若是经过调经、促排治疗,能够正常排卵,一般可以先选择自然受孕。若是不能恢复正常排卵,就要进行输卵管造影检查,若是输卵管至少有一侧通畅,可以进行人工授精;若是双侧堵塞,可直接进行试管助孕。因此,对于多囊卵巢综合征伴有不孕患者,在促排卵药物治疗无效时可考虑辅助生殖技术。
由于多囊的临床表现具有高度异质性,因此使本病的诊断标准很难统一。目前,一般遵循2018年国际新指南推荐的PCOS规范化诊断标准。第1步若有不规律月经周期,同时检查出有临床高雄激素血症,例如痤疮、多毛,那么就可以确诊为多囊。第2步如果没有临床高雄激素血症,但在抽血时检查发现雄激素高,那么可以确诊为多囊。第3步如果只存在不规律月经周期或临床高雄激素血症,那么就要分情况来说:若是青春期患者,则不推荐进行超声检查,考虑她们存在多囊风险,之后进行再次评估。 而对于成人患者,则进行超声检查判断是否存在卵巢多囊样改变,如果存在并排除其他病因,那么可以确诊。
——生殖医学中心疑难病症系列 案例一 病史: 29岁女患者,结婚5年,2011年7月孕40余天稽留流产行清宫术,后在外院行主动免疫治疗2次,2012年4月孕40余天稽留流产行清宫术,2013年再次孕40余天稽留流产行清宫术,后于外院行主动免疫治疗4次,2015年5月再次孕40余天稽留流产行清宫术,术后一直避孕,2015年行宫腔镜下宫腔粘连分离术及放环术,于2016年2月取环。 甘美就诊经历: 经查,女方染色体正常。男方染色体46,X,inv(Y)。2016年4月行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,形成2枚囊胚,活检后检测均正常。同时改良方案促内膜生长,2016.9冻胚移植1枚,现妊娠中。 案例二 病史: 44岁女患,18年前顺产1女孩,后放环避孕,2011年取环,取环后未避孕未孕4年。平素月经规律。子宫输卵管造影示:双侧输卵管阻塞,行COOK导丝疏通输卵管,仍未孕。B超示:多发性子宫肌瘤。男方精液正常。双方染色体正常。 甘美就诊经历: 2016年2月在我中心行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,新鲜移植2枚未孕,冻融胚胎移植3枚未孕。2016年5月行拮抗剂方案助孕,获卵8枚,受精8枚,形成1枚囊胚,活检后行PGS检测为正常胚胎。2016年10月移植该枚囊胚。现稳定妊娠中。
——生殖医学中心疑难病症系列案例一病史:29岁女患者,结婚5年,2011年7月孕40余天稽留流产行清宫术,后在外院行主动免疫治疗2次,2012年4月孕40余天稽留流产行清宫术,2013年再次孕40余天稽留流产行清宫术,后于外院行主动免疫治疗4次,2015年5月再次孕40余天稽留流产行清宫术,术后一直避孕,2015年行宫腔镜下宫腔粘连分离术及放环术,于2016年2月取环。甘美就诊经历:经查,女方染色体正常。男方染色体46,X,inv(Y)。2016年4月行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,形成2枚囊胚,活检后检测均正常。同时改良方案促内膜生长,2016.9冻胚移植1枚,现妊娠中。案例二病史:44岁女患,18年前顺产1女孩,后放环避孕,2011年取环,取环后未避孕未孕4年。平素月经规律。子宫输卵管造影示:双侧输卵管阻塞,行COOK导丝疏通输卵管,仍未孕。B超示:多发性子宫肌瘤。男方精液正常。双方染色体正常。甘美就诊经历:2016年2月在我中心行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,新鲜移植2枚未孕,冻融胚胎移植3枚未孕。2016年5月行拮抗剂方案助孕,获卵8枚,受精8枚,形成1枚囊胚,活检后行PGS检测为正常胚胎。2016年10月移植该枚囊胚。现稳定妊娠中。
44岁女患,18年前顺便1女孩,后放环避孕,2011年取环,取环后未避孕未孕4年。病史:平素月经规律。子宫输卵管造影示:双侧输卵管阻塞,行COOK导丝疏通输卵管,仍未孕。B超示:多发性子宫肌瘤。男方精液正常。双方染色体正常。甘美就诊经过:2016年2月在我中心行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,新鲜移植2枚未孕,冻融胚胎移植3枚未孕。2016年5月行拮抗剂方案助孕,获卵8枚,受精8枚,形成1枚囊胚,活检后行PGS检测为正常胚胎。2016年10月移植该枚囊胚。现稳定妊娠中。
44岁女患,18年前顺便1女孩,后放环避孕,2011年取环,取环后未避孕未孕4年。病史:平素月经规律。子宫输卵管造影示:双侧输卵管阻塞,行COOK导丝疏通输卵管,仍未孕。B超示:多发性子宫肌瘤。男方精液正常。双方染色体正常。甘美就诊经过:2016年2月在我中心行短效长方案助孕,获卵10枚,受精7枚,新鲜移植2枚未孕,冻融胚胎移植3枚未孕。2016年5月行拮抗剂方案助孕,获卵8枚,受精8枚,形成1枚囊胚,活检后行PGS检测为正常胚胎。2016年10月移植该枚囊胚。现稳定妊娠中。
有时患者会问自己的精液检查报告各项指标均在正常范围,为什么还是不育。精液化验是检查男性生育力最为初级的一项检查,内容有精子的浓度、总数、前向运动率、精子形态等各项内容。检验有通过人为检查或者依靠计算机辅助分析等手段。在依靠人为分析时,由于检验者的培训不同,由于人为因素其结果有较大差别。而通过计算机辅助分析检查虽然相对客观些,但是有时由于计算机在捕捉精子运动轨迹,计数时有时不能有效区分杂质,也有相应误差。这些都需要患者重复检查精液至少2-3次,才能较为客观地评估患者精液情况。精液常规提供的临床价值是有限的,仅仅对于患者的生育力作出初步评估,不能反映患者真正的生育能力。其中很多影响生育的因素在此中是无法明确的。在此作出分析时,应该有所保留。1,患者虽然精液检查正常,但是由于其性功能异常如勃起功能障碍、严重早泄等情况,或者性心理异常、夫妻关系紧张,其成功的性生活较少,造成精子进入女性生殖道的几率较少,则女方受孕率低。2,有性生活,但是性生活频率过低,正常男性性生活频率一般在2-3次/周,精子保持较好的活力和形态,如果性生活频率较低,则射出的精子质量下降,同时也容易错过女方的排卵期。女性的卵子在排出后存活时间为24-48小时,最易受孕的时间在排出后10多个小时内,如果错过该时段,则受孕几率下降。3,在常规精液分析中,没有显示的精液其他参数,对于精子受孕能力的评估则需要进一步精子功能学检测,才可评估。精子和卵子识别可分为两步:第一步是精子附着在卵子表面,称为附着;第二步是精子与卵子透明带的结合,称为结合,是由精子表面的配体和卵子表面的透明带上精子受体的结合而实现的。在精子膜表面存在相应于卵子透明带的受体,包括与透明带结合相关的精子膜受体、与卵细胞膜融合相关的精子膜受体等。其发生异常则精卵结合困难。此时患者除自然受孕困难外,在辅助生育技术中IVF,受精率也极低,常常需要性卵泡浆单精子注射技术,才可以受精。4,顶体完整率及顶体酶活性 顶体为覆盖于精子细胞核前2/3的偏囊状结构,染色后可以观察顶体形态。顶体是个特化的溶酶体,内含有多种与受精相关的水解酶,如顶体蛋白酶、透明质酸酶、β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶、酸性磷酸酶、芳基硫酸酯酶A胶原酶样多肽酶、磷脂酶、放射冠穿透酶等,总称为顶替酶系,其中顶替蛋白酶和透明质酸酶尤为重要。精子获能后,发生顶体反应,使得精子可以穿过卵子透明带,与精卵的识别有关。如果精子顶体完整率低或顶体酶活性下降则精卵结合困难,受孕率下降。则需要辅助生育技术的帮助才有机会受孕。5,精子核成熟度的评估 精子核占精子头部65%,由结合蛋白质的DNA构成。精子携带的遗传信息就编码在DNA分子内。国内外研究有充分的证据表明 ,精子DNA和染色质的损伤与男性不育和女性 自然受孕率降低有明显的关联。8%精液常规检查正常的患者中,精子 D N A 是有损伤的。精子DNA完整性对 IV F 和 ICSI技术产生影响。精子DNA的损伤被认为是多种 因素造成的。其主要因素是睾丸自身的因素,如鱼精蛋白不足,过多的活性氧 (R O S )含量等。精子 D N A 的损伤,也可能是外界环境因素造成的,如阴囊温度过高、吸烟 、生殖道的感染等。6,精子具有抗原性,但不是在任何条件下均会产生抗体,只有某些诱因存在时,才可能产生。精子抗原非常复杂,主要有精子特异性抗原、血型抗原、组织相容性抗原、精子膜抗原等。约 10%的男性不育与免疫因素有关,任何原因造成血睾屏障破坏、精子可溶性抗原成分逸出产生AsAb,可抑制精子的产生,降低精子活力,干扰精卵结合,造成男性免疫性不育。国外有研究显示,男性精液中与 AsAb 结合的精子与精子总数之比 >70%时,明显降低精子的穿透能力,无法穿透宫颈黏液。AsAb 通过抑制精子表面分子及顶体外膜上颗粒的活动而阻碍精子获能,抑制精子释放透明质酸酶而抑制顶体反应,从而影响精卵结合。此外,其通过抑制早期的胚胎卵裂,大大降低了优质胚胎数量,进而影响胚胎的生长发育,AsAb 还可通过阻碍胚胎的植入,而导致早期流产的发生。当男方精液检查基本正常时,除详细询问夫妻二人性生活情况外,还需要增加精子功能学检查包括:顶体完整率、顶体酶活性测定、精子DNA完整性检测、抗精子抗体测定等,进一步明确男性有无影响生育的因素。排除男方不育因素,女方需要检查的项目有1,妇检及白带检查:评估女性盆腔有无粘连、宫颈是否重度炎症以及是否行宫颈手术史,检查白带是否由异常,有无严重阴道炎。2,卵巢功能的评估:结合排卵期及黄体期性激素指标,以及B超检测卵泡发育期排出情况。初步判定女方有无卵巢功能低下或者早衰,以及排卵是否正常。3,免疫学检测:有无影响生育的相关抗体存在,如抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等,如有需要相应治疗。4,女性内分泌代谢方面的检查:如甲状腺功能测定、血糖、血脂等代谢综合症、肾上腺皮质功能的检测等,如有异常都会对女性的生育造成影响。5,女性生殖道有无阻碍妊娠的因素:输卵管有无粘连、阻塞、积水等,宫腔结构有无异常或畸形,子宫内膜评估。需要行输卵管造影、宫腔镜检查,必要时则行腹腔镜联合宫腔镜检查了解女性宫腔及盆腔情况,同时行诊断及治疗。本文系白双勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
试管婴儿取卵后不适合移植新鲜胚胎,怎么办?胚胎可以保存吗?答案是肯定的。目前保存胚胎的方法主要是玻璃化冷冻,把胚胎放到冷冻液中,然后通过降温使胚胎保持在一个休眠状态。目前一般把冷冻的胚胎保存在液氮中,这主要是由于液氮中的温度恒定,而且价格低廉,不需要高端的技术设备。 胚胎冷冻技术已经很成熟,是辅助生殖最基本的技术之一。目前冷冻胚胎的复苏率一般在90%以上,累计妊娠率超过60%。新鲜周期中,部分患者会有多个优质胚胎,把移植后多余的胚胎冷冻可以有效地保存生育力。冷冻的胚胎解冻后可以用于胚胎移植,这样不仅节约了患者促排卵的费用和时间,还免除了患者多次取卵的痛苦。
说起“不孕不育”,很多人第一反应都会想到是女方的问题。但是,我不得不说,有这样想法的人真是“直男癌”患者了。事实上,在引起不孕不育的因素中,男女方各占一半。我们先来了解一下什么是“不孕不育”。根据世界卫生组织(WHO)的定义,不孕不育是指育龄中的男女双方同居,有正常性生活且未避孕达1年以上,女方仍未能受孕者。其中由于男方因素引起女方不孕的,即为男性不育症。世界卫生组织调查表明,不育症患者中,50%以上存在男性生殖功能的缺陷,其中单纯男方因素引起的不育占20%,男女双方因素共同导致的不育占30%~40%。引起男性不育的因素有哪些呢?生殖器官畸形及性功能障碍,会影响在性生活过程中精液排入配偶阴道,从而影响生育。如阴茎畸形的患者,由于畸形,性交插入困难或疼痛等原因难以完成正常的性生活,不能将精液送入配偶阴道;勃起功能障碍患者不能顺利完成性交插入的过程;部分早泄的患者在阴茎插入阴道之前便已排精。这样,精液无法顺利进入配偶的阴道,就不能够遇见卵子,自然就无法让配偶受孕了。另外,一些因素影响精液质量,导致不育。如炎症和感染,会影响精液正常液化,引起精液中抗精子抗体水平增加以及精子凝集。精液不液化,会成凝胶状,就像果冻那样,冻住了,精子就不能向前运动去寻找“真爱”了。而炎细胞释放的氧自由基可影响精子活力、形态及精子DNA完整性等。各种因素(如精索静脉曲张、桑拿、温泉、热水浴、紧身衣物等)引起的阴囊局部温度升高,都有可能影响精子的产生及成熟过程,引起少精、精子质量下降等。所以,备孕的男士要尽量避免泡温泉、洗桑拿哟,还有少穿牛仔裤等紧身裤,不要久坐。精子的正常发生受到“下丘脑-垂体-睾丸”这一性腺轴的调控,任何影响性腺轴的因素都有可能导致内分泌紊乱,从而影响精子的产生。如Kallman综合征(卡尔曼氏综合征)患者因先天性FSH/LH分泌障碍影响睾丸发育,成年后患者往往精液中难以找到精子。染色体异常也是导致男性不育重要因素之一,如克氏综合征(核型:46,XXY)患者及Y染色体微缺失患者。此外,约有30%~40%的男性不育患者依目前的技术还找不到确切病因。这部分患者仅在精液检查时表现为少精子症、弱精子症或畸形精子症等,称为特发性不育症。目前多认为其致病因素可能是复合性的,如环境污染、电磁辐射、活性氧及遗传因素等。由此可见,不孕不育的夫妇初次就诊时应该遵循“男女共治”的原则,即男女双方应一同前来医院进行必要的检查,以便及早发现导致不孕不育可能的病因。此外,备孕期间的男士还可以做得更多,如:戒烟戒酒,不熬夜,不洗桑拿,不泡温泉或热水浴,不穿紧身衣物,不久坐等。
如果现在你还以为生孩子只是女人的事情,估计你已经是“直男癌”晚期了~~~在影响不孕不育的因素中,男性因素占了30%,女性因素占30%,双方因素占30%,不明原因占10%。换言之,男女双方的因素各占一半。(OMG~这是各打五十大板的节奏~)在日常门诊的男科检查中,不少男性被诊断为少弱畸精症,甚至是无精。很多时候,我们说精子的外形像蝌蚪,事实是不是这样子的呢?原来,精子是由头部、中段、尾部构成,它的尾巴比蝌蚪的尾巴可长多了~精子的头部含有遗传物质(也就是DNA),在精子头部的最前面有一个帽子状的结构叫“顶体”,里面含有的顶体酶在受精的时候可以起到消化卵子透明带的作用。在头部的后面,有一段稍微加粗的地方,叫做“中段”,又叫做“线粒体鞘”,里面有大量的线粒体,可以通过分解果糖等营养物质来提供能量,相当于精子运动的发动机。有了能量以后,精子的尾部可以不断地摇动,像螺旋桨一样推动着整个精子向前游动,最终到达卵子的周围。精子质量好不好?在日常门诊中,我们可以看到男士们带着不同医院的精液检查报告过来咨询,但是其中的参考数值并不一样,这是为什么呢?有统一的标准吗?由于各个医院的检测方法不一样,导致所得的检查结果并不一样,而且参考值也是不一样的。目前最权威的标准是世界卫生组织2010年发布的第五版《人类精液检查与处理实验室手册》。我们列举一些常用的检查参考值:另外,男性的精液质量是波动变化的,这次的检查结果与上次的结果相差甚远也是有可能的,它跟药物、烟酒、环境、饮食、压力等方面的因素相关。这也是有些男士精液检查结果不好,医生让他隔一段时间再复查的原因。常见的男性不育原因·性功能障碍勃起障碍:指阴茎持续(6个月)不能达到和维持充分的勃起以获得满意的性生活。早泄:插入阴道前或插入后1分钟内即射精。不射精:性交过程中有正常的性兴奋和阴茎勃起,却始终不能达到性高潮且不能产生规律的射精动作。逆行射精:性交过程中能都达到性高潮,并产生射精的动作和感觉,但无精液从尿道排出,性交后取尿液化验发现精子及果糖。·隐睾睾丸最初形成和发育的场所:腰部腹膜后。随着胚胎的发育,睾丸位置逐渐下降,至出生时一般已降至阴囊。足月新生儿发病率约为3%,早产儿发病率30%,约70%的患儿1岁内可自行下降。通常认为6个月内自行下降可能大,1岁以后已无自行下降的可能。治疗手段:药物(HCG)、手术(睾丸下降固定术);最佳治疗时机:12~24个月。·精索静脉曲张不育患者发病率30~40%,显著高于一般人群15~20%,左侧占90%。亚临床型:休息及Valsalva动作时,无症状或无法看见曲张的静脉;I度:仅在行Valsalva动作时可以触及曲张的静脉;II度:静息时可以触及曲张的静脉,但直视下不能发现;III度:静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。治疗手段:观察随访:I度或亚临床型,没有特殊不适;手术:II度以上的曲张,或症状严重影响生活者,可选择行精索内静脉高位结扎术;药物:迈之灵等药物可以改善静脉曲张;复合肉碱、氯米芬、中成药等,可以提高精液质量。无精症还能有后代吗?连续3次精液检查离心后显微镜下未见精子,同时排除不射精及逆行射精,被称为“无精症”。无精症分为:梗阻性无精(OA)、非梗阻性无精(NOA)。通常是输精管道梗阻、腮腺炎、内分泌异常、染色体异常、特发性无精子症引起。梗阻性无精子症可以进行输精管道再通术。或者通过附睾/睾丸穿刺取精后,行第二代试管婴儿(ICSI,卵泡浆内单精子显微注射)技术来孕育后代。