河北医科大学第二医院肝胆胰腺外科科普号

保胆取石术和保胆取息肉术是极不规范和不科学的手术方式，保胆取石术并未消除胆囊结石形成的因素和场所，术后结石复发率高，患者多于1～2年内复发。部分患者保留了胆囊，但临床症状不能完全消失。因病变胆囊未切除，胆囊炎转变机制和胰胆管合流异常等胆囊癌变因素仍未消除，因此，胆囊仍存在癌变风险。临床上有保胆取石术后胆囊发生癌变的病例，甚至有对已癌变的胆囊行保胆取石术的病例。 取出结石并没有消除癌变的因素，相反，将有病变胆囊留在体内，会增加胆囊癌发生率。因此，保胆取石术的推广实际上会使保胆取石术后的胆囊成为胆囊癌发生的危险因素。目前，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科学分会胆道外科医师委员会反对对胆囊良性疾病施行保胆取石术等保胆手术。

原创 姜小清 吴小兵 手绘肝胆 这一周的手术，我们不说肝门部胆管癌，也不说胆囊癌。我们说两位复杂难治的胆道再次手术患者。这两位患者都是由于胆囊结石引起了严重并发症，在不得已的情况下被动行胆囊切除术，由于手术困难，在胆囊切除的过程中又发生了不良事件，相关不良事件又导致了胆道多次手术的病例。 病例1 老年男性患者，于2016年10月因急性胆囊炎查出胆囊结石，由于病情严重，在当地住院一个月未能做手术。后转去省城大型三甲医院，继续住院20多天后终于决定手术。先行腹腔镜胆囊切除术，后被动中转开腹，原因不明，说是粘连严重。胆囊切除手术后的主要诊断是慢性胆囊炎急性发作，其它诊断还有胆囊腺肌症，胆囊结石，胆漏。术后住院2个月左右，带着引流管出院。期间，引流管（“T"管？）内出现流血，胆道出血，便血，呕血，发热。据说是由于胆道有个破口，做过修补缝合。出血严重时曾经给予输血治疗。半年后逐渐好转，拔除引流管。后全身瘙痒，出现黄疸，胆管狭窄，又去省城住院，胆道支架植入没有成功，无奈前往北京某著名医院住院治疗，诊断结果是胆道狭窄，做ERCP疏通后植入胆管支架，半年后再次梗阻。就这样先后4次往返北京，共三次ERCP,先后共植入支架3支，最后发现胆管硬化，三根支架取出。后来我们又去北京301医院住院，想做手术治疗，301医院不给做胆肠吻合手术，说没全堵。 2020年元月联系到东肝胆一姜小清团队，准备来住院手术。后因疫情而耽误。这次终于住到院。 本次入院诊断为：肝门部胆管狭窄；肝内胆管结石；肝门部胆管癌不除外。梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化。术前做了PTCD减黄引流，在充分准备的基础上做了手术。 术中见腹腔广泛致密粘连，肝脏重度淤胆，呈现为黄绿色，坚硬如石。 手术艰难，完成肝门部胆管狭窄解除，肝门部胆管成型，取出肝内胆管结石， 在排除肿瘤后做了胆肠吻合手术。 术中发现肝十二指肠韧带及胆囊床上有多处血管缝线残留，考虑为术中止血所用，可见第一次手术是相当的艰难。 病例2 中年男性患者，7年前因结石性急性坏疽性胆囊炎，”胆囊穿孔”在海南省某医院急诊做的开腹胆囊切除术，术后因肝内外胆管结石，胆道狭窄，于手术后三个月来我院行胆道取石，胆肠吻合术。术后偶有发热，后渐好转。本次因肝脏左外叶胆管结石并左外叶肝脏萎缩，来我科手术。这个患者之前虽然有过两次手术。但腹腔粘连远不如第一个患者那样严重。 术中切除了带石并且萎缩的左外叶肝脏，切开原胆肠吻合口，放置了T管引流。 总结一下这两位患者共同的特点： 1）：都是中年以上男性患者。这类患者的共同特点是：对疼痛的忍耐性比较强，家庭负担重，有病不看爱拖着，往往把一个轻病拖成重病。 友情提醒：遇到中年男性来做胆囊切除手术一定要高能预警，提高警惕。2）：整个事件的起因都是胆囊结石。但由于胆囊结石没有及时就诊，及时手术。进而出现了严重的胆囊结石相关的严重并发症； 3）：都是被动手术。胆囊结石在没有严重并发症的情况下，可以在充分准备的基础上择期手术。择期手术费用低，手术简单，可以做腹腔镜微创手术，术后恢复快，可以避免好多手术并发症的发生。但这两位患者都是在胆囊结石发生严重并发症的情况下，不得已被迫做了开腹胆囊切除术； 4）：都发生了和被动手术相关的不良事件。第一个患者急性胆囊炎发病后虽经前后近两个月的治疗等待，但手术的过程仍然异常艰难，手术中可能出现了严重的出血，在止血的过程中可能伤及胆管，并且在术后还反复出血，总之，后续的就医之路是异常的艰难。第二个患者为急诊手术，由于是急诊手术的特性，给治疗的结局就留下了尾巴。 被动性胆囊切除相关不良事件所致的胆道再次手术。这类患者的特点是病因简单，发病于胆囊结石，在没有胆囊结石相关严重并发症的情况下原本可以择期手术，并可避免手术相关严重并发症的发生。但在胆囊结石引发严重并发症的情况下，手术由主动变为被动，手术过程也由可控变为难于控制，一次手术变为多次手术。这种手术不良事件的发生和疾病本身的严重程度相关，由多因素导致，手术记录也往往语焉不详，难于给后续治疗提供有益的参考，为后续治疗造成一定困难。

这里我要跟大家分享一点我的观点，就是我们国内目前有一部分医生在力主保胆手术，他这个宣传的点非常好，口号非常好：我保留了一个有一个正常的胆囊，帮你石头解决了。 其实这一点来讲的话，在全世界的学术圈子里边是不认可的。这么说吧，全世界200多个国家（或地区），目前只有中国的这一部分的外科医生或者内科医生在鼓动大家保胆取石，而且声势做的非常大。其实这里边是从道理上是没有它的合理性的。 我刚才讲了胆囊结石形成的几个因素。你只是把一个石头拿掉了，你没有改变它的结构，没有改变它的代谢，没有改变它的遗传，也没有改变它的炎症的状态。你就说这个问题解决了，说是我需用药物来预防。这个。。。这有很多，而且它是没有经过这个严格的科学对比，没有这个对比研究的。 保胆取石我给大家讲点历史，它在50年前就开始做了，不是现在才有的。而且中国也做，外国也做。中国和外国当时做的结论都是否定的，保胆取石是不可取的。 我们现在这帮同行们，他给冠了一个新式保胆取石，就是器械方面，但是道理没变。他说我取得更干净了。但是你如果真正见过那个保胆取石来讲的话，你会发现这个取石过程当中对胆囊黏膜造成损伤。然后罗阿氏窦里边的那些残留的那些细渣滓（也没法完全处理）。 它其实还是一个不完全的一个治疗过程。你就说他这个问题解决了吗？所以我觉得这里边来讲的话，大家还是要科学地理性地来看待这个问题。 为什么全世界其他的国家（或地区）都不做保胆取石，只有中国人做？有一个很有意思的现象，在我们国内，这些大的著名的三甲医院都不做保胆取石。这些人都不懂嘛？都不讲科学原则吗？这是一个很简单的一个道理在里面。 我想这里面就是因为什么呢？这些大的医院他不做，就是因为他从道理上从理论上他是说不通的。所以我想我们可能大家要有一些这个基本的医疗常识，一个问题的解决，一定要从根本上去解决它。你同样一个手术的方式，而且做了一个不彻底的手术，不彻底的一个治疗。你就说这个问题解决了，而且是大张旗鼓地说，这个我认为是有问题的。 从我们医疗的环境当中来讲的话，我觉得尤其我们广大的医生同道一定要有一个科学的态度，要有证据的意识，我曾经跟我们国内推广保胆的主要的人物沟通过。 我说你叫你一个年轻医生，从现在开始，用研究的方法来追踪保胆的实际结果，30年。观察3-5年没用的，因为一个胆囊疾病是个良性病，这个人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你说我3-5年没有复发，这个保胆就成立了，不成立。30年。基本可以说话了。但这个事，我们国内的问题，有谁能真正静下心来，30年以后再回答这个问题，因为我刚才讲了50年前这个工作做过了，结论是否定的。 为什么现在这么多的人又被引导到这个道路上来了呢？我个人认为这里边是有非常严重的医疗原则的问题的，我是坚决反对所谓的保胆取石，不管是新式的还是老式的。因为我们也见到过了保胆取石以后病人出现胆囊癌的病例了。 我刚才讲过的胆囊癌是多么可怕。一个外科医生，如果他/她是治疗过胆囊癌的，他/她就知道胆囊癌这个毛病有多么可怕。我们其实不应该光讲比例，这个比例数很小，对一个个体来讲，他/她就是100%。 我们讲现在换位思考。我如果是那个病人，本来我可以很好解决问题，结果发生了一个胆囊癌变了，那你就面临画句号了。谁愿意遇到这样的事？所以我就说我们讲这个什么叫同理心啊，什么叫换位思考？ 我问过我们的医生同道们，我说如果是你的至爱亲朋，你会怎么选择？在你不懂道理的时候，你可能你是无知的。但是你了解这个基本的科学原理以后，你再去这样做，为什么？ 所以我想这个问题，胆囊炎、胆囊结石至少在目前来讲，它的治疗上，外科手术，胆囊切除仍然是全世界公认的一个最基本的原则。而保胆取石并没有它的合理性，也没有证据证明它的科学性。所以这里边来讲的话，我想大家还是要有一个比较清晰的认识，理性地来看待这个问题。

转自同济大学附属东方医院胆石病中心近年来，腹腔镜胆囊手术已广泛开展，以创伤小、痛苦轻、手术时间短、恢复快等优点成为了胆囊良性疾病患者的第一选择。胆囊手术后的患者最为关心的问题，莫过于术后的饮食问题了，“怎么吃？吃什么？吃多少？”是医生最常被术后患者问到的问题。良好的饮食习惯，能有效避免胆囊术后的消化功能紊乱；对于保胆手术的患者，在结合药物的前提下，能帮助减少术后结石及息肉的复发。本中心通过多年的术后患者管理的经验及实验室的科学研究，总结出几点简单易行的饮食原则，希望通过这些原则，能为胆囊手术后的患者提供全面、满意的指导。手术后早期饮食清淡一点，柔软一点，量少一点：胆囊手术尤其是胆囊切除手术后早期，失去胆囊调节胆汁排入肠道的功能，消化系统对脂肪的消化能力相应减弱，短时间内消化较多量的脂肪类食物，会造成腹胀，腹泻及消化不良，因此应以清淡饮食为主，进食容易消化的食物，减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油。菜肴应以清蒸、炖煮、凉拌为主，少吃炒菜，特别要忌食辛辣刺激性食物，不饮酒，这样就能减少对胆道的不良刺激。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不能过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌机扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。胆囊切除1个月以后，饮食虽然应追求清淡，但也需加强必要的营养补充，将有助于病人早日康复，每天可以吃些瘦肉、水产品、豆类食物，也可以饮用牛奶。经过数周至数月的适应代偿后，胆总管逐渐伸展扩张，代替了胆囊储存胆汁的功能，即可恢复正常饮食。应注意每餐的进食量不宜过多，特别是术后3～6个月内，做到少量多餐、定时定量进食，每天以4餐为好，少量多次的进食可以减轻消化系统的负担，有利于避免消化功能的紊乱。胆囊切除的患者早期可能出现腹泻症状，这是一种正常的现象，避免出现紧张、焦虑等不良情绪，以免神经功能发生紊乱。可选择富含膳食纤维、维生素的食物，如蔬菜水果等，避免肥腻、油炸等脂肪含量高的食物。还可以在医生的指导下服用一些止泻药物，多数患者经过数月的适应后腹泻症状会明显好转。跟着感觉走：每个人都是一个不同的个体，个人的消化功能也不尽相同，因此术后的饮食也不能采取一刀切。手术后患者应从容易消化的流质、半流质，逐渐过渡到进食普通食物。从清淡饮食过渡到正常饮食是一个动态过程，每个人根据自己的进食后感觉随时调整。如开始进食脂肪类的食物后，如出现腹泻，腹胀等不适，及时停止，恢复到清淡饮食；如进食后无不适的感觉，即可逐步逐步增加含脂肪食物的量和次数。平时消化功能好的患者，这个过程可能较短；年老体弱及平时就有消化问题的患者，则宁慢勿快，切勿过量饮食，必须根据自身机体的消化系统对食物做出的反应来调节饮食内容。长期饮食习惯晚餐吃的少：中国人的饮食习惯中，晚餐往往占有很重要的位置，很多人把一天中的“大餐”放在晚上，甚至有些人还有吃夜宵的习惯。但是长期的高脂肪高热量的晚餐容易造成体内血脂增高明显，导致胆汁分泌增加，胆汁中的胆固醇呈高饱和状态，加上晚间活动量小，容易造成胆道的结石。特别是用餐时间不固定的人，胆汁分泌不规则，更易形成结石。因此在胆囊手术后的患者，特别是保胆手术后的患者，更应该改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯，以免加重消化系统的负担及增加胆囊结石复发的风险。在荤菜上，应增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的食物，如鱼、禽、瘦肉等，而少吃红烧肉、烧鹅等肥腻、油炸、烧烤类的食物。晚餐还应增加粗粮和蔬菜的比例，因为食物纤维具有减少血液中胆固醇的功能，可预防胆固醇结石的发生。早餐不能少：人体在早晨空腹时，胆囊内胆汁已经经过大约12小时的储存，胆汁中的胆固醇饱和度较高，在正常吃早餐的情况下，食物刺激胆囊收缩，富含胆固醇的胆汁随即排出胆囊。同时食物还能刺激胆汁分泌新分泌的胆汁进入胆囊，使胆囊内残存的胆汁中胆固醇饱和度降低，从而不易形成结石。如没有早餐的摄入，空腹时间过长，胆囊内胆汁储存时间过久，导致胆汁中胆固醇过饱和，进而引起胆固醇沉积，久而久之逐渐形成结石。因此，胆囊手术后的患者，特别是保胆手术后，胆囊的储存功能依然存在，如长期不吃早餐，会增加结石复发的风险。为了促进胆囊内胆汁的彻底排空，早晨可适当进食含脂肪，高蛋白，高热量的食物，以促进胆囊收缩，排空夜间储存的胆汁，减少结石的形成。总之，腹腔镜胆囊手术后，短期内消化功能受到影响，需要进食清淡的、容易消化的食物，宜少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。当消化功能基本恢复后，要放开思想包袱，胆囊手术长期来看并不会对人体造成很大的影响，正常的饮食结构人体完全能够承受，在适量的原则下，并没有特别的饮食禁忌。但是胆道系统结石的发生和不良的饮食习惯有很大关系，包括长期高脂、低脂、高糖、饮酒、饮水过少等都会增加结石发生的概率。良好的饮食习惯能减少胆道系统结石的发生，特别是保胆手术后的患者，术后在服用预防结石生成的药物的同时，必须合理控制饮食，晚餐适当控制脂肪的摄入，早餐适当丰盛，保持三餐相对规律，多食用含膳食纤维的食物，多饮水，注意膳食平衡，以便维持良好的手术效果。

“保胆手术”背后的真相到底是什么？王东北大人民医院几乎每一次，在我的门诊中，都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题，“我能不能做保胆手术”，“为什么大医院都不做保胆手术啊”，“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”，而每一次，我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜，结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条，还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等，不一而足。另外，报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”，这非常迎合常人的心理，对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下，像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医，像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反，正规大医院的医生似乎就很“out”，不与时俱进，这便有了之前我和患者之间的对话。在这里，我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。1、关于胆囊功能问题的回答：胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人在进食过程中胆囊收缩，胆汁经由胆道排入肠道，胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁，就像河流中的一个水库，发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后，只要肝脏功能正常，胆汁的分泌就仍然正常，只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道；另外，胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张，在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此，胆囊被切除对消化功能影响不大，我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术，而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，保胆取石甚至要更早于胆囊切除术，但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间，在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中，证实其疗效是确切的，相反，所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除，除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年，国内突然涌动出来的“保胆手术”，其实就是已被淘汰的旧术式，无论再冠之以什么噱头，但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂，非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的，而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱，另外不良生活习惯，饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种全身性和社会性疾病，理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉，取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理！这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲，应该建立健康的饮食和生活习惯，尤其是年轻人，避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常，胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状，在排除胆囊息肉癌变危险后，是完全没必要做手术的，况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”，是一辈子都不需要治疗的；对于症状轻微的患者，也可以使用各种药物来控制症状，保留胆囊的功能，而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术，看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了，其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害？所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害：1）术后胆囊结石残留或复发；2）胆囊癌变。迄今为止，国内外大多数临床研究报道，“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%，这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受，一旦复发就意味着“保胆手术”的失败，患者需要承受额外的身体创伤，额外的时间和经济损失，还要经受心理折磨，以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者，其中更为可怕的是，部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤，一旦发生会大大缩短生命，已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关，而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”，其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”！这个危险其实很容易被忽视的。因此，我在这里大声疾呼，别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括：1）有典型胆囊结石发作临床表现，包括腹痛、发热、消化不良等，辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎，2）充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，即使没有症状也应手术，因为恶变几率较高；3）急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎，胆囊炎症非常严重；4）慢性胆囊炎反复发作，非手术疗法治疗无效，胆囊功能受损；5）单发胆囊息肉，直径超过>1.0cm，基底宽，进行性增大，有血流供应，胆囊壁增厚，癌变机会较高；6）胆囊腺肌症，进行性增大，也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌等各种严重并发症，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出，但保留了一个生病的胆囊，后果还是比较严重的。再重申一次，所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术，这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征：1）没有急性发作病史；2）胆囊必须具备有良好的收缩功能；3）上腹部没有开腹手术史；4）胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑；5）结石或息肉（基底面不超过0.5）为单个；6）病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备！其实这种情况多数病人连药物都不需要服用，更何况手术呢！7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险，胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重，局部解剖结构不清楚导致的，因此一旦患有胆囊疾病，即使没有症状，我们也是建议定期复查和饮食控制的，有症状的则更应该严格控制饮食，同时开始药物治疗，对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术，甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之，我的观点是，不做不必要的手术，但一旦需要手术，则一定选择正规手术方式。说的更确切一些，所谓的“保胆手术”弊大于利，我不推荐！！

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王 向，张永杰 中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667 摘要 近年来，尽管腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的主流术式，内镜保胆取石手术在某些医院仍颇为流行。从历史和实践来看，内镜保胆取石并未体现外科技术的突破，反而可能违背了胆囊结石的医疗原则。行保胆取石的病人选择及操作的合理性均存疑问，诸多临床研究的规范性、科学性欠妥，且术后长期随访数据匮乏，相关医生对继发胆囊癌变的问题普遍认识不足，更有一些医生及媒体对其进行夸大甚至错误的宣传。作为一项理念和技术均不成熟的外科操作，该术式目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。 基金项目：2021年上海市青年科技英才扬帆计划(No.21YF1458500） 作者单位：海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科，上海200438 通信作者：张永杰，E-mail：yongjie_zh@outlook.com 胆囊结石是消化系统常见病、多发病。从1882年德国学者Carl Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术治疗胆囊结石开始，胆囊切除逐渐成为胆囊结石等胆囊良性疾病的标准治疗手段，这期间经历了百余年的大浪淘沙和自我革命［1］。20世纪50~70年代，药物溶石疗法曾风靡一时。1972年，梅奥医院的Danzinger等［2］在《新英格兰医学杂志》报道了7例口服鹅去氧胆酸治疗胆囊结石病人的经验。但随即药物溶石的大型随机对照临床试验却带来了失望结果，即使在口服鹅去氧胆酸750 mg/d治疗胆囊结石的病人中，2年的完全溶石率仅为13.5%［3］。20世纪80年代末，慕尼黑大学的学者又率先尝试体外震波碎石治疗胆囊结石，相关经验相继在《新英格兰医学杂志》发表，似乎又为胆囊结石的非手术治疗带来了希望［4-5］。然而，因治疗后结石残留及复发率较高、需长期口服利胆药物维持，该技术未能成为主流［6］。1987年，Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）并迅速普及推广，其安全性及有效性得到临床试验的广泛认可，尤其因创伤小、恢复快等特点，LC逐渐被公认为胆囊结石的金标准术式［7］。 长期以来，仅去除结石、不切除胆囊是无数病人的美好愿望。药物溶石、震波碎石莫不如此，但均因治疗效果不确切，渐渐被历史淘汰。然而，近年来，保胆取石的术式在某些医院颇为流行，吸引了许多病人笔者认为，应当从科学证据出发，客观评价这一术式。 1 保胆取石术式的形成、发展和探索 首先，保胆取石是一项有着300余年历史的古老术式，远比胆囊切除术历史久远。在1882年Langenbuch完成胆囊切除之时，英国著名的外科先驱Lawson Tait作为胆囊切开取石的引领者，就曾对其竭力反对［8］。历经近30年的争议，1911年，Mayo［9］在JAMA杂志系统论述了胆囊结石的诊断与治疗，并指出胆囊结石可引发癌变，此后，开腹胆囊切除逐渐成为胆囊结石治疗的主流术式。然而，胆囊切开取石仍有同时开展。据统计，从1952—1988年间，共有23项研究纳入2053例病人行开腹胆囊切开取石，总体结石复发率约为34.6%，但由于随访数据不全，无法确定复发的具体时限［10］。 20世纪80年代中期，英国泌尿外科医生Wickham率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术，并首次提出了“最少侵袭手术（minimally invasive surgery，MIS）”的概念［11］。在此时代背景下，有学者在思索是否能使用经皮肾镜类似的技术来处理胆囊结石。1985年，日本和美国医生几乎同时报道了经皮穿刺入路胆囊造口取石的病例，均为一期建立胆囊穿刺通道，二期进行取石［12-13］。1986年，Wickham和消化外科医生Russell合作，首次使用经皮肾镜等器械为胆囊结石病人一期行经皮穿刺造口取石。1988年，该团队总结了7例病人治疗经验，发表于British Medical Journal杂志［10］。 IDEAL（Idea，Development，Exploration，Assessment，and Long-term follow up）框架是目前全球应用最为广泛的外科创新技术评价方法。它将外科技术的发展分为4个阶段：（1）思路形成阶段。（2a）发展阶段；（2b）探索阶段。（3）评估解读。（4）长期随访阶段［14］。以此为标准，上述阶段可归为保胆取石思路形成的第一阶段。 1989年，英国广播公司（BBC）的科普纪录片“Keyhole Surgery”对Wickham的团队进行了采访报道［15］，一度引发了风潮，更多的医学中心投身其中，内镜保胆取石也进入了发展（2a）和探索（2b）阶段。梅奥医院、贝勒医学院、华盛顿大学医学院等相继报道了内镜保胆取石的经验［16-18］。British Medical Journal、Gut等也频频报道相关研究结果［19-20］，取石器械和设备被不断研发。我国于1992年引进并开展此技术［21］。 2 保胆取石的长期随访及评价 随着技术推广，内镜保胆取石技术进入了评估解读和长期随访阶段（phase 3~4），术后的结石复发问题也逐渐引起关注。英国Middlesex医院（即Wickham所在医院）的Donald等［22］报道了100例保胆取石病人，平均随访时间为26个月（3~50个月），总体结石复发率为31%。1994年，宾夕法尼亚大学McDermott 等［23］报告了 32 例病人行内镜保胆取石，23例随访1年以上，16%症状复发，22%结石复发。1999年，Frimberger等［24］报告了66例腹腔镜保胆取石术，其中对50例随访1~5年，10例（20%）复发。2007年，原中国人民解放军309医院报道了439例内镜保胆取石的病人，随访10年，182例（41.5%）结石复发［25］。 几乎在同一时期，LC治疗胆囊结石在更大范围内得到推广普及。1995年，9年前曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编的一本专著中这样写道：“经皮内镜保胆取石的复发率不确定，相比于LC，在胆囊结石治疗中地位微弱”。多年以后，有研究者对几位内镜保胆取石先驱进行了跟踪报道并回顾了他们的研究历程，发现他们多年以后均已放弃保胆相关研究，投向新的领域［15］。2015年，《新英格兰医学杂志》发表了胆囊良性疾病的外科治疗策略的综述，对保胆取石只字未提［7］。在胆囊结石诊治相关的权威临床指南，如欧洲肝病学会指南、东京TG18指南等，对保胆取石均未提及［26-27］。然而，有趣的是，30年前在国外兴起并被逐渐淘汰的技术，现在成了我国一些机构颇为流行的胆囊结石治疗方案，部分医生利用新一代的内镜及腹腔镜装备、器械进行保胆取石，大有欲与LC技术分庭抗礼之势。 3 我国内镜保胆取石现状及研究分析 3.1 我国内镜保胆取石现状 2010年，王惠群等［21］分析了截至2009年发表的53篇内镜保胆取石的中文文献，展示了保胆取石临床应用的基本分布状况。该组文献中，12篇来自7所省部级医院，报道了1620例病人；33篇来自14所地市级医院，包含了1968例病人；8篇来自县区级医院，涉及866例病人。由此可见，内镜保胆取石技术是以地市、县区级基层医院开展为主。笔者在论文标题中以“保胆取石”为关键词检索了中国知网2010—2021年间文献，数量达1430篇，发表单位仍以基层医院为主。与之相比，在论文标题中以“cholecystolithotomy”和“gallbladder-preserving”为关键词检索Pubmed数据库，2010—2021年间仅有31篇文献，其中23篇来自我国。 保胆取石由国外学者首创并逐渐抛弃，但在引入我国后却得以“发扬光大”，这一巨大反差值得关注与思考。 3.2 我国保胆取石认知及技术缺陷总体分析 重新审视保胆取石的相关文献，笔者发现有诸多问题值得进一步商榷，主要包括以下几个方面：（1）相关医生及媒体对保胆取石的宣传和解读有失偏颇。（2）保胆取石的病人选择及手术操作的合理性存疑。（3）保胆取石相关临床论文的规范性、科学性欠妥非个别现象。（4）保胆取石术后长期随访数据仍然匮乏，对继发癌变的问题认识不足。 首先，我国病人和家属对“微创”概念存在普遍的认知“偏离”。“微创”一词是Wickham提出的“minimally invasive surgery”一词的翻译，现有中文电子文献数据库中最早提及“微创”一词来源于一篇关于经胆囊镜取石的译文［28］。笔者认为，该词的确切含义应是“最少侵袭手术”，将其翻译为“微创”，多年来已造成病人甚至业界对相应创伤范围和程度的误解与曲解。笔者曾对就诊的病人及家属进行调查，许多人认为“微创”就是基本无创或创伤极小，导致了概念认知的极大偏倚。以此推论，LC是“微创”，那么保胆取石就接近“无创”了。更令人担忧的是，以保胆取石为由头在网络媒体上的诸多推介，客观存在误导胆石病合理治疗的状况。至于许多宣传资料里经常提及黄志强院士支持保胆取石的说辞，源于其给2007年“全国首届内镜微创保胆取石学术大会”的题词：要重视胆囊功能的探索和研究，应用高科技新技术探索胆囊结石和胆囊息肉的治疗。黄志强院士这句鼓励研究胆囊功能的题词显然被曲解、乱用了。此外，还有人利用“胆”作为六腑之一的中医概念，为保胆取石站台［29］。中医理论有着几千年的积淀支撑，中医体系内“胆”的概念绝非胆囊这一解剖结构所能涵盖，以“六腑”理论为该术式寻找历史依据不仅有生搬硬套的嫌疑，还可能干扰国际学术界对中医理论的正确认知。 其次，保胆取石绝不可能做到所谓的“无创”。镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，部分病例还须撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合，这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕会不会成为结石复发甚至癌变的始动因素？在取石、碎石过程中存在结石碎片进入胆总管的风险，即使胆道镜可以进行进一步检查和清理，但手术的复杂性明显增加，对器械也有更多的要求。与LC相比，行保胆取石的病人需同样面临全身麻醉和手术的相关风险（胆囊穿孔、感染、胆漏、切口并发症等）。此外，尚无研究结果证明，取出结石后，胆囊的炎症过程及结果可以逆转。近年来已出现保胆取石后胆囊癌变的事实，必须予以重视。 再者，保胆取石手术的病例选择尚缺乏科学性较强的证据。长期以来，无症状胆囊结石应如何处理存在较大争议。2016年的欧洲肝病学会指南中指出，整体而言，无症状胆囊结石人群随访20年，80%的病人可仍无症状表现，每年出现症状的比例为1%～4%，因此不推荐行预防性胆囊切除术，定期随访复查即可［26］。目前，通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人（如瓷化胆囊、胆囊结石直径＞3 cm等）切除胆囊。然而，临床实践中经常会遇到部分普通胆囊结石病人，长年无主观不适，饮食起居正常，但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期，使对无症状胆囊结石仅需随访观察的策略遭受严重质疑。可见，如何处理无症状胆囊结石仍有许多科学问题需要回答。保胆取石常用于无症状胆囊结石治疗，既不符合现有指南，也未对避免或减少胆囊炎、胆囊结石严重后期病症提供可验证的依据。 胆囊功能正常经常被内镜保胆取石者视为病人选择的依据之一，但何为胆囊功能正常并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析了53篇保胆取石中文临床研究，对提及要求胆囊功能正常的文献进行分析：5篇仅表述“胆囊功能正常”，9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”，15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”普遍缺乏量化标准，脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一［21］。由于国外已基本淘汰保胆取石，胆囊放射性显像等功能检查仅用于约20%的常规检查无法明确诊断的病人，对于其准确性（敏感度、特异度）难以科学评价［7］。 在我国保胆取石相关的临床共识中，保留胆囊的相对适应证包括：（1）急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石。（2）胆囊充满型结石。（3）白胆汁、胆囊萎缩。（4）胆囊壁间结石。（5）胆囊腔内分隔［30］。黄志强院士曾指出：“一个功能丧失的胆囊，类似于一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖，这样的胆囊该不该保留？不该！”作为医学常识，一个萎缩的胆囊、一个充满结石的胆囊，难道会是一个功能正常的胆囊？如果理念与标准已偏离正轨，具体操作岂能不谬以千里？ 此外，无论是保胆取石术中还是术后，胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。由于仅取石不切除胆囊，术后无法获取胆囊病理，即使胆囊已发生癌变也无法检出。作为保胆取石的倡导者，北京某医院就曾报道过5例与该手术相关的隐匿性胆囊癌［31］。真实世界中，究竟有多少病人在手术时已发生癌变尚不得而知。打开癌变的胆囊进行取石，无异于是在进行医源性的癌细胞播散，出现腹腔种植转移等灾难性后果便不难理解。其实，早在1904年，Lancet杂志就报道了胆囊切开取石之后发生胆囊癌变的病案［32］。1990年，加拿大So等［33］报道了3例分别于保胆取石术后4年、11年和72年发生胆囊癌的病人。此外，国外还有体外震波碎石术后22年发生胆囊癌变的病例报道［34］。在国内，从顶尖的三甲医院、基层医疗机构到笔者所在医院均有保胆取石后继发胆囊癌的病例［35-36］。文献提示，保胆术后癌变的病人绝非罕见；然而，在现有的中文文献资料中，由于随访资料严重缺失或部分研究者刻意回避此问题，导致无法对保胆取石之后的胆囊癌变发生率进行统计评价。“保胆后癌变风险和人群差异无统计学意义”的口号尚无法证伪，保胆实践者们应当使用科学证据对此予以解答。目前认为，胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症和胆胰管合流异常有关，它是随着年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果［37］。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素，也难以评价是否去除了胆囊癌变的潜在环境。 3.3 我国保胆取石研究质量亟待提升 真实、科学、规范、严格的研究设计是临床研究的基石。然而，回顾保胆取石的大部分文献，很难判定其数据是否真实、统计是否合理、结论是否可信。上述分析了53篇保胆取石中文文献的综述显示，其中无一项前瞻性研究，23篇为非核心期刊，有16篇所谓的“对比”研究随机分组概念含糊，甚至文章内容雷同、数据接近。在随访资料中，仅2篇报道了随访率，但失访率极高；普遍随访时间短：最短2~8周，鲜有随访＞5~10年的报道；随访方法不严谨：以电话问病人的情况居多，无确切的B超结果；随访结局指标不完善：绝大多数仅评估结石复发，鲜有涉及症状改善、远期癌变等内容。此外，统计学上更是错误百出，随访截止时间和失访比例没有描述，根本无法得出准确的复发率［21］。近年来，国内有机构发布了多部内镜微创保胆手术指南及共识，却从未对临床证据进行任何评价［30，38］，事实上距其自诩的国际认证标准相去甚远［39］。 在此，笔者以两篇代表性的文献为例，探讨保胆取石研究设计方面存在的问题。第一篇是近30年来为数不多的发表于国内权威外科学期刊的论文［40］。作者提供的临床资料仅有性别和年龄，未涉及其他重要因素的描述（如家族史、结石特征、代谢性疾病等），尤其是胆囊结石的特征未见描述（大结石？小结石？泥沙样结石？单发？多发？）。文中将结石复发率作为单一的结局指标，却没有定义何谓结石复发。既未评估术后是否有结石残留、提供基线数据，也未说明术后复发的判定是靠准确的影像学检查还是粗略的电话问询。此外，作者声称随访了15年，但其数据显示在术后3年时已有约一半的病人失访，其15年的真实随访率仅为0.52%，很难想象在极高失访率的情况下得到的复发率是否可信。文中也未回答与病人密切相关的3个基本问题：临床症状有无改善？有多少病人最终切除胆囊？有多少病人继发癌变？一项没有对照组的单臂研究，一项基本临床资料只有病人性别、年龄的研究，一项结局指标不探讨症状改善、再次切除胆囊及癌变情况的研究，一项失访率极高、不探讨混杂因素的研究，一项方法学缺陷明显的研究，能成为保胆取石的循证医学证据吗？ 再看另外一篇近期发表于SCI杂志的论文，算是我国内镜保胆取石者近年来发表的最好成果［41］。查阅国内的临床试验注册网站，发现该研究是在2018年底进行的补注册，医院伦理委员会的批准栏为空白，这到底算不算是作者声称的“prospective”（前瞻性）研究？对合并糖尿病、肥胖及胆囊结石家族史的人群（该研究均有纳入）实施保胆术式是否符合伦理规范？研究纳入了有症状的216例胆囊结石病人，但根据表格数据，仅25例有胆囊炎发作病史，不知作者所表述的症状是何表现，对此并未详细说明。并且，216例病人，随访10年共有20例（9.3%）结石复发，且20例结石复发均发生于术后2年内，剩余的8年间无一例胆囊结石复发病人，文章对此特殊现象未进行合理解释，也未提供如何减少结石复发的长期循证策略（仅术后1年内口服熊去氧胆酸）。作者在临床试验中心的注册方案中提及“排除资料不全者”，那么216例病人100%的随访率，会不会是排除了失访的资料不全者之后的结论？遗憾的是，作者并未绘制规范的生存曲线，各时间节点的随访人数未予提供。文中指出100%的病人在术后随访时都完成了胆囊功能试验，但仅术后6个月的单次检查是否足以评估胆囊功能的变化尚存疑惑，且有32例（14.8%）病人术前胆囊收缩功能试验并非完全正常（胆囊排空指数为30%～50%），不知这32例病人恢复情况如何。此外，作者亦未说明该组有无发生胆囊癌变的病例。 基于“保胆取石”病人翔实的临床数据进行严格的长期随访值得称许，但以这两篇论文为代表，可以看出方法学缺陷、数据缺失偏差、统计学错误在保胆取石的文章中并非个别现象。这也导致所谓的大样本研究在方法学上不够严谨，这样的研究结论也易对广大病人群体甚至同行带来认知偏差。笔者赞同基于循证医学理念对“保胆取石”的临床研究进行严格的系统评价，但是否可以进行数据合并与Meta分析，是否可以基于这些结论进一步制订临床指南，值得商榷。 3.4 保胆取石忽视了复杂多样的成石“温床” 100多年前，Langenbuch在认知落后的年代，提出了朴素的“温床”学说：胆囊不仅含有结石，还能生长结石。现如今，这一假说被进一步证实和细化。从局部来看，“温床”可视为胆囊结石形成的复杂生化、免疫和动力环境。胆囊黏膜层及胆汁中的黏蛋白（mucin）及黏蛋白凝胶（mucin gel）不仅是促进胆固醇成核、结晶的重要因子，还是结晶沉积的温床［42-43］。胆囊结石的形成受到一系列激素的影响，如缓激肽、胆囊收缩素等［44-45］。近期有研究指出，胆泥中含有的中性粒细胞胞外诱捕网（neutrophil extracellular traps，NETs），即中性粒细胞坏死或者凋亡后形成的特殊结构，是促进结石形成的重要原因［46］。从整体来看，“温床”可视为胆囊结石病人本身的致病基因、代谢异常、饮食习惯等。现已公认胆囊结石是有明确的家族倾向及易感基因，高发于合并胆固醇代谢异常等代谢性疾病的病人中［47］。内镜保胆取石仅仅去除肉眼可见的结石，却无法改变胆道系统及胆囊的流体力学特征和诸多促成石因素，纵然技术无限完美，其实并未祛除成石的根源。 如今，内镜保胆取石术式在国内仍有市场，可能会误导大众盲目遵循情感偏好而非科学证据选择治疗方式，为其“照镜子、正衣冠”迫在眉睫。对于这一项疗效不确切、适应证和禁忌证不明确的有创全麻手术，亟需在医院管理部门监督下，进行严格的临床研究管理和数据库管理；在医疗协会及医政机构监管下，进一步规范行业标准，明确开展资质，让医患双方理性、慎重选择［48］。LC作为胆囊良性病变外科治疗标准术式，尽管其手术风险和并发症仍需谨慎、客观面对，但整体来看，LC仍是符合医疗原则和科学规范的首选措施。在胆囊结石病的面前，没有外科医生是胜利者，手术治疗终究只是无奈之举。预防是最好的治疗，胆石成因、炎癌转变等研究仍具有重要的现实意义。医务人员的任务不是天下无胆，更不只是见石取石，而是让胆不成石。面向未来，成石机制、胆囊功能评价、建立结石预防体系三大难题仍有待广大同道探索解决。

要不得的胆囊”之一曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。 “要不得的胆囊”之二可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。 当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，把胆囊中的结石清理出来才是根本。 “要不得的胆囊”之三可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。 “要不得的胆囊”之四无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。 “要不得的胆囊”之五有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。 “要不得的胆囊”之六高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。以上只是胆囊切除指征的大体介绍，然而人是不会按照手术指征生病的，因此，具体到自己的胆囊是否需要切除，还是要到正规医院咨询医生再决定