绵阳市第三人民医院科普号

肉芽肿性乳腺炎是一种乳腺的慢性炎性疾病，以肉芽肿的形成为病理特征。到目前为止，病因不明，查不到明确的病原菌，现在大多数学者认为它是一种自身免疫性疾病。肉芽肿性乳腺炎不会癌变，但是，肉芽肿性乳腺炎有可能和乳腺癌并存，因此，要仔细的排查，避免漏诊，耽误治疗！

食管癌是我国常见恶性肿瘤，据国家癌症中心统计数据，2015年食管癌患者例数47.79万，死亡例数37.5万，发病率居第六位，死亡率居第四位。 食管癌主要有两种病理类型：鳞癌和腺癌。与欧美不同，我国食管癌绝大部分为鳞癌（90%），腺癌（5%），其他类型（5%）。 复发或转移晚期食管癌的治疗方式主要为：放疗和化疗。化疗有效率约40-60%，但容易出现耐药，耐药后食管癌生存期大大缩短。同时，部分病人因化疗恐惧、消化道及骨髓抑制等严重化疗副反应，而无法耐受化疗。免疫治疗及靶向治疗为中晚期食管癌的治疗带来了新的希望。 靶向治疗 1、曲妥珠单抗（赫赛丁）适用于晚期食管腺癌或食管-胃结合部腺癌，且HER-2表达阳性，联合化疗其有效率及生存率均有提高（OS:13.8月 VS 11.1月）（PFS 6.7 VS 5.5），国内外指南均1A类推荐。 2、雷莫芦单抗抗VEGFR单克隆药物，晚期腺癌二线治疗（国内未上市）。 3、尼妥珠单抗（泰欣生）指南推荐联合放化疗用于不可手术切除的食管鳞癌，疗效提高20%（联合放疗唯一推荐靶向药物）。国内2期实验显示；联合化疗全部患者客观缓解率51.8%，疾病控制率92.9%（但样本量较少）。 4、安罗替尼（口服药）为一种广谱抗血管生成的抗肿瘤药物，在多个实体肿瘤中均有较好的疗效，在中国临床肿瘤学会指南推荐用于复发或转移晚期食管鳞癌二线治疗（2A推荐）。 5、阿帕替尼（口服药）在多个实体肿瘤中均有较好的疗效，在中国临床肿瘤学会指南推荐用于复发或转移晚期食管腺癌二线治疗（1类推荐）、鳞癌二线治疗（2B类推荐）。 6、EGFR-TKIs常听说的吉非替尼/厄洛替尼部分研究显示单药治疗食管癌控制总率在30-50%，且吉非替尼还可增加放疗敏感性，但目前其研究均为小样本，不做常规推荐，需要进一步大样本、随机化的研究来证实。 免疫治疗（鳞癌更获益） 目前主要有三种药物：帕博利珠单抗（俗称K药）、纳武利尤单抗（俗称O药）及卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）。 1、帕博利珠单抗与化疗相比，mOS总生存时间为10个月，较化疗组6.5个月，延长超过3.5月，降低死亡风险37%。在PD-L1表达阳性（CPS评分＞10分）中位总生存时间为12.5个月，较化疗组（6个月）的2倍，死亡风险降低达到48%，超过一半的患者在12个月后仍然存活（54.2%）。 2、纳武利尤单抗与化疗相比，两周一次的O药生存期为10.9个月，而化疗只有8.4月，延长2.5个月，死亡风险降低22%，有1/3的O药组患者存活超过1年半。 3、卡瑞利珠单抗ESCORT研究显示，单药卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌，与化疗相比，总生存时间延长超过2.1月，降低死亡风险29%。但是在对于局部晚期不可切除的食管癌或转移性食管癌的一项治疗探索中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼ORR(客观缓解率)高达80%，DCR（疾病控制率）达96.7%。 值得一提的是，有研究显示免疫治疗联合靶向治疗（抗血管生成药物）效果更佳，但还需要更多的大型、随机化研究进一步研究。

1.子宫内膜怎样才算薄？2.子宫内膜怎么样会变薄？3.子宫内膜薄怎么办？「大夫，我这B超做出来总是内膜薄，怎么办？」一个你好不容易把激素调好了，排卵调正常了，输卵管也搞通了，就是反复不能受孕的多囊卵巢患者如是说。当这样一位就等天时地利人和三位一体的患者举着B超单子愁眉苦脸地坐在你面前时，当一个为渣前男友流过产，现在抱怨自己经量少，担心自己难怀孕的患者等着你来代表月亮拯救她时，你该想到哪些？来自西班牙马德里的学者Juan A Garcia-Velasco，在Reproductive BioMedicine上在线发表了关于难治性子宫内膜的诊疗策略。子宫内膜怎样才算薄？Long long ago，超声发明了，评估子宫内膜一下子变得so easy。很快人们就意识到，低回声的内膜比等回声和高回声的内膜容受性更好。可直到现在，还没有大咖们来共识一下到底子宫内膜到底多薄才算薄，因为人们发现5 mm～15 mm都是可以受孕的，只是经验性地认为7 mm以下是子宫内膜薄。直到2010年，才有人站出来说明：始终小于7 mm的子宫内膜就是子宫内膜薄（作者称之为「难治性子宫内膜refractory endometrium」），因为这样的受孕几率要打折扣！按照上述定义，子宫内膜薄的患病率只有2.4%，可一旦你遇见一个怎么治都小于7 mm，就头疼了。子宫内膜怎样会变薄？1.外科因素（1）宫腔粘连（IUA），这一定是你映入脑海的第一个答案，当然也是引发子宫内膜薄的最常见因素。超过90%宫腔粘连的病例都有宫颈扩张和流产后刮宫史，临床上表现为少经或者闭经，不孕，以及辅助生殖治疗时的着床失败。有过扩宫和流产后刮宫经历的IUA常发生在子宫峡部（51%）和宫角（31%）处。其他一些产科因素也会引发宫腔粘连，比如复发性流产、早产、胎盘植入（绒毛膜越过了有缺陷的基蜕膜，直接附着在子宫肌层，形成纤维桥及粘连）子宫破裂等。最严重的等级莫过于Asherman综合征了。Asherman综合征指经过扩宫及刮宫后发生严重程度最高的少经、复发性流产、种植失败、闭经等临床症状。2000年有人报道，宫腔镜下剥除多发性子宫肌瘤发生IUA的几率高达45.5%，即便是剥除单发的子宫肌瘤，IUA的发生率也高达31.3%。其最主要的诱因是在内膜面使用前列腺切除器。但宫腔镜冷切肌瘤的IUA发生率低至4.2%，这比使用热切后再用透明质酸或者羧甲基葡萄糖凝胶更好预防粘连。手术后发生IUA的几率排序为：纵膈切除术（86%），宫腔粘连松解术（76%），肌瘤切除术（40%）。息肉切除术后倒是没发现粘连的。所以专家建议，备孕的同志们应该在宫腔镜下纵膈切除术后2个月内以及肌瘤切除术和粘连松解术后3个月内马上怀孕。最新的证据推荐，对接受辅助生殖技术的患者来说，息肉切除术后只要来过一次月经，就可以进行卵巢刺激了，这样不会影响受孕结果。双角子宫的患者虽然不需要常规手术，但能够足月妊娠的也只有65%。尽管有争议，但还是建议完全双角子宫、复发性流产以及有较早期早产史的人进行Strassmann矫正术，当然这就有可能发生宫腔粘连。当然，IUA初步诊断要靠阴道超声，确诊应依据宫腔镜或者宫腔造影。2.放疗霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、子宫肉瘤、结肠癌或者子宫内膜癌等需要接受膈下放疗的患者可能会造成子宫内膜的损伤，包括子宫或者内膜的萎缩、内膜对激素的反应性下降、内膜腺体或机制的坏死、表面溃疡、内膜瘢痕，或子宫容积减至正常人的40%等。放疗引发的子宫损伤呈剂量和年龄相关性，初潮前的子宫比成人的更脆弱。这种损伤无法逆转，但是使用激素来提升子宫容积和内膜厚度还是有一定的可能性的。年龄越大，表现出的激素替代疗法反应性越好。很多研究都表明，接受过放疗的子宫的妊娠结局往往不太好，容易出现流产、孕中期流产、早产等。3.子宫内膜炎慢性子宫内膜炎（CE）可降低内膜的反应性从而引发不孕。在子宫内膜炎中，内膜中的白细胞亚群失衡造成了局部微环境的失调。未经治疗的CE会降低自主受孕和辅助生殖条件下的受孕可能，甚至改变妊娠结局。CE很难诊断和治疗，因为这种病常常没有症状，就算有也十分轻微，比如盆腔痛、子宫异常出血、情感不快等等。宫腔镜下表现为微型息肉、局部或弥散的充血、基质水肿等，诊断准确率为93.4%。CE可由很多种原因引起，包括感染（衣原体、结核，以及其他和宫颈炎或盆腔炎相关的微生物），宫内节育器，黏膜下肌瘤或者息肉，以及放疗等。病因不明者占到三分之一左右。使用抗生素治疗CE的疗程和剂量尚没有得到共识。对未知病因的慢性子宫内膜炎使用强力霉素（100 mg，po，Bid，10～14天）是目前推荐的用药，如果对强力霉素过敏，可以使用阿奇霉素（第1天500 mg，第2～5天250 mg，po）。对于明确病因的应采取对因治疗。4.先天缪勒管（米勒管/苗勒管）发育异常缪勒管在胚胎时期，会发育成阴道的上三分之二，子宫和输卵管。缪勒管的混合黏膜在第20周时开始发育，最终分化为子宫内膜组织。先天性缪勒管发育异常的发病率为0.5%，其中三分之一为子宫纵膈，三分之一为双角子宫，10%为弓形子宫，10%为无角子宫，少于5%为阴道或子宫发育不全。这种缪勒管发育不全的子宫内膜接受囊胚着床的能力较差，可能和HOX基因的表达改变有关。子宫内膜薄怎么办？1.高雌激素雌激素可以通过引起螺旋动脉收缩并减少功能层氧密度来促进内膜增殖。循证医学表明，微颗粒雌二醇和雌二醇戊酸盐的效果没有差别，且也没有必要模拟正常周期的激进地渐进式给药。所以可以一开始就给高剂量（6～8 mg到16 mg，视情况而定），从周期第1天开始给药，除非不能耐受。一般来说，2 mg就足够抑制性腺轴（HPO轴），所以无需在黄体期加用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。为了增加内膜厚度，有些团队会长时间使用高剂量雌激素，可达9周，且无明显副作用（比如内膜异常增生或出血）。这说明即使在血清雌二醇浓度不甚稳定的延长的卵泡期，子宫内膜依旧可以维持其容受性。就给药途径而言，口服雌二醇依旧是最佳选择，不管是肌注，经皮肤给药还是经阴道给药，这些看似能够避免首关消除作用的给药方式实际效果并没有什么区别。不过口服雌二醇，因为经肝脏代谢，所以会影响肾素、高低密度脂蛋白、凝血因子的合成，增加心血管事件的风险。但非口服类雌二醇因为无需经肝脏首关消除，所以更为安全，相比之下，注射用雌二醇的血清浓度比经皮更高更稳定。经阴道使用戊酸雌二醇（商品名：芬马通），合并氯米酚（CC），能显著增加内膜厚度，但是不改变受孕几率。多种制剂的使用应具体考虑患者个人的因素。2.内膜增殖期注射HCG有报道称，对于在IVF周期中对雌激素和维生素E都无反应的难治型子宫内膜薄，首先使用8天雌二醇（17-β-雌二醇，8 mg，qd），然后开始每天皮下注射HCG 150IU，连续7天，胚胎移植后使用孕酮支持（阴道给药，600 mg，qd），89%的人内膜增厚超过10%，这从侧面印证了HCG的促内膜增殖作用。子宫内膜组织本身也会旁分泌HCG来增加其容受性。不过其他实验有证据表明，给正常内膜人群，750UI的HCG每三天打一次不仅内膜不会变厚，还会变薄，且影响最终妊娠结局。说明HCG的应用存在剂量依赖效应。3.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）血管上皮细胞，巨噬细胞和其他免疫细胞都可以分泌G-CSF。G-CSF可以使内膜基质细胞蜕膜化。体外实验已经正式G-CSF可以通过不同通路调节内膜血管生成、局部免疫和细胞粘附情况。目前使用G-CSF的经验很有限，只在复发性流产和反复IVF种植失败中有使用的经验。目前成功的案例中，在使用HCG增厚内膜前6～12 h，使用Tomcat导管，宫腔灌注30IU G-CSF（300μg/ml），如果取卵后内膜仍小于7 mm，重复使用G-CSF，内膜平均增加2.9±2.0 mm，遗憾的是，该实验缺乏对照组。还有类似的实验都表明有这种内膜增厚的效果。不过设计更科学，更完整的RCT实验中，并没有印证这一效果。4.富血小板血浆自体移植这是一种刚刚报道的，在生殖医学中尝试的方法，具体做法为，抽取内膜厚度<7 mm的患者其本人外周血的富集血小板的血浆（PRP），通过凝血过程激活血小板，使血小板分泌细胞因子、血管内皮生长因子、转化生长因子等。具体做法是：在使用雌二醇（12 mg，po，qd）10天后进行宫腔内灌注PRP，72小时后，如果内膜仍<7 mm，可再行PRP灌注一次。该法目前尚缺乏循证医学支持。5.阿司匹林目前有假说认为，低剂量阿司匹林可改善内膜血流灌注，有助于内膜增厚，但目前循证医学方面仍存在争议。（其他文献补充）具体用法：自胚胎移植起，75 mg/d，po，14天，可明显提高受孕率。6.维生素E±己酮可可碱己酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种合成衍生物，可以抑制磷酸二酯酶，有扩张血管，增加红细胞膜弹性的作用，也是通过对抗某些细胞因子TNF-α，IF-γ，GM-CSF等等增加白细胞的吞噬功能，抑制纤维细胞增生，通过增加胶原酶活性增加细胞外基质。在临床上常用来治疗血管类疾病，如间歇性跛行、周围血管疾病、下肢溃疡，酒精性肝炎、镰状细胞贫血、糖尿病性神经病理性疾病、急慢性脑供血不足。对于放射性引起的纤维化，可联用维生素E进行用药。虽然目前循证医学的证据不够有力，但仍是放疗后提高子宫内膜功能的推荐用法。具体用法为：800 mg己酮可可碱+1000IU维生素E，每天一次，使用6～9个月，直至内膜厚度>7 mm。可能会引发头晕，呕吐或头疼等副作用。7.硝酸甘油目前没有证据可表明这种药物有效。8.西地那非（商品名：万艾可，俗称伟哥）万艾可这种药本来就是使用其扩张血管的作用用来治疗心脏病的药物，只不过后来「壮阳」的副作用被放大到无以复加，才变成了一种十分特殊的药物。其实万艾可从勃起功能障碍到肺动脉高压都有治疗作用。虽然也没有循证医学的证据来支持，但是已有少数实验证明，在辅助生殖技术中，胚胎移植或注射HCG以前，25 mg/6 h，在增殖期阴道塞药，在有子宫内膜薄（有之前子宫内膜炎或者Asherman综合征等病因的）患者中，妊娠成功率达70%。还有报道显示万艾可能够减少子宫内膜的NK细胞，有成为治疗复发性流产药物的潜能。9.左旋精氨酸6 mg/d，可让子宫动脉血流量增加89%，内膜增长超过8 mm的患者可达三分之二。不过，依旧是个缺乏有力证据支撑的用药方法。10.GnRH类似物具体用法：传统黄体期支持，取卵当日加曲普瑞林0.1 mg，胚胎移植当天起至3天后。缺乏有力证据支持。11.宫腔粘连松解术在IVF第一周期前实行宫腔镜，可大幅度提高受孕率，一方面排除了子宫病理性的异常，且扩张了宫颈，另一方面，宫腔操作和内膜分离可通过激活免疫机制增加子宫内膜容受性。12.移植骨髓干细胞内膜细胞的主要来源之一就是在上皮和基质的无性细胞系：上皮祖细胞，间叶细胞系和基质细胞（MSC）。另外一个来源即骨髓源干细胞。经过诱导分化培养，男性志愿者的骨髓干细胞依然可分化出子宫内膜细胞（XY型）。这为因放疗而造成严重不可逆内膜损伤以及Asherman综合征的患者的治疗带来希望。但到目前为止，只有2011年一例报道，一位患有Ashermann综合征且对雌激素无反应的患者，在刮宫后月经的第2天，使用髂棘骨髓逐渐滴入宫腔的方式完成了这种自体移植。在辅以阿司匹林的4个雌孕激素的人工周期后，内膜的生长和分化良好，胚胎移植时，内膜达7.1 mm。移植3个胚胎后，阴道使用雌激素凝胶，且使用孕激素和阿司匹林作为黄体期支持，最终成功妊娠至8周。尽管这不是一个完美的happy ending，但依然燃起了这部分子宫内膜严重毁损患者生育的希望。13.子宫移植面临诸多技术和社会因素挑战的子宫移植，是不得已而考虑的方案。且移植后母胎也面临巨大挑战。2013年，土耳其出现了第一例移植子宫成功妊娠的案例。2014年首例移植子宫活产的案例出现在瑞典。移植前后的内分泌及免疫管理也相当复杂，有待后期的不断探索。写在最后子宫内膜薄很多时候不是单一的内分泌或者是器官病变，清晰的诊疗思路和对备孕患者的人文关怀是我们需要注意的。对于有迫切生育要求但是本身子宫内膜病变严重的患者，是否适用目前尚无大量证据支持的疗法，是一道考验每一位生殖方面工作者的难题。

生一个健康聪明可爱的小宝宝是各位准爸爸准妈妈的心愿。如何才能生一个健康聪明可爱的小宝宝，产前筛查特别重要。这其中最让妈妈们纠结的一关就是唐氏综合征的筛查，作为评估和诊断唐氏儿的项目， 唐筛、无创、羊穿有什么区别，孕妈到底该怎么选择？ 唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由于染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即自然流产，存活的患儿具有明显的特殊面容体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小等。常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随年龄增长而逐渐明显，智商通常在25～50，动作发育和性发育都延迟。患儿常伴有先天性心脏病等其他多种畸形，因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后即出现老年性痴呆症状。 唐氏筛查 概念：中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基、和非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度。 优点 操作性：强，只需抽取2-3ml孕妇外周血；价格：三者中最低。 局限性1.不做筛查不放心，但筛查低风险也不安心（检出率60-80%时，筛查假阴性率相对较高）。2.高风险不敢不做羊水穿刺，但做了多数都正常（假阳性率约为5%，筛查阳性预测值约1%-2%）。3.影响风险评估的因素较多，质控困难。 适应证 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 结果处理 唐氏综合征或18三体综合征结果为高风险建议行产前诊断即羊水穿刺；开放性神经管缺陷高风险，建议行超声产前诊断。唐氏综合征或18三体综合征结果为临界风险建议行无创DNA产前检测。若为低风险建议常规产检。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） 概念：无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血，运用母血浆中含有胎儿游离DNA这一理论基础，采用新一代测序技术进行高通量测序，并将测序结果进行生物信息分析，得出胎儿患“21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征”的风险。针对标准型21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征有较为准确的检测。 优势 比唐筛更准确，比羊穿更安全，预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%；操作性：强，只需抽取5-10ml孕妇外周血；检测时限：早期即可检测，适宜孕周为12-26周。 局限性1.价格：较贵。2.检测范围：目前只针对唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征进行检测，不能完全覆盖23对染色体。3.无创产前基因检测对低比例嵌合型21-三体、18-三体、13-三体不能明确检测。4.对于其他染色体数目及少数结构异常仅存在提示作用。5.母亲本人为染色体病患者、近期接受输血及干细胞移植等孕妇不适合这一技术。 特别适合1.拟进行唐筛且经济条件允许的孕妇。2.错过唐筛的孕妇。3.唐筛临界风险的孕妇。4.有介入性产前诊断禁忌证（如先兆早产、发热、出血、感染未愈等）的孕妇。5.对羊水穿刺极度焦虑的孕妇。 比较适合1.唐筛高风险的孕妇：风险度低于1/50。2.高龄孕妇：35-38岁。3.双胎妊娠孕妇。4.不适宜进行有创产前诊断的孕妇，如病毒携带者、胎盘前置、胎盘低置、羊水过少、RH血型阴性、流产史、先兆流产或珍贵儿等。5.错过唐氏筛查时间及羊水穿刺时机；超声发现胎儿细微结构异常，不够羊水穿刺标准或错过羊水穿刺时机而不愿进行脐血穿刺检查的。 结果处理 无创基因检查异常需要进一步行介入性产前诊断以明确诊断。 介入性产前诊断手术 概念：通过有创的穿刺技术获取胎儿成分（如羊水、脐带血、胎盘绒毛组织）的手术，主要包括：羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取材术。通常说的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺术，是在超声定位或引导下，用穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔，抽取羊水的技术。通过抽取约20ml羊水，得到羊水中的胎儿脱落细胞，进而利用这些细胞诊断胎儿是否患有某些先天性疾病。 优势：1.地位：是胎儿染色体病诊断的“金标准”。2.检测范围：能检测胎儿所有的染色体数目异常以及大片段的染色体结构异常。3.检测时限：适宜孕周为18-24周。 局限性：1.可以排除拟诊断的染色体病，但受医学技术水平的限制，此项检查结果正常不能排除孕妇有生育染色体微小缺失、性反转综合征、其他单基因遗传病、多基因遗传病、其他原因导致的胎儿畸形或异常的可能性。2.羊水细胞系胎儿脱落细胞，如出现细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。3.因孕妇子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败，孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。4.如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡的可能。 适应症1.预产期年龄大于35岁的孕妇（唐氏综合征及其他染色体异常发生率增加，尤其是38岁以上）。2.产前筛查高风险人群（尤其是无创DNA检测高风险、唐筛风险度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等）。3.曾生育过染色体病患儿的孕妇。4.产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇（如超声提示胎儿结构畸形、宫内生长发育迟滞等）。5.夫妇一方为染色体异常携带者。6.孕妇可能为X连锁遗传病基因携带者。7.其他:如曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。 穿刺禁忌证1.术前感染未治愈或手术当天感染及可以感染者。2.中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。3.先兆流产未愈者。 异常处置 经遗传咨询医师或产科医师告知诊断结果并选择是否继续妊娠。 结论1.唐筛、无创、羊穿三者各有优劣。2.唐筛普及率高，价格便宜，但准确率相对较低。3.筛查低风险并不意味着没有风险，筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的。4.无创DNA准确率高，安全可靠，有经济条件的孕妈妈可以选择。无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 。

很多夫妻准备了许久还是没有怀上，非常的疑惑。怎么做好孕的几率会高一些，应该注意哪些呢?『怎样做更容易好孕?』每个月排卵前3天至排卵后1天，是女性最容易好孕的时期，备孕的男女抓住这个“好孕黄金期”就可以增加快速怀孕的几率了。●排卵期的掌握◆女性的月经周期分为月经期、排卵期和安全期。正常生育年龄的女性每月只排出一个卵子，卵子排出后最长可存活48小时，精子在女性阴道里最长可存活72小时，受精能力多在排卵后的24小时之内,超过3天精子会失去与卵子结合的能力。因此，在排卵前2～3天和排卵后1～2天过夫妻生活，就会增加好孕的几率。◆排卵期一般在下次月经来潮前的14天左右，下次月经来潮的第1天算起，倒数14天或减去14天就是排卵日，排卵日及其前5天和后4天加在一起称为排卵期。对于月经规则的女性是，计算出下次月经什么时候来，下次月经的第一天倒减去14天。这一天就是排卵日，如果月经周期为28天，排卵日就应在月经周期的第14天左右；如月经周期为40天，则她的排卵日就应在月经周期的第26天左右(即下次月经前14天左右）。◆排卵日期一般在下次月经来潮前的14天左右，可以用排卵试纸结合B超监测排卵，这个是最准确的排卵日期，不单纯是个局部的生理过程，并且受全身身心状态的影响，反过来身心状态也进一步影响排卵及卵子的质量，两者之间互为影响。想快速好孕的女性朋友，提前测算好排卵时间，并在排卵期前后调整好自己的心理状态，为好孕做好准备。☆建议：想好孕，在排卵期的第一天开始，保持两天同房一次的频率，没有特殊情况，一般会怀孕的。●性交体位要正确◆提高好孕几率，性交体位上可以采取男上女下位，事后可将女性的臀部用枕头垫高，并保持1小时左右。能够有效的使精液在女性阴道后穹窿里储存液化，增加精子活动率。对于女性子宫后位者也有提高受孕好率的帮助。●心态要调整好◆完全放松投入的夫妻性生活，要排除其它事情的干扰，集中注意力造人。在满足双方都有性交的前提条件，并且在高度兴奋、双方都得到满足、心情愉悦的过程中完成性生活，处于尽量放松心态，会快速怀上宝宝。快速好怀的妙招』●备孕优生检测◆包括男性，女性的生殖健康基础检测，遗传病检测，优生抗体七项、免疫，内分泌等检测，可以避免流产，胎儿发育异常等怀孕意外。●精子检测◆男性精子质量与女性难孕、流产以及宝宝的健康的关系密不可分，优质的精子和卵子结合，才可形成受孕卵。不良生活习惯，吸烟酗酒，熬夜等都会降低男性生育能力。男性少精、弱精、畸形精子高都会影响受孕的。●节制房事◆精子的生成需要一个时间的过程，房事过频会导致精液稀释、精子数量少以及精子生成不足。房事过频致使男性精子质量下降，反而不利于怀孕。房事有节制更有利于好孕。●掌握女性最佳受孕时间◆掌握女性受孕时机，决定好孕成败。女性宫颈粘液分泌增多、变透明、拉丝度变长时是受孕时期，一般这样的情况会维持一周左右。还可以通过排卵试纸，体温测试来了解女性宫颈粘液什么时候达到受孕最佳时期。●掌握同房技巧◆正常位置子宫的女性在同房后需要仰卧，平躺15分钟左右再翻身，这样能够给精子足够的时间在阴道内液化，并穿透宫颈进入宫腔。子宫位置后倾的女性可以选择膝胸卧位15分钟。这样可以增加50%的怀孕机会。●轻松愉悦的对待怀孕◆生殖生育能力正常的夫妻，过于紧张反而会延误好孕时机。『怀孕有反应要多久?』●女性出现妊娠反应的一般从第6周开始到12周左右结束，怀孕1个多月就会开始有反应，第三个月的时候，妊娠反应基本结束，也个别的妊娠反应时间较长的。『暗示怀孕的现象』●停止月经◆月经是女性是否怀孕的第一个信号。女性在月经期间没有出现月经迹象，反而自己情绪变得焦躁不安；而且月经期已经推迟了十多天，这时极有可能已经怀孕了。如果继续停经14天以上，应立即到医院化验检查。●体温持续轻度增高◆年轻女性在排卵期体温会有明显的变化，排卵前期体温较低，排卵期后体温较高。如果女人的月经期已经推迟了数周，并且感觉到没有诱因的心跳略快，就需要用一支体温计测量对自己的体温做详细的测量并做记录了。结果是连续20天体温都比平常略高，并且居高不下，极有可能是怀孕了。●早孕反应◆怀孕初期，由于月经期一直比较紊乱并不会感觉到自己身体有任何变化或反应。如果真的被月经紊乱这一假象所蒙蔽的话，那么请一定要注意，注意自己在房事一个月之后的各种反应。一般情况下，怀孕女人到了第六周的时候，她们就会出现恶心、呕吐、乏力、嗜吃酸辣、生猛等所谓的“早孕反应”。如果这些想象非常明显的话，意外怀孕的事实基本上已经不再是假象。◆排尿次数明显增多，如果在第六周的明显反应下依然没有注意到自己的身体异常，那么在女人怀孕8周以后，女人会由于增大的子宫压迫膀胱，会出现反射性地引起排尿增多，有时甚至高达一小时几次、十几次。排尿的次数增多，但尿量并不增多，并伴有轻度的头晕、恶心等症状。这些症状或许你会认为是疾病的困扰，但多数情况下都是女性怀孕所致。●乳房变化明显◆现代女性由于工作压力和生活节奏的原因，经常会在自己已经怀孕八周了却依然不知道自己怀孕了。然而，女性怀孕之后，乳房的异常变化也是一个重要提醒。怀孕八周以上，乳房会出现胀、麻和微痒感，乳头上的颜色也会日渐加深，乳晕周围会出现深褐色粗大现象。

术前须知：1. 手术一般安排在月经干净后的3-7天内，最好3-4天，日期由手术医师根据患者的具体情况安排，并提前给予患者术日的预约号。2. 如出现特殊情况：月经提前、月经未净或因个人因素无法如约手术，需与医师说明，另行预约安排。3. 患者如因阴道炎等疾病影响手术，需要进行术前临床干预，请严格遵医嘱用药。绵阳市人民医院妇科任秀蓉4. 术前24小时内，请禁止性生活、阴道上药、阴道冲洗等。5. 手术前后无需空腹，请患者正常进食。患者手术需家属陪同。6. 术前请患者排空膀胱。7. 手术过程约5-10分钟，无明显痛苦。8. 术中如出现特殊情况，患者需配合医护人员完成治疗和观察，医护人员会及时向家属交待病情。9. 术后在诊室外休息30分钟，无不适可与家属自行离去。术后须知：1. 术后一个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。2. 术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。3. 术后严格按医嘱用药。妊娠期患者一般不用药，特殊情况遵医嘱。4. 术后饮食忌当归三七等活血化瘀食物。可适当多吃些新鲜蔬菜水果。5. 术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。6. 术后第一周会出现阴道排液，第二周因宫颈创面脱痂开始出现阴道出血，少于月经量，持续7-10天。如出血超过月经量需返院就诊，上午到妇科门诊找手术医师，其余时间看妇科急诊。7. 少数患者可能出现低热（体温≤37.5℃），无需特殊处理。如体温>37.5℃，需及时返院就诊。8. 术后一周，可挂预约号复诊：告知病理结果，评估疗效及下一步诊疗计划。9. 术后一个月，可挂预约号再次复诊：检查手术创面情况，告知未来随访计划。

（一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常。 尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。 （二）子痫前期：轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）；③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸水或腹水；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；⑾孕34周以前发病(II-2B)。 （三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。 （四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 （五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。二 诊断（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家族史。（二）高血压的诊断血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg），为观察病情指导治疗应密切观察血压。（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定义为蛋白尿。（四）辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：①血常规；②尿常规；③肝功能；④血脂；⑤肾功能；⑥心电图； ⑦B超。2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：①眼底检查；②凝血功能；③血电解质；④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；⑧必要时头颅CT或MRI检查。三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗（2）子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。（一）评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生(Ⅲ-B)。1. 基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2. 孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(Ⅲ-B)3. 胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(Ⅲ-B)。（二）一般治疗1. 地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2. 休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。3. 镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg ，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉贝洛尔： a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS 250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。2.硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。3.尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注： 20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.4.尼卡地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mg tid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。5.酚妥拉明：α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS 100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。7. 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.8.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.5～0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。（四）硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A); 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如地西泮）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C); 1.用法：（1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%GS 20ml静推(15～20分钟)，或者5%GS 100ml快速静滴，继而1～2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g (I-A)。(2) 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。2.注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件： ①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。（五）扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B），不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）（六）镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2. 苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次， 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3. 冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和异丙嗪（50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。（七）利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。（八）促胎肺成熟孕周＜34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。（九）分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后（2）重度子痫前期患者： 小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。 ＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项： ①注意观察自觉症状变化； ②检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③检测胎心变化； ④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D) 。（十）子痫的处理：子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中，要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(Ⅲ-C)1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(Ⅱ-2B) 。4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。（十一）产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。注意监测及记录产后出血量，患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识，强化医务人员培训，制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案，建立急救绿色通道，完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊：重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构，在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当，或患者生命体征不稳定，或估计短期内产程有变化等，则应就地积极抢救。3.转出机构应有医务人员护送，并做好病情资料的交接。4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道，重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。7. 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B)，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(＜6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI：18.5～25kg/m2，腹围＜80cm)，以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。[附：HELLP综合征的诊断和治疗]HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。（一）诊断标准1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白<250mg/L；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高；3.血小板减少：血小板计数<100×109/L。 LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。（二）治疗HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A) 。在按重度子痫前期治疗的基础上（Ⅲ-A），其它治疗措施包括：1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)；②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I)； ③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C) （2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。（3）麻醉：血小板计数>75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。

父母血型 Ｏ+Ｏ Ｏ+Ａ Ｏ+Ｂ Ｏ+ＡＢ 子女血型 Ｏ Ｏ,Ａ Ｏ,Ｂ Ａ,Ｂ 父母血型 Ａ+Ａ Ａ+Ｂ Ａ+ＡＢ 子女血型 Ｏ,Ａ AB,A,B,O A,B,AB父母血型 Ｂ+Ｂ Ｂ+ＡＢ ＡＢ+ＡＢ子女血型 Ｂ,Ｏ Ａ,Ｂ,AB A ,B, AB

尊敬的大会主席、各位同道，大家下午好。我先问大家一个问题，你们这儿ICP发病率高吗？你们治过ICP吗？……没有？一个、两个、三个，完了，我今天讲的课肯定是倒数最后一名，不精彩。为什么呢，因为你们这儿发病太少了，发病太少了兴趣也就没了。但是这个题目是我们段院长给我的命题作文，我想改也改不了，本来我很想讲产后出血，很想讲凶险性前置胎盘的处理。但是还是要谢谢大会主席给我这个机会，不然我没机会站在这里给大家讲。ICP在你们这里比较少见，但是在我们成都、重庆，包括华中、湖南、湖北、浙江，是发病率很高的。这个病非常的奇怪，当四川人或者重庆人到北京去了以后，她怀小孩就不发病了。所以在北京几乎没见过ICP，我知道北京发病率非常非常低，刚才我就是很想直接了解一下这个情况。因为发病率低，我们过去对ICP诊断治疗不是很规范，所以我们产科学组制订了一个指南，那么我们今天就跟大家谈一谈这个指南。这个指南是花了大量的功夫，但是现在我们回过头来看，这个指南仍有大量的值得我们探讨和商榷的地方。（有关ICP诊疗的）指南在北欧、新西兰、澳大利亚、英国都有，最新的指南，一个是我们国内的今年（2011年）5月份在中华妇产科杂志上发表的，一个是最新的英国皇家指南，今年4月份发表的。这是两个指南。 今天上午时间比较充裕，我们就就这几个临床上比较困扰大家的问题进行讨论。第一个就是命名的问题，第二个是我们现在诊断是不是很规范的问题。第三点，现在的（产前）监护有用吗？第四点，我们应该什么时候，用什么方式中止妊娠？这是大家临床上碰到比较多的。 首先来看命名。这个命名的话，以前有很多的说法，包括我们以前起的，妊娠期黄疸，妊娠期复发性黄疸，妊娠期良性胆汁淤积，以及现在英国皇家妇产科学会还称为产科胆汁淤积。还有妊娠合并肝内胆汁淤积症。但是我们国内的命名呢，是根据国内外大量文献，以及这个疾病本身的病理生理过程，所以我们的中文名就用，妊娠期肝内胆汁淤积症。这是我们大家比较共识的，所以我们也不用英国的产科胆汁淤积，也不说妊娠合并肝内胆汁淤积，直接定义为妊娠期肝内胆汁淤积症。这个名字现在大多数人比较认可。就像看我们原来的先兆子痫，后来我们段院长和孔院长经过反复讨论，认为应该叫子痫前期，我就觉得叫子痫前期就比先兆子痫好，子痫就是抽了又抽了又抽了，但是实际上她离这种状态还有很长的一段时间，对不对？所以我们认为（ICP的）中文名怎么翻译还是值得商榷的。 第二点，就是我们对这个疾病在筛查、确诊和分度上，我们看国内国外有哪些不同点。我们提倡怎么做，我们提倡的方法和我们的指南也许还有不同的方法。下面我具体给大家谈一谈。 我们看一下我们国内的指南，就孕期筛查它是怎么写的。有无瘙痒，有（瘙痒病人）的需测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸。发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素升高者，需测定甘胆酸或总胆汁酸水平。有ICP的高危因素者，怀孕28周时需测定血中的甘胆酸，测定结果正常的3到4周需重复测量。对于一般的孕妇，32到34周常规测定血甘胆酸或总胆酸。这是我们的指南，实际上真的做的这么好吗？包括我们是高发区，我还没做的这么好。我首先考虑的是有没有瘙痒，有瘙痒我就给她测，没有瘙痒的话这些我就给她免掉了。但让这是在ICP高发区。ICP高发区我刚才讲了，成都、重庆、浙江、江西、湖南都是属于ICP高发区。这些高发区我们觉得有筛查的必要，但是在筛查的时候大家注意，不是让你光查血的甘胆酸和总胆酸。一定建议你同时筛查总的胆汁酸和肝功，这是我的建议。我的建议不一定正确，等一会我们看一下英国皇家妇产科学会的建议。那么大家会问，要我们测的血的甘胆酸，这个数值稳定吗？我们查阅了大量的文献，现在全球所有的国家都没有查甘胆酸。为什么呢？因为甘胆酸测定大部分是用的放射免疫，并且药号不稳定，不信的话你找个病人今天明天后天连续几天查，查出来都是不一样的值。那么既然它是一个特异性差，敏感性强的指标，我们拿来做筛查或者说做诊断，是不是涉及到“过度筛查”的问题？所以全国都用甘胆酸和胆汁酸，结合两者的话，我们只用胆汁酸。我们一直都是和国际是接轨的。因为ICP在我们四川大学华西第二医院是研究比较多的。 那么对于临床上诊断，我们来看一下我们国内是怎么写的。它包括基本要点和确诊要点。基本要点包括：起病在妊娠晚期，以皮肤瘙痒为主，全身情况良好，没有消化道症状。可伴有肝功能异常，可伴有血清胆红素升高，分娩以后瘙痒迅速消退，肝功能亦恢复正常等等。这个指南除了基本要点还包括确诊要点。说实话在写这个指南时，我们浙江大学的教授翻阅了很多很多文献，看了大量资料，花了很长时间帮我们分了基本要点和确诊要点。那么我们来看一下确诊要点是什么。它是建议“鉴于甘胆酸敏感性强而特异性差，总胆汁酸特异性强而敏感性差，因此确诊可根据临床表现结合上述两指标综合进行评估”。它具体给处理下面一些值。一般空腹检测血甘胆酸升高大于500ug/dL或总胆汁酸升高大于等于10umol/L就可诊断为ICP。那么我认为这里区分基本要点和确诊要点累赘了，因为不需要来分开描述基本要点和确诊要点，这是第一，第二点和筛查一样的，因为你特异性差的东西（甘胆酸）怎么可以用来做筛查和诊断呢，因为我们筛查和诊断肯定要用特异性强的吗，对不对？所以它是能成为我们确诊的依据嘛。这些红色的都是我自己的观点，我专门用斜体字来打，我的观点肯定有很多争议，可惜的是你们这里发病率太低了，下次在重庆或者成都，我们辩论一下，好不好？这是我想的哈，大会主席又不在，我在这里白说了哈。（在后面……）好，我们来看一下RCOG的建议。 英国皇家指南。今天我们第三军医大学西南医院的王林教授也在这个地方。他们的医生都是到英国去进修，所以专门请了英国的专家来看。专家来了一看，说你们乱弹琴，说什么ICP发病8%，有好多都是过度诊断，没有这么多。你看英国皇家指南，第一条他给你解释的是，你首先要发现有妊娠期无法解释的皮肤瘙痒并且伴有肝功能异常或者是、和胆汁酸的升高。这种瘙痒可以累及手掌脚掌，皮肤上全是抓痕。真正上皮肤上长的很多皮疹、疖子我基本不考虑ICP，但因为现在医疗纠纷（较多），我看到皮肤瘙痒但是满身皮疹丘疹的病人，我就说好了好了你也查一下胆汁酸。因为我害怕你合并了，要是3年前5年前我根本就不会查它，但是现在的话，为了避免医疗纠纷我查它了。那么你看瘙痒这是第一，第二，转氨酶、γ谷氨酰胺转移酶或者和胆盐就足以支持ICP的诊断。也就是说，可能也出现单独的胆盐升高，但是并不常见。但是有瘙痒，胆盐水平正常，这时候你不能排除诊断ICP。这时候怎么办呢？持续存在瘙痒的，但肝功生化指标正常者应该每1到2周复查一次肝功能。最后一条也就是很重要的是，产后要证明，瘙痒很快消失，且肝功能一定要恢复正常。这里在诊断当中要注意排查乙类肝炎的标志物，这是英国皇家指南。。我们在2006年的以前，那时候排查不是那么严，ICP的发病率大约是5%到6%。现在我们排查很严，我们的发病率就是3%左右。2%到3%左右。还有一些本身有戊肝、丙肝、子痫前期。我们那时候子痫前期有时候也诊断有胆淤症。我说那个诊断标准写得一清二楚，任何肝脏疾病导致的肝功异常你都不能诊断ICP了。除非那种情况呢，就是先发生ICP，后来在发生子痫前期。因为子痫前期本来就可以造成肝功损害，造成肝功损害已经是这个疾病可以解释的了，这个肝功损害就不需要再诊断为ICP了。我们国内的诊断标准和国外的有些不一样的就是，我们没有写上我们需要注意排除其他一些导致瘙痒的疾病。包括一些皮肤疾病，肝胆B超，包括肝炎标记物。我自己在的这个医疗组。我们希望是ICP，但经过我们细细的检查，我们发现病人是戊肝，最后转到传染科去了。我们以前没有查得这么细，就按ICP治疗，觉得治疗差不多了，就终止了。另外其他的病毒，包括EB病毒和其他的病毒。所以我想我们在座的。包括齐洪波教授他是同济的，包括我是华西的，我们都是规范诊断。所以现在我们四川和重庆的医生要诊断ICP必须要打肝胆B超，必须要查所有的肝炎标记物，必须要查EB病毒、巨细胞病毒等。全部排查完，产后你一定追踪，这才能说是胆汁淤积症。所以要记得排除其他疾病。还有我建议，这仅仅是我的建议，建议用胆汁酸和肝酶作为确诊的指标。以免过度诊断。第三个和大家探讨的问题是，ICP到底分不分度？也就是它的病情严重程度我们需不需要做。我们国内的指南专门给大家分度，我记得当时成都、重庆，包括三军医大的，包括齐洪波手下的教授，浙江大学和我们华西的教授一起，因为这是我们的病，好像和全国关系还不是太大。我们一起反复修改了这个分度，那时候我们觉得这个分度还是可取的，但是隔了一年，这个指南虽然是今年5月份发出来的，但是是去年我们在做的。现在我们倒回来再来看这个指南。这个指南我们首先分了轻度，轻度的生化指标：血清总胆汁酸在10到40umol/L，甘胆酸在10.75到43umol/L，甘胆酸我记不住，因为甘胆酸特异性太差了，波动太大了，我从来不用，所以记不住。我也是支持总胆红素和直接胆红素正常的，转氨酶小于200U/L，但总胆汁酸在10到40时诊断为ICP轻度。这个转氨酶分度是同济医科大学齐洪波教授提出来的。临床是瘙痒为主，临床的症状不能作为分度的标准。重度的标准是我们大家都认可的。有血清总胆汁酸的升高胆红素，包括总得胆红素还有直接胆红素，转氨酶升高大于等于200U/L。另外，如果她很早就出现，在34周以前就出现ICP了，或者是合并双胎妊娠，合并子痫前期或者是复发性的ICP，以及曾经因为ICP导致围产儿死亡的。我记得我经常在查房时给我的手下讲，你记住有6点会导致这个小孩死啊，第一点既往有不明原因死胎史的，我曾经遇到这样一个，第一胎40周死，第二胎38周死，第三胎36周死，第四胎34周死，这一胎25周就来了。终于发现是妊娠瘙痒症，来到以后就在我组上治。这个病人是反复复发的，我们就想办法让这个胎保到36周，但是到34周整个工作就止不住了。复发5次，最后得到一个小孩。所以我当时总结了6条，要把它看成重度。第一是不明原因死胎史，既往有ICP病史，因为不明原因可能是ICP也可能是其他原因，当时我们当时统统把它们归结到一起。另外就是合并有双胎、子痫前期。另外是有胆红素升高的，胆汁酸大于等于40的，另外我们当时自己把转氨酶订在250U/L。因为当时我们总结了我们医院10年间14名死胎都与这些相关，尤其是与胆红素增加。但是我们现在又看我们规范治疗以后，我们这些死胎没了？当然我不能说没了，要不明天回去我们家里就出现医患纠纷。大家不用笑，我们以前的双胎，特别是2002年2003年那时候我当主任的时候，都要解决这样一个医疗纠纷。就在我们医院监护好好的，第二天早上起来一交班。昨天晚上某某某某床双胞胎，昨天晚上3点钟死了一个5点钟死了一个。现在的话我们治疗非常规范了，现在的话我感觉要它死也不是那么容易的感觉了。到现在3年到4年没死一个了。所以我觉得经过这些处理、积极管理又有些提高了。上周在成都开了一个会，在座的几位教授也是给我了很多支持。我说产科其实很幸福，幸福在哪里呢？晚上睡觉时你想，没有哪个科像我们这个科，让我们天天不停地去读书。那么人读书有什么好处呢？不老，是不是？你天天追求新生事物你会老吗？你看天天到商店去买衣服的女生她会老吗？她就是再老她也是容光焕发。因为在换新衣服么。我们需要学的东西非常多，产科是朝阳企业。昨天还和齐洪波教授开玩笑，你接生的时候要对这个孕妇好一点，因为说不定哪一天这个孕妇就是你的丈母娘。所以说你们男生搞产科太少了，你们男生应该多一点。当然对我们女生来说，千万别做癌症手术，做完以后你看3年5年这个人就不见了。所以产科还是好。我回过头来再讲。刚才这是我们科以前对6情况重症的认识，但是现在我也改变观点了。 我们来看一下国内外的文献。这个文献是当时做得非常好的，因为统计数据在当时做得非常好。他这里是做的追踪，血清总胆红素大于等于40，围产儿死亡是增加的，小于40围产儿死亡不增加。并且每增加10umol/L，羊水粪染就增加近百分之二十。我们也对我们的数据进行了一个分析，也基本上是这个结果。做这个分析时我组织我们科医生查了大量的文献资料。有我们另外一个教授，带着我们一个主治医生来写的。所有的我们国内的文献都把胆汁酸这一条定为（区分）重度（的指标），其他的指标都不重要。这是国外的文献。 因为这几年没死小孩了，所以我的信心也增加了，我这方面的观点是，ICP分度是很有必要的，但是这种分度不一定是说把我刚才讲的那六条全部用上去，这是第一点。第二点建议大家不要用甘胆酸，因为它这个放射免疫有问题。一个特异性很差的（指标）是不能作为诊断和分度的依据的。第三是转氨酶，这是齐洪波提出来的，包括后来我在医院资料总结的基础上又加了50，即250，转氨酶升到250U/L是重度，现在我统统推翻了，三百五百又有什么关系啊，没关系了。所以转氨酶升高作为分度的话，这个指标我现在认为还是值得商榷的。你们如果发病率比较高，有时候我在想我们几家发病率比较高的能不能组织在一起，把国内的分一个度，这是我的一个建议。 另外一个就是监护的问题。产前监护，我们看一下产前监护的指南。血总胆汁酸在10到20umol/L或者是转氨酶小于100U/L，如果小于32周，就应该在1到2周进行复查。如果大于32周，1周复查。如果说超过了刚才上面这个值，你就每周复查。实际上大家可能这么做，但真正已经ICP我建议用下面这个指南。RCOG指南，包括我，我们现在只要发现是ICP每周监测，不要两周监测。这是我跟大家提的建议。一直到分娩。生化结果不能预测，但是可以监测她的病情的发展情况。如果是胆汁酸在直线升高，转氨酶在直线升高你肯定要高度重视。因为这样也是为了避免我们医疗纠纷，放到门诊去治疗可能就不是那么妥当了。另外一个就是监测它，我们现在能不能监测。胎动计数仍然是我们自我监测的一个比较好的手段。当医生当长了都害怕了胆子小了。当医生当长了，看的病人就越来越少了，年轻的时候一上午可以看100个，后来看80个，后来看60个，再后来的话看40个，为什么。因为你年龄大了，人家有问题才来找你啊，没问题就不找你了，就在就近的医院就检查了。所以你看的话胆子也就越来越小，见的也就越来越多了。所以现在我在门诊看到这样的病人，很早就会写一条数胎动，因为数胎动仍然是我们非常有效的一个监测办法。第二个是胎监，我们的指南规定NST在33到34周每周监测一次，超过34周，每周监测两次。如果是阴道分娩的，必须在产程的初期常规做OCT，我现在做得更多的是CST，就是有宫缩的时候我检测她宫缩有没有减缓，没有的话一般的话就让她自己去生。但是这种情况呢你要给病人说清楚。但是国外的建议呢你还是可以给OCT的。其他的一些检查，包括S/D、羊膜腔穿刺、羊膜镜检查不是常规采用，也可以用。我曾经有一个很典型的病例，这个病人连续死了三个小孩，第四个在我们这里治疗我们尽量让她推后，2周以后，到了36周我告诉她，我准备抽抽你羊水看看你羊水性状好不好，有没有胎粪污染，如果是没有的话我还想帮你保几天。她说好的。抽了羊水后观察到羊水性状很好，很清亮。到了4天以后，宫缩就一阵接一阵，控制不住了。我说控制不住就做，当机立断做了，结果进去以后羊水已经全部粪染了。所以当你宫缩抑制不了了，个体有很大差异，你要当机立断。所以羊水穿刺不作为常规。 我们看一下国外的建议，这是循证医学的建议。到目前为止，没有特异的预测胎儿死亡的胎心监护方式方法可被推荐，超声检查和胎心监护不是可信的阻止ICP胎儿死亡的方法。这是循证医学B级结论。生化的结果也不能预测围产儿不良结局，也就是说胎儿的死亡还是不可预测。但是胎儿的死亡不可预测并不是说我们就不监测它，我们还是要积极监测，等会我要跟大家看数据。 那么大家看。住院的标准我们要怎么看。国内的标准是血中总得胆汁酸超过20umol/L或者是转氨酶大于100U/L或者是出现黄疸。大家注意了我后面全打的问号，打问号就是说现在有不同的意见。第二个就是出现规律宫缩，出现规律宫缩肯定是要住院的，因为她不是ICP也要住院的，为什么，要早产。瘙痒严重的，门诊治疗无效的门诊治疗无效的你肯定要进来。伴有其他情况需立即终止妊娠的，当然要进来。妊娠28到32周后，这个呢我现在全36周进来，没床，如果有床的话，床空的时候，为了让我们放心，为了让我们科室没有空床，我会让她进来，否则我不会让她进来的。让她进来的话你不能说不处理她不监测她，那么我们现在来看一下。 RCOG建议说目前没有证据证明住院治疗的ICP患者死胎发生率低于一般人群，这是循证医学B级的，就是说你不一定非让她住院，这里有证据的。所以我跟他们讲，你只要规范的诊断、规范的监测还有就是正规的治疗，就是我们的熊去氧胆酸，是首选的药，并且按照足量治疗法，小孩要死了我说打官司我去，只要你按照我们的指南，国内没有指南的按照国外的指南做，打官司不怕，我觉得越是有挑战性，也是锻炼自己的脑子，锻炼自己有随机应变的能力，有什么不好啊。好，这是监护。 最后一个问题是，我们什么时候终止妊娠，用什么方式终止妊娠。我们来看一下我们的指南说什么。第一个是可以经阴道分娩。有人说不能经阴道分娩。我曾经记得大约是4年前，在重庆，另外一个医院的主任问我，刘主任你敢把ICP用阴道分娩吗？我说我怎么不敢那？这就要看什么，看宫缩看产程初期胎儿监护，看小孩死不死。因为我追踪我们医院那大概十年死的十几个小孩，基本上都是在晚上，没有规律宫缩时死掉的。真正规律宫缩，一阵接一阵一阵接一阵，她也没有减缓的，她最后生得非常好。所以它真正的死是不可预测的，真是不知道什么原因，我们查阅了大量报道，做了很多的基础、临床研究，确实到现在还不知道是什么原因。那么阴道分娩是可以的。阴道分娩的话我们选择的指征是什么呢：轻度的ICP，没有产科其他的剖宫产指征，孕周要在40周以内。我们可以引产，引产的过程要注意避免宫缩过强，产程的初期要应该常规做OCT，另外要放宽剖宫产的指征，这个不能强求。就像疤痕子宫，有时候听他们讲，疤痕子宫可不可以阴道试产？我说我们那时候就是80年代好多疤痕子宫，没说不能生啊，对不对。我们有些病人疤痕子宫我们说可以生，她说不生。我们就劝她说，只要那个疤痕B超检测在5公分以下，并且是我们自己手术的，或者是上次怀孕在比较大的医院，大的医院是说没有感染的趋向或可能性，或者不是单纯缝合的，我们一般就不害怕。生得非常好。只不过现在的剖宫产率太高了，好多医生不知道，说不能生，提出来讨论。 剖宫产的指征，是重度的ICP，既往有死胎死产、新生儿窒息或死亡史，或者是合并双胎或多胎、重度子痫前期，或者是存在其他阴道分娩禁忌症。我觉得这个指征还是很恰当的。小孩真要死掉一个的话（是非常可惜的），我觉得得放宽指征，其他的病人都能做手术，那这个病人（你不放宽指征），难道说你就怕多增加一个剖宫产吗？因为我不能坚持到最后，（我感觉可惜），但我坚持到最后本来就很危险。那个重度的胎盘早剥，胎盘剥都剥完了，出了3000ml血你还要让她自己生为了降低剖宫产（率），我觉得这也大可不必吧。 好了我们看一下RCOG的建议，最新的英国皇家指南：满37周后应与孕妇讨论是否引产的问题，产时我们应该给予持续的胎心监护。也就是说ICP可以经阴道试产的，这也有是我们降低剖宫产率的一个措施。但是在试产的时候，我们还是应该与病原及家属沟通产时的风险，同时适当的放宽急诊剖宫产指征，并且尽量个体化。 我们来看一下积极监测的政策。曾经在1988年Fisk提出建议我们积极用胎心监护仪，这样可以改善ICP的妊娠结局。2002年Kenyon又报道了70例前瞻性的研究，结果也是显示，积极管理可以降低（死胎率）的。为此的话，积极管理也写了一个指南。轻度的话，TBA小于40umol/L，产前每2周做一次产前检查，每3周查一次B超，每周做一次胎监，每天数胎动，每周测一次胆汁酸，都是测肝功和TBA。规范化的药物就是熊去氧胆酸250mg每天3次口服，要给足量。无其他合并症可观察至38周，分娩前3天每天肌注维生素K。这是我们近5年来一直这么做的。重度的话我们应该增加胎儿监护的频度，必要时重复行羊膜腔穿刺，了解羊水的性状。适时地积极地终止妊娠。我们按照这种规范看一下我们医院的治疗。这是2005年到2009年我们分管的708例积极管理的ICP患者。这5年我们规范诊断了，积极管理了。2000年我们统计的是百分之五点几，现在是百分之三。实际上现在合并症的并发症更多了，但是我们发病率下来了，说明很多我们以前过度诊断了。出现的孕周平均是33周，出生的平均体重是3千克，和正常的小孩一样的。大家看这幅图，我们分娩的小孩集中在36到38周之间，尤其是满37周到38周之间，这是我们的百分之五十以上的病人都在的区间，再加上38周以后分娩的，实际上我们百分之八十都在这之后终止了，这和以前不一样。所以说我们要积极管理。那么我们积极管理了，新生儿不良结局发生率增加了吗？我们看这个回线图（不同分娩孕周不良结局发生率曲线）没有增加。这是我们的新生儿结局。并且看一下她的羊水污染率，新生儿窒息率，都不一样了。这里分两个阶段，1996年到2000年，那时候我们没有好的手段，我们用地塞米松，重复使用治疗，平均分娩在36周，现在我们在37周了。新生儿窒息没有改变，羊水粪染还少一点，更重要的是围产儿死亡率反而还下降了千分之十一。 所以我最后给大家一些建议：第一，为了避免对ICP过度的干预，我们应该建立ICP分度分级的管理，这是第一。第二，规范性的诊断和处理是我们现在降低围产儿死亡率的重要方面。 好的谢谢大家！

胎儿生长受限（fetal growth restriction,FGR）以往称为胎儿宫内发育迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR),是指足月妊娠胎儿出生体重小于2500g，也称足月低体重儿（term low brith weight，T-LBW）；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差或第1O百分位数，即小于胎龄儿（small for gestational age,SGA）。FGR是导致围生儿发病和死亡的第二位原因。FGR胎儿在围生期易出现缺氧、窒息、酸中毒等，对产程的耐受性差；FGR患者生长及智力发育缓慢、滞后；成年后是发生内分泌代谢障碍、心血管疾病、阻塞性肺疾病、肾脏疾病和内分泌代谢障碍等疾病的高危人群[1]。故预防FGR的发生，对已发生FGR者在宫内进行及时、有效的治疗就十分重要。但目前尚无对FGR防治的统一措施。本文对FGR防治的循证证据——系统评价（systematic review,SR）及随机对照实验（randomized controlled trial,RCT）进行总结和评价（证据分为A、B、C、D四级，其具体分级标准参见相关文献[2]）。证据来源包括Medlines、Cochrane Central Register of Controlled Trials 、Cochrane Database of Systematic Reviews、Guidelines。1 FGR的防治1.1孕期一般处理与FGR1.1.1休息 一些临床医生认为，休息可通过增加静脉回流及心输出量来增加子宫胎盘灌注而增加胎儿体重。一系统评价纳入了101例胎儿生长受限患者，分为卧床休息组与门诊随诊组，结果发现两组新生儿体重差异无统计学意义[3]。但是，此系统评价所能检索到的对照实验样本量小，缺乏良好的随机方法。另一项纳入了4个RCT，499例单胎轻度高血压孕妇的系统评价显示，休息能降低高血压发展成重度高血压的风险，但休息对发生SGA风险的影响无统计学意义[4]。另有系统评价分析住院卧床休息对多胎妊娠胎儿体重的影响，该系统评价纳入6个RCT，包括600多名多胎孕妇，住院卧床休息开始于孕16~34周不等，其结果显示住院卧床休息有降低发生低体重儿风险的趋势，对无并发症的双胎妊娠（纳入2个RCT，259名孕妇）进一步分析显示住院卧床休息可增加早早产（＜34周）的发生率，从而使极低体重儿（＜1500g）的出生率增加，而住院休息对三胎妊娠可能有益[5]。且卧床休息可增加血栓性疾病等并发症的的发生，故目前尚无明确证据支持卧床休息对FGR的防治有效。1.1.2 吸烟 有报道显示孕妇吸烟使胎儿体重减少135～300g[1]。系统评价显示孕妇戒烟（包括早孕或中孕期开始戒烟者）能降低低体重儿出生的风险(RR=0.81, 95%CI: 0.70～0.94)，平均增加体重33g(95%CI: 11～55g)，但对极低体重儿发生率的改变无统计学意义[6]。此系统评价共包含51个RCT，20931名孕妇，属于A级证据。1.1.3 孕妇氧疗 胎儿生长受限以胎儿低氧血症为其主要特征之一，故有可能通过母体氧疗来改善胎儿低氧状态以促进胎儿生长。现有的相关系统评价显示，对发生胎儿生长受限孕妇予面罩持续吸氧至胎儿出生，可降低围生儿死亡率，未报道有显著意义副反应的发生，氧疗组新生儿平均体重高于对照组，但差异无统计学意义[7]。此系统评价所能纳入的样本量小，故目前尚无足够证据说明孕妇氧疗对胎儿生长受限的利弊，尚需足够样本量、设计良好的实验来证实。1.1.4 其他 对高危孕妇予额外的社会支持（情感支持、咨询建议等），并未发现减少LBW的发生[8]。Kramer 等[9]对孕妇需氧运动与妊娠结局（包括胎儿体重）的关系进行了系统评价，结论是目前可用的实验数据尚不能做出孕妇提倡需氧运动对妊娠结局（包括胎儿体重）利弊的结论。故目前尚无确定证据证明卧床休息、孕妇氧疗、增加需氧运动及额外的社会支持等防治FGR的有效性；孕妇戒烟有助于减少FGR的发生。1.2 营养干预和维生素、微量元素补充与FGR的防治1.2.1营养干预与FGR的防治 胎儿在宫内的全部营养通过母体摄取。理论上，对母体饮食以足够的补充将促进胎儿生长，尤其对营养不良的孕妇来说更该如此。我们查找有关营养干预对FGR防治的循证证据如下。1.2.1.1营养干预对FGR的预防 （1）蛋白能量的补充[10]：一项系统评价显示，孕期高蛋白（蛋白质能量占总能量的25%以上）补充，对新生儿平均体重的影响无统计学意义，且可能增加SGA的发生。等能量蛋白补充也可能增加SGA的发生。增加蛋白质和能量的摄入未发现妊娠结局的改变。平衡蛋白质与能量的补充（蛋白质能量＜总能量的25%能增加孕妇与新生儿的平均体重），降低SGA发生的风险(OR=0.64, 95%CI:0.53～0.78)；亦能降低死产和新生儿死亡的发生率，但以上阳性结果在营养不良孕妇效果并未更明显。对肥胖者限制能量与蛋白质摄入，能显著降低母体体重与新生儿平均体重。（2）前列腺素前体物质的补充：海产油含有丰富的多不饱和脂肪酸等前列腺素前体物质。孕妇口服海产油与安慰剂对照，实验组新生儿平均体重高于对照组，进一步的分析显示对高危孕妇(既往重度子痫前期或FGR病史、患有糖尿病、高血压、肾脏疾病或吸烟＞30支/天)新生儿出生体重影响无统计学意义，对低危孕妇能增加新生儿平均体重，对SGA发生的相对危险度影响均无统计学意义；实验组更易出现嗝逆、不适味觉感，而恶心、呕吐和出血倾向等两组无明显差异[11]。Szajewska等[12]对低危孕妇应用长链多不饱和脂肪酸对胎儿生长的影响进行Meta分析，纳入了6个RCT，共1278名孕妇，结果发现多不饱和脂肪对新生儿平均体重、低体重儿的发生风险等妊娠结局的影响无统计学意义，但实验组胎儿平均头围稍高于对照组（有统计学意义）。以上结论均提示目前尚不推荐常规补充多不饱和脂肪酸来降低LBW的发生。1.2.1.2营养干预对FGR的治疗 一较小样本量的RCT [13]显示，对FGR孕妇补充必需脂肪酸可增加新生儿的平均体重，必需脂肪酸在孕28~34周时应用比孕34周后应用的效果更好。对已发生FGR孕妇予营养补充，如小牛血清提取物静脉输注及葡萄糖口服或静脉输注，对改变FGR结局的有效性及副反应等都需足够样本量的随机对照实验的进一步证实[14]。1.2.2 维生素、微量元素与FGR的防治 维生素、微量元素参与胎儿骨骼发育、能量转运和蛋白质代谢等，是胎儿生长发育所必需的重要物质。1.2.2.1维生素 有系统评价显示孕期使用维生素B6可能降低新生儿体重[15]，但也有相反的报道[16]；大量RCT显示，孕前到孕12周前使用叶酸可降低神经管缺陷的发生率及复发率，ACOG[17]目前推荐对高危孕妇予叶酸4mg口服，低危孕妇予叶酸400ug口服；目前尚无资料显示孕期应用其它维生素对胎儿体重存在影响。 1.2.2.2矿物质 于孕25周前开始口服镁盐，能降低LBW的发生率(RR=0.67,95%CI:0.46～0.96)，减少产前出血(RR=0.38,95%CI:0.16～0.90)，不增加产后出血、死胎、死产的发生及新生儿和母体其他副作用的发生，但口服镁盐对预防IUGR的有效性尚需更多高质量的实验来证实[18]。目前尚无系统评价显示孕期补充铁、钙或锌对胎儿体重存在影响。1.2.2.3多种微量元素 有一系统评价(纳入9个RCT，共15378名孕妇)研究多种微量元素同用与两种或两种以下的微量元素、维生素补充相比较，前者减少SGA的出生率(RR=0.83,95%CI:0.76～0.91) [19]；但目前尚不能说明多种微量元素比铁+叶酸的应用对于预防FGR更有效。但对营养不良孕妇（体重指数＜18.5或血红蛋白＜90g/L），高质量随机对照双盲实验研究结果显示多种微量元素（实验组）比单独应用铁+叶酸（对照组）预防FGR更有效,实验组低体重儿发生率和新生儿死亡率均低于对照组[20]。故孕妇膳食保持蛋白能量与总能量的平衡、孕期补充多种微量元素，可有效降低FGR发生的风险；目前推荐孕前、孕早期常规补充叶酸；海产油的摄入、必需脂肪酸及镁盐等的补充对FGR防治的有效性尚需更多随机对照实验来验证。1.3阿司匹林、肝素与FGR 子痫前期患者常伴发FGR，其发生SGA的风险是正常者的1.6倍。子痫前期患者血液黏度高，前列腺素与TXA2比例失衡致血管痉挛；且已有研究发现,FGR 患者血液呈高凝状态及胎盘局部可存在梗死病灶。因此，有学者建议使用阿司匹林或肝素来防治FGR。1.3.1阿司匹林与FGR的防治 阿司匹林通过使脂肪酸还氧化酶不可逆乙酰化并失活从而抑制PGI2 和TXA2 的合成。由于血小板还氧化酶对阿司匹林的敏感性明显高于血管内皮细胞环氧化酶的敏感性 ，低剂量阿司匹林(50～150mg/d)能有效抑制血小板TXA2 的合成，而不影响血管壁PGI2 的合成，使PGI2／TXA2 的比例趋向于PGI2 占优势 ，从而抑制血小板活性，预防微血栓形成和血管痉挛，使胎儿胎盘循环得以改善。Edrashy等[21]对有发生子痫前期、FGR的高危孕妇，在孕14~16周彩超发现子宫动脉血流异常者使用低剂量阿司匹林，结果显示使用阿司匹林组FGR的发生率低于对照组，但无统计学意义。另有一项多中心RCT [22]，共纳入1009例孕妇[包括有发生子痫前期、FGR的高危孕妇和已发生子痫前期和（或）FGR患者]，入选孕周在12~32周之间，预防性或治疗性使用阿司匹林（60mg/d），阿司匹林组FGR发生率降低，新生儿平均体重高于未使用组(3021.8g对 2965.0g)，但差异均无统计学意义。还有一Meta分析研究关于低剂量阿司匹林对子痫前期、FGR影响的结果显示：低剂量阿司匹林可降低高危孕妇发生IUGR的风险(OR= 0.82, 95%CI:0.72～0.93)，亚组分析提示，较高剂量（100～150mg/d）的阿司匹林早期（＜17孕周）使用能更显著的降低胎儿生长受限的发生风险(OR=0.36, 95%CI:0.22～0.59)和围生儿的死亡率，该Meta分析纳入16个实验，13234名孕妇（有发生子痫前期、FGR高危孕妇，排除了已经发生了子痫前期、FGR的孕妇），已对发表偏倚情况及所纳入实验的异质性进行检验，故此Meta分析为A级证据[23]。且以上研究均显示孕期使用低剂量阿司匹林并不增加母儿出血、胎儿畸形等的风险。故Leitich Harald等[23]建议，对高危患者（既往有胎儿生长受限病史、慢性高血压、慢性肾脏疾病病史等），从孕12周起每天至少应用阿司匹林80mg，对预防其FGR的发生有益，但非对所有的孕妇常规使用。目前尚无确切证据证明应用阿司匹林能有效治疗FGR。1.3.2肝素与FGR的治疗 肝素主要通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性来改善血液高凝状态,降低血液粘稠度,保护血管内皮细胞。肝素属于B类药，标准肝素及低分子肝素均不通过胎盘，目前未发现其对胎儿有致畸作用。Mello等[24]对有子痫前期病史且为血管紧张素转化酶抑制剂基因缺失型(该基因的多肽性与胎盘、脐带的血流改变有关)的孕妇使用低分子肝素的高质量RCT研究显示，低分子肝素降低此类患者子痫前期的发生率(RR=0.26, P=0.02)及发生FGR的危险度降低(RR=0.14, P＜0.001。有研究发现对发生FGR的孕妇应用肝素能增加胎儿体重,减少足月低体重儿的发生率，且肝素治疗FGR对母、儿都较安全[25]。但目前尚缺乏设计良好大样本实验，肝素用于FGR的防治尚无确切的证据。1.4 β-受体激动剂与FGR的防治 β-受体激动剂类药物松弛子宫平滑肌和血管平滑肌、影响糖代谢，可能通过减少血管抵抗、增加营养物质应用而促进胎儿生长。但是也可能影响母体-胎儿血糖的浓度梯度，增加胎儿酸中毒的风险。一系统评价纳入2个RCT研究，共118例FGR孕妇，给予β-受体激动剂类药物（利托君）治疗，结果未发现其对低体重儿发生率的影响有统计学意义(RR=1.17, 95%CI: 0.75 ～1.83),所纳入实验其中之一（98例孕妇）的利托君用法：10mg 每8 h 1次，口服,报道未显示具体疗程；另一实验（20例孕妇）利托君为静脉应用，未注明具体用法，此实验显示利托君能增加胎儿双顶径，对胎儿体重的影响无统计学意义[26]。近年有系统评价分析β-受体激动剂预防双胎早产的研究，共5个RCT，分为实验组（174例，口服β-受体激动剂）和对照组（170例，安慰剂），其中部分实验报道了此类药物对胎儿体重的影响，结果发现实验组新生儿平均体重高于对照组(平均体重差别 为111.2g；95%CI: 22.2～200.2g)，但口服β-受体激动剂对双胎妊娠发生LBW和SGA危险度的影响无统计学意义[27]。此两篇系统评价所纳入的部分实验提示β-受体激动剂类药物有促进胎儿生长的趋势，但可能由于所能纳入的高质量的实验少，对象不多，故目前尚无确切的证据说明β-受体激动剂类药物对促进胎儿生长的有效性，需更多的实验来研究其对母儿近、远期的影响，包括胎儿体重、潜在危害等。1.5钙通道阻滞剂与FGR的治疗 钙通道阻滞剂可能通过增加胎儿血流，提高胎儿胎盘能量的产生来促进胎儿生长。有系统评价显示：对发生胎儿生长受限的孕妇从16～20孕周起至分娩给予氟桂嗪10mg/d，可增加FGR新生儿平均体重(使用钙通道阻滞剂组新生儿平均体重为3291g，安慰机组新生儿平均体重为3011g, P=0.0024) [28]。但此系统评价所能纳入RCT只有1个，孕妇均为吸烟者，总样本量为100例孕妇，因此，钙通道阻滞剂对于FGR的防治的有效性及副反应，都尚需进一步的研究，钙通道阻滞剂用于治疗胎儿生长受限的证据还不充分。1.6扩容治疗与FGR的治疗 正常孕妇血容量明显增加，而在部分FGR患者，血容量增加不明显，故有学者试图通过扩增血容量来治疗FGR，达到促进胎儿生长的目的。但扩增血容量治疗FGR的系统评价未查找到符合要求的随机对照实验。检索上述数据库，亦未查找到近年应用扩容来防治FGR的随机对照实验的报道。总结上述证据:（1）预防FGR:孕妇戒烟、保持膳食中蛋白能量与总能量的平衡、孕期补充多种微量元素、孕前和孕早期常规补充叶酸以及对有发生FGR的高危患者预防性应用低剂量阿司匹林，有助于减少FGR的发生，以上证据属于A级证据。（2）治疗FGR:目前，研究β-受体激动剂、肝素、钙通道阻滞剂和营养干预等治疗FGR的实验样本量均较小，应用以上方法治疗FGR尚无确切的证据，需更多设计良好的大样本的RCT来研究以上干预方法对FGR母儿近、远期的影响。2 FGR患者终止妊娠时机选择目前，FGR无明确有效的宫内治疗方法，而对FGR患者选择适当的分娩时机在一定程度能改善围生儿结局。一旦疑诊为FGR，应加强产前监测、适时终止妊娠。FGR产前监测包括NST、胎儿生物物理评分、CST、羊水指数测定及胎儿血管多普勒测速等，其中ACOG指出，多普勒超声监测IUGR胎儿的脐动脉血流频谱能降低围生儿死亡率(此属于A级证据) [29]。现一致认为终止妊娠时机应个体化，当胎儿在宫内死亡和低氧、酸中毒等引起的后遗症的风险超过早产儿不成熟的相关风险时适宜终止妊娠。脐动脉舒张末期血流情况与胎儿预后密切相关，是考虑是否终止妊娠的重要参数[29-30]。对FGR终止妊娠时机选择，目前尚无统一的标准，查找到RCOG的一篇指南中关于FGR终止妊娠时机的建议(属于C级证据)指出[30]：（1）若脐动脉舒张末期血流及其他产前监测均正常，应延迟孕周至少到37周。（2）若出现脐动脉舒张末期血流消失或逆流:＜34孕周者宜在密切监护下应用糖皮质激素，若出现胎儿生物物理评分、脐静脉血流异常，宜积极终止妊娠 ；＞34孕周者，即使其他产前监测正常，仍可考虑终止妊娠。参 考 文 献[1] Glümezoglu M,de Onis M, Villar J.Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth[J].Obstet Gynecol Surv,1997 ,52(2):139-148.[2] 杨学宁，吴一龙.临床证据水平的分级和推荐级别[J].循证医学,2003,3（2）：111-113.[3] Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. 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