郑大一附院肝胆胰外科科普号

临床上胰腺囊性肿瘤（PCN）的病人越来越多，但外科医师对其认识不深，从而导致了对PCN治疗上的不足或者过度。就PCN当前的国际诊治指南而言，不但存在较多的争议，而且也在不断的修正之中。黏液性囊腺瘤（MCN）及浆液性囊腺瘤（SCN）的诊治策略较为明确，而胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的诊治中存在的争议较多。MRI为PCN首选的非侵入性检查，因其在鉴别诊断上较CT有优势。内镜超声对PCN的诊断敏感性和特异性均较高，是PCN评估的重要组成部分。在治疗上，SCN一般无须手术；而MCN一旦确诊均建议手术切除，若无恶性证据无须术后随访。主胰管型IPMN因恶变率高，一旦确诊应积极手术治疗。分支胰管型IPMN（BD-IPMN）的治疗则存在不少争议，目前国际上对BD-IPMN的治疗总体趋于保守。在手术决策上，肿瘤大小越来越受到重视，肿瘤生长速度及血清CA19-9水平也在近期成为指导BD-IPMN治疗的重要因素。IPMN术后仍存在较高和较长期的复发风险，建议终身随访监测。

初识胰腺癌 胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。 胰腺癌由于早期无特殊症状，通常到晚期才有表现，早期诊断存在很大困难，由于手术切除率低，术后复发率高，化疗效果不佳等特点，被称为“癌中之王”。其实胰腺癌也不少“偏爱”名人，而是相比于其他肿瘤，胰腺癌目前治疗效果一般，这些名人不幸患了胰腺癌也没有例外。 其实发生在胰腺的肿瘤有两种，最常见的是起源于胰腺导管的胰腺腺癌，即通常所说的“胰腺癌”。另一种是起源于胰腺有分泌激素功能的细胞，即胰腺内分泌肿瘤(乔布斯所得的胰腺癌类型)。 苹果之父乔布斯和诺贝尔得奖者斯坦曼，都死于不同类型的胰腺癌;(准确来说乔布斯所换的是胰腺神经内分泌瘤)，《人鬼情未了》中的男明星帕特里克，著名男高音帕瓦罗蒂，原国务院副总理、香港胖姐沈殿霞...均死于胰腺癌。 “癌中之王”常见症状： 1、黄疸 黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。 2、腹痛 疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。 3、消化道症状 最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。 胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。 4、消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。 5、腹部包块 胰腺深在，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包块，与胰腺癌不易鉴别。 6、症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。 7、血栓性静脉炎 晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。 8、精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。 9、腹水 一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹水。 10、其他 此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。 胰腺癌为什么难发现 1、胰腺位置深在，不像食管、胃肠道那样可以通过胃肠镜直观地发现最早期的癌灶以及癌前病变，而且早期一般都没有什么症状，因此难以发现。 2、胰腺癌早期没有明显的症状与体征，出现症状时又与普通的消化道疾病相似容易被忽略，一般做CT、彩超等检查才发现。 3、胰腺癌的发病原因尚不清楚，可能与多种因素相关：遗传、吸烟、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病等。 需要提醒大家的小贴士 1、蛛丝马迹别轻易忽视 虽然胰腺癌早期没有什么特异性的症状，但细心分析还是能发现一些蛛丝马迹。例如在胰腺癌的初期，患者常会出现不明原因的进行性阻塞性黄疸、无法解释的厌食及消瘦，体重下降超过10%，不能解释的上腹或腰背部疼痛。 还有不能解释的消化不良而钡餐检查消化道正常，近期突发糖尿病而又没有使之发病的因素，突发无法解释的脂肪泻，自发性的胰腺炎的发作(如果病人是嗜烟者应加倍注意)和不明原因的下肢血栓性静脉炎等症状。 2、定期体检 40岁以上人群每年做一次腹部彩超、肿瘤标志物等检查。临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施，只能针对可能的病因和危险因素进行预防，同时注意提高机体健康素质。 健康的生活方式可以减少胰腺癌发生的几率。戒酒、戒烟，提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食，多吃新鲜水果和蔬菜，同时，生活要有规律，注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体的抵抗力。

胆管扩张症，又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。对有腹痛、腹上区包块或黄疸等临床表现的患者，尤其是女性患者，鉴别诊断中应考虑胆管扩张症，胆管囊肿可并发胆道结石、急性胆管炎和胰腺炎、胆道癌变等，这是对该病应及时治疗的依据，彩色多普勒超声检查是胆管囊肿的主要筛查手段。 多排螺旋 ＣＴ 检查在评估病变胆管周围解剖关系和是否存在并发症上具有优势。 ＭＲＣＰ检查可作为诊断胆管囊肿的首选方法。 胆汁淀粉酶含量检测对判断 ＰＢＭ具有辅助诊断意义。 血清淀粉酶、胆红素、胆道酶谱（ＡＬＰ、γＧＧＴ）和肿瘤标志物（ＣＡ１９９、ＣＥＡ）有助于评估 ＢＤ 并发症。胆管囊肿一旦确诊，应按照指南制订的治疗原则，尽早行手术治疗，降低胆道癌变率；暂不能行手术治疗者，建议每 ６ 个月定期随访观察。

“胰腺囊肿”的一个特点是含有液体，有时也会描述为“胰腺囊肿性病变”，专业一点的描述则为“胰腺囊性肿瘤”。胰腺囊肿不是单一的疾病，而是一个疾病群。有些胰腺囊肿是良性的，一些是癌前病变性的，具有恶变的可能。 大约2%-3%的人患有胰腺囊肿，且该病的发病率随着年龄的增加而增加。胰腺囊肿在70岁人群中的发病率约为7%。癌前病变性囊肿如果能及早发现并治疗，可以阻止它们变成侵袭性肿瘤。 胰腺囊肿是否手术，基于判断是否已经恶变，或者近期会有癌变的可能，同时，还必须衡量切除癌前病变性囊肿的获益与切除良性囊肿的所带来的风险。 最常见良性胰腺囊肿是假性囊肿和浆液性囊肿，很少会发生恶变，特别是较小且未产生症状时，随访观察即可。 但在影像学上有时会酷似胰腺粘液性囊腺瘤（MCN）、实性假乳头状肿瘤（SPN）、导管内乳头状粘液性囊腺瘤（IPMN）等癌前病变。主胰管型IPMN、混合型IPMN，以及MCN、SPN，由于癌变风险高，通常需要手术治疗。而分支胰管型IPMN则根据影像学结果评估癌变风险，若有较高的癌变风险、或者有明显的症状，包括黄疸、胰腺炎，都要考虑手术。 在胰腺良性囊性或癌前病变时期及时咨询我们专科能得到及时处理，预后良好！

胰腺肿瘤的微创治疗3：腹腔镜下胰腺假性囊肿空肠吻合术急性胰腺炎目前发病率有增高的趋势，部分患者，主要病理改变为腹腔有大量渗出，胰腺炎得到控制以后，腹腔渗出的大量液体经过周围组织的包裹，形成一个以坏死组织和炎性液体的囊性肿物，医学上成为胰腺假性囊肿。对于小于5cm，没有症状的胰腺假性囊肿，可以继续密切观察，对于产生压迫症状，有上腹部饱胀感，疼痛，合并感染，直径较大的胰腺假性囊肿需要手术治疗，一般采取胰腺假性囊肿空肠吻合术，引导假性囊肿内的液体引流到空肠里。常规手术需要腹部切开25cm以上的切口，创伤大，恢复慢。我们团队经过临床实践，技术发展，开展了多例腹腔镜下的胰腺假性囊肿空肠吻合术，效果良好，并且腹部只有2个1厘米和2个5毫米的小孔，创伤小，恢复快。报告如下：1 CT可见巨大的胰腺假性囊肿：2术中手术操作：微创条件下采用吻合器把胰腺假性囊肿和空肠侧壁做吻合。3术前彩超报告4术后复查：胰腺假性囊肿消5手术记录

一句话科普：什么是急性胰腺炎？（1）急性胰腺炎是胰腺分泌的胰酶异常激活导致胰腺和周围组织自我消化形成的炎性反应。就是大水冲了龙王庙，自家人不认识自家人了。胰腺分泌的胰酶，促使人类口服的食物被消化吸收。被胰腺细胞制造的胰酶，不具备活性，通过胰管，到十二指肠被肠液激活，从而在小肠这个场所内消化食物。由于一些特殊原因，在胰腺内胰酶被提前激活，刺激胰腺形成渗出，坏死，甚至出血，等炎症反应。

布-加综合征是一种以肝静脉和、或肝后下腔静脉受阻的一类疾病的总称，疾病较为罕见，但在河南、山东等地发病率较高。目前该病的病因不明，国外患者多见于合并多种凝血功能异常的疾病。从形态学上讲，布-加综合征可分为肝静脉型、下腔静脉型和混合型，我国以混合型布-加综合征为主。 布-加综合征的治疗艰辛而又复杂，尤其是混合型布-加综合征。在上个世纪70-80年代，治疗主要以分流、转流手术为主，并提出布-加综合征一经诊断应立即行手术治疗，但此类手术风险较高、手术创伤大、花费较高。到了21世纪初期，微创介入治疗布-加综合征得到了大多数学者的认同，该治疗方式手术风险相对较低、手术创伤较小、花费相对较少、效果明显、可重复性强，很快也得到了患者的一致好评。但介入治疗在治疗过程中存在一定的局限性，而且混合型布-加综合征经介入治疗往往不能完全将肝静脉打通，从而埋下了肝功能继续损伤直至肝功能衰竭的隐患。因此，笔者认为布-加综合征的治疗不能盲目的以介入治疗为主，许多患者在治疗之初存在不同程度的肝功能损伤和门静脉高压的症状，根据患者本身情况选择合适的个体治疗方案才是最优治疗方案。

一句话科普黄疸（5）:胆红素升高的危害主要是红牌警告胆红素升高的危害是短期的，可逆的，轻微的，胆红素升高更大的意义是一种红牌警告，提示体内异常，及时就诊……长期持续的胆红素升高危害比较大，包括肝硬化，胆囊结石，等。胆红素升高的危害还有::胆红素升高刺激皮肤的末梢神经，引起皮肤严重瘙痒。引起皮肤巩膜尿液变黄影响美观，影响消化系统，导致营养不良等。一定浓度下起到正常的生理作用，胆红素升高会对机体产生不良影响。胆红素的作用:帮助肝脏清除体内代谢废物，参与脂肪代谢、对抗氧自由基、促进血液循环和保护神经系统等功能，

肝癌的治疗方法多种多样，能长期生存的最好治疗方法还是手术切除之后的综合治疗，手术根治性切除是基础和根本。我国的肝癌一般在乙肝或者丙肝的基础上发生，多合并肝硬化，因此对手术医生有着很高的要求，由于考虑风险因素或者技术原因等导致大部分肝胆外科医生对巨大肝肿瘤有着恐惧心理，导致患者切除率低，生存时间缩短，预后差。目前一些新方法，新技术对肝癌的切除率有着巨大的提高，并且能降低肿瘤复发。该例患者，男性，50岁，无明显症状，体检发现右肝巨大肝癌。176mm*166mm*190mm。该患者多所医院就诊，均因肿瘤巨大被医生拒绝手术。其实肝肿瘤的治疗中，肿瘤大小只能增加手术难度，但不是决定能否手术的条件，只要剩余肝脏能够满足身体需要，手术就应该是优先选择。正常成人肝脏约1.2至1.5公斤不等，而该患者仅肿瘤足足3.4公斤，剩余肝脏术前经精密计算为650g，肝功能能够代偿。对于肿瘤巨大手术不能搬动，没有手术空间，采取了逆行性肝切除方法，暨前入路，先结扎血管，从切断线离断肝脏，再分周围的黏连，移除标本，既能适应该患者特点，又能减少搬动挤压肿瘤的过程中导致肿瘤细胞播散，降低复发率。患者恢复顺利，近日出院。1术前CT，低密度黑色阴影部分均为巨大肝癌，占据了整个右半肝。2结扎右侧需要切除的肝脏的血液供应，既能减少复发，又能降低出血风险。结扎后肝脏缺血线明显。3大血管控制，做好预案，避免风险。4前入路，离断后显露腹腔最大血管下腔静脉。5最后的标本

胆囊切除导致结肠癌等消化道肿瘤的证据不足。有临床研究显示胆囊良性疾病会引起结肠癌，胆囊切除不会引起结肠癌。胆囊结石需要切除胆囊，很多人会担心切除胆囊后会引起很多结肠癌等消化道肿瘤，而不敢切除，导致很多严重后果。相关研究如下:图一，结论:胆囊良性病变与结直肠癌，尤其是右结肠癌呈正相关。胆囊切除术不会增加结直肠癌的风险。图一。也有其他相关的文献，但证据不足。结论是似乎，可能，并且逻辑关系不能确定是因果关系。