于泓医生的科普号

最近有患者问到小编，为什么自己的肝功能指标中出现了γ-谷氨酰转肽酶升高的情况，和目前正在口服的他汀类药物（一种降脂药物）有没有直接的关系，是不是该减量或者停药啦？否则自己的肝是不是就因为吃药给吃坏了？首先我们先来了解一下什么是γ-谷氨酰转肽酶 ？γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）存在于人体多种组织的细胞膜中，包括肾脏、胰腺、肝脏、脾、心、脑和精囊。正常人血清中的γ-GT主要来自肝脏。γ-谷氨酰转肽酶的临床意义γ-GT存在于健康人体的血清中，其正常范围介于0-30U/L(0-0.5mkat/L)。尽管一些报告指出男性的检测值更高，但大多数研究发现男性和女性具有相近的检测值。血清γ-GT活性升高见于肝脏、胆道及胰腺疾病中。然而，血清γ-GT升高对肝胆疾病并非完全特异。较高的γ-GT测定值可见于用药(如，巴比妥类或苯妥英)或大量饮酒后，即使此时其他血清酶学检测结果和血清胆红素检测结果未见异常。血清γ-GT孤立性上升高γ-GT的上升幅度与其他酶(如，碱性磷酸酶和丙氨酸转氨酶)不相称，可能提示酗酒或酒精性肝病，其原因尚未充分明确。体外研究提示：酒精可能导致γ-GT从肝细胞中释放。一项纳入1040例非选择性住院患者的前瞻性研究中，13%的患者血清γ-GT活性上升，其中仅32%的患者有肝胆疾病。其余患者血清GGT升高的原因可能是饮酒或用药，这造成了γ-GT水平的短暂性升高，但并不存在肝病。综上所述，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）存在于人体多种组织内，其血清水平单独升高，常见于酗酒、肥胖、某些药物（如苯妥英和巴比妥类药物）及饮食中摄入大量人造甜味剂引起；临床上也常用此来帮助区分升高的碱性磷酸酶是肝脏还是骨骼来源。在肥胖的人群中，也可发现γ-GT水平升高，升高的γ-GT可被视为肝脏中过量脂肪的标志物。γ-谷氨酰转肽酶升高是否是停用他汀类药物的指征呢？对于γ-谷氨酰转肽酶单独升高的患者来说，如果患者没有相关的危险因素（超重或肥胖、糖尿病、高脂血症），或者症状和体格检查无明显异常结果，则不需要进一步诊治；不需要反复复查肝功能指标，也不需要停止任何药物治疗。如若合并其它肝功能指标异常（如AST，ALT、ALP、TBIL），那就需要引起重视啦。参考文献1、Carey WD, Cleve Clin J Med2000;67:315.2、Goldberg DM. Crit Rev Clin Lab Sci1980;12:1-58.3、Zein M, Discombe G. Lancet1970;2:748-50.4、AGA technical review: Evaluation ofliver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123:1367.5、Ann Clin Biochem. 2002;39(Pt 1):22.6、Lawrence S Friedman, MD. Approach tothe patient with abnormal liver biochemical and function tests.UpToDate. https://www.uptodate.com (Accessed on Jul20, 2018).泓 心 医 生 团 队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站www.rhmg.org了解我们

这种疾病是怎么发现的？1966年由美国人Gitelman首次报道了3例家族性低钾、低镁、低尿钙及代谢性碱中毒而得名，是一种少见的肾脏小管功能异常疾病。疾病会遗传吗？属于常染色体隐性遗传疾病，突变基因为SLC12A3。从父母双方获得两个变异基因导致发病，如果获得一个变异基因则为携带者。有什么症状吗？发病多在青春期或成年后，症状轻。有肌无力、肌肉麻木、心悸。抽血检查可发现血钾低、血镁低。能治疗吗？需要终身补钾补镁。方式可通过“食补+药补”，首选口服补钾补镁（镁元素300mg/d），表1中列举了含钾含镁丰富食物；氯化钾和氯化镁等药物，口服可能会导致腹泻，可将镁剂分为每日3-4次餐中服用，以获得良好耐受。严重低钾低镁者，需静脉补充。口服钾镁剂不凑效时，可加用醛固酮拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）或利尿剂阿米洛利。每年1-2次到内科随访，定期监测血液中的电解质，保证血钾血镁正常(至少K>3.0 mmol/L ,Mg>0.6mmol/L)。会影响寿命吗？曾被认为是一种良性肾小管疾病，但患者的生活质量会下降，极少数患者甚至可出现生长发育迟缓、软骨钙化、横纹肌溶解和室性心律失常等严重临床表现。因而早期诊断、合理治疗及监测病情非常必要的。表1，含钾含镁丰富食物参考文献：林凌，Bartter和Gitelman综合症，中国热带医学2005年第5卷第6期Gitelman综合征诊治专家共识，中华内科杂志2017年9期Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339:451泓 心 医 生 团 队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站www.rhmg.org了解我们

主动脉是人体内最大的动脉，输送来自心脏的血液到全身各处。腹腔内主动脉发生气球样变化成为腹主动脉瘤，通常无症状，但可以发生破裂，破裂后可以致命。通常腹主动脉瘤＜5.5cm破裂的危险小，若＞5.5cm破裂的危险骤增，故建议手术。65岁以上的男性见于常规筛查腹主动脉瘤。许多腹主动脉瘤的患者并非卒于动脉瘤本身，而是其它血管疾病，如心肌梗塞或脑卒中，所以应当注意减少这些危险因素，如：健康饮食，包括低盐饮食规律运动若超重，减肥戒烟若饮酒，中量即可控制“三高”：高血压、高血糖、高血脂使用他汀降低胆固醇水平和低剂量阿司匹林预防血栓形成术后第一个月：增强CT造影和彩色多普勒超声检查；若无内漏或瘤体增大隔12个月后，重复增强CT造影和彩色多普勒超声检查。一年后若无没有内漏或腹主动脉瘤增大，则可以每年行彩色多普勒超声检查，若无超声，则可以行CT影像学检查。开放手术或腔内治疗后5年需做全主动脉的非增强CT检查。无论开放手术还是腔内治疗植入的主动脉假体，在任何牙科操作之前均应给予抗生素预防治疗。若有潜在感染存在或免疫受损，推荐在呼吸道、胃肠道或泌尿道和皮肤科或肌肉骨骼操作前均给予抗生素预防。动脉瘤修补术后随访应包括全面的下肢脉搏检查或ABI（踝臂指数）。若患者术后出现新发的下肢跛行、缺血或ABI减少，应迅速评估有无植入物肢体阻塞。术后医生可能会给你使用一些抗血栓药物，所以要观察可能的出血，如果你服用了超常规的剂量或出现下列可能是出血的征象，立即给你的医生打电话：胃部不适、呕血或吐咖啡色的物质头痛、眩晕或虚弱鼻出血或任何无法止住的出血解深红或深褐色的尿液大便出血或发黑受伤处疼痛、肿胀或皮肤发黑发紫如果出现下列情况也应该打电话给医生：刷牙后牙龈出血经期过长或月经量过多腹泻、呕吐或不能进食超过24小时发热（体温超过38℃）因为某种原因无法服用抗栓药出车祸或受了可能导致出血的重伤Source：[1]E. L. Chaikof, R. L. Dalman, M. K.Eskandariet al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg，2018，67（1）：2-77[2]K. C. Kent, R. M. Zwolak, N. N. Egorovaet al.Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than3 million individuals. J Vasc Surg，2010，52（3）：539-548[3]https://patient.info/health/abdominal-aortic-aneurysm参考：腹主动脉瘤小知识附：发生腹主动脉瘤的危险因素：性别：男性>女性年龄种族：白人>亚裔/非洲美国人/高加索人高血压冠心病家族史高血脂糖尿病外周动脉病颈动脉疾病脑血管病史吸烟水果和蔬菜摄入<3次/周坚果<3次/周运动<1次/周BMI≥25kg/m2参考文献[1]E. L. Chaikof, R. L. Dalman, M.K.Eskandariet al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg，2018，67（1）：2-77[2]K. C. Kent, R. M.Zwolak, N. N. Egorovaet al.Analysis of risk factors for abdominal aorticaneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. J Vasc Surg，2010，52（3）：539-548泓 心 医 生 团 队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站预约及了解我们

什么是心肺运动试验？心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test, CPET），也称心肺功能运动负荷试验，用来评估从事活动的能力。测试过程中通过一点点增加阻力负荷，监测受试者的呼气量和呼出气中的氧气和二氧化碳，配合其他临床指标比如心电图和血压等，就能准确判断出在不同做功水平受试者的心肺功能状况。（图1）测试运动方式有哪些？有运动平板和固定踏车两种，固定踏车相对安全（图2）哪些人适合做心肺运动试验？心肺运动试验为人体整体生理学客观定量功能测定的方法，适用于所有正常人和各种疾病患者哪些人不适合做心肺运动试验？如有主动脉夹层、主动脉瘤、大面积心肌梗死、不稳定型心绞痛，不适合进行心肺运动检查做心肺运动试验需要哪些准备？确定您的病情属于运动适应症范畴，排除运动禁忌症试验前2小时禁食，前12小时不进行过分的体力活动，前24小时禁烟、禁酒检查当日穿着运动鞋、舒适吸汗宽松的衣服，可备矿泉水和毛巾泓 心 医 生 团 队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站预约及了解我们

引子：一44岁女性，身高1.62m，体重55kg，计算体重指数21kg/m2，否认高血压、糖尿病、吸烟等，但最近体检发现血脂异常：总胆固醇7.31mmol/L(282.7mg/dl)，低密度脂蛋白4.4mmol/L(170mg/dl)，高密度脂蛋白1.84mmol/L(71mg/dl)，小脂蛋白(a)1336mg/L，甘油三酯2.13mmol/L(88.5mg/dl)。怎么办？先让我们了解几个有关的问题吧。1.什么是血脂？血脂是血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和甘油三酯两组参数，总胆固醇又被分为高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等，其中低密度脂蛋白与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性脑卒中、间歇性跛行以及症状性颈动脉狭窄等）关系最为密切，因此建议各医疗机构检验血脂时一定要包括此指标。2.血脂异常有什么危害？无论是胆固醇还是甘油三酯，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高，或高密度脂蛋白降低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。尽管血脂异常没有症状，但是会增加心血管疾病的患病风险，包括供应心脏（冠状动脉疾病）、脑（颅内血管疾病）以及四肢（外周血管疾病）的血管。这些疾病可以出现胸痛、心肌梗死、中风、间歇性跛行或其它问题。因为这些风险的存在，所以建议治疗血脂异常。在有关血脂的各项参数中，最需要重视的就是低密度脂蛋白，该指标越高，发生动脉粥样硬化性心血管病的危险就越大。Lp（a）是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp（a）脂质成分类似于LDL，但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB100外还含有一分子Apo（a）。有关Lp（a）合成和分解代谢的确切机制了解尚少。血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp（a）水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000 mg/L以上，但80％的正常人在200 mg/L以下。通常以300 mg/L为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示Lp（a）可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是ASCVD的独立危险因素。另外，甘油三酯严重增高（≥5.6mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。3.国人如何评估患缺血性心血管疾病的风险？图1. ASCVD危险评估流程图图2.ASCVD 10年发病危险为中危且年龄<55岁者，评估余生危险4.还有哪些危险因素会增加ASCVD的患病风险？除了高血脂，还有很多其它很多危险因素会增加心血管疾病及其并发症的风险：糖尿病，不管是1型还是2型高血压（指血压≥140/90mmHg以及正在服用降压药的患者）肾功能不全吸烟早发心血管疾病家族史（父母或者兄弟姐妹，男性＜55岁，女性＜65岁）性别（男性比女性更容易患心血管疾病）年龄（随着年龄的增加，心血管患病风险随之增加）5.为什么将低密度脂蛋白作为主要的干预靶点？不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起的作用是不同的，其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运），因而低密度脂蛋白又被称作“坏胆固醇”，高密度脂蛋白被称作“好胆固醇”。低密度脂蛋白越高，越容易形成斑块（图3），高密度脂蛋白较高时则可降低，形成斑块的风险，所以低密度脂蛋白是血脂参数中最重要的指标，正是因为这个缘故，降低低密度脂蛋白水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。图3.尽管流行病学发现高密度脂蛋白和甘油三酯水平也与心血管疾病的发生有关系，但针对它们的治疗并没能明显降低主要心血管终点事件，所以目前血脂异常的治疗方面，仍然以低密度脂蛋白脂蛋白为主要靶点。生活方式治疗是升高高密度脂蛋白和降低甘油三酯的首要措施。如果甘油三酯严重升高（≥5.6mmol/L），为降低急性胰腺炎的风险，可以首选贝特类或烟酸类药物治疗。因缺乏临床终点获益证据，不建议应用药物升高高密度脂蛋白。6.哪些人需要检查血脂？20～40岁成年人至少每5年测量1次血脂(包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在人院时或人院24 h内检测血脂血脂检查的重点对象为：有ASCVD病史者存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血症患者皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者7.如何进行生活方式干预？血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式(表1)。表1.1）饮食（图4）：在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄人胆固醇<300mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20％～30％。一般人群摄人饱和脂肪酸应小于总能量的10％；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄人量应小于总能量的7％，反式脂肪酸摄人量应小于总能量的1％。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30g。脂肪摄人应优先选择富含n－3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。建议每日摄人碳水化合物占总能量的50％～65％。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25～40g膳食纤维（其中7～13g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10％（对于肥胖和高甘油三酯血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物甾醇／烷醇(2～3g／天)，水溶性／粘性膳食纤维(10～25g／天)有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。图4.2）控制体重：肥胖是血脂代谓十异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄人应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量(减少300～500 kcal／天，1 kcal=4.18kJ)，改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10％以上。维持健康体重(BMI 20.0～23.9kg／m2)，有利于血脂控制。3）身体活动：建议每周5～7天、每次30min中等强度代谢运动。对于ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。4)戒烟：完全戒烟和有效避免吸人二手烟，有利于预防ASCVD，并升高高密度脂蛋白水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。5)限制饮酒：中等量饮酒（男性每天20一30g乙醇，女性每天10～20g乙醇）能升高高密度脂蛋白水平。但即使少量饮酒也可使高甘油三酯血症患者甘油三酯水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。8.无ASCVD的患者何时需启动药物治疗？根据我国血脂异常防治指南，启动药物干预的时机取决于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。经过3～6个月的生活方式治疗其低密度脂蛋白仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗；对于无ASCVD但心血管危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时，积极启动他汀类药物治疗。9.为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。其中部分调脂药既能降低胆固醇，又能降低甘油三酯。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。主要降低胆固醇的药物这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速低密度脂蛋白分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药(脂必泰、多廿烷醇)等。在上述各类药物中，他汀类药物具有最充分的临床研究证据，是可以显著改善患者预后的调脂药物。我国研制的血脂康胶囊虽被归人调脂中药，但其调脂机制与他汀类似，系通过现代GMP标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成分为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物，常用剂量为0.6g，2次／天。中国冠心病二级预防研究(CCSPS)及其他临床研究证实，血脂康胶囊能够降低胆同醇，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少。贝特类与盐酸的药物一直广泛应用于临床，这两类药物不仅能够显著降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白水平，还可中等程度的降低低密度脂蛋白水平。然而近年来先后结束的数项随机化临床研究发现，贝特类与烟酸类药物可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者甘油三酯严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后甘油三酯仍不能达标时，可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类药物或烟酸缓释剂。10.如何确定他汀类药物的治疗强度？（表2）表2.11.不能耐受他汀治疗时怎么办？临床上少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：更换另种药代动力学特征不同的他汀减少他汀剂量，或改为隔日一次用药换用其他种类替代药物，如依折麦布单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂进一步强化生活方式治疗若患者需要使用，但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布12.是否ASCVD患者均应接受他汀治疗？大量临床研究证据证明表明，合理应用他汀治疗，可显著改善ASCVD的临床预后，故他汀类药物适用于所有无禁忌症的ASCVD患者，并坚持长期用药治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在严重的甘油三酯升高，或不能耐受他汀治疗。13.ASCVD患者的LDL目标值是多?（表3）表3.14.我国ASCVD患者是否需要大剂量强效他汀治疗？所有强化他汀治疗的临床研究结果均显示，数倍增量他汀或他汀联用依折麦布确实可使ASCVD事件发生危险有所降低，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。有关中国的数据提示中等剂量的他汀就可以使中国患者达到目标值，若使用较大剂量的他汀，中国患者的副作用发生率较欧洲患者明显增加，所以尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据。15.他汀类药物的主要不良反应有哪些？如何应对？绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下。肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5％～3.0％，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀剂量或停药。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10％～12％，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。16.应用他汀治疗的患者是否需要继续进行生活方式干预？当然。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式(I类推荐，A级证据)。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本／效益比和风险／获益比的治疗措施。17.血脂异常需要长期治疗吗？若无明显不良反应，需要。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。18.治疗过程中需要经常复査血脂指标吗？饮食与非药物治疗者：开始3～6个月应复查血脂水平如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查长期达标者可每年复查1次服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测：首次服用调脂药物者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6—12个月复查1次如血脂未达标，且无药物不良反应者，每3个月监测1次如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物进行治疗每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗6周内复查19.还有其他调脂药物或疗法可以用来降低血脂异常患者的心血管事件吗？依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（chronickidney disease，CKD）患者的心血管疾病预后具有良好作用。欧盟医管局和美国FDA已批准evolocumab与alirocumab两种注射型PCSK9抑制剂上市。初步临床研究结果表明，该药可使LDL-C降低40%-70%，并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。临床试验结果、荟萃分析提示贝特类药物能使高TG伴低HDL-C人群心血管事件危险降低10%左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。总结，根据表1，提示该女性为低危，建议根据第7条调整生活方式为主，经过3～6个月的生活方式治疗其低密度脂蛋白仍不能达标者，才考虑予以他汀类药物治疗（第8条）。此后应根据年龄、体重、血压、血糖、血脂、吸烟等危险因素的变化评估风险，再决定是否启动相应的药物治疗。参考文献：[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中华心血管病杂志,2016.44(10):第833-853页.[2]Wang,Y.,et al.,Lifetime risk forcardiovascular disease in a Chinese population:the Chinese Multi-ProvincialCohort Study.Eur J Prev Cardiol,2015.22(3):p.380-8.[3]胡大一与郭艺芳,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册——血脂异常防治.中国医刊,2014(06):第15-18页.[4]UPTODATE[5]MEDSCAPE泓心医生团队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站预约及了解我们

最近我们碰到一个男性老年患者，由于病情需要，主治医生建议他做冠脉搭桥手术。但是患者对冠脉搭桥术非常的不了解。今天就让我们一起来了解一下冠脉搭桥术。什么是冠状动脉搭桥术?冠状动脉搭桥术是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的外科手术，也被称为“旁路手术”。冠心病是指心脏的血管壁内脂肪堆积、斑块形成导致血管狭窄、堵塞（图1），阻碍了供血部位的心肌细胞获取血供障碍的疾病。行搭桥手术时，外科医生将移植血管段连接在阻塞部位上方和下方，从而创建越过阻塞部位的“桥梁”来实现该目的；另外一种情况下外科医生会把一条本来给胸肌供血的动脉改道连接到心脏。这些类型的移植物使得血液能够越过阻塞部位到达血供不足的心肌（图2）。搭桥手术如何完成？手术前需要麻醉，当您进入麻醉状态后，外科医生会在您的胸口皮肤上做一个切口，然后离断胸骨，打开胸腔，暴露心脏；在您的手臂、下肢或腹部等其他部位取出移植血管，或在胸部游离出桥血管。当外科医生进行冠状动脉搭桥手术时，他需要暂停心脏跳动一小段时间，在心脏停止跳动期间，体外循环机将接替心脏的工作，保证全身血液循环。当外科医生缝合好移植血管后可重新让您的心脏跳动，脱离体外循环机，接合胸骨并缝合皮肤。还有一种搭桥手术，叫做“微创搭桥术”或“不停跳冠状动脉搭桥术”，和前述手术方式不同，通常采取胸壁小切口、术中心脏不停跳。但这种手术不一定能适用所有的搭桥病例，也不一定就比传统手术更好。搭桥术后的情况您将有1-2天的时间待在重症监护室（ICU病房）。在ICU病房中，有监护仪器监测您的心跳、血压、体温、呼吸等生命体征。当您逐渐康复，您将越来越少地需要这些监护仪器。术后您可能会需要一些管子帮助您呼吸、排尿和其他身体功能，这些导管会随着您的改善逐渐被撤掉。从ICU病房出来后，将在普通病房待上几日术后伤口可能会疼2-3天，止痛治疗可以帮助您缓解疼痛不适。还会置入一些导管从胸部引流液体术后几天内出现胃口不佳、便秘、失眠是正常现象，慢慢地这些不适都会恢复正常如果是从大腿处获取的移植血管，那么术后大腿可能会有浮肿，您可以采取抬高下肢、穿戴弹力袜等减轻下肢水肿冠状动脉搭桥术后应当做什么？搭桥术后，您的医生会和您制定一份治疗计划，这份计划的目的在于:治疗冠心病—即使您做过冠状动脉搭桥手术，解除部分血管狭窄堵塞病变,但心脏其它的血管有可能还存在狭窄，需要治疗。同时,一部分心肌可能在冠脉搭桥术前已经发生缺血损伤。您的医生会制定治疗计划来降低这些会对您将来生活发生影响的问题帮助您感觉更好和更有活力下一期，我们继续介绍冠脉搭桥术，欢迎您的持续关注。我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。免责声明：科普或咨询内容仅作参考，具体情况需遵照医师意见，亦不作为法律依据，特此说明。于泓医生门诊：每周二下午上海浦东新区浦南医院地址：浦东新区临沂路279号（近南码头路）

上一期我们介绍了冠脉搭桥手术，今天我们来了解一下冠脉搭桥术后的注意事项。如何照顾手术伤口?出院前，你的医生或护士将告诉你如何观察和护理胸壁、下肢、上肢等手术伤口。为了让胸骨能完全愈合，遵循以下的建议很重要：术后六到八周内避免提重物（一般提物重量小于4.5公斤）和肩部活动较大的运动（如网球，棒球和高尔夫球）避免手臂用力推拉动作，不要做扩胸运动从床上坐起时，首先身体转置一侧，双腿悬挂于床外，慢慢用肘部支撑坐起，肘部用力尽量少，术后初期可由他人协助坐起（如图3-5）图3图4图5坐于椅子的前2/3，身体前倾，用腿部力量站起（如图6）图6登楼时主要是腿部用力，手臂仅仅为身体平衡而摆动咳嗽或躯体蜷曲时可用枕头环抱胸部保护伤口双上臂不要抬高过肩或过多后伸坐车时选择后座，系安全带时可垫一个枕头可以应用Merry Walker辅助（类似于图7），兼具椅子和助步器功能，行走累后可坐，可以放置医疗物品（导尿管、胸腔引流管、起搏器）及时观察是否有感染迹象很重要，尤其是在术后2周内，如果发现以下情况，及时联系您的医生或护士：体温大于38°C伤口周围或胸腔内出现新的疼痛或原有疼痛加剧心悸（心跳过快）伤口出血、化脓、周围红肿术后需要服用药物吗？是的，你需要继续长期服用冠心病二级预防药物以及应用利尿剂等对症类药物，例如抗血小板类药物（如阿司匹林）和他汀类药物（如阿托伐他汀）需要终生服用。β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）等药物多数患者也需要长期服用。如果你有高血压、高脂血症、糖尿病，医生会就相应病症采取对应的药物治疗。按照医生嘱咐服用药物至关重要！如果你在服药期间发生不良反应，及时告知你的医生和护士。如果你不能负担治疗费用，也需要与医生护士沟通。这些问题总会有方法解决的。什么时候可以停药？冠心病是一种慢性疾病，虽然做了冠脉搭桥手术，但这并不意味着您的冠心病已经治愈了，因此需要终生服用一些药物。利尿剂、硝酸酯类等药物应用一段时间后根据病情恢复情况可在专科医生指导下减量或停药。擅自停用药物，尤其是阿司匹林等重要药物，有可能会导致病情加重或反复，所以请千万不要擅自停用。若需调整，请咨询专科医生，在专科医生的指导下进行调整。以上是术后注意事项，下一期我们来介绍术后的心脏康复，期待您的持续关注。我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。免责声明：科普或咨询内容仅作参考，具体情况需遵照医师意见，亦不作为法律依据，特此说明。于泓医生门诊：每周二下午上海浦东新区浦南医院地址：浦东新区临沂路279号（近南码头路）

今年11月1日是《上海市急救医疗服务条例》实施一周年，这一条例的出台在于鼓励经过培训、具备急救技能的公民对急、危、重患者实施紧急现场救护，倾向于保护主动施救者的权利。紧急现场救护行为受法律保护，符合条例规定的施救者，对患者造成损害的，依法不承担法律责任。院前急救，普通市民的知晓率并非如想象中的那么高。院前急救包括第一救援者到达现场、高质量的心肺复苏（CPR）、快速除颤（AED）、120转运、高级生命支持。但对于除颤，多数人认为这是只有医务人员才能做的事情。为什么要用AED（automated external defibrillator 自动体外除颤仪）？因为猝死率越来越高！《中国心血管病报告2011》指出：我国每年由于心脏疾病猝死的人数多达55万人，每天猝死的人数在1500人左右，相当于4到5架波音747飞机坠毁，形象的说，即大约每分钟都有一人猝死。如果我们在公共场合遇到有人心脏骤停，在120到来之前，除了围观和祈祷我们还能做些什么？首先我们要知道心脏骤停不同于其他慢性疾病和外科创伤性疾病，时间是抢救心脏骤停患者的关键。当心脏射血功能突然终止，大脑和其他重要器官的血液灌注将会终止。在正常室温下，心脏骤停4分钟后脑细胞就会出现不可逆转的损害，如果时间在10分钟以上，即使病人抢救过来，也可能是脑死亡，即植物人。所以这“黄金4分钟”决定了一个心脏骤停患者的存活率及后期的生存质量。我国对猝死的急救成功率是4%，而心源性猝死91%以上是心律失常所致[1]，其中最常见的是心室颤动，是一种非常严重的心律失常，这可导致人死亡。在现场快速有效的终止室颤的方法是CPR和除颤。高质量的心肺复苏能暂时维持血氧供应，为后续专业急救争取时间，但单靠心肺复苏无法将心室颤动转复为心脏正常节律，电除颤是转复心脏节律、治疗心室颤动的唯一手段。在没有进行心肺复苏的情况下，电除颤每延迟一分钟，被抢救者的存活率就降低7%-10%[2]。发现一台AED，现场没有医生怎么办？AED是供经过培训的非医学专业人员使用的急救设施，机场等公共场所是心脏骤停常发的地点，不可能常态有医学专业人员在现场。如果你不是医学专业人员，但你接受过简单的培训，你也可以使用。投入公共场所使用的AED与医院专业除颤仪不同，它们是智能医疗设备，能准确无误判断一个突然倒地的人是否发生了心脏骤停，而自动发放直流点击，除去心室颤动，恢复患者的窦性心律。“听它说，跟它做”，不是医生也可以救命：所有AED都有明确的语音提示，只要拿到AED时立即打开电源，之后根据提示操作即可；开启AED，根据提示进行操作（有些型号需要先按下电源）；按电极片图示给患者贴上电极片，确认电极片插头插入AED主机插孔；AED开始分析心律，按照语音提示周围所有人员离开；AED提示需要除颤，再次提醒周围人员离开，确认无人触碰患者，按下除颤按钮；不要除去电极片，如果患者没有恢复意识和呼吸，继续CPR，AED会持续检测，根据提示操作。AED在中国自2006年起，北京首都机场开始配备AED，上海自2015年起在公共场所陆续配置了315台AED。至2017年10月，我市投放AED已破千台。打开手机微信中的“城市服务”就能搜到AED的位置今年5月2日，一名加拿大籍旅客在浦东机场因心搏骤停，经第一时间CPR和及时使用AED而成功获救[4]；6月，在上海地铁站一位医生在地铁站工作人员的参与下使用AED成功救治20岁男子；10月，上海理工使用AED成功救治20岁男子……AED的普及量和使用率目前仍明显落后于欧美国家，AED的普及不仅仅是 一个仪器的使用，更是大众对急救观念的一种转变和急救意识的提高，这需要一个过程，我国自2011年至2015年，全国接受红十字会系统救护培训的人员达到1900万人次，经过正规的培训，非医务人员也可以使用AED。位于上海市浦东新区世博源的AEDAED在我院作为我院心血管重症监护室的护士，我们也响应医院号召，每周为在我院做志愿者的学生们讲解院前急救及AED的知识，旨在普及相关急救知识，希望院前急救从校园抓起，使“救命神器”AED不再成为公共场所的装饰，让它为生命保驾护航。法律的完善可消除 百姓心中“相救而不敢救”的顾虑。在习近平总书记“要把健康融入所有政策”的号召下，相信AED在中国的投放和使用会迎来一个新局面。每周我院会为志愿者学生们讲解院前急救知识资料来源：[1] 赵水平，胡大一.心血管病治疗指南解读[M].北京：人民卫生出版社，2004，278-292.[2]Larsen MP,Eisenberg MS ,Cummins RO ,et ai .Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest:a graphic model .Ann EmergMed,1993,22(11):1652-1658.[3]陈飞.AED及中国急救的尴尬.中国新闻周刊，2016,68（8）：836-845.[4] 《公众场所AED首次成功抢救患者》解放日报2017-05-06泓 心 医 生 团 队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@rhmg.org您还可以登录泓心医生集团网站预约及了解我们泓心医生集团网站地址：http://www.rhmg.org,有心血管疾病咨询者请扫描于泓医生“好大夫”网二维码：免责声明：科普或咨询内容仅作参考，具体情况需遵照医师意见，亦不作为法律依据，特此说明。于泓医生门诊：每周二下午上海浦东新区浦南医院地址：浦东新区临沂路279号（近南码头路）按需预约：上海国际医学中心地址：上海市浦东新区康新公路4358号或联系助理何莉旻女士

上期我们分享了心律失常的侵入性治疗，本期我们来说说心律失常的特殊治疗。电子装置治疗永久性心脏起搏器一种将小的电脉冲发送到心脏肌肉以保持正常的心跳速度的设备。心脏起搏器由一个脉冲发生器（包含电池和一台微型电脑）和电极（电线）构成，电极既可以把脉冲发生器发出的冲动传送到心脏肌肉，还可以感知心脏的电活动。心脏起搏器主要用于防止心脏跳动得太慢。较新的心脏起搏器有很多复杂的功能，旨在帮助管理心律不齐、优化心率相关的功能、改善同步性。植入式心脏复律除颤器（ICD）一种复杂的电子装置，主要用于治疗心室性心动过速和心室颤动——两种威胁生命的心律失常。ICD不断监测心脏节律，当它检测到非常快速的、不正常的心脏节律时，它能对心肌放电，使心脏恢复正常的节律。ICD有几种方法可以恢复心脏的正常节律：抗心动过速起搏（ATP）：当心脏跳动太快了，发送一系列的小电脉冲使心肌恢复正常的心跳速度与节律。心脏电复律：与心跳同步发放低能量电击以恢复心脏的正常节律。除颤：当心脏危险地快速或不规则跳动时，发放更高的能量电击而使心肌恢复正常的节奏。抗心动过缓起搏：许多心脏除颤器提供后备起搏，用以防止心跳过慢。心脏手术不能用药物或非手术治疗方法控制的心律失常可能需要外科手术处理。其他形式的心脏疾病如瓣膜或搭桥手术时，医生也可能也会建议你实施心律失常手术。迷宫和改良的迷宫术式是用来纠正心房颤动的两种手术。你的医生将为你确定最佳治疗方法，并与你讨论这些选择，包括某种恰当治疗选择的详细信息。定期随访您将需要定期到你的医生处随访，以便：确保心律失常得到控制正确地调整药物评估任何植入设备的功能确保你保持健康并且没有其他医疗问题你的医生会告诉你随访的时间，但如果在约定的随访时间之前，你的症状就变得更频繁或更严重，请及时与你的医生联系。泓心医生团队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@heartgroup.cn有心血管疾病咨询者请扫描于泓医生“好大夫”网二维码：免责声明：科普或咨询内容仅作参考，具体情况需遵照医师意见，亦不作为法律依据，特此说明。于泓医生门诊：每周二下午上海浦东新区浦南医院地址：浦东新区临沂路279号（近南码头路）预约电话：021-20422130或021-20302000*7151按需预约：上海国际医学中心地址：上海市浦东新区康新公路4358号预约电话：021-6023 6000上海浦东新区沃德医疗中心地点：上海市浦东新区南泉北路399号预约方式：021-2020 7820上海安达医院地址：沪南路468号(近地铁7号线芳华路站)住院部五楼 贵宾诊疗部预约电话：021-58440654瑞慈医疗地址：上海市静安区江宁路212号凯迪克大厦四楼（近北京西路口）预约电话：4001108102或联系助理何莉旻女士：15800872093

今天我们讲的是-心律失常的侵入性治疗心律失常的侵入性治疗电复律和导管消融疗法用于治疗或消除心律不齐。由你的医生为你确定最佳的治疗方案，并与你讨论这些疗法的好处和风险。电复律持续性心律失常（如房颤）患者，不能仅用药物治疗恢复正常的心脏节律。电复律通过电击胸壁，同步心脏并允许正常的节奏重新启动。这种操作通常需要短效麻醉后进行。导管射频消融消融过程中，能量是通过一个导管输送到心脏肌肉的微小区域。这种能量可以“断开”异常节律的通路、阻断异常脉冲和促进脉冲正常传导，或者断开连接心房和心室之间的电通路。射频消融治疗是阵发性室上性心动过速（PSVT）、心房颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速、室性心动过速最常用的治疗手段。消融可与其它操作联合使用来优化治疗方案。下一期我们将要分享的是《心律失常-特殊治疗方法》，欢迎大家关注泓心医生团队：我们以心血管疾病病防治为核心业务、同时兼顾多学科协同诊治（MDT），努力做卓越、温暖的医疗服务。我们关怀每一位患者，为其提供专业化的医疗服务，播种希望和改善健康。我们也致力于为医生们创造发展、创新、尊重、平等的环境。欢迎加入我们，了解生命，呵护生命：hr@heartgroup.cn有心血管疾病咨询者请扫描于泓医生“好大夫”网二维码：免责声明：科普或咨询内容仅作参考，具体情况需遵照医师意见，亦不作为法律依据，特此说明。于泓医生门诊：每周二下午上海浦东新区浦南医院地址：浦东新区临沂路279号（近南码头路）预约电话：021-20422130或021-20302000*7151按需预约：上海国际医学中心地址：上海市浦东新区康新公路4358号预约电话：021-6023 6000上海浦东新区沃德医疗中心地点：上海市浦东新区南泉北路399号预约方式：021-2020 7820上海安达医院地址：沪南路468号(近地铁7号线芳华路站)住院部五楼 贵宾诊疗部预约电话：021-58440654瑞慈医疗地址：上海市静安区江宁路212号凯迪克大厦四楼（近北京西路口）预约电话：4001108102或联系助理何莉旻女士：15800872093合作伙伴：