热性惊厥诊断治疗与管理专家共识(2016) 2016-11-03 中华医学网 热性惊厥(febrile seizures)是儿童时期常见的神经系统疾病之一,是惊厥最常见的原因,患病率为3%~5%。 根据2011年美国儿科学会(AAP)标准,热性惊厥为发热状态下(肛温≥38.5 ℃,腋温≥38 ℃)出现的惊厥发作,无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因,既往也没有无热惊厥病史。部分热性惊厥患儿以惊厥起病,发作前可能未察觉到发热,但发作时或发作后立即发现发热,临床上应注意避免误诊为癫痫首次发作。热性惊厥通常发生于发热后24 h内,如发热≥3 d才出现惊厥发作,注意应寻找其他导致惊厥发作的原因。 热性惊厥的确切发病机制未明,主要系脑发育未成熟、发热、遗传易感性三方面因素交互作用所致。引起发热的常见病因包括急性上呼吸道感染、鼻炎、中耳炎、肺炎、急性胃肠炎、幼儿急疹、尿路感染以及个别非感染性的疾病等,病毒感染是主要原因。本病具有明显的家族遗传倾向,常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显,同卵双胎同病率高于异卵双胎(62%比16%)。 临床诊断及评估 1 诊断: 热性惊厥绝大多数预后良好,根据临床特征分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥,发作情况见表2。单纯性占70%~80%,表现为全面性发作,24 h内无复发,无异常神经系统体征。复杂性占20%~30%,发作持续时间长或为局灶性发作,24 h内有反复发作,发作后可有神经系统异常表现,如Todd′s麻痹。热性惊厥持续状态(FSE)是指热性惊厥发作时间≥30 min,或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min及以上。Hayakawa等对381例发热伴惊厥持续状态患儿进行病因分析显示,81.6%为FSE,6.6%为脑病或脑炎,0.8%为脑膜炎,7.6%为癫痫,3.4%为其他原因。因此对FSE的诊断必须排除其他病因。 2 鉴别诊断: 热性惊厥应与发热寒战、婴幼儿屏气发作及晕厥等鉴别。以下情况不应诊断为热性惊厥:既往有癫痫病史者因感染诱发惊厥发作、中枢神经系统感染、中毒性脑病、新生儿发热伴惊厥、全身代谢紊乱、急性中毒或遗传代谢病所致的惊厥。 3 辅助检查: 包括常规实验室检查、脑脊液检查、脑电图与神经影像学检查。主要目的为明确发热的病因,排除引起惊厥的其他疾病。相关建议和推荐见表3。应根据病情选择相应辅助检查:(1)血常规、尿常规、血生化(包括血糖、电解质及血气分析),应常规检查,目的为明确发热原因及鉴别常见的惊厥病因;(2)病史和体检如提示颅内感染,患儿应进行腰椎穿刺检查;(3)单纯性热性惊厥患儿不需常规进行脑电图或神经影像检查;但局灶性发作或有局灶性神经体征者应进行脑电图及神经影像检查。在热性惊厥发作后1周内,脑电图监测可见痫样放电或后头部非特异性慢波,不能用于热性惊厥的复发或继发癫痫的预测。因此在热性惊厥急性发作期,不推荐进行脑电图检查来评估。对于有继发癫痫危险因素的复杂性热性惊厥及FSE患儿需要检查和随访脑电图。局灶性发作伴有脑电图局灶性痫样放电可作为癫痫发生的预测指标。对首次单纯性热性惊厥发作者,不建议常规进行头颅CT或磁共振成像(MRI)检查。对于复杂性热性惊厥患儿,出现以下情况需进行头颅CT或MRI检查寻找病因:头围异常、皮肤异常色素斑、局灶性神经体征、神经系统发育缺陷或惊厥发作后神经系统异常持续数小时。对相关脑病变的检出,通常MRI较CT更敏感,但检查时间相对较长。FSE的患儿急性期可能发生海马肿胀,远期则可能引起海马萎缩,并可能导致日后颞叶癫痫的发生,必要时应复查头颅MRI。 4 复发风险的评估: 热性惊厥首次发作的复发率为30%~40%,多在发病后1年内复发;≥2次发作后的复发率为50%。复发的危险因素:(1)起始年龄小(30%,3项危险因素者>60%,4项危险因素的复发率>70%。年龄越小,复发风险越高,小于1岁的热性惊厥患儿有50%的复发可能,而首发年龄大于3岁者复发率降至20%。FSE与单纯性热性惊厥相比,其再发为FSE的风险明显增高,表明长时程热性惊厥发作后易再次发生惊厥持续状态。头颅MRI异常者复发风险增高3.4倍。 与热性惊厥相关的癫痫或癫痫综合征(略) 治疗与预防 热性惊厥的治疗分为急性发作期治疗、间歇性预防治疗及长期预防治疗。需根据患儿个体情况和家长意愿进行综合评估与选择(表4)。 1 急性发作期的治疗: 大多数单纯性热性惊厥呈短暂的单次发作,持续时间一般1~3 min,不必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生命体征、保证正常心肺功能,必要时吸氧,建立静脉通路。若惊厥发作持续>5 min,则需要尽快使用药物止惊。静脉注射地西泮简单快速、安全有效,是一线止惊剂。如难以立即建立静脉通路,咪达唑仑肌肉注射或水合氯醛灌肠也可满意发挥止惊效果。对于FSE的病例,需要静脉用药积极止惊,并密切监护发作后状态,积极退热,寻找并处理发热和惊厥的原因。热性惊厥急性期的处理流程见图1。 图1 热性惊厥发作急性期处理流程 2 间歇性预防治疗: 指征:①短时间内频繁惊厥发作(6个月内≥3次或1年内≥4次);或②发生惊厥持续状态,需止惊药物治疗才能终止发作。在发热性疾病初期间断足剂量口服地西泮、氯硝西泮或水合氯醛灌肠,大多可有效防止惊厥发生;有报道新型抗癫痫药物左乙拉西坦间歇性用药可预防热性惊厥复发。卡马西平和苯妥英间歇性用药对预防复发疗效欠佳。 3 长期预防治疗: 单纯性热性惊厥远期预后良好,不推荐长期抗癫痫药物治疗。FSE、复杂性热性惊厥等具有复发或存在继发癫痫高风险的患儿,可考虑长期抗癫痫治疗。用药前应和监护人充分沟通,告知可能的疗效和不良反应。虽然研究证实长期口服苯巴比妥与丙戊酸对防止热性惊厥复发有效,但临床应权衡其利益与药物不良反应的风险。对于长期口服左乙拉西坦预防热性惊厥复发尚需大样本研究进一步评估。 健康教育与长期管理 1 健康教育与指导: 需要对家长进行热性惊厥疾病诊断、防治及管理的系统性指导,减轻家长对疾病的焦虑和担忧,并掌握热性惊厥家庭救治的基本知识。重点强调以下内容:(1)热性惊厥的疾病特点:热性惊厥的发生与年龄、发热和神经系统易感性相关,虽然人群中患病率较高,为3.0%~5.0%,但单纯性热性惊厥远期预后良好。(2)热性惊厥的治疗原则和预防:没有证据表明对热性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远期癫痫发生率或改善远期认知结局,但根据惊厥发作频率、程度并结合家长治疗意愿,可给予阶梯式预防治疗。(3)热性惊厥的复发与疾病预后:复发与首发年龄相关,小于12月龄婴儿首次单纯性热性惊厥后复发率高于12月龄以上幼儿;两次单纯性热性惊厥后不管发病年龄,复发率为50%。单纯性热性惊厥患儿继发癫痫发生率仅轻度增高,为1.0%~1.5%;复杂性热性惊厥患儿癫痫发生率增高。(4)惊厥发作期的家庭处理:多为短暂的自限性发作,家长应镇定,将患儿予侧卧位平躺防止意外伤害,不应刺激患儿,清除口腔异物或分泌物防止误吸;若发作超过5 min或发作后意识不清需尽快就医。 2 疾病管理中的相关问题: 退热药不能防止热性惊厥发作,也不会降低热性惊厥复发的风险,而且退热药物有相应的不良反应,应按常规使用退热药物,不应过分积极。在处理惊厥的同时应积极查找发热的病因,制定相应的治疗方案,防止惊厥的反复发作。 预防接种是疾病管理中常遇到的问题之一。热性惊厥患儿原则上无预防接种禁忌。一些疫苗如三价灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、百白破、麻风腮疫苗可能引起发热进而导致惊厥。其惊厥发生主要与自身遗传机制有关(如SCN1A、PCDH19等基因突变等),并非疫苗本身对大脑的直接作用。由疫苗诱发的热性惊厥与其他发热疾病诱发的热性惊厥,在发作严重性、复发率、远期预后等各方面均无明显差异。应告知家长一些疫苗可能会引起发热并导致惊厥,但不必因此禁忌接种疫苗,否则,患儿将面临更大风险,其预后可能更严重。 小结 热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作,应注意与颅内感染等其他导致惊厥的疾病鉴别,同时鉴别热敏感相关的癫痫综合征。应根据临床表现对患儿进行选择性的辅助检查。对有热性惊厥病史或家族史的患儿,应告知家长复发的风险。单纯性热性惊厥远期预后良好,不推荐长期抗癫痫药物治疗预防复发。应对热性惊厥患儿家长做好病情宣教与健康指导。
2016-11-12 宋永言 丁香妈妈 每个妈妈都希望孩子健康少生病,一旦宝宝生病,则全家地动山摇,是让每个家长都头疼的事,所以,经常有妈妈在苦苦求索,怎样才能让孩子少生病呢? 生活中经常见到很多妈妈为了让孩子少生病,提高孩子的免疫力,尝试了各种偏方,但事实证明,蛋白质粉、氨基酸液、丙种球蛋白、牛初乳等都没有证据能提升正常孩子的免疫力。 与其将希望寄托在诸如牛初乳等各种保健品上,不如在日常生活中注意生活起居,通过更简单有效的方法来促进宝宝免疫力的成熟。 那么问题来了…… 怎样才能让孩子少生病? 宝宝比大人容易生病,往往是因为宝宝的免疫系统尚不完善。 「免疫系统」,是由人体内的免疫细胞、免疫组织、免疫分子等共同组成的一个精密复杂的防御网络,能够对抗病原微生物对身体的入侵、预防疾病。 人的免疫力不是生下来就很完善的,而是逐渐在实践中发展成熟的,孩子们由于免疫功能的不完善,相比大人更容易生病;而等宝宝大一点了,比如进入幼儿园开始群居生活了,又容易交叉感染,所以生病次数又会多一点。 想让宝宝少生病,就要帮助宝宝促进他们的免疫力成熟。 下面介绍的这 8 个办法,可以简单有效的促进宝宝免疫力的成熟。 增强免疫力?请用这八招 1 坚持母乳喂养 健康从娃娃抓起,免疫力从母乳开始。相比于配方奶喂养,母乳喂养的婴幼儿能够获得正常而良好的健康状况和智力水平,发生感染、过敏等疾病的风险更低。 母乳,特别是初乳中,含有丰富的增强免疫力的物质。 而且这些免疫活性物质不会被胃液破坏,可以直达肠道、被宝宝的身体吸收,为宝宝在出生后建立起第一道免疫防线。千万别以为初乳看起来黄黄的很不干净,其实营养是最棒的,别听谁瞎说就挤出来丢了。 此外,越早开奶,孩子接受的初乳中的免疫活性物质浓度越高,推崇的母乳喂养理念是在产后 1 小时之内,就让孩子趴在妈妈的胸前喝奶。世界卫生组织建议,纯母乳喂养至 6 个月,持续母乳喂养到宝宝 2 岁。 2 按照流程接种疫苗 母乳能够刺激宝宝免疫系统的建立,让它发挥适当的防御功能,不过,这属于被动免疫,是宝宝从妈妈那里借来的免疫力,只能保护宝宝 6 个月的时间,要想宝宝能获得更持久的主动免疫功能,最直接的办法就是疫苗接种。 之前的问题疫苗事件,让许多家长对接种疫苗变得惶惶不安,其实不必因噎废食,接种疫苗对预防疾病的作用是肯定的,能够降低各种感染性疾病的风险,选择通过正规医院、正规渠道而来的疫苗都是安全的。 疫苗接种的过程,其实就是一个少量接触病原微生物的过程,它能够刺激宝宝免疫系统产生少量抗体,但是又不会严重到发生疾病,假如宝宝以后再遇到同样的病菌,身体的免疫系统就能够很快地识别它并作出防御反应,好比就是免疫系统做了「演习」。通过接种不同疫苗,宝宝就能逐渐习得对抗各种疾病的能力。 3 保证充足的睡眠 整个家庭都应该把孩子的睡觉当成大事来对待,到点儿了就尽可能为孩子营造一个适合睡觉的环境。如果家长做不到, 就别怪孩子为什么不肯睡。 一般来说,新生儿需要 14~20 小时睡眠,1~6 岁儿童需要睡 11~14 小时,7~10 岁则需睡 10 小时。 充足的睡眠不仅能促进生长激素分泌,帮助长个儿,还能让宝宝的免疫系统得到及时的休整和复原。如果长期睡眠不足,会打乱正常的生理节奏,干扰宝宝的消化功能、免疫功能、情绪等多方面,所以睡不好睡不足的孩子通常精神情绪都不好。 4 不挑食,保证营养 中华预防医学会指出,要增强身体免疫力,最重要的就是保证饮食均衡、营养丰富,保证摄入充足的营养成分,满足维持人体正常免疫功能的需要。 在宝宝 6 个月之后,及时给他添加辅食,让他获得均衡充足的营养;平时也注意不要挑食,保证肉类、鱼类、蛋类、蔬菜、水果、主食都有摄入。 此外,对于一岁以前的宝宝,奶类依然是不可缺少的食物之一,如果已经在一岁前断了母乳,可以选择与母乳相近的配方奶,来保证营养。 5 走到户外,多运动锻炼 研究显示,坚持规律的不过分剧烈的运动,体内免疫细胞的数量会有所增加,免疫力自然也随之提高。 此外,运动还有助于缓和宝宝的不良情绪,而且宝宝的心思都花在体力运动上了,发脾气耍小性子的机会就少了啊。 所以,天气好的情况下,不妨带宝宝到户外玩一会儿,锻炼动作协调性、培养与人交往能力,释放他的能量,也让他少量接触一些病原微生物,锻炼自己的免疫系统。 6 不滥用抗生素 很多家长觉得宝宝感冒了、手足口病了,不用抗生素就没法治好,所以要么擅自给孩子用家里已有的抗生素,要么求着医生给开抗生素用,而且越贵越好不惜成本。 其实很多情况下是没必要的,因为儿童很多常见感染是病毒性的,针对细菌感染的抗生素对疾病治疗并没有效果,反而可能会破坏人体内的正常细菌和环境稳态,导致各种失调的情况,自然就会容易生病。 而且宝宝的身体器官功能发育尚不成熟,滥用抗生素不仅会造成宝宝产生耐药性、以后真需要的时候效果不好,还可能对他的肝、肾甚至血液系统造成损害。因此,给予宝宝抗生素治疗时一定要慎重,一定要在医生指导下用药,别擅做主张。 7 坚持补充维生素 D 很多营养元素都可以通过均衡膳食、丰富食品种类得到足量补充,但是目前只有一种是例外的,2016 中国膳食指南已经明确指出应该补充维生素 D,综合国情分析,我们推荐从孩子出生后 2 周开始,每天补充 维生素 D 400 IU 直至青少年甚至成年。 维生素 D 参与调节体内钙浓度,能强化骨骼,并对机体预防感染及提高免疫力有一定作用,是人体生理必需的物质。 但日常饮食中维生素 D 含量较少,它只能由皮肤在紫外线照射下合成,但宝宝皮肤娇弱不宜长时间日晒,现代成人也因为大气污染、高楼遮挡等原因,无法接受足够紫外线照射,所以都需要额外补充维生素 D。 8 勤洗手注意卫生 最重要的动作就是洗手,这是最简单有效价廉物美的防御方式,诸如饭前便后洗手,外出回来要洗手,不洗手就不能吃任何东西。 家里要注意每天开窗通风,保持室内空气新鲜,抑制尘螨等各种微生物的生长,减少有害病菌的数量; 在疾病流行季节,家长要避免带宝宝到人多拥挤、空气不流通的场所,并避免和患传染病者接触。 「不干不净不生病」?别太当真 之前也有种说法是「不干不净不生病」,但是这种说法目前尚有争议,毕竟程度很难控制,所以我们不做推荐。 卫生清洁固然很重要,但是也不要走向极端,不要因为担心宝宝接触脏东西而整日如履薄冰,让宝宝这也不能碰,那也不能摸,要知道即使日常清洁做得再好,也不可能实现完全无菌的。 正确的做法是: 做到一般的卫生清洁、养成良好的卫生习惯即可,不必吹毛求疵。因为怕脏而限制宝宝的活动,反而不利于宝宝的身心发展,家长切勿因噎废食。 总之,采用科学健康的带娃方式,让宝宝在日常生活中培养出自己的抵抗力,这比任何外界借来的保护伞都要强大,能帮助他更好地对抗外界病源,远离疾病困扰,健康茁壮地成长。
2016-11-04 乙木 1.为孩子提供一个安全的环境 安全的环境对ADHD孩子非常重要,他们需要被管束来减轻焦虑,避免不良行为。 安全的环境是指稳定、连贯的生活规律。例如:孩子知道妈妈在照顾自己的生活,某件事是可以预料的(如周日下午去公园玩)等。 行动:让孩子的饮食起居有一个稳定连贯的规律吧,这种规律能够帮助他更好地适应学习生活的节奏。 2.跟孩子一起设定规矩 与孩子一起商量规矩,以及不遵守规矩时候的惩罚方式 家长可以给孩子一定的权限,让他们自己来选择犯错误时候的惩罚办法,例如减少每天玩手机时间15分钟、周末取消去公园或游乐场,你会发现,这时候的孩子特别可爱,他们权衡着既不会损害自己太多的利益,又能起到一定的惩罚作用。 即便家长认为孩子拟定的惩罚有一点轻,但只要采取措施仍是惩罚而非奖励的话,可以试着开始坚持用这些孩子自己制定的惩罚来实施。等孩子真的犯错的时候,他们会比较配合地执行惩罚,也达到了让他意识到自己行为正确或错误的效果。 原则:前后一致、公平合理、即时处理 行动:与孩子一起制定规矩及惩罚。当孩子犯了错误,一定要即时处理,不要睁一只眼闭一只眼。保持一种连续、稳定的态度和方法。 3.父母态度一致 父母对孩子的态度和处理方法要保持一致,如果有家中老人的话,也需要老人配合你的管教,用定好的规则来约束他,保持一致和公平合理。 原则:倘若家长任何一方的意见与计划好的相违背,当着孩子的面,不要提出质疑。当孩子不在场时,再讨论这个问题。 行动:与您的伴侣达成共识:父母行为态度保持一致,要比计划规矩的正确与否更重要。 4.安排好孩子每日的行程 ADHD孩子在自己安排能力上比较弱,需要大人协助安排自己的学习和玩耍。请为您的孩子准备一份个人安排,将一天分割成几个容易识别的时间段,列出学习的时间、玩耍的时间、睡觉的时间,这样他才会对自己每个时间段应该做的事逐渐有掌握。 另外,增加孩子一年中固定的生活节点,例如如果孩子知道每年春节过年要回老家去看外婆,这样他的安全感就会增加。 当行程对孩子没有明显好处的时候,要适当调整。 原则:行程不必太仔细,但需要坚持,一定要给孩子留出固定的玩的时间 行动:邀请孩子一起制定一个行程安排吧! 5.控制孩子不良行为要用合理方法 有时候ADHD孩子常常不能控制好自己的行为,你跟他说话似乎也是左耳进右耳出,刚刚警告完他,下次同样的事情又再犯。此时,家长必须要采取行动(惩罚或奖励),坚定地让孩子感觉到你的反对。 首先也是最重要的:家长自己保持情绪冷静,当孩子不受控制时候,父母声音轻柔但坚定地采取措施就是在帮助孩子成为一个冷静、克制的人。 惩罚孩子要避免打骂、体罚、不许吃饭、不准睡觉、不许他见亲属、罚款、等。惩罚要适合孩子的能力,可以中止他做自己喜欢的活动、布置一些额外任务、早点睡觉、让他在安静的地方静思己过等。 奖励:及时奖励,当孩子表现不错的时候,不要吝惜自己的奖励,可以是口头的表扬、他喜欢的食物、带他去玩他喜欢的活动等,但奖励不要太频繁有规律,否则孩子会非常聪明地找到规律把这当作一个可以操纵的游戏。 原则:冷静地立即采取奖励或惩罚,奖励为主,惩罚为辅 行动:及时捕捉孩子的好行为,用奖励来强化;当孩子做错事时候,清洗地阐述他的行为,以及将要面临的惩罚,监督他完成惩罚。 5.多与孩子交流沟通 ADHD孩子注意力很短暂,与孩子说话时候,表达必须简短、明确、用不同方式重复指令或信息 与孩子谈话时候语气要轻柔、坚定 请孩子表达自己的想法:可以借助画画、玩布偶、角色扮演、表演等来了解孩子的想法 原则:倾听理解孩子的想法,避免把自己的想法强加给孩子 行动:倾听孩子的声音,耐心听他表达,孩子会感觉被关爱、被理解 6.培养孩子的兴趣爱好 兴趣是孩子最好的老师。这句话无论说了多少年,依旧是非常有效的教导孩子的信条。ADHD孩子常常伴有学习障碍,他们在学业成绩上表现并不出色,在学校,或许老师们也缺少表扬他的契机。家长可以帮助孩子找到兴趣爱好,并帮助他坚持,这不仅为孩子培养了一技之长,当孩子发现自己在某一方面优于同龄人时,自尊心也得到了极大的提升。 家长需要意识到,成功不止学业成绩优秀这一条道路,孩子可以通过找寻自己的兴趣点,成为运动、艺术、技艺等方面的达人,这不仅成为他成功的资产,也能够生活的更加快乐。有许多非常成功的名人都患有ADHD,例如华特迪士尼、列夫托尔斯泰、爱因斯坦、莫扎特、爱默生、萧伯纳、哥伦布、卡内基、亨利福特、比尔盖茨、金凯瑞、威尔史密斯、迈克乔丹、菲尔普斯等等,他们虽好动且注意力难以持久,却并没有阻碍他们散发出光芒。 行动:鼓励您的孩子去做喜欢的事情吧! ---------------The End------------ 部分内容摘录编辑自【英】艾伦特雷恩《如何帮助多动的孩子 如何帮助多动的孩子如何帮助多动的孩子