患者1为南京一网络工程师,男,45岁,新婚燕尔,在当地医院查出低位直肠癌,术前临床分期:cT3N0M0,要求行miles手术(经腹会阴联合切除术),即挖肛手术.患者拒绝。遂来我院行低位直肠癌冷冻术。术中经历两个深低温冻融周期,5天顺利康复出院。术后行FOLFOX化疗方案6次。半年后复查肿瘤完全消失,肝肺CT,骨扫描未见明显转移灶。密切随访。
湖北十堰市东风总医院的袁方均主任 然后湖北十堰市东风总医院的袁方均主任做了题为《直肠癌冷冻治疗》的特邀报告,主要从结直肠癌的流行病学、传统的直肠癌手术方式、腹腔镜辅助直肠癌根治术、冷冻治疗直肠癌的过去和现在、冷冻治疗的原理、直肠癌冷冻治疗适应症、冷冻治疗直肠癌的方法、冷冻治疗要点并发症及其处理、冷冻治疗直肠癌的优势、冷冻治疗的不足之处、冷冻治疗在农村低位直肠癌患者的治疗优势、冷冻治疗的评价等方面做出讲解。http://www.zhileng.org/news/6668.html
东风总医院肛肠科治疗结、直肠癌方法扫描 随着近年来我国经济的发展,人们生活水平的提高,膳食结构越来越精细化,而粗纤维的摄食不足,导致结、直肠癌的发病率越来越高,发病人数越来越多。东风总医院肛肠科始终立足于本地技术制高点,综合运用多种技术治疗结、直肠癌,取得了较好的效果,达到国内先进水平,现列举如下:1.TME技术对于肿块距肛门齿状线5cm以上的直肠癌患者,我院率先在本地区开展规范的直肠全系膜切除术(TME)术中彻底切除肿块及发病肠管、直肠系膜、周围淋巴和脂肪组织,彻底根治肿瘤,又完整保留盆底植物神经。术后既保留了患者的肛门,避免了人造肛门的痛苦,又较好地保留了患者的正常排尿功能和性生活能力,提高了患者的术后生存质量。2.超低位直肠癌根治术我科在严格执行规范TME手术治疗的同时,努力提高手术技巧,积极购买设备改善手术暴露条件,使许多肿瘤距肛门齿状线3-5cm内的,传统方法认为必须挖除肛门的患者,得以成功保留肛门,且术后控制排便功能良好,显著提高了患者的术后生存质量。技术水平始终处于本地区领先地位。3.直肠癌冷冻治疗我院是我省唯一能进行直肠癌冷冻治疗的医院,借助我院戴宗晴教授等人发明的多功能冷冻治疗仪,使一大批直肠癌患者得以避免手术治疗的痛苦。该方法具有简便易行,风险小,费用低廉的优势,对于直径小于3cm、未侵透浆肌层的肿瘤可达到彻底治愈,对于老年不能耐受手术,晚期癌症患者可有效改善症状,提高了患者的生存时间和生活质量。4.腹腔镜下结、直肠癌根治术我科率先在本地区开展腹腔镜下结、直肠癌根治术,该方法具有手术创伤小,出血少,根治彻底的特点,术后患者腹部仅有3-4个钥匙孔大小的疤痕和一处约100px的疤痕,术后恢复快,并发症少,腹部外形美观。至今已完成该类手术约100例,远期随访其根治性与开腹手术相当,收到良好的治疗效果。5.腹腔血管置泵治疗手术治疗的同时,行腹腔门静脉或肠系膜静脉血管置管,术后化疗,可降低患者术后肝脏复发率,对于术前已有肝脏多发转移者,可有效治疗转移瘤,提高患者的生存时间。6.生物免疫治疗利用我院和我科的雄厚科研实力,较早期地开展了肿瘤的瘤苗,LK细胞治疗,近年来又成功地开展了肿瘤的DC+CIK细胞免疫疗法治疗,填补了本地生物治疗的空白,取得了较好的临床效果,有效地提高了患者的生存率。我科综合运用多种技术,积极开拓创新,使结、直肠癌患者的术后5年生存率总体达到70%以上,达到国内先进水平,造福于本地区人民。
东风公司总医院结直肠肛门外科是湖北省重点专科普外科之一,是本地区成立最早的结直肠肛门专科。其奠基人是全国劳模,著名医学专家戴宗晴教授。历经30余年的发展,我科目前已成为本地区专科诊疗范围最大,技术水平最高,设备最完善的结直肠肛门专科。现有主任医师3人,副主任医师3人,主治医师2人,住院医师4人,专业技师3人,技术力量雄厚。拥有专科门诊和住院病房2部分,下设有结肠水疗室,体外高频热疗室,激光微波治疗室,肛肠疾病检查室,电子肠镜检查室,肛肠手术治疗室。开设病床42张,配备有最新型pentax电子肠镜,WL-1000B结肠水疗仪,HR-200体外高频治疗仪,APCA-4型多功能冷冻治疗仪,肛门测压仪,激光治疗仪,微波及红外线治疗仪等一大批设备。数项技术和科研达到国内或省内先进水平,多项技术填补本地区空白。我科率先在本地区开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术治疗,目前已开展近500例,取得较好的社会效益。腹壁疝的微创手术治疗,如腹腔镜下疝修补术及改良kugel疝修补手术也取得不错的疗效,获得了广大患者的认可。此外,我科微创手术治疗便秘,先天性巨结肠也为广大患者带来福音。
冷冻术在低位直肠癌中的应用价值探讨张志云, 戴宗晴, 袁房均,吉祖进, 雷新益(郧阳医学院附属东风总医院结直肠肛门外科,湖北十堰 442008 ) 直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤,其发病率已呈逐渐增高的趋势,其中中低位直肠癌约占85%以上[ 1 ] 。低位直肠癌的经典治疗方法一般是Miles术式。但随着人们对生活质量的要求不断提高,直肠癌病人的保肛愿望也越来越强烈,直肠癌的治疗目标已不仅是单纯追求长期生存,而是要求在不断提高生存率的前提下追求术后有良好的生活质量。我院从上世纪70年代开始施行直肠癌冷冻术,现将冷冻术治疗低位直肠癌的病例作一回顾性分析,以进一步阐明该治疗方法的优点和价值。1 资料与方法1. 1 基本资料共选择1991年- 2005年我院有完整病史资料的186例行直肠癌根治性冷冻术的患者(排除失访和意外死亡病例) ,男性78例,女性108例,年龄36~81岁,中位年龄48岁。按第二届全国冷冻肛管直肠癌讨论会制定的入选标准[ 2 ] ,直肠肿块上缘距齿状线6 cm以内,直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到1 /2周。全组病例术前均经直肠内B超或CT、MR I、结肠镜检查、活组织病理学检查明确诊断。其中直肠腺癌105 例,直肠腺瘤恶变69例,鳞状上皮癌10 例,类癌2 例。其中Dukes A 期133 例,Dukes B期53例。术前检查未发现远处脏器转移,均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。1. 2 治疗方法术日晨嘱患者排空大便后行普通灌肠一次,术前30 min肌注安定和杜冷丁,建立静脉通道。常规行骶管内麻醉,取截石位手术姿势,采用我院自行研制的APCA - 4型多功能冷冻治疗仪及不同规格的肛门直肠窥镜与制冷头。本组病例全部采用接触法冷冻,扩肛后用肛门直肠窥镜充分显露病变部位,根据病变形状大小选用相应的制冷头予以冷冻。根据癌灶体积制冷时间一般为1. 5~3 min,降温达- 140℃~ - 180 ℃,待其自然复温后移除制冷头,任冰球自然融化,再重复冷冻2~3次,共经历3~4个冻融周期。手术前后均取材送病理学检查。冷冻治疗后,同时给予抗炎、止血、通便等对症支持治疗, 3周左右再重复冷冻2~3次。本组病例治疗3次。2 结果2. 1 并发症及疗效所有病患均无不能耐受的不良反应,冷冻后创面有较多出血6例( 3. 2% ) ,经用凡士林纱布填塞局部压迫加用止血药物后止血4例,另经缝扎而止血2 例。术后肛门狭窄经扩肛后好转24 例(1219% ) 。直肠阴道瘘后行阴道后壁修补术痊愈1例(0. 5% ) 。术后2~5 d肛门有水肿和坠胀感,部分患者排出较多粘液脓血便或淡血性液, 1周后减少, 2周内坏死组织腐脱,创面3~4 周愈合。冷冻后局部症状有明显好转,大便次数、脓粘性分泌物减少,出血停止或减少,大便变粗,梗阻症状缓解,癌块消失。2. 2 生存和复发情况本组患者均有完整随访资料,存活病例中每年复查1 次,局部均未见复发灶。术后一年生存率89% ,三年生存率76%。存活5年以上132例, 5 年生存率71% ( 132 /186) 。本组直肠腺瘤恶变的69例患者均存活5 年以上,直肠腺癌的一年生存率90% ,三年生存率73% ,五年生存率69. 5%。全组病人无瘤生存率(DFS) :一年DFS ( 87. 5% ) ,三年DFS(74. 3%) ,五年DFS(70% ) 。3 讨论3. 1 冷冻治疗的原理冷冻术的原理就是反复而迅速地冻结和融解使细胞损伤,造成组织毛细血管的血流障碍、进而血管栓塞,使组织发生凝固性坏死及缺血性坏死、继而脱落,达到局部“切除”的目的。冷冻治疗后的坏死癌肿组织可刺激机体产生体液免疫和细胞免疫,抑制肿瘤生长,有学者称之为低温免疫。因此冷冻不仅是对癌肿组织的局部治疗(直接破坏) ,而且还是全身治疗(细胞及体液免疫) [ 3 - 4 ] 。3. 2 冷冻治疗的分类 根治性治疗:此类病人应严格按冷冻肛管直肠癌讨论会制定的根治性冷冻治疗方案选择,直肠肿块上缘距齿状线6 cm以内,直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到1 /2周。同时结合直肠内B型超声、CT或MR I严格选择Dukes A期和部分B 期病例。本组病例全部采用根治性冷冻治疗。姑息性治疗:适用于高龄合并心血管疾病,肝肾肺代偿能力差不能耐受全麻手术,Dukes分期较晚合并远处转移,病理类型示分化程度低、恶性度高,晚期病人要求行冷冻治疗、低位手术后复发的不愿再做手术的病例[ 5 ] 。3. 3 冷冻治疗的优势和前景展望随着直肠肛管解剖学理论的日渐成熟,淋巴结转移规律的揭示以及吻合器械的进步,保肛术式的适应症越来越广。国外学者已证实直肠癌的淋巴转移以向上方扩散为主,只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出现癌栓时才逆向下方转移[ 6 ] 。而向远侧扩散之范围也多在1~2 cm间。诸多有利因素使得保肛手术的可行性和成功率大大提高。因而许多低位直肠癌病人的保肛梦想已成为现实,但患者术后生活质量差,且可能有排尿功能和性功能障碍。此外手术的并发症,如:出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、术后感染、麻醉意外等发生的比例亦较冷冻术治疗高。雷建等[ 7 ]进行的超低位直肠癌保肛手术选择病例与本组相似但生存率较本组低,五年生存率( 71%VS 43. 75% ) ,考虑样本量小的缘故, 差异仍应有参考价值。Berger等[ 8 ] 报告Parks术后局部复发率为5% ~20%, 5 年生存率56%~79%。本组病例虽然没有设计随机对照的手术组病人,但结合其它学者的临床研究报告[ 9 - 10 ]可以看出与诸多采取保肛手术的病例(病例选择以dukesA期为主,少量B 期)相比,本组病例并发症低,长期生存率及无瘤生存率相差不大。冷冻治疗的优势还体现在简单易行无需全麻、痛苦少、费用低、疗效高、可重复进行等,避免了传统Miles手术所造成的人工肛门的不便,提高了患者的生存质量。综上所述,我们认为严格筛选Dukes分期,较早对低位直肠癌病例进行根治性冷冻治疗,与一些选取相似病例的手术治疗相比,其长期生存率相差无几,但手术治疗相关并发症发生率较冷冻治疗高,且低位直肠癌手术治疗的保肛成功率仍有待提高。因此对于这类病人冷冻治疗术是一种可以信赖的选择,但如何规范冷冻疗法的疗程,配合放化疗和靶向治疗提高疗效,仍需我们进行深入的临床研究。[关键词] 低位直肠癌;冷冻术;适应证;保肛手术[中图法分类号] R735. 37 [文献标识码] B[文章编号] 1006 - 9674 (2008) 04 - 0351 - 02[参 考 文 献][ 1 ] 李世拥,于 波,骆成玉,等. 经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠粘膜吻合术32例报告[ J ].中华普通外科杂志, 2000, 15 (4) : 229 - 231.[ 2 ] 王泽时,郭 勇. 冷冻治疗肛管直肠癌:附41例报告[ J ]. 中华肿瘤杂志, 1989, 11 (3) 226 - 227.[ 3 ] 张荣汉. 冷冻外科疗法的组织破坏机制[ J ]. 现代医学仪器与应用, 1989, 1 (4) : 126 - 129.[ 4 ] 张忠兵,顾宝清. 冷冻治疗对直肠癌病人免疫功能的调节[ J ]. 癌症, 1990, 9 (5) : 365 - 368.[ 5 ] 李 卫,徐中英,李却非. 高龄结直肠癌病人97例外科治疗分析[ J ]. 中国肛肠病志, 2005, 25 ( 8) : 26 -28.[ 6 ] Guillem JG, Paty PB, Cohen AM. Surgical treatment ofcolorectal cancer[ J ]. CA Cancer J Clin. 1997, 47 (2) :113 - 128.[ 7 ] 雷 建,黄炯强. 超低位直肠癌保肛手术疗效评价[ J ]. 中华实用医药杂志, 2003, 3 (9) : 36 - 38.[ 8 ] BergerA, Tiret E, Cunningham C, et al. Rectal excisionand colonic pouch - anal anastomosis for rectal cancer:oncologic results at five years [ J ]. Dis Colon Rectum,1999, 42 (10) : 1 265 - 1 271.[ 9 ] 郁宝铭,沈耀祥. 低位直肠癌的外科治疗[ J ]. 中华外科杂志, 1995, 33 (3) : 164 - 166.[ 10 ] 李 卫. 低位直肠癌的保肛手术(附58 例分析)[ J ]. 中国现代医学杂志, 2008, 18 (2) : 230 - 232.·352· 郧阳医学院学报( J YMC) 2008年8月, 27 (4) : 351 针式冷冻头插入