北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科科普号

这是前不久遇到的一个病人，黑痣多年突然增大，病理也证实是黑色素瘤。告诉大家一个黑痣自查小窍门：形态不对称，边缘不规则，颜色深浅不一，隆起明显，大于5-6mm的痣一定要小心，极有可能就是皮肤癌中之王：黑色素瘤。

穿刺活检是每个肿瘤患者都可能会遇到的第一道诊断步骤，那么到底穿刺活检会不会加速肿瘤转移呢？答案是否定的，穿刺活检不会让肿瘤转移，所以请各位病友和家属放心。穿刺活检的地位：肿瘤的诊断正确是肿瘤治疗的第一步，如果不能明确肿瘤的良性恶性或者具体类型，是很难做出正确的治疗方案，所以穿刺活检在诊断的过程中尤为重要。穿刺活检的过程：医生会在B超或CT引导下，使用穿刺针经病变部位皮肤进行穿刺，以取得一小块儿病变组织，局部可以按压10-15分钟止血。然后将这块儿病变组织进行病理诊断后，医生就可以明确肿瘤的病理分类、良性恶性、免疫组化以及基因检测等结果，帮助医生制定个体化的治疗方案。为什么肿瘤不会因为穿刺而转移？恶性肿瘤的特性决定了即便不做穿刺，恶性肿瘤本身也会有相当大的转移风险，穿刺并不会造成瘤转移得更快。首先，专业规范的穿刺操作从设计上就避免肿瘤“转移”的可能。穿刺针的针芯外层设计为保护套管，切肿瘤组织后，套管将肿瘤组织封闭在针芯内，隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会，减少了肿瘤”种植”的可能性。其次，通过穿刺术明确了病理诊断后，患者均即刻进行肿瘤针对性治疗，肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被“杀死了”。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微，也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。

各位病友大家好，今天我们要分享的是最新的硬纤维瘤治疗指南，该指南于2020年1月发表在欧洲癌症杂志上面，作者为一个叫做“硬纤维瘤协作组”的组织，这个组织虽说是2018年在意大利米兰的一个会议上做出的一

安罗替尼新患者注意事项北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科——高天医生一．靶向药物的优势安罗替尼作为一种靶向药物，具有副作用小，抗肿瘤，全身病灶都能缩小，口服方便服用的优点。如果体内无肿瘤病灶，不应该使用安罗替尼，没有证据显示会降低肿瘤复发。二．服用方法盐酸安罗替尼胶囊服用方法：早饭前口服，每日一次，每次一粒（12mg），吃两周停一周。服药期间禁食西柚，柑橘，杨桃，葡萄柚等。三．服药后如何复查（1）患者需要每天晨起监测血压情况（2）每三周复查血常规，肝肾功能，甲状腺功能，尿常规（3）服药六周后（四盒），复查病灶部位（可观察病灶方式均可），一般病灶在肺部做胸部CT平扫，如果病灶在肢体做超声或者核磁共振，最好能标注本次肿瘤大小方便对比。应根据主治医生的要求或者用药前的肿瘤检查结果。后续根据病情决定复查时间，一般疾病稳定后，2-3月复查一次即可。（4）药效评价。有效：包括肿瘤消失，缩小，不变。无效：肿瘤增大超过20%，或者有新发的病灶。四．如何处理不良反应（1）高血压血压超过140 /90饮食调整，限盐，开始用药，缬沙坦。单药依然控制不佳可以联合硝苯地平和氢氯噻嗪。建议血压维持在140 /90以下。如果患者本身有高血压病史，建议一开始就加用沙坦类降压药。（2）手足皮肤反应手或者脚会发红起泡，疼痛。脚板红疹化脓了不要弄破，过几天皮肤会变黄变硬；尿素软膏，芦荟软膏，凡士林，注意手脚保湿。百多邦－莫匹罗星软膏10克+维生素B6研成粉末，混在一起涂抹。皲裂护肤膏－仲景药业；扶他林软膏止痛；严重的手足皮肤反应要联系主治医生，可能需要短暂停药（3）口腔溃疡，牙疼；康复新液漱口；蜂胶喷雾，蜂胶牙膏 （淘宝有），蜂胶口腔膜澳洲口腔溃疡药膏sm33有友用维生素B2口服加外用（把药碾碎用棉签抹在溃疡处），5天左右也好了。冰硼散浦地兰牙膏（4）胃疼，反酸，恶心呕吐，没有食欲；可以吃达喜（1天可以吃3次）达喜对食道返流，胃部灼烧效果好；如果恶心呕吐吃安罗前吃胃复安；吃药时间改成餐后2小时。没有食欲，可以吃甲地孕酮片。（5）疼痛：病灶疼痛，浑身酸疼，神经痛，头痛；轻微疼痛，布洛芬每次一片，每12小时一次；中度疼痛，泰勒宁每次一篇，每6小时一次重度疼痛，奥施康定每次10mg起，根据情况逐渐加量，最高单次260mg。每12小时一次，它是一款安全性非常高的止疼药。止疼一定要充分，很多患者存在止疼药误区，不要害怕耐药（实际没有耐药一说），一定让疼痛完全止住。疼痛如果单服止痛药效果不好，可以加服加巴喷丁，普瑞巴林。（6）通常不用吃护心、护肝的药；如果肝功肾功异常需要口服药物。护肝药可以选择甘草酸二铵，双环醇，水飞蓟素胶囊。胆红素高要吃忧思弗，按体重吃，定时吃；保护心肌可以选择辅酶Q10（7）腹泻便秘轻度-中度腹泻：整肠生/培菲康，吃益生菌要用凉开水冲药；易蒙停，黄连素也可以重度-中毒腹泻：斯密达，泻利停或易蒙停；便秘：乳果糖（8）蛋白尿尿常规中出现尿蛋白+++需要停止服用靶向药，联系主治医师尿常规尿蛋白++，需要24h尿蛋白定量检查尿蛋白异常可以口服，金水宝胶囊（9）促甲状腺素TSH高可以吃优甲乐如果没有特别疲惫的症状，可以不用处理。如果有症状，每天优甲乐50mg吃半片，半个月后查一下。恢复正常就不要吃了。不要常吃。（10）其他注意事项吃安罗替尼会影响伤口的愈合，要特别注意靶向药期间不可以拔牙；止痛药和靶向药间隔一小时吃；出虚汗，可以喝生脉饮，玉屏风颗粒。盗汗，六味地黄丸。

脂质体多柔比星和达卡巴嗪是历年美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）软组织肉瘤指南中推荐用于进展期/转移性软组织肉瘤（非特异性）的一线药物。在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）2019年发布的CSCO软组织肉瘤指南中也具有同样重要地位。这一方案（脂质体多柔比星+达卡巴嗪，简称AD方案）是我科日常化疗中的重要方案，写作这一短文的目的就是希望让更多的患者能够了解治疗过程中可能出现的副反应及应对方法。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科谭智超北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科谭智超 方案简介：脂质体多柔比星+达卡巴嗪，化疗1天。每21天重复1次。患者只需住院1日，当日输液后可出院，3周后再次返院进行下一周期化疗。脂质体多柔比星脂质体多柔比星是传统药物 多柔比星 的改进型，其意义在于将多柔比星包裹进脂质小体中，使得药物能够相对在肿瘤组织中富集，减少对全身其他正常器官的毒性作用。然而根据我们临床观察，在使用脂质体多柔比星时需要注意以下几点： 1. 化疗中滴注反应患者在输入脂质体多柔比星时可能产生不适感（尤其是第1次用药时），表现为面部潮红发热、憋气、头部或胸部疼痛、喉头收缩感或低血压；一般情况下减慢输液速度、对症使用抗过敏药物后十数分钟或一小时症状可自行缓解。若第1次用药时无此类不良反应，后续很少发生类似症状。 2. 白细胞降低白细胞降低是化疗后相对常见的副反应（不同文献报道发生率40%-76% 不等，参考 2017. L Ansari发表于Cancer Gene Therapy的荟萃分析）。但是严重副反应（III-IV级）的发生率相对较低（10%以下）。根据我们的临床经验，白细胞降低常常发生在上一周期结束后的1-2周。白细胞降低可能导致患者的免疫功能下降，易受感染，严重白细胞降低的患者会影响下一周期的治疗。 3. 贫血贫血是发生率接近于白细胞降低的副反应（8%-88%）,但是同上，严重贫血患者不多。化疗期间需要注意营养补充。 4. 血小板降低血小板降低在使用脂质体多柔比星的过程中相对不常见。 5. 肝功能异常肝功能异常在使用脂质体多柔比星的过程中相对不常见。需要监测的指标包括AST（谷草转氨酶）、ALT（谷丙转氨酶）及胆红素（BIL）。如果胆红素高于34mol/L，需警惕用药，必要时考虑减量。 6. 口腔炎及手足综合征口腔炎及手足综合征是文献中报道的，脂质体多柔比星最常见的不良反应，但是其严重程度常常轻微。口腔炎即我们常说的口腔溃疡。患者在化疗过程中可能出现口腔溃疡，但是在临床观察中大部分都在可以耐受的范围内（患者能正常进食）。手足综合征即如图所示，患者足部或手掌出现红斑，偶尔有瘙痒或疼痛，但大部分患者不影响正常生活（图片来自于https://www.sciencephoto.com/media/732632/view/palmar-plantar-erythrodysesthesia） 7. 恶心呕吐使用脂质体多柔比星后部分患者有恶心呕吐的症状，但多数轻微，可以进食。据临床观察，多数患者症状在1周后可缓解。若症状持续不缓解，可考虑加用止吐药物。 8. 心功能异常传统上使用多柔比星的患者，需警惕多柔比星对心肌的损害作用。但多篇研究表明，脂质体多肉比兴的心肌损害作用较传统多柔比星明显降低。目前我们极少观测到临床上因使用脂质体多柔比星而发生心功能损害的患者。但是仍提醒患者注意，平素需注意有无胸口不适；每周期化疗前，我们建议行心电图检查评估有无心功能异常。达卡巴嗪达卡巴嗪相对副反应较小，但仍可能有如下副反应。 1. 胃肠道症状：主要表现为恶心呕吐和腹泻。同多柔比星，多数患者症状轻微，并不影响进食，一般3-7天后即缓解。 2.流感样症状：极少数人出现，可表现为全身不适、肌肉酸痛。有的患者可能在给药后1周出现，但休息后多可在1-3日左右自行缓解。在我们临床观察中，该方案很少引起脱发。化疗注意事项： 1. 保持营养，充分进食化疗期间患者的骨髓抑制作用导致造血功能降低，同时恶心呕吐导致患者食欲下降，因而患者常常有食欲不振的现象。但是我们需要提醒患者及家属的是，充足的营养是进行治疗和身体恢复的基础。我们建议患者在化疗期间给予充分的营养，如肉、蛋、奶、鱼等。没有忌口食物（除柚子外，有部分研究认为柚子可能加重化疗药的肝损伤作用）。因此请各位患者及家属在化疗期间充分进食，保持体重。如果患者出现严重恶心呕吐（影响进食）或食欲不振，请就诊时向医生说明，我们会对症给予止吐药物或促进食欲的药物。 2. 定期监测血液指标我们非常关心化疗期间患者的血红蛋白（贫血指标）、白细胞、中性粒细胞和肝功能（主要是胆红素）的变化情况。尤其是患者的白细胞和中性粒细胞降低，是该化疗方案的主要副反应，常常发生在化疗后1-2周。因而我们建议患者，化疗期间每周复查血常规、肝肾功，若有异常，及时对症处理（升白治疗等）。若患者上次化疗后出现白细胞严重降低（白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L），我们建议患者在下一周期化疗后采用预防性升白治疗。升白治疗可选择短效升白针或长效升白针。短效升白针是传统制剂，起效较快，作用时间短，一般需化疗后连续注射3天，每天注射1-2支，随后仍需监测血液指标。长效升白针是近年来出现的改进型，价格较高，但每周期只需在化疗结束24hr后注射1针，可维持1周期的升白效果。多数患者在使用长效升白针后可维持白细胞数量稳定。 3. 定期监测心电图相比于传统多柔比星，脂质体多柔比星已经明显降低了心肌损害，但我们仍建议患者每周期化疗前监测心电图。一般来说，脂质体多柔比星在使用超过400mg/m2（一般需要8-10个周期）后，其心肌损害的可能性可能会有所提高。 4. 口腔炎和手足综合征的处理如果症状轻微不影响正常生活和进食，那这些症状就不会影响正常治疗。治疗过程中，可多进食新鲜蔬菜水果补充维生素C，可口服维生素B2片，都有助于改善口腔溃疡和手足综合征。为预防口腔溃疡的发生，需注意保持口腔清洁，勤漱口。平时注意避免冷热水刺激手足，注意穿合脚、舒适的鞋，都可减少手足综合征的发生几率。如治疗过程中有疑问或不适，请及时门诊咨询我科医师。治疗流程图