要原因是米非司酮和米索前列醇的用量不足或维持时间不够,临床表明妊娠时间越久,效果越差。除此之外,女性子宫后位亦是导致不完全流产的原因之一。一旦确认药物流产失败,应尽早行人工流产终止妊娠。 3.宫内感染:发生率最高,约12%,尤以子宫内膜炎、附件炎多见,主要表现为体温升高, 下腹疼痛, 白带混浊或不规则流血, 双合诊时子宫或附件区有压痛。其主要原因药物流产出血时间过长,或用药前患有各种生殖道炎症,阴道内存有致病微生物造成上行性感染, 或流血未干净而过早进行性生活等,造成宫腔内感染或残留组织感染。此时应结合病情及时予以抗炎治疗,必要时行清宫术。 4.输卵管粘连:是导致女性不孕的主要原因之一,发生率约0.5%。其主要原因是米索前列醇在刺激子宫收缩的过程中使输卵管发生了局部淤血、炎症,这些情况若长期存在,就可以导致输卵管粘连的发生,甚至可引起输卵管堵塞而诱发不孕症。 5.过敏反应:为机体的变态反应,是机体受抗原性物质刺激后引起的组织损伤或生理功能紊乱。轻者出现皮肤发红、发痒、荨麻诊样改变,重者可出现过敏性休克。除此之外,还可以出现寒战、颜面苍白、呼吸困难、脉搏细弱、血压下降、恶心、呕吐、紧张等征象。 参考文献: [1]皇甫俊惠。浅论进行药物流产的常见并发症及防治这些并发症的方法[J].当代医药论丛,2014,05:3-4. [2]彭莲红。药物流产副反应及并发症的处理和预防[J].井冈山医专学报,2002,01:11-12.
在疫苗审核结果揭开之前,让我们先来了解一下这个迟迟未肯在国内露面却颇受国人关注的人类第一防癌疫苗。 作者:徐韵珂 来源:医学界肿瘤频道 3月8日,荆楚网发布了一则消息称《宫颈癌疫苗年内在国内上市进口价格约2000元》。消息一经发布,便在网络上引起了轰动。许多读者称,多年来都需提前预约至香港注射,如今国内即将引进疫苗,便给广大女性带来了健康的福音。 小编咨询默沙东工作人员后得知,目前默沙东和GSK的疫苗已经送审,而且可以肯定的是默沙东的4价疫苗进入了最终评审阶段,但是对于“年内上市”的说法,对方表示不能肯定,“具体时间不清楚”。 那么,在疫苗审核结果揭开之前,让我们先来了解一下这个迟迟未肯在国内露面却颇受国人关注的人类第一防癌疫苗。 何为宫颈癌疫苗? 宫颈癌疫苗,又称HPV疫苗,是人类第一个预防恶性肿瘤的疫苗。它的作用机制为防止人体内人类乳头瘤状病毒(HPV)的变异。目前已经明确,90%的宫颈癌是由高危型HPV持续性感染引起的。在HPV16、18、6、11的四种变异中,前两者有75%的机会会导致女性患宫颈癌,后者则有50%的机会导致患其它的生殖系统疾病。 全球仅有两种HPV疫苗上市,分别是默沙东的四价(6、11、16、18型)HPV疫苗和葛兰素史克公司的二价(16、18型)HPV疫苗。 宫颈癌疫苗有哪些适应症? 默沙东的四价(6、11、16、18型)HPV疫苗能预防由第6、11、16及18型HPV所引起的疾病,包括: 1)子宫颈癌 2)前期阴道癌 3)前期外阴癌 4)生殖器湿疣 对已感染疫苗所覆盖的其中1类HPV病毒的年轻女性,她们从疫苗所能获得的保障可能较从未感染任何该4类HPV的女性为低,但疫苗仍能为她们预防其余3类HPV。 值得注意的是,此疫苗不能医治已有的HPV感染、性器官湿疣、前期癌或癌症。此疫苗并不能防御非HPV病毒所引起的疾病。 注射宫颈癌疫苗需趁早(最佳年龄为11-12岁) 美国全国健康与营养调查的数据显示,年龄段位于14-19岁的女孩HPV感染率已高于20%,而20-24岁年龄段的感染率已达到高峰。这与HPV的性接触传播密切相关。美国及世界卫生组织(WHO)由此将能获得HPV疫苗保护的人群年龄设置在9-26岁,而最适宜接种年龄为仍未有性接触的11-12岁。 不同年龄段女性HPV感染率,美国全国健康与营养调查2003-2006年数据[1]。 但这并不意味着疫苗对已有性接触的女性群体无效。鉴于HPV的感染概率在女性产生性接触后大大增加,此时接种疫苗以预防之后可能的HPV感染显得更为重要。 宫颈癌疫苗的接种流程 宫颈癌疫苗需在6个月内完成3次注射。未成年人接种需取得监护人的同意。对疫苗成分有过敏者及孕妇不宜接种。 宫颈癌疫苗的安全性能怎么样? 疫苗已通过临床研究,证明没有疫苗严重副作用。疫苗不含有病毒基因或任何具传染性的物质,所以并不会引致感染或HPV相关疾病。据临床分析,早婚(在17岁前结婚)、早育(在18岁前怀孕)、多产(分娩4次以上)、性生活过于频繁、不卫生以及患有宫颈糜烂的人群都是易得宫颈癌的高危人群。 25%的宫颈癌无法通过疫苗预防 目前经鉴定的HPV病毒已超过200种,与宫颈癌相关的高危分型就有16、18等十几种。故HPV疫苗所覆盖的范围仍较局限,目前至少有25%的宫颈癌仍无法通过现有疫苗进行预防。也无法保证注射疫苗后就不会患由33型、35型等其他高危型人类乳头瘤病毒所引起的宫颈癌。 疫苗有效期有多长? 目前由于注射针剂不同,疫苗的有效期也不相同,但均在5-6年之间。由于宫颈癌上市时间短,目前仍处于研究阶段,疫苗的长期有效期仍未有定论。 几个注意事项 1.感冒发烧者应调整预约接种时间 2.怀孕期间不宜接种 3.对酵母、蛋白质等过敏者不宜接种(如:鸡蛋、面包等) 无论男女,都应尽早注射HPV疫苗以避免病毒感染及日后的宫颈及生殖系统癌变。然而,目前国内引进宫颈癌疫苗的具体时间仍是一个未知数。究竟未来能有多少年轻男女能因此获益,远离人类乳头瘤病毒的骚扰?中国的高宫颈癌发病率何时能有效控制?让我们拭目以待。 (本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明出处。) 参考文献: [1]果壳网:宫颈癌疫苗:想打要趁早 [2]Hariri S, Unger ER, Sternberg M, Dunne EF, Swan D, Patel S, et al. Prevalence of genital HPV among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-73 [3]39健康网:宫颈癌并非完美,难防25%的宫颈癌
感染了HPV的女性究竟能不能怀孕呢?复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师今天就来为大家解答。 作者:汪清 来源:复旦大学附属妇产科医院 得益于媒体的宣传,如今“HPV”的恶名已经声名远扬了。但是,很多人似乎又走到了另一个极端,那就是谈到“HPV”感染就如临大敌,觉得自己就是得了宫颈癌了,好像已经到了世界末日。而对于感染了HPV能否怀孕这一问题,更是觉得天方夜谭,不可思议,自己都要“挂“了,哪还有心情想到怀孕问题啊! 那么,感染了HPV的女性究竟能不能怀孕呢?复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师今天就来为大家解答。 HPV感染不等于宫颈癌 首先,检查出感染了HPV病毒的女性同胞们,冷静下来,你们离得宫颈癌还很远!千万别自己吓自己! HPV病毒是人乳头瘤病毒的缩写,最普遍的传播方式是性传播。一些数据表明,有性生活女性70%以上一生中曾有HPV感染。 HPV分为低危亚型和高危亚型,低危亚型HPV感染主要导致皮肤、黏膜疣状物生长,如尖锐湿疣;高危亚型HPV感染主要导致宫颈癌、外阴癌的发生。 高危型HPV感染的女性,绝大多数在2年内病毒被身体的免疫系统自行清除。只有极小一部分女性会有HPV持续感染。 而在这极小一部分HPV持续感染的女性中,又只有极小一部分将来会有得宫颈癌、阴道癌或外阴癌的可能。 感染HPV了能怀孕吗?赶紧的! 持续感染HPV的女性将来如有可能发生宫颈病变,也是要经历一个相当缓慢的过程的。即先有宫颈的癌前病变,再发展为宫颈癌。这个时间最短的需要7到10年。 所以,如果有感染高危HPV病毒,特别是感染16或18型的女性,若已经结婚,那么尽快怀孕生子吧! 其实在怀孕女性中,也有很多人是HPV-DNA阳性的。 每年妇科体检不能省!妇科检查事关生命健康,万不可抱着能省则省的态度。建议适龄女性每年妇科体检,它能及时发现及治疗早期的宫颈癌。 特别是在孕前先做一个宫颈的防癌检查如HPV病毒和液基细胞学如TCT或LCT,如果发现有宫颈的癌前病变,就可以在孕前治疗好宫颈的癌前病变再怀孕。 如果宫颈的防癌检查有问题就可以做一个阴道镜检查排除宫颈病变。 如果检查排除了病变,而仅仅是带病毒的状态,那么是完全可以先怀孕生孩子的。 母亲HPV感染不影响胎儿发育 HPV感染宿主后不进入人体血液循环,孕期不会影响胎儿发育,也不会致畸。请放心怀孕。 而在宝宝出生时感染HPV是可能的,但很多婴儿在出生两年多内就自己清除掉了。感染HPV主要是由于接触了被HPV污染的羊水。 我们建议孕前检查应注意宫颈情况的检查,注意筛查是否感染HPV。 如果孕前没有进行宫颈的防癌检查,孕早期体检可以做一次宫颈防癌涂片。 有意思的是,尽管研究显示剖宫产传染HPV的概率是顺产的一半,但美国妇产科医师协会仍建议,权衡顺产的种种好处,以及考虑到新生儿摆脱HPV比例之高,不必为了担心HPV而刻意要求 内容转载自公众号 复旦大学附属妇产科医院 复旦大学附属妇产科医院
近年来许多研究表明,宫颈癌的发生与阴道微生态的失衡有关,这也是我们妇产科临床工作者所面临的疑点问题之一,在这次中国医师协会妇产科医师分会上,安瑞芳教授为我们详细讲解了阴道微生态与宫颈病变的关系,由中国妇产科在线整理,供大家参考学习。 安瑞芳 教授 专家简介 安瑞芳,西安交通大学第一附属医院妇产科主任,西安交通大学第一附属医院妇产科学系副主任。中国医师协会妇产科医师分会常委、中华妇产科学会女性生殖道感染学组成员、中国妇幼保健协会妇女病防治委员会副主任委员、中华预防医学会微生态分会妇产科学组成员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员、中国优生科学协会CSCCP常委、全国阴道微生态专家委员会委员、陕西医学会妇产科分会副主任委员、陕西抗癌协会妇瘤分会副主任委员、陕西医学会妇产科分会生殖道感染学组组长、《中国妇幼健康研究》杂志副主编、《中国实用妇科与产科杂志》编委、《实用妇产科杂志》 编委、《中国计划生育和妇产科》杂志编委、《国际妇产科杂志(中国版)》 编委,《现代肿瘤医学》杂志、《西安交通大学学报(医学版)》、《中国病毒病杂志》等特邀 审稿专家。 主要研究方向: 妇科肿瘤(妊娠滋养细胞肿瘤)、生殖道感染性疾病,宫颈病变。擅长妇科肿瘤的手术与化疗、妊娠滋养细胞肿瘤、女性生殖器感染性疾病等。1985年毕业于华西医科大学医学系,从事妇产科医疗、教学、科研20余年,有扎实的妇产科专业理论及丰富的临床经验,对妇产科领域中的常见病、多发病及一些疑难杂症有独到的见解。现主要从事妇科肿瘤、妇科感染性疾病、宫颈病变,特别是妊娠滋养细胞肿瘤的临床研究工作。 阴道菌群 阴道分泌物可以分离出50多种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。92.5%的健康女性阴道内可以检测到H2O2的乳酸杆菌。 乳酸杆菌是阴道优势生理菌,可以维持阴道微生态平衡和抵抗下生殖道感染。具体机制为:第一、乳酸杆菌可以产酸、H2O2和其他抑菌物质;第二、进行空白占位(竞争粘附阴道上皮细胞);第三、竞争营养物质(如糖原);第四、刺激阴道产生局部免疫反应。 阴道微生态 微生态学是指研究正常微生物群与其宿主相互关系的生态学分支,其核心是正常微生物群。女性阴道微生态是非常灵敏的系统,容易受到内源性和外源性因素的影响而发生改变。 阴道微生态的组成部分包括:女性下生殖道特有的解剖结构、局部免疫、微生态菌群、内分泌调节,其中微生态菌群是阴道微生态研究的核心内容。 阴道微生态作为复杂的生态系统,随宿主年龄的变化而变化。月经周期、妊娠及不同身体条件下处于动态平衡状态,这种平衡有利于宿主的健康。研究发现,阴道菌群生态平衡的任何改变对疾病的发生和发展影响甚大,对疾病病程和定论起着举足轻重的作用。 影响阴道微生态的因素有很多,比如正常阴道微生态受外力、手术、分娩、不正确的阴道冲洗、不洁的性生活等影响,可破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能;卵巢功能低下、全身性疾病、大剂量抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的使用等,致使阴道菌群改变,而这些都可以造成阴道微生态失调,从而导致感染性疾病的发生——下生殖道炎症。 阴道微生态的评价系统 阴道微生态的评价是通过五方面形态描述,包括阴道菌群密集度、阴道菌群多样性、优势菌、机体炎性反应、原因菌,结合六项功能指标,如阴道PH值、过氧化氢、白细胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶,对阴道微生态环境进行了全面的评价。阴道微生态的正常指标(六项)为:1、密集度II~III级;2、多样性II~III级;3、优势菌,革兰阳性大杆菌G+b(L);4、炎性反应,白细胞0-5个/高倍视野;5、PH值≤4.5;6、H2O2(-)。目前我们医院所使用的是由中华医学会妇科感染组推荐,江苏硕世生物科技有限公司研制开发的阴道微生态评价系统,该系统由镜检系统和功能学检测系统组成,自动化检测,全面分析阴道微生态平衡的主要影响因素,直击阴道感染发病根源。在对病情做出准确诊断的同时,还可以获得病人真实的健康状况,更好的指导治疗、评估预后,避免表面治愈及过度治疗。 临床研究对阴道微生态的探讨 一.阴道微生态与HPV感染 2006年Tanner 和Alexander提出,HPV感染的患者中厌氧菌的检出率是正常阴道菌群的10倍,尤其是普雷沃氏菌(prevotella)。 1. HPV感染导致阴道乳酸杆菌下降 韩国的一篇队列研究,探讨了阴道微生物菌群与HPV感染的相关性。结果显示:与HPV未感染组(平均77%)相比,感染组(平均47%)阴道乳酸杆菌百分比显著降低。尤其,在异卵双生双胞胎中,阴道微生物群中惰性乳酸杆菌的大量减少与HPV感染有关(P=0.03)。此外,HPV感染与许多阴道微生物种类密切相关,特别是梭菌属和纤毛菌属,其被认为是HPV感染的微生物标记。 2. HPV感染,阴道菌群更多样复杂 2013年,我国的一篇横断面研究,探讨了关于女性阴道菌群多样性与HPV感染的相关比较。其结果发现:与HPV阴性组相比,HPV阳性组菌群的多样性和组成更为复杂。而且,HPV阳性组的阴道加德纳菌和加氏乳酸杆菌检出率也高于HPV阴性组。从而得出结论:阴道微生态失衡可能作为HPV感染的协同因素,二者相互作用的深入研究,可以为宫颈癌早期病变的发展提供新的见解。 二.阴道微生态与宫颈癌前病变 1. 宫颈癌前病引起乳酸杆菌发生改变 宫颈癌前病变常常合并出血、坏死、宫颈管粘连、阻塞等,影响宫颈及阴道的生理防御功能,致使阴道内乳酸杆菌优势地位被大量其他菌群所替代。乳酸杆菌在数量上明显减少,即便是数量上不减少,其菌株和微生物特性也发生了根本性变化,造成阴道环境的失衡。 2. 乳酸杆菌是上皮内瘤变的进展因素 巴西某专家相关研究,探讨了低度上皮内瘤变(LSIL)和不明原因的上皮内瘤变进展的影响因素,以及相关细胞组织学问题。研究对象是细胞学诊断为(LSIL)和原因不明的上皮内瘤变患者。其中,2184例患者乳酸杆菌降低,214例患者进展为HSIL! 其研究结论得出:乳酸杆菌是LSIL或不明原因的CIN进展为HSIL的影响因素。 3. BV与CIN存在相关性 比利时专家的相关系统综述和meta分析的研究证实了,BV和CIN之间存在相关性,突出了阴道微生态失调在妇科各种并发症之间的潜在作用。 4. 微生态失调和HPV感染是宫颈癌前病变的危险因素 韩国的专家也对宫颈微生态和增加CIN的风险进行了相关研究。宫颈微生物群中以阴道阿托波氏菌、加德纳杆菌和惰性乳酸杆菌为优势菌,伴随卷曲乳酸杆菌的减少,可以增加CIN发病风险。这表明,微生态失调结合致癌性HPV感染可能是宫颈肿瘤的危险因素。 三.阴道微生态与宫颈癌 1.阴道乳酸杆菌可以杀伤对宫颈癌细胞 伊朗专家曾做了相关伊朗的研究,探讨正常细胞和宫颈癌细胞对阴道乳酸杆菌反应的区别,以及其是否受PH和乳酸影响。 众所周知,宫颈癌与HPV感染相关,但大多数HPV感染在短暂或间歇感染后,逐渐被清除。因此,以乳酸杆菌为主的微生物群等因素肯定与HPV感染后进展为宫颈浸润癌有关。有报道显示,乳酸杆菌有抗肿瘤作用,且阴道乳酸杆菌也许可以预防宫颈癌。 该伊朗专家的研究结论得出:常见的阴道乳酸杆菌对宫颈癌细胞发挥细胞毒作用,而对正常细胞则无影响,该细胞毒作用与PH值、乳酸无关。本研究支持将常见的阴道乳酸杆菌作为益生菌进行用药。 2. BV、CV和VVC与HPV感染相关 基于以上内容,我们也进行了相关研究。2015年6月,我们共收集了127例进行阴道微生态+HPV检测患者,年龄在22-65岁(多数在26-43岁),绝经期妇女6例。 检测结果:HPV(+)35例,HPV(-)92例,所有患者的临床表现主要是下生殖道感染症状。根据HPV感染与阴道微生态结果分析,最常见的菌群失调仍为细菌性阴道病(BV)、中间型BV、胞溶性阴道病(CV)、VVC。HPV阳性时BV的发生率为17.14%,而HPV阴性时BV的发生率为9.78%,相差很多。同样,CV的发生率也是如此。HPV阳性时CV发生率为11.43%,阴性时为4.35%,差异具有统计学意义。但是,VVC则刚好相反,HPV阳性患者,VVC的发生率仅为5.71%,而阴性者发生率则为14.13%,这个可能与我们的研究样本过少有关,但是我们的研究仍在进行。 我们的研究显示,菌群失调在所调查患者中占19.69%;中间型BV在生育年龄女性发生率较高;BV、CV和VVC与HPV感染有一定关系。而其他学者研究显示,阴道PH值增加与HPV感染相关。但是,我们的研究并未发现此现象。这应该是与样本量有关,需进一步观察。 3. 阴道微生态失衡可以导致宫颈癌 近年来许多研究表明,宫颈癌的发生与阴道微生态失衡有关!阴道乳酸杆菌减少,以及加德纳菌或混合性厌氧菌大量繁殖,产生了许多有害的代谢产物。此外,其他致癌因素,如HPV、人巨细胞病毒的感染等,联合作用于宫颈,加速了宫颈癌的发生发展。 4. 乳酸杆菌有望成为宫颈癌治疗的重要靶点 总体而言,女性阴道的优势菌种——乳酸杆菌,发挥着抗炎、抗肿瘤的作用。已有研究证明,乳酸杆菌的减少与CIN、宫颈癌的发生密切相关,但对宫颈病变影响机制的研究还很表浅,提示我们今后应从微观水平探讨乳酸杆菌及其代谢产物对宫颈病变的影响。随着宫颈病变防治方法不断发展和完善,乳酸杆菌将在其发生、发展、转归的各环节中发挥更加重要的作用!