北京肿瘤医院骨与软组织肿瘤科科普号

这是前不久遇到的一个病人，黑痣多年突然增大，病理也证实是黑色素瘤。告诉大家一个黑痣自查小窍门：形态不对称，边缘不规则，颜色深浅不一，隆起明显，大于5-6mm的痣一定要小心，极有可能就是皮肤癌中之王：黑色素瘤。

穿刺活检是每个肿瘤患者都可能会遇到的第一道诊断步骤，那么到底穿刺活检会不会加速肿瘤转移呢？答案是否定的，穿刺活检不会让肿瘤转移，所以请各位病友和家属放心。穿刺活检的地位：肿瘤的诊断正确是肿瘤治疗的第一步，如果不能明确肿瘤的良性恶性或者具体类型，是很难做出正确的治疗方案，所以穿刺活检在诊断的过程中尤为重要。穿刺活检的过程：医生会在B超或CT引导下，使用穿刺针经病变部位皮肤进行穿刺，以取得一小块儿病变组织，局部可以按压10-15分钟止血。然后将这块儿病变组织进行病理诊断后，医生就可以明确肿瘤的病理分类、良性恶性、免疫组化以及基因检测等结果，帮助医生制定个体化的治疗方案。为什么肿瘤不会因为穿刺而转移？恶性肿瘤的特性决定了即便不做穿刺，恶性肿瘤本身也会有相当大的转移风险，穿刺并不会造成瘤转移得更快。首先，专业规范的穿刺操作从设计上就避免肿瘤“转移”的可能。穿刺针的针芯外层设计为保护套管，切肿瘤组织后，套管将肿瘤组织封闭在针芯内，隔离了肿瘤组织和正常组织接触的机会，减少了肿瘤”种植”的可能性。其次，通过穿刺术明确了病理诊断后，患者均即刻进行肿瘤针对性治疗，肿瘤还来不及发生转移或者种植就已经被“杀死了”。因而穿刺活检导致的肿瘤细胞“逃逸”或者“种植”微乎其微，也并无证据表明穿刺活检术会导致肿瘤转移速度加快。

各位病友大家好，今天我们要分享的是最新的硬纤维瘤治疗指南，该指南于2020年1月发表在欧洲癌症杂志上面，作者为一个叫做“硬纤维瘤协作组”的组织，这个组织虽说是2018年在意大利米兰的一个会议上做出的一个共识，但因它是包含了来自北美、欧洲、日本等国研究硬纤维瘤为主的专家在一起达成的共识，因此也可以理解为一个全球性的治疗指南。1.侵袭性纤维瘤常识首先，我要给病友们科普一下，“硬纤维瘤”、“”侵袭性纤维瘤“、”韧带样纤维瘤“和”纤维瘤病“是同一个病，只是叫法不同。对于这个病，根据流行病学统计数据，好发于女性，根据国际文献记载，男女发病比例大约为1:3，但是我们国内的男女病患数据没有这么大大差异，女性稍多，但是也没达到1:3这个比例。它可以发生于任何年龄段，根据我们的经验，最小的病人有不到一岁的新生儿，年龄最大的患者甚至达到了82岁，但是平均和中位发病年龄（发病高峰）一般在30岁左右。关于这个病的治疗方法，传统上分为手术、放疗、药物治疗三大块。其中药物治疗又分为化疗和靶向治疗。另外，随着现在大家对这个病的认识进一步加深，总的趋势是更倾向于保守观察和药物治疗。手术和放疗的地位，在这个病的治疗比例上已经大大下降，稍后我会给大家做详细说明。关于手术治疗硬纤维瘤，有一个很有意思的数据。大家知道切肿瘤有“切得干净”和“切得不干净”两种情况，也就是我们常说的“切缘阴性”和“切缘阳性”。现在发现，对于第一次手术的患者，不管切缘阴性还是阳性，他的复发率是差不多的。但是如果复发以后再做手术，切缘阴性的效果会比切缘阳性的强，这个差别给了我们两个启示：一是这个病的初次诊断特别重要，很多病友可能是在当地发现长了个肿块，没有做任何病理穿刺就直接切除，做完手术后才发现是这个病，这样就丧失了第一次扩大切除的机会，如果第一次手术能做到扩大切除的话，其实是可以达到一个比较好、比较满意的肿瘤控制效果的。国际上有一个所有肿瘤科医生公认的指南，叫NCCN指南，这个指南给出了治疗硬纤维瘤能使用的一些药物，包括非甾体抗炎药、抗雌激素治疗（治疗乳腺癌的他莫昔芬、托瑞米芬等药物）；另外，化疗药物包括甲氨蝶呤、长春新碱、长春瑞滨、多柔比星、多柔比星脂质体等都是可以用来治疗这个病的。关于小剂量干扰素也有一些国外学者在进行研究；另外指南里面推荐能够使用的靶向药物有伊马替尼、索拉非尼等，得到推荐的原因是这些药物对于治疗硬纤维瘤的作用有一些大规模的临床试验的证据予以支撑。以上内容是关于硬纤维瘤的一些基本常识，下面的内容我们将正式开始对硬纤维瘤欧洲最新治疗指南的解读，这个指南，相对于我们之前对治疗硬纤维瘤的认识，有些地方做了比较大的更新。2.生长方式、发病率及保守观察这个病呈局部侵袭性生长的趋势，因为这种侵袭性生长趋势，患者比较容易局部复发。虽然如此，但是大家一定要认识到这个病不是恶性的，它不会发生转移。但是这个病的讨厌之处在于它经常在肢体和躯体上形成多发病灶，有的病友可能深有体会，可能一开始只是长了一个包，但是反复手术以后，可能在原来肿块的上端下端又会长出新的包块，而且我们发现这种包块有沿着血管神经束生长的趋势。有的患者的肿块原来长在脚上，后来可能慢慢的就长到小腿大腿，甚至长到了臀部，这种生长方式我们叫做向心式生长——从远端向距离心脏近的这个方向生长。但是，也有一种远心端的生长方式，可能有的病友肿瘤长在臀部，反复手术以后可能长到大腿再长到小腿。这也是这个肿瘤很奇怪的一个特点，也是它区别于其它的肿瘤的一个很重要的生长方式。近几年这个病的发病率有升高趋势，大概十年前的数据显示发病率为百万分之2到4，就是100万人里面可能每年有2到4个新发病的，但是现在这个数据提高到了5到6，就是说每年可能100万人里有5到6个新发病人。这个病可以发生在腹壁、腹腔内，也可以发生在腹壁、腹腔以外的其他任何位置，有大概5%-10%的患者，可能合并一个叫FAP的病，FAP叫做家族性腺瘤性息肉病，主要是表现为结肠多发息肉，这种息肉会演变成结肠癌。如果是有这种疾病的患者同时合并硬纤维瘤，就称之为Gardner综合症，Gardner综合征是一种常染色体显性遗传病，有一半的概率遗传给自己的后代。任何肿瘤在治疗之前都是必须先做穿刺活检明确性质的。有的患者可能会觉得穿刺以后肿瘤有所增大。情况真是如此吗？这个指南里通过一些回顾性研究，得出了一个结论，就是这种穿刺以后感觉肿瘤增大或是疼痛的，并不意味着穿刺刺激了肿瘤的生长，可能是因为肿瘤里面有出血，大家不用对穿刺太紧张。我们之前提到这个肿瘤的生长方式是很多变的，最近的研究还观察到一个情况，它可能长期稳定也可能会持续生长，甚至还有可能自行消退。但是，肿瘤越大，持续生长的可能性越大，也就是说体积比较大的肿瘤，治疗起来可能会比较困难一些，同时，也不太适合采取观察的这种保守疗法。另外呢，病友们可能很关心，确诊以后什么时候开始治疗比较好？或者说以前做完手术但不知道是这个病，现在又复发了，复发以后什么时候开始治疗比较好？对此，最新的指南提出了一个建议，我们可以简单归纳为一句话，叫做“不长就不治”。就是说，不管你是原发的还是复发的患者，首先是先观察，而且我们建议连续观察两次——连续通过两次的影像学检查做复查（超声、CT或核磁），只有两次复查都表现出肿瘤有较前增大的生长趋势时，我们才需要积极干预。现在这个欧洲指南对硬纤维瘤从诊断到治疗整个流程提出了明确的建议：首先，怀疑得了这个病，需要先做一个诊断，通过粗针穿刺活检取到病理来确诊；确诊以后，第一步是积极观察，就是刚才我说的我们可能需要每三个月复查一次核磁，至少连续复查两次，观察到肿瘤进展才需要治疗。如果肿瘤连续两次观察都在进展（都在增大），后面该选取何种治疗方式取决于它的发生部位。3.进行手术的相关原则目前，这个指南认为只有长在腹壁的硬纤维瘤首选手术，其它的不管是长在腹腔内的、腹膜后的、盆腔的、肢体的、胸壁的或者是头颈部的，都应该是首选药物治疗。大家注意，这一点是跟以前相比最大的一个不同，就是说在这些部位的治疗里面，根据部位不同选择不同的治疗方式，而只有腹壁这个位置是首选手术的，其它部位都是首选药物治疗。我们下面来说一下手术原则，就手术来而言，扩大切除达到阴性切缘是手术的一个目标，也是我们需要达到的一个理想的状况。但是切缘阳性也是可以接受的，什么时候可以接受这种情况呢？就是说，当扩大切除会导致肢体和器官功能和外观的巨大损失，那我们在这种情况下可以牺牲切缘的阴性，只要能达到肉眼感觉干净了，镜下切缘，哪怕还有一些在显微镜下可见的残存肿瘤细胞也是可以接受的。手术的第二个原则是如果术前已经预判到，有可能出现镜下切缘阳性的情况，这种情况下，除了手术，更应该考虑其他的保守的药物治疗的方式。而且即使手术中出现了切缘阳性的情况，我们也不推荐做术后放疗，或者是再次做扩大切除手术。很多病人可能在一开始把这个瘤当做普通的肿瘤给切除了,切缘有可能是阳性的。这种情况下，很多很多病友可能会疑惑，不知道是不是要马上做放疗或者马上做扩大切除手术。根据目前的指南，不需要这么做，可以先保守观察，确认它复发，而且是之后有持续生长的情况，才需要治疗。4.进行放疗的相关原则什么情况下可以考虑放疗呢？指南上提到在一些特定的情况，比如患者年纪大，不能耐受手术，不能耐受药物治疗，或者是患者有一些合并症，不太适合手术或者药物治疗，或者是这个病变生长得太快，可能会威胁重要脏器，这种情况下才可以考虑做放疗。值得提出来的是放疗的副反应，特别在年轻人身上，可能会导致肢体发育障碍，肢体关节挛缩，甚至严重的话会导致放射后肉瘤，这我们已经在个别病人身上看到了，有个别患者放疗以后发生了纤维肉瘤，纤维瘤病瘤变成了恶性的肉瘤，所以说，我们现在对年轻患者不提倡做放疗。5.关于Gardner综合症下面呢，我们讲一下之前提到的就是家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤叫Gardner综合症，我们群里有好几个病友都是这种情况，Gardner综合症跟一般的侵袭性纤维瘤相比，可能会更具侵袭性，同时常会表现出多病灶生长的方式。而且这种Gardner综合征相关的肿瘤，大部分是长在腹腔和腹膜后的，这种情况下，可能会对生命造成一定的影响，因此呢，我们会采取更积极的药物治疗方法。6.药物治疗[西乐葆]：西乐葆是我之前提到的指南推荐的非甾体抗炎药的代表，目前的临床试验提示，西乐葆联合抗雌激素（他莫昔芬托瑞米芬这类抗菌药物）治疗，没有显现出很好的效果，因此并不推荐它用于硬纤维瘤的常规药物治疗。[靶向药物]：硬纤维瘤常用靶向药的副反应的主要是有乏力、皮疹、高血压和胃肠道反应等。靶向药物最早和最常用的是伊马替尼。伊马替尼的特点是有比较高的肿瘤控制率，能够有60%-80%的概率让肿瘤达到一个稳定的状况。但是它的缩瘤率（就是让肿瘤缩小的几率)相对较低，不同的研究显示伊马替尼的缩瘤率大概在6%-19%左右。此外，有两种新的靶向药，2018年在一个叫做ASCO的国际知名的肿瘤会议上公布了研究结果，一个是索拉非尼，一个是培唑帕尼。索拉非尼是可以治疗肝癌和肾癌的药物，现在又把它用在硬纤维瘤上作了一些研究，关于这个药，他们的研究方案是400毫克/每天，缩瘤率达到了33%，就是说将近有1/3左右的病人服用索拉非尼后肿瘤能够得到缩小。这个药虽然实验里面推荐的剂量是每天400毫克，但是也发现如果把剂量减低到200毫克（即一半的剂量），患者也是能够获益的，也就是说，患者这种小剂量的靶向治疗也能收到一定的效果。培唑帕尼是美国FDA批准的，第一个用于软组织肉瘤的靶向药（软组织肉瘤是一种恶性的肿瘤，跟我们这种硬纤维瘤是不一样的），但是现在也尝试用这个药来治疗硬纤维瘤，推荐剂量是每天口服800毫克，但是在我们的临床应用中发现，这个剂量对于中国人的体质而言可能会相对太大，相关副反应可能会比较大，对此做了一些调整，我们很多病人是按照600毫克/每天的剂量服用。这个药的有效率和索拉非尼差不多。值得指出的是，根据目前已有的试验证据，对硬纤维瘤有效的靶向药的，就这三个——伊马替尼、索拉非尼和培唑帕尼。但是我知道很多病友或者是一些其他外地的大夫在推荐病友们吃阿帕替尼和安罗替尼。理论上来讲，阿帕替尼、安罗替尼和培唑帕尼、索拉非尼等都是类似的药，但是医学上认为只要没有证据证明它有效，就不应该随便滥用。我们既然有试验已经证实有效的这三种药，所以我们在选择的时候应该首选考虑这三种药，虽然理论上安罗替尼和阿帕替尼也可能有效，但是因为没有实验证据支持，尽量不要把它作为首选。[化疗]：接下来，我们说一下化疗。现在一些针对硬纤维瘤的化疗，不管是使用甲氨喋呤、长春瑞滨、还是多柔比星，它都是一种小剂量的化疗。小化疗：我们常用的方案主要有两个，一个就是病友们比较熟悉的小化疗，这个方案主要是采用甲氨喋呤和长春瑞滨这两个药。关于甲氨喋呤，国际上一般还是用口服的，也有静脉输液一周输液一次的用法，但是治疗效果远远不如口服，所以说还是坚持用每天或者一周五天这种口服的剂量。关于长春瑞滨，以前主要是用输液的方式，每周一次，但是现在出了口服的胶囊产品，这样就大大方便了患者，毕竟这样就不用置管，不用每周去医院输液，现在有很多病友在使用单纯的口服甲氨蝶呤和长春瑞滨的方法，有效率跟输液的形式相比，应该是差不多的。小化疗的缩瘤率大概在35%-40%之间，化疗有个特点，就是瘤体很少在治疗的初期就缩小，经常是在药物治疗（即化疗）开始后三个月到半年左右时间才能观察到肿瘤缩小，还观察到一个有趣的现象，就是一旦这个肿瘤在药物的作用下有所缩小，停药以后，这个肿瘤还能再持续缩小。有的病友可能感觉药物治疗的初期，肿瘤还在长，不确定化疗是否有效。我经常给患者打这样一个比方，比如说你正在以60公里/每小时的速度往东行驶，你要想掉头往西，你肯定得先减速，速度减到零你才能掉头，在减速过程中，这个车也是在往前开的，所以说我们医学上认为只要你在用药的第一次评估之前，肿瘤增大不超过20%，我们还是认为它是有效的。有的病友关心药物治疗能够控制多长时间，关于这个问题，现在还没有一个特别明确的数据，我们之前对小剂量化疗统计的结果，将近40%多不到50的患者，停药5年以后，肿瘤还能得到持续稳定甚至是缩小。国际上的研究数据也证明了就是有50%-70%的患者能够达到一个比较长期的疾病控制。值得注意的是，如果说肿瘤先得到药物治疗，有效控制了一段时间之后再反弹的话，我们还可以接着尝试用以前的方案，也可能会获得同样的效果、但是在用以前的方案时，我们需要注意它的副反应问题，特别是甲氨蝶呤，如果长期口服，可能会出现一个比较严重的副反应，叫做肺纤维化，此外对肝脏和生殖也有一定的影响。所以我们现在治疗的周期，一般最多就是一年半，很多患者可能先用了一年的甲氨蝶呤，觉得效果还不错。但是可能过一段时间，三五年之后再长，问我能不能再用这个方案，我们最多也就是让患者再吃半年，再长的话就不敢用了。但是也有个别患者吃到了两年，但是因为存在个体差异，为了安全最好还是控制在一年半以内。现在关于化疗，国外也有一个新的研究，就是单纯口服长春瑞滨，但是它用的剂量比较大，一周吃80到90毫克，根据他们的报道，这种治疗方式也会有一个不错的效果，但是因为这篇文章他仅仅是在一个会议上发表，并没有作为论文正式发表出来，因此对它的可靠性我们现在暂时存疑，就先不推荐患者作为一个常规选择。大化疗：现在我们来讲一下大化疗，大化疗是以蒽环类药物为基础的一种治疗方案，蒽环类药物包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，这类药物可能都有患者用过，目前最新的是多柔比星脂质体，这个药物跟其他药物相比，主要是心脏毒性远远小于前面几种药物，关于这个方案的化疗，特点就是缩瘤率比较高，缩瘤的时间会比较短。一般我们用在一些快速生长或者是腹腔内、胸腔内比较容易威胁到生命或者威胁重要脏器的情况下。关于它的用药周期，我们有患者最多用到12个周期，效果不错，反应也不大，但是目前国际上推荐的一般是六到八个周期。[药物治疗方案的选择顺序]：刚才说了这么多的药物治疗，包括靶向治疗、小化疗、大化疗，那么哪种方案该作为第一选择，哪个作为第二，第三呢？现在国际上也没有一个共识，国际上只是推荐说应该由低毒性到高毒性这么一种梯度进行选择，就是先用毒性低的药物再用毒性高的药物，但我认为这个观点比较片面。我觉得方案的选择应该基于以下五个方面来进行：第一是证据级别；第二是缩瘤率，第三是肿瘤的控制率，第四是我们给药的便利性，比如说口服的肯定比输液要方便，另外经济也是便利性的一个体现，便宜的肯定比贵的要更容易获得，第五是药物的毒性程度，我认为应该综合这五个因素来进行综合的、个体化的判断。7.肿瘤疗效评估如果条件允许，一定要做增强核磁检查，核磁对于肿瘤疗效的评估可以提供最多的信息，包括对肿瘤大小的判断是最准的，另外，通过它强化程度的变化，我们也能比较直观地看出这个肿瘤代谢水平的改变。8.关于女性患者怀孕问题现在认为怀孕并不是一个硬纤维瘤的禁忌症，但是怀孕需要在有经验的妇产科大夫和硬纤维瘤专家的密监测下来进行。大家都知道这个病跟雌激素相关，因怀孕期间激素水平变化，有很多刺激这个肿瘤生长的情况。我一般来讲是这么建议患者的：如果说你们是头胎也就第一次要孩子，这种情况下，可以尝试冒险，但如果是二胎的话，那就应该谨慎考虑。9.硬纤维瘤治疗的一些新进展最近很多病友对一个新药物很关心，那个药，叫做Nirogacestat，这个药现在在国外进行到三期临床试验阶段，它的预计截止日期应该是2023年4月份.这个药在二期临床实验里面表现出一个接近100%的肿瘤控制率，效果是很好的。这个药是专门为硬纤维瘤研发的一个孤儿药，很多病友可能看过这个信息，对它也寄予厚望。我这边现在正在和美国那边积极进行接洽，希望现在能把这个药的三期临床引入中国，这样的话，我们的患者就可以更早的用上这个药。但是现在可能受疫情，还有国际政治因素一些影响，进展会比较慢。这次的讲解结束以后，这个群我不会解散，我会把它改成一个硬纤维瘤新药临床实验的招募群，大家可以持续关注这个群的信息。一旦这个药的临床实验在国内开展，我会在这个群里发布信息。之前提到安罗替尼这个药原理上和索拉非尼、培唑帕尼类似，应该也会有类似的效果，但是现在没有任何一项临床实验来支持它可以用于临床，因此我不提倡患者自己去买这个药来吃，但是我这边为了验证这个药的疗效，很快会开展一个临床试验，到时候大家可以来入组，这个临床实验在前期就是疗效判断期，这个药是免费赠送的，我们会用两个月的时间来判断这个药有没有效果，如果有效的话，后面才需要患者自己购买，前面的疗效判断期药是免费。10.关于硬纤维瘤的康复的问题因为很多患者的硬纤维瘤是长在肢体，特别是关节附近的，这样的话，经过前期的手术或者是肿瘤的发展，它会导致肢体的一个挛缩，可能会导致关节活动受限，现在这种情况下，我们也和专业的康复的大夫在合作开展硬纤维瘤药物控制以后的康复治疗，到时候，也会给大家进行一些这方面的指导。

安罗替尼新患者注意事项北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科——高天医生一．靶向药物的优势安罗替尼作为一种靶向药物，具有副作用小，抗肿瘤，全身病灶都能缩小，口服方便服用的优点。如果体内无肿瘤病灶，不应该使用安罗替尼，没有证据显示会降低肿瘤复发。二．服用方法盐酸安罗替尼胶囊服用方法：早饭前口服，每日一次，每次一粒（12mg），吃两周停一周。服药期间禁食西柚，杨桃，葡萄柚等。三．服药后如何复查（1）患者需要每天晨起监测血压情况（2）每三周复查血常规，肝肾功能，甲状腺功能，尿常规（3）服药六周后（四盒），复查病灶部位（可观察病灶方式均可），一般病灶在肺部做胸部CT平扫，如果病灶在肢体做超声或者核磁共振，最好能标注本次肿瘤大小方便对比。应根据主治医生的要求或者用药前的肿瘤检查结果。后续根据病情决定复查时间，一般疾病稳定后，2-3月复查一次即可。（4）药效评价。有效：包括肿瘤消失，缩小，不变。无效：肿瘤增大超过20%，或者有新发的病灶。（5）手术前或有创操作前需要停用安罗替尼5-7天，手术后需要伤口完全愈合后才能使用安罗替尼。四．如何处理不良反应（1）高血压血压超过140/90?饮食调整，限盐，开始用药，缬沙坦。单药依然控制不佳可以联合硝苯地平和氢氯噻嗪。建议血压维持在140/90以下。如果患者本身有高血压病史，建议一开始就加用沙坦类降压药。（2）手足皮肤反应手或者脚会发红起泡，疼痛。脚板红疹化脓了不要弄破，过几天皮肤会变黄变硬；尿素软膏，芦荟软膏，凡士林，注意手脚保湿。百多邦－莫匹罗星软膏10克+维生素B6研成粉末，混在一起涂抹。皲裂护肤膏－仲景药业；扶他林软膏止痛；严重的手足皮肤反应要联系主治医生，可能需要短暂停药（3）口腔溃疡，牙疼；康复新液漱口；蜂胶喷雾，蜂胶牙膏（淘宝有），蜂胶口腔膜澳洲口腔溃疡药膏sm33有友用维生素B2口服加外用（把药碾碎用棉签抹在溃疡处），5天左右也好了。冰硼散浦地兰牙膏（4）胃疼，反酸，恶心呕吐，没有食欲；可以吃达喜（1天可以吃3次）达喜对食道返流，胃部灼烧效果好；如果恶心呕吐吃安罗前吃胃复安；吃药时间改成餐后2小时。没有食欲，可以吃甲地孕酮片。（5）疼痛：病灶疼痛，浑身酸疼，神经痛，头痛；轻微疼痛，布洛芬每次一片，每12小时一次；中度疼痛，泰勒宁每次一篇，每6小时一次重度疼痛，奥施康定每次10mg起，根据情况逐渐加量，最高单次260mg。每12小时一次，它是一款安全性非常高的止疼药。止疼一定要充分，很多患者存在止疼药误区，不要害怕耐药（实际没有耐药一说），一定让疼痛完全止住。疼痛如果单服止痛药效果不好，可以加服加巴喷丁，普瑞巴林。（6）通常不用吃护心、护肝的药；如果肝功肾功异常需要口服药物。护肝药可以选择甘草酸二铵，双环醇，水飞蓟素胶囊。胆红素高要吃忧思弗，按体重吃，定时吃；保护心肌可以选择辅酶Q10（7）腹泻便秘轻度-中度腹泻：整肠生/培菲康，吃益生菌要用凉开水冲药；易蒙停，黄连素也可以重度-中毒腹泻：斯密达，泻利停或易蒙停；便秘：乳果糖（8）蛋白尿尿常规中出现尿蛋白+++需要停止服用靶向药，联系主治医师尿常规尿蛋白++，需要24h尿蛋白定量检查尿蛋白异常可以口服，金水宝胶囊（9）促甲状腺素TSH高可以吃优甲乐如果没有特别疲惫的症状，可以不用处理。如果有症状，每天优甲乐50mg吃半片，半个月后查一下。恢复正常就不要吃了。不要常吃。（10）其他注意事项吃安罗替尼会影响伤口的愈合，要特别注意靶向药期间不可以拔牙；止痛药和靶向药间隔一小时吃；出虚汗，可以喝生脉饮，玉屏风颗粒。盗汗，六味地黄丸。

脂质体多柔比星和达卡巴嗪是历年美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）软组织肉瘤指南中推荐用于进展期/转移性软组织肉瘤（非特异性）的一线药物。在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）2019年发布的CSCO软组织肉瘤指南中也具有同样重要地位。这一方案（脂质体多柔比星+达卡巴嗪，简称AD方案）是我科日常化疗中的重要方案，写作这一短文的目的就是希望让更多的患者能够了解治疗过程中可能出现的副反应及应对方法。北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科谭智超北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科谭智超 方案简介：脂质体多柔比星+达卡巴嗪，化疗1天。每21天重复1次。患者只需住院1日，当日输液后可出院，3周后再次返院进行下一周期化疗。脂质体多柔比星脂质体多柔比星是传统药物 多柔比星 的改进型，其意义在于将多柔比星包裹进脂质小体中，使得药物能够相对在肿瘤组织中富集，减少对全身其他正常器官的毒性作用。然而根据我们临床观察，在使用脂质体多柔比星时需要注意以下几点： 1. 化疗中滴注反应患者在输入脂质体多柔比星时可能产生不适感（尤其是第1次用药时），表现为面部潮红发热、憋气、头部或胸部疼痛、喉头收缩感或低血压；一般情况下减慢输液速度、对症使用抗过敏药物后十数分钟或一小时症状可自行缓解。若第1次用药时无此类不良反应，后续很少发生类似症状。 2. 白细胞降低白细胞降低是化疗后相对常见的副反应（不同文献报道发生率40%-76% 不等，参考 2017. L Ansari发表于Cancer Gene Therapy的荟萃分析）。但是严重副反应（III-IV级）的发生率相对较低（10%以下）。根据我们的临床经验，白细胞降低常常发生在上一周期结束后的1-2周。白细胞降低可能导致患者的免疫功能下降，易受感染，严重白细胞降低的患者会影响下一周期的治疗。 3. 贫血贫血是发生率接近于白细胞降低的副反应（8%-88%）,但是同上，严重贫血患者不多。化疗期间需要注意营养补充。 4. 血小板降低血小板降低在使用脂质体多柔比星的过程中相对不常见。 5. 肝功能异常肝功能异常在使用脂质体多柔比星的过程中相对不常见。需要监测的指标包括AST（谷草转氨酶）、ALT（谷丙转氨酶）及胆红素（BIL）。如果胆红素高于34mol/L，需警惕用药，必要时考虑减量。 6. 口腔炎及手足综合征口腔炎及手足综合征是文献中报道的，脂质体多柔比星最常见的不良反应，但是其严重程度常常轻微。口腔炎即我们常说的口腔溃疡。患者在化疗过程中可能出现口腔溃疡，但是在临床观察中大部分都在可以耐受的范围内（患者能正常进食）。手足综合征即如图所示，患者足部或手掌出现红斑，偶尔有瘙痒或疼痛，但大部分患者不影响正常生活（图片来自于https://www.sciencephoto.com/media/732632/view/palmar-plantar-erythrodysesthesia） 7. 恶心呕吐使用脂质体多柔比星后部分患者有恶心呕吐的症状，但多数轻微，可以进食。据临床观察，多数患者症状在1周后可缓解。若症状持续不缓解，可考虑加用止吐药物。 8. 心功能异常传统上使用多柔比星的患者，需警惕多柔比星对心肌的损害作用。但多篇研究表明，脂质体多肉比兴的心肌损害作用较传统多柔比星明显降低。目前我们极少观测到临床上因使用脂质体多柔比星而发生心功能损害的患者。但是仍提醒患者注意，平素需注意有无胸口不适；每周期化疗前，我们建议行心电图检查评估有无心功能异常。达卡巴嗪达卡巴嗪相对副反应较小，但仍可能有如下副反应。 1. 胃肠道症状：主要表现为恶心呕吐和腹泻。同多柔比星，多数患者症状轻微，并不影响进食，一般3-7天后即缓解。 2.流感样症状：极少数人出现，可表现为全身不适、肌肉酸痛。有的患者可能在给药后1周出现，但休息后多可在1-3日左右自行缓解。在我们临床观察中，该方案很少引起脱发。化疗注意事项： 1. 保持营养，充分进食化疗期间患者的骨髓抑制作用导致造血功能降低，同时恶心呕吐导致患者食欲下降，因而患者常常有食欲不振的现象。但是我们需要提醒患者及家属的是，充足的营养是进行治疗和身体恢复的基础。我们建议患者在化疗期间给予充分的营养，如肉、蛋、奶、鱼等。没有忌口食物（除柚子外，有部分研究认为柚子可能加重化疗药的肝损伤作用）。因此请各位患者及家属在化疗期间充分进食，保持体重。如果患者出现严重恶心呕吐（影响进食）或食欲不振，请就诊时向医生说明，我们会对症给予止吐药物或促进食欲的药物。 2. 定期监测血液指标我们非常关心化疗期间患者的血红蛋白（贫血指标）、白细胞、中性粒细胞和肝功能（主要是胆红素）的变化情况。尤其是患者的白细胞和中性粒细胞降低，是该化疗方案的主要副反应，常常发生在化疗后1-2周。因而我们建议患者，化疗期间每周复查血常规、肝肾功，若有异常，及时对症处理（升白治疗等）。若患者上次化疗后出现白细胞严重降低（白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L），我们建议患者在下一周期化疗后采用预防性升白治疗。升白治疗可选择短效升白针或长效升白针。短效升白针是传统制剂，起效较快，作用时间短，一般需化疗后连续注射3天，每天注射1-2支，随后仍需监测血液指标。长效升白针是近年来出现的改进型，价格较高，但每周期只需在化疗结束24hr后注射1针，可维持1周期的升白效果。多数患者在使用长效升白针后可维持白细胞数量稳定。 3. 定期监测心电图相比于传统多柔比星，脂质体多柔比星已经明显降低了心肌损害，但我们仍建议患者每周期化疗前监测心电图。一般来说，脂质体多柔比星在使用超过400mg/m2（一般需要8-10个周期）后，其心肌损害的可能性可能会有所提高。 4. 口腔炎和手足综合征的处理如果症状轻微不影响正常生活和进食，那这些症状就不会影响正常治疗。治疗过程中，可多进食新鲜蔬菜水果补充维生素C，可口服维生素B2片，都有助于改善口腔溃疡和手足综合征。为预防口腔溃疡的发生，需注意保持口腔清洁，勤漱口。平时注意避免冷热水刺激手足，注意穿合脚、舒适的鞋，都可减少手足综合征的发生几率。如治疗过程中有疑问或不适，请及时门诊咨询我科医师。治疗流程图