湖南省人民医院介入血管外科科普号

这是一位反复消化道出血的患者，走访过多家医院。实话说，没有门脉的门体分流术(tips)就像修桥没有桥墩。 还是顺利的完成了，患者顺顺利利出院。

近期湖南省人民医院马王堆院区介入血管外三科做了一台特殊的手术。这个故事还得从1个月前说起。患者 周奶奶 耋耄之年 因反复胸闷气促双下肢浮肿5年余再次就诊于心内科。入院后检查提示心脏显著扩大，房颤，肺动脉高压，双下肢浮肿明显，而且患者还存在严重的粒细胞减少，贫血和凝血功能异常。由于患者心脏扩大，心功能衰竭原因不明确，既往住院时予以强心利尿治疗，症状缓解出院后又反复发作，前后住院有七八次之多，但是始终没有弄清楚患者心衰的原因。庆幸的是由于患者腹部可以听到血管杂音，经请介入血管外三科会诊，进一步完善了腹部血管CT检查，终于解开了患者巨大心脏的小秘密。原来患者曾于20年前接受过右肾切除手术，但患者的右肾动脉和右肾静脉仍然“藕断丝连”，最终“牵手成功”，架起了一条由主动脉到下腔静脉的高速公路，巨大的高压血流直接闯入静脉系统，导致静脉系统压力急剧升高，心脏负荷增大。长此以往，患者不光罹患下腔静脉瘤样扩张，心脏扩大，心功能衰竭，肺动脉高压等心血管疾病，而且出现了肝脏淤血，门脉高压，脾功能亢进等相应病理生理改变。随后，介入血管外三科通过血管腔内技术，行右肾动脉残端封堵，直接阻断高速血流进入静脉系统，患者下腔静脉的直径也由56mm迅速回缩到34mm（正常范围）,下肢浮肿及胸闷气促情况也消失了，最终得到了治愈。 我们从CT影像可以看到，患者巨大的心脏下面连着一根巨大的下腔静脉，这一切都源于患者存在右肾动静内瘘，这是一种并不少见的术后并发症。对于临床上不明原因的心衰，肝脏淤血，下肢浮肿等存在静脉系统高压的患者，尤其是曾有过手术及外伤史，我们还需要考虑是不是存在动静脉内瘘这种疾病。准确的诊断和早期的治疗才能够及时扭转患者由于静脉高压所致的复杂的病理生理改变，这种心衰患者是可以治愈的。巨大的心脏下方连接着瘤样扩张的下腔静脉“成功牵手”的右肾动脉和静脉主动脉的巨大高压血流通过“高速公路”直接闯入腔静脉系统右肾动脉残端封堵后内瘘消失

脑血管疾病是潜在炸弹，人至中年，记得每3～5年做头颈CTA或MRA 人到中年，十几二十年的奋斗，在社会上单位里总有一席之地，但也是承受压力最大的时候。我们可以自我安慰：自己坚持健身啊，每年都查体啊，指标都正常啊。但是目前国内体检很少涉及脑血管，其实在脑动脉狭窄之外，无症状性颅内动脉瘤在正常人群中可以占到30%。颅内动脉瘤的发病可以没有任何危险因素，只是因为先天发育的缺陷。 这些潜在的炸弹可以伴随我们终生而不产生危害，但也可能在家庭最需要你时夺走您的生命。“人到中年，记得每3～5年记得做个头颈CTA，尽量认识一位靠谱的脑血管医生”，这是上周朋友圈中广泛流传的一段话，来自北京宣武医院李桂林教授的感慨，也让身为中年，身为医生的我感同身受。 人到中年，上有老，下有小，但因为突发一场疾病，疾病拿走你生命的全部，没有任何预兆，让你猝不及防，触目惊心。这类疾病中除了心血管病以外，另外一个重大的凶手，就是颅内动脉瘤。 1. 颅内动脉瘤，常规体检能筛出来吗？ 目前的常规体检项目，更多的是针对缺血性脑血管病的检查内容，包括：一般体格检查与神经系统体检、血压、心电图、心脏超声、血常规、血脂、血糖、凝血、颈部血管超声；更加深度内容包括：经颅多普勒超声（TCD）、头颅CT/MR平扫。但对于发现头部病变，尤其是脑动脉瘤，几乎没有任何意义。头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤，而对更常见的中等动脉瘤检出率几乎为零。颅内动脉瘤的筛查，目前只有头颅CTA和头颅MRA相对靠谱。 2. 为什么常规体检内容中没有头颅CTA和头颅MRA（CT血管成像和MR血管成像）呢？ 因为颅内动脉瘤的破裂风险往往很低，低到人们忽视它的存在。同时因为颅内动脉瘤的检出率较低，而这两项检查占用检查时间相对较长，同时费用稍高（头颅CTA和头颅MRA在公立医院价格为1000元左右），因此从经济学上考虑，常规体检项目中就不包括头颅CTA和头颅MRA。这是一般的解释。 3. 这样做合理吗？ 不合理！颅内动脉瘤的常规筛查，很有必要！ 颅内动脉瘤，简单地说是脑血管上的异常膨出，这是一种良性疾病，其发生原因第一位是先天性的（遗传），而高血压、动脉硬化、吸烟等可能是生长及破裂的触发因素。它的可怕之处在于，它的潜在性，可能很多时间是静息的，与携带者和平共处，但它在某种条件下（紧张、便秘、劳累、血压增高）发生破裂，危害极大。 高患病率：一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤（UIA）的患病率约为1％～8％。而我国的UIA患病率约为8.61％，这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。这就表明我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。 高破裂率、高死残率：颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%，而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是，出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂， 而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。 所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时”炸弹，随时都有爆炸的危险，一旦引爆，后果不堪设想。因此，有人提出定期做头部的MRA或CTA（建议3~5年一次），同时需要专业的医生阅片。当检查怀疑脑动脉瘤等血管性疾病时，必须做DSA，更准确地说是三维脑血管造影，3D-DSA是脑血管病精准诊断的基础。早期诊断，精准治疗，让这颗“不定时”炸弹变成一颗哑弹。 2、除了筛查，脑血管疾病重在预防 1. 管住嘴：低油、低盐、低糖 ①多吃新鲜蔬菜、水果：蔬菜、水果里含有丰富的维生素，特别是维生素C、胡萝卜素，还有钙、磷、钾、镁等矿物质，以及很多膳食纤维。常吃对降低胆固醇、增强血管弹性、促进心肌酶代谢、保护脑血管健康有着不可替代的作用。建议每天吃的量，新鲜蔬菜不少于8两，水果2~4两。 ②蛋白质不能少：推荐每星期吃2~3次鱼，尤其是海鱼，含有不饱和脂肪酸，对改善血管弹性和通透性、调节血压、降低脑血管病的发病率及抑制血栓都有很好的作用。牛奶、豆腐也不错，尽量少吃动物内脏。 ③一天不能吃太多太油：吃得太多，多余的食物会转化成血脂，使血脂升高，时间长了，会造成高血压和动脉粥样硬化。 ④少吃盐：多盐饮食容易引起高血压，进而导致脑血管疾病，每天用盐量应该降到6克左右，一个啤酒瓶盖装满大概就是6克。 ⑤少喝酒：喝酒会导致血管扩张，血流加快，脑的血流量增加，这是很多人酒后常出现急性脑溢血发作的原因。男性每天不超过1两白酒或1瓶啤酒，女性要减半，孕妇禁酒。 ⑥少喝咖啡：咖啡有兴奋作用，还可以引起脑血管的收缩，大脑的血流量逐渐减少，导致脑缺血、头晕等，增加患病风险。 2. 迈开腿：远离高血脂、高血压、高血糖 吃完饭静卧20分钟，出门散步或打太极都可，身体较好的人，快走、慢跑、骑自行车、游泳等都可。 3. 注意天气变化：脑血管病发作和天气变化相关，夏季闷热，易胸闷、憋气，冬季天冷血管易收缩，过冷过热都会对脑血管产生不良刺激，诱发急性脑血管病。 4.避免受到强烈刺激，特别是年龄较大的患者。

华法林的有效治疗窗非常狭窄，其出血风险也肯定存在，但不用抗凝药，房颤引发血栓栓塞的风险更大。因此，冒着一定出血的风险，获得防止血栓栓塞的益处是值得的，整体而言是利大于弊。华法林在服用过程中一定要注意监测INR值，INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也使得脑出血的风险降到了最低。可见保持风险与获益的平衡至关重要。 INR监测频率 目前，华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg，多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候，需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后，可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后，可以2-3个月监测1次。 INR值发生波动时的处理 在刚开始服药时，华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天，如INR已有上升趋势，但还未达到治疗目标的下限，就应该注意，必要时需要减量了。应该指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。 一般来讲，如果INR值仅升高一点，如3.2、3.3，不需要停药，过几天再抽血加强监测1次就可以了；如果减小一点点，如1.7、1.8，也不需要加药，同样是过几天再抽血监测。如果反复如此，就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外，以靶目标为2.0-3.0为例，连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时，可以考虑适当加大华法林剂量。然而，当连续测定结果间差异很大时，如2.0、3.0、1.8，最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症，应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定，按医嘱服药，并规律的监测INR。 但如果INR值波动较大，比如出现5.0，甚至10.0，可能就要停药，同时寻找原因，如是否服用了抗生素，或是不是很长时间没有监测等。 发现出血征兆 对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后有出血点等，可以不用管它，一般影响不大。而对于严重出血，如大小便出血，就要重视了。大便发黑，就像平时吃了猪血、鸭血之后的颜色，而事实上又没有吃猪血、鸭血类的食物，可能就提示体内存在消化道出血。如果小便出现酱油色(正常小便是淡黄色或白色)，也提示体内可能有出血发生。 更严重的情况就是脑出血。突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，或者出现特别异常的情况时，很有可能发生了严重的脑出血、脊髓出血，或者眼底出血等。因此，应告知患者一旦发生这些情况时，需立刻就医。 注意其他药物对华法林效果的影响 很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要考虑是否需要调药，或是否要加强监测。但如果所服用的药物常年不变，就不用多虑了。 漏服华法林的补救措施 如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系。

挂号是到医院看病的第一步。通常只有挂了号患者才能来到医生面前，医生经过询问、体格检查结合自己的知识和经验来判断如何进一步的检查和治疗方法。由此可见医生在这一过程的重要性，同时挂号也是患者选择医生的主要方法。相信大多数人对于该挂什么内科或什么外科有一个大致的了解。但是很多大医院里还有一个介入科，介入科是看什么病的呢？什么时候该挂介入科呢？ 在回答这个问题前让我们先了解下究竟什么是介入医学？介入医学是以影像诊断为基础，在医学影像设备的引导下，利用穿刺针、导管等器材，对疾病进行治疗或诊断的学科。内科、外科、介入科并列成为现代医学的三大学科。它是现代高科技工程与临床医学相结合的产物，在很多疾病的治疗中它比内科疗效好、比外科创伤小、可重复性强。例如：一、肿瘤病人，可能因为化疗药物的副作用使得剂量或疗程受限导致疗效不好，也可能因为体质差或病情晚等不能或不愿手术治疗。这时候介入治疗就体现出它的优势：我们可以通过导管直接插到肿瘤的营养血管将化疗药物注入然后血管栓塞，既提高了化疗药物的局部浓度提高了疗效，又使得身体其它部位的药物浓度很低减轻了副作用，同时肿瘤因为血管栓塞缺乏营养进一步坏死。另外，有些较小肿瘤还可以通过一根针插入瘤内用高温或低温的绿色无害治疗方法——消融治疗来达到微创切除的目的。二、咯血、肝硬化消化道出血、手术后出血、脑动脉瘤出血等，我们可以通过插管到达病灶处栓塞病变的血管，创伤小，疗效立竿见影。三、血管、气管、食管和胆管等管腔阻塞可以在局部用球囊扩开或用支架撑开，即刻恢复管道的通畅。四、育龄女性因子宫肌瘤致月经多、贫血等，以前可能需要切除子宫，现在介入只需要通过插管将肌瘤的动脉栓塞就能达到止血和使肌瘤缩小坏死的目的。很多在以前疗效不好或无法治疗的疾病，现在都可以通过介入医学达到好的疗效。 有人就会问，既然介入这么好，为什么不让大家每个科都来做介入而要设一个介入科呢？这个问题的回答，要从两个方面说：首先，每个人的精力是有限的，因此大型医院都分设有很多专科，这样才能让专家真正在某一领域做深做专。其次，也是最重要的，是这个学科的特性所决定的。今天的介入医生之所以能这么做，不是他们比其他的医生高明，而是现代高科技工程提供了医学影像设备——介入科医生的千里眼。这就不难理解，要成为一名好的介入科医生必须要经过专业的相关医学影像培训——练就一双火眼金睛。同时，还必须了解不同疾病的内外科诊疗方法。因而，很多大型医院将一批来自不同专业的医生集中在一起，通过专门的培训发展成为今天的介入科。但是，这个学科还只有三十多年的历史，在国内受各种因素的限制，真正做成专科还只是近十多年的事，还不为广大人民群众所熟悉。 总的说来，介入医学就是现代科学技术发展带来的一种新的医学诊断和治疗方式，以往内外科诊疗疗效不佳的、无法治疗的或希望通过微创方式治疗的患者都不妨挂号介入科看看，也许你会有一个新的体会。愿更多的患者在就医的过程中，像人们出行选择乘坐高铁一样挂号选择介入科以享受高科技医疗带来的便利。湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）介入血管外科二病室 刘觉仕病室主任、副主任医师

经颈静脉肝内门体支架分流术（transjugular intrahepatic portosystomic stent shunt，TIPS是在经颈静脉肝内活检和经颈静脉肝内门静脉造影的基础上发展而来的。1988年Richter等成功地将TIPSS应用于临床。以后的十多年里，该技术在世界各国广泛推广，并逐步得到改进和完善。对门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血及顽固性腹水，短期治疗效果迅速、显著。与内镜相比，TIPSS能减少静脉曲张出血的的复发率，从短期看，预防复发性食管静脉曲张出血比内镜治疗更能节省费用。但由于TIPSS术后肝内分流通道的高狭窄率和闭塞率，以及其他可能出现的并发症等诸多因素，严重影响了远期疗效，进一步影响了在临床上的广泛开展和应用。一、TIPSS的适应症及禁忌症（一）适应症1、肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；2、患者虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及CHILD分级又难以接受外科治疗者；3、多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；4、重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者；5、有难治性腹水者；6、肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。（二）禁忌症1、严重肝功能损害重度黄疸（总胆红素>171mmol/L），SGPT显著升高（>500u），PT明显延长（>20秒），严重肝性糖尿病。2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量。3、肝脏占位性病变肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗。4、器质性心脏病TIPS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭。5、严重肝性脑病TIPS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPS控制出血后即可改善症状。6、严重感染，肺炎，腹膜炎等。二、操作技术和方法（一）TIPS器械（1）TIPS导管装置1、经颈内静脉肝内门静脉系统穿刺装置（Rups-100）Rups-100共由五个部件组合成同轴装置。由外向里分别是：①直径10F、长度41cm引导鞘，顶端有金属标志，其作用为稳定整个导管装置，防止导管和导丝在交换是扭曲和损伤血管。②直径9F、长度52cm金属导管鞘，穿刺过程中导管鞘嵌入肝静脉壁，防止穿刺针在血管壁滑动，同时保护金属导向器。③直径14 gauge、长度51cm金属导向器，远端4cm弯曲呈30°角，行TIPS操作时，根据肝静脉和门静脉空间距离调整穿刺角度，引导门静脉穿刺。④直径5F、长度62.3cm导管。⑤直径0.97mm、长度62.5cm穿刺针。使用Rups-100需配备气囊扩张管，常用气囊扩张管为5.0-80-10-40和直径为8mm的AXM5.0-80-8-40.2、经颈内静脉肝内门静脉分流器（TIPS-1000）TIPS-1000的组成为：①引导器（RCFV-10.0-38-25）;②选择性导管（HBP5.5-35-80-N-NS-HPA）;③气囊扩张管（AXM5.5-35-80-10-4.0或AXM5.5-35-80-8-4.0）;④肝内门静脉穿刺针（DRN-16-56.0-TROMSON）;⑤穿刺针导管鞘（79.0-65-48-M-NS-TJC）.TIPS-1000穿刺针直径较粗，损伤大，临床上常选用Rups-100导管装置。对于肝脏质地硬，穿刺有困难的患者可采用TIPS-1000.3、导丝BENTSOB软头导丝（TSFB-35-180）和AMPLATZ超强导丝（THSF-35-180-AES）。近年来，许多公司研制出多种类型的导丝，使之超滑方便。（2）可扩张性血管内支撑1、自膨型内支架2、气囊膨胀型内支架3、缩减型内支架三、手术步骤（进一步详细阐述）1、颈部消毒铺巾及穿刺2、肝静脉造影3、从肝静脉分支穿刺门静脉分支4、门静脉造影及测压5、扩张穿刺道6、放置内支架7、重复门静脉造影及测压TIPS操作成功的标志：①门静脉造影显示门静脉血流经肝内门体分流道进入肝静脉、下腔静脉和右心房；②冠状静脉和食管曲张静脉消失；③门静脉压力下降8-15cmH2O,门体压力梯度<12mmHg；采用直径8mm内支架，门静脉压力下降8-12cmH2O;直径10mm内支架，门静脉压力下降为10-15cmH2O④食管、胃底静脉曲张出血停止，腹水逐渐消退术中应严密观察生命体征和腹部情况，一旦出现低血压，立即终止TIPS操作，了解低血压发生的原因，警惕腹腔内出血的可能。肝穿刺和肝内分流道扩张前，静脉内使用杜冷丁50mg，缓解肝区疼痛。控制造影剂的用量，防止、过量使用所诱发的急性肾功能损害。四、技术操作要点1、门静脉穿刺2、血管内支架的选择和放置五、TIPS围手术期处理（一）、术前检查诊断明确的门静脉高压症伴食管胃静脉曲张出血患者除常规检查排除其他严重的内科疾病，术前还需要进一步评估肝功能、了解门静脉系统的解剖和排除肝脏占位性病变。1、肝功能评估常用的肝功能评估方法是Child分级和Child-pugh评分标准。活动性肝炎、严重肝损害、肝功能评分大于11者慎用TIPS治疗。2、超声多普勒检查内容包括肝、脾大小，腹水，门静脉主干及左右分支的管径，血流速度和方向，血流量，特别注意有无门静脉血栓和肝脏占位性病变。超声多普勒检测门静脉系统的作用在于筛选病人、研究手术前后门静脉血流动力学变化和早期发现肝内分流道的狭窄或阻塞。3、选择性肠系膜上动脉造影间接显示门静脉主干及其分支，了解门静脉系统的解剖、侧支循环、血流方向和反流情况，进一步排除门静脉血栓，并为肝静脉向门静脉肝内分支穿刺定向和定位。此项检查在TIPS操作过程中进行。4、磁共振成像（MRI）超高速CT根据磁共振成像和超高速CT显示的肝静脉和门静脉肝内分支的距离，选择肝静脉向门静脉分支穿刺点、穿刺深度和角度，有助于提高门静脉穿刺成功率。（二）术前治疗晚期肝硬化并食管胃静脉曲张出血患者术前常存在严重贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍，应给予全血、血浆、白蛋白、维生素K以及营养支持，改善全身状况和肝脏功能；有严重腹水和胸水者可适当抽放腹水和胸水；急性大出血患者药物治疗无效时应立即采用三腔二囊管压迫止血，生命体征稳定后再行TIPS治疗。术前常规应用抗生素以减少导管感染。（三）术后处理1、一般处理术后24小时内密切观察生命体征和腹部情况，注意腹痛、腹胀等症状，及时发现腹腔出血；观察心、肺功能，防止急性心功能衰竭和肺水肿；生命体征平稳时使用速尿，促进造影剂的排泄；注意尿量，测腹围和体重的变化；注意观察股动脉和颈内静脉穿刺点有无血肿和皮下瘀斑；检测肝、肾功能，电解质，PT，血常规，和血氨浓度。2、预防肝性脑病和肝功能衰竭①限制蛋白质摄入；②及时纠正水、电解质平衡紊乱；③口服乳果糖，10-20g/次，每日三次，根据每日大便次数调整乳果糖的用量。乳果糖能酸化肠道，促进大便排泄，减少肠道对氨的吸收，是预防和治疗肝性脑病的重要药物；④纠正氨基酸代谢失衡，静脉应用支链氨基酸；⑤应用降氨药物如精氨酸、谷氨酸等降低血氨浓度；⑥其他保肝药物如谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等；⑦应用血浆和人血白蛋白等，纠正低蛋白血症，改善全身营养状况。3、抗凝剂的应用为防止分流道血栓形成，术后每天静滴肝素钠4000IU或肝素12500IU加入液体500ml中24h维持静滴。1-2周后，改为口服肠溶阿司匹林40mg/次、潘生丁25mg/次，每日2-3次，连服1-3个月。(四)术后随访①超声多普勒：术后一年每隔三个月，气候每隔半年进行一次超声多普勒检查，观察门静脉管径及分流道形态、血流速度和方向。②胃镜：术后1个月复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况。对出血复发者，进一步明确出血的部位和原因，排除门静脉高压性胃黏膜病变或消化性溃疡所致的出血。③CT：必要时可于术后3-6个月行CT或MRI检查。④建立肝、肾功能定期随访制度。六、TIPS并发症及其预防和处理TIPS主要并发症有肝性脑病，占10%-20%；分流道狭窄和闭塞，分别占5%-15%和5%-10%；另外还有肝动脉及门静脉损伤、胆道出血、腹腔内出血、肝功能损害甚至急性肝功能衰竭、右心功能衰竭、心包填塞、一过性肾功能衰竭、菌血症、败血症、心绞痛、溶血反应、支架游走等。1、肝性脑病是最多见的并发症，多为轻度，经内科治疗，一般可于2周后内消失。发生机制主要与术前肝功状况和分流道大小、位置有关。Child C级，术前有过肝性脑病史者，为术后并发本病的高危患者。同时分流道口径过大（内支架直径应以10mm为限），穿刺口位置靠近肝门，均为发生本病的危险因素。预防如前所述。（增加褚建国观点?）2、分流道狭窄与闭塞主要是由于分流道内膜过度增生所致，而与血栓形成关系娇小。另外，分流道早期闭塞原因还有支架的成角、塌陷等。3、腹腔内出血多因反复穿刺，穿刺针穿出肝包膜外；或门静脉分叉部在肝外，而穿刺门静脉右支距分叉部小于2cm，球囊扩张时撕裂静脉壁；或因肝静脉进针点距下腔静脉太近（小于2cm），穿刺针反弹伤及下腔静脉以及因肝硬化凝血功能障碍，术中、术后使用抗凝剂，导致腹腔内出血。因此，严格按TIPS操作技术常规操作，并对肝萎缩明显患者适当减小穿刺深度，积极纠正凝血功能障碍，将有利于减少并发症的发生。4、肝动脉和门静脉损伤前者多因反复穿刺和重度肝硬化肝动脉增粗所致，一旦发生，应立即行肝动脉造影并行栓塞术治疗；门静脉损伤则多由于穿破了肝外分支、分叉部的后下壁或主干，可导致腹腔内大出血，出血后应马上行手术修补。5、胆道损伤如为小胆道损伤，可有轻度黄疸，是较常见的一过性并发症，一般无需特殊处理；如术后出现重度黄疸，提示有较大胆管撕裂或穿破，应尽力避免。胆道损伤后，可导致胆汁血症、胆道大出血及胆汁性腹膜炎。胆道大出血少见，发生机制是肝动脉损伤形成假性动脉瘤并破入胆道，或金属内支架腐蚀肝动脉和胆管并在二者间形成瘘道，可疑时，应做肝动脉造影，明确后可用钢丝圈栓塞出血的肝动脉。6、心包填塞罕见并发症，多由硬质导管损伤新房所致。在寻找肝静脉的下腔静脉开口时，使用软头导丝引导，并在X线透视下操作，可预防发生。以上第3-6项并发症，随穿刺技术的成熟而大大减少。其他并发症，如菌血症和败血症，只要注意无菌操作，做好手术前后的抗感染治疗，一般可避免。术后引发心、肾功能不全，ARDS，溶血反应，支架游走等，均罕见，对症处理。七、疗效评价TIPS疗效评价包括以下五个方面：①控制急性出血的立即效果；②预防在出血的长期效果；③术后肝性脑病和肝功能衰竭的发生率；④病人的生存期；⑤控制腹水和肝肾综合征的效果。门腔静脉分流术是近年来逐步成熟的用于治疗肝硬化门脉高压的一项介入性治疗技术。它集穿刺、血管成形、支架置入等多项介入技术为一体，是最具有代表性的综合性介入放射学技术。可降低门静脉压,尤其对合并多量腹水采用经皮经肝途径有困难者。就目前来看，TIPS技术成功率高（文献报道达85%-96%），能迅速有效地降低门静脉压，控制食管、胃底静脉曲张破裂出血，近期效果明显（文献报道控制活动性出血88%），并可治疗顽固性腹水（文献报道控制腹水70%-90%）。但由于术后分流通道的高狭窄和闭塞率，直接影响了其中远期疗效，以致于影响了在临床上的广泛应用。尽管临床上可通过使用带膜支架及应用抗凝剂等方法，最大程度地减少术后分流通道的狭窄和闭塞率，但这个关键问题始终没有从根本上解决。另外，尚无足够资料证明TIPS术能提高患者的远期生存率。但总的来说，TIPS仍不失为治疗门静脉高压症及其并发症的较为安全有效的介入放射学疗法。

随着影像设备和介入微创治疗技术的发展，肿瘤消融治疗已成为一种快速原位灭活肿瘤细胞、最大限度保护正常组织的微创治疗方法。影像学导向下冷冻、射频及微波消融已成为当前肿瘤治疗不可缺少的手段。氩氦刀冷冻消融作为肿瘤消融治疗的手段之一，因其创伤小、患者耐受性好、适应证广泛等优点逐渐受到广泛的关注，目前该技术已在实体肿瘤治疗中显示出显著的疗效。 氩氦刀消融治疗的发展 氩氦刀是一种先进的肿瘤微创治疗技术。外科手术切除是以往公认的肿瘤治疗方法，但约70%的肿瘤患者确诊时已无法手术，通常是因为肿瘤部位关键、边界不清及体积较大而无法彻底切除，或患者年老体弱、身体状况不能耐受手术，或肿瘤发生远处转移而失去手术机会。常规的放疗和化疗对实体瘤的作用有限且副作用大，治疗中耐药性和治疗敏感性问题均是目前临床上难以逾越的屏障。因此，以原位灭活肿瘤细胞、消除肿瘤负荷为目的的氩氦刀冷冻消融术得到广泛应用。 氩氦刀治疗系统可在超声、CT或磁共振成像（MRI）引导下经皮穿刺对肿瘤实施精确的消融治疗，其创伤小、手术操作简便，且不影响其他综合治疗方法的实施。 氩氦刀消融治疗的原理 氩氦刀采用了氩气制冷、氦气制热、适时监控等多项电子计算机和航天技术。 氩氦刀最细刀头外径仅为1.47mm，中空绝缘。循环氩气时，刀尖温度瞬间降至零下140℃，在几分钟内将肿瘤组织冻成冰球，使肿瘤细胞破裂坏死。而在循环氦气时，刀尖温度则快速升温至20~45℃，将冰球融化，使肿瘤细胞崩解，加速肿瘤组织变性坏死。如此冷热循环逆转，彻底摧毁癌瘤组织，同时低温损伤小血管引起微循环血栓形成进而导致组织缺血坏死。 人体并未立即清除冷冻坏死的肿瘤组织，但坏死组织可作为抗原激活和促进机体产生抗肿瘤免疫反应，提高人体全身免疫力，启动对肿瘤细胞的免疫杀伤作用，进一步抑制肿瘤。 据报道，少数病例在原位肿瘤冷冻灭活后，其他部位转移瘤亦消退，其机制尚未完全明确。 氩氦刀消融治疗的特点 氩氦刀冷冻消融、射频消融和微波消融三者都属于物理性灭活肿瘤，均适合于局部实体肿瘤，无论肿瘤组织血供丰富与否，均可对其进行灭活。三者区别在于：氩氦刀为冷冻消融，射频和微波则属于热消融。 冷冻消融适应证广泛。由于冷冻具有止痛效果，术中可采用局部麻醉，不需全身麻醉，患者无明显不适，疼痛感轻微，术后恢复快。氩氦刀冷冻消融通过多针组合、适形冷冻可消融直径10cm以上的病灶。 氩氦刀消融治疗的适应证 氩氦刀消融治疗适用于全身各部位的良、恶性肿瘤，尤其适合于年老体弱、不能耐受开放性手术的肿瘤患者。对于直径＜5cm的肿瘤，通过氩氦刀可实现根治性消融；而对于直径＞10cm的肿瘤，则可分次实施消融，逐步灭活肿瘤，配合其他综合治疗手段可达最佳疗效。 氩氦刀治疗适用于以下肿瘤。 1.呼吸系统：原发性肺癌、肺部转移性肿瘤、纵隔肿瘤、胸膜原发或转移性肿瘤。 2.泌尿系统：前列腺肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺原发或转移性肿瘤。 3.消化系统：原发性和转移性肝癌、肝癌介入栓塞术后残留病灶、肝脏各种良性肿瘤、直肠癌。 4.皮肤：皮肤肿瘤、血管瘤。 5.骨骼系统：原发或转移性骨肿瘤。 6.神经系统：各种神经源性肿瘤。 7.肌肉系统：肌纤维瘤、横纹肌肉瘤。 8.生殖系统：会阴部肿瘤、子宫颈癌、卵巢癌、阴茎癌。 9.其他：腹膜后肿瘤、脂肪（肉）瘤、乳腺癌以及外科术后复发的肿瘤。 氩氦刀消融治疗的疗效 氩氦刀冷冻消融对肿瘤组织的杀伤是无选择性的，温度在零下40℃以下时，所有细胞都会发生坏死。在CT、MRI等的引导下，氩氦刀治疗肺、肝、肾等肿瘤均取得满意疗效，并在前列腺增生、子宫肌瘤等良性肿瘤治疗中取得可喜进展。 美国学者格罗夫斯（Groves）等应用氩氦刀治疗250例中晚期肝癌，随访5年后结果显示，与早期常规手术切除肝癌组相比，两组生存期、局部复发率、转移率无显著差异，提示氩氦刀冷冻消融治疗是中晚期肝癌有效的微创治疗方法。 目前研究证实：对于直径＜5cm的病灶，多数能一次完全消融；对于直径＞10cm的病灶，通过分次消融也取得了满意疗效；将氩氦刀冷冻消融与分子靶向治疗及免疫治疗相结合，不但可改善患者预后，还可延长患者生存期。这表明，氩氦刀冷冻消融为肿瘤的治疗提供了一种新的有效手段，同时也开拓了肿瘤微创治疗临床研究的一个新方向。 氩氦刀消融技术与当前所有的肿瘤治疗方法一样，均不能达到100%治愈肿瘤的效果。 临床经验提示我们，在肿瘤综合治疗模式中，氩氦刀冷冻消融治疗后，针对亚临床病灶及全身潜在的残余癌细胞，必须配合相应的全身治疗方法。 对中晚期肿瘤患者，针对姑息性治疗后如何解决局部肿瘤残留的问题，临床上已提出了不同的综合治疗方案，如氩氦刀联合介入栓塞化疗治疗中晚期肝癌、联合化疗治疗转移性肿瘤、联合中医及免疫疗法治疗中晚期肿瘤。 对于靠近纵隔、肝门、胆管、脊髓等部位的肿瘤，采用氩氦刀冷冻以实现肿瘤的完全消融有一定困难，可联合放射性粒子置入以达到理想的病灶灭活效果。 目前已明确氩氦刀控制局部肿瘤的疗效，该技术与其他局部治疗和全身治疗技术相结合也可提高患者的远期疗效。 综上所述，氩氦刀冷冻消融治疗的创伤小、效率高、应用范围广、疗效好，在灭活肿瘤组织的同时最大限度地保留了正常脏器的功能，且手术操作简便，患者术后并发症少，亦不影响其他综合治疗措施的选择，其配合临床综合治疗可使肿瘤治疗水平进一步提高。

血管生成是恶性肿瘤发生进展和转移播散的形态学基础和重要途径，抗肿瘤血管生成业已成为重要的治疗策略,因此,国产新型重组人血管内皮抑素（恩度）也广泛用于多种肿瘤的治疗。近年来,我国学者进行了一系列的临床观察和研究,发现对于难治性恶性浆膜腔积液（包括心包积液和胸腹水），重组人血管内皮抑素单药或者重组人血管内皮抑素联合化疗具有显著的客观疗效,且安全性良好。在刚刚结束的2011年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，新公布了重组人血管内皮抑素治疗恶性腹水作用机制和恩度联合放疗协同增效的研究成果,引起了广泛重视. 南京八一医院秦叔逵和魏红梅报告（摘要号e21013）:通过S180和H22细胞系建起小鼠恶性腹水模型，对重组人血管内皮抑素抑制腹水生成及其作用机制进行了研究。结果表明，8和16mg/kg剂量的重组人血管内皮抑素能够显著抑制小鼠恶性腹水生成，降低腹膜通透性，下调血清和腹水中 VEGF、MMP-2和CD44v6水平（P0.05）。在体外试验中，ELISA法检测显示，重组人血管内皮抑素可显著抑制VEGF、MMP-2和CD44v6生成（P

会上，来自中国香港玛丽医院的潘冬平教授及金厄姆（Kingham）博士对小肝癌的治疗模式提出了一些值得我们思考的见解。他们介绍，由于缺少比较小肝癌各种不同治疗手段疗效的随机研究数据，它们就像苹果、橙子和梨一样不可直接进行比较。以下根据会上公布的研究结果，讨论分析小肝癌各种治疗方式的疗效。 肝移植 肝移植的适应证包括肝恶性疾病及潜在肝实质疾病，并且不受肝功能限制，但受到肿瘤范围（大小和数目，按米兰标准）及供体数量的限制。对采用不同入选指标肝移植效果的分析结果显示，入选标准严格（UNOS分期为T2期）患者的肝移植效果更好，肝移植是合并肝硬化者的最佳选择；但如果等待肝源时间>6个月，那么疾病可能进展，从而使患者失去肝移植的机会，而且其治疗效果也可能并不优于手术切除，最好将其退出肝移植名单。 沙阿（Shah）等针对手术与肝移植治疗小肝癌（米兰标准）的疗效进行了比较，结果发现，手术切除（121例）与肝移植（140例）对患者生存无显著影响，然而，当按照等待肝源时间<4个月进行分组时，接受肝移植患者（64例）的生存优于手术切除者（121例）。 手术切除 手术切除是小肝癌最有效的治疗方式，与肝移植相比，其临床应用更广泛，且对肿瘤大小或邻近血管无特别限制，若有足够的肝储备，则肿瘤可获完全切除。但是，手术多受患者肝功能和肿瘤范围的限制，其对仅局限于肝单叶的单发肿瘤、肝功能正常或几乎正常者的效果较好，但不能忽视残留肝的储备功能。手术治疗小肝癌的问题主要集中于以下几方面。 术后死亡的可能原因 患者术后死亡的常见原因包括：①功能储备不充分的肝脏，再生修复到正常的时间较慢或缺如；②合并门脉高压者，切除时有大出血的风险；③切除范围大造成的肝性脑病，增加门脉血流造成肝失代偿，腹水，静脉曲张出血；④肝衰竭引起的并发症等。 手术切除的病例选择 多发病灶提示存在与原发肿瘤同步的肝内转移，传统上为手术的禁忌证。一般这类人群的手术后复发率高，预后差（5年生存率<25%），但选择适宜病例可改善治疗结果。曾有报道显示，由于降低大范围手术切除的比例，患者术后并发症稍有增加，但输血量减少，死亡率明显降低。 改善手术切除效果 可改善手术效果的因素包括选择肿瘤范围适宜的病例、术前充分评价患者肝功能及提高手术技巧等。此外，采用保留肝实质的策略，术前进行经皮门静脉栓塞处理，增大正常肝叶的体积从而提高叶段切除比例，减少肝衰竭风险等也可能降低患者的手术死亡率。 有研究针对不同切除模式对≤5cm的单发局限性肝癌的疗效进行了探讨。结果显示，肿瘤切除边缘较宽者（≥2cm）的5年生存率显著优于肿瘤切除边缘较窄者（<1cm），分别为75%和49%（P=0.008）。而且随访结果显示，与切除边缘较宽者相比，切除边缘窄者的切缘复发比例较高（30%对0）。 曾有研究结果提示，对于准备行右叶切除的小肝癌患者，术前门脉栓塞可显著改善有慢性肝病患者的肝衰竭发生率（7%对50%，P=0.01）和住院时间（13±4天对30±15天，P=0.0002）。 消融及其与手术的比较 对于经皮RFA或微波消融而言，肿瘤大小（>5cm）、位置（大血管及其外周区域邻近其他结构）、肿瘤负荷大（多发病灶）等因素限制了其疗效。另外，研究者经短期随访发现，消融不充分而伴随的并发症也会造成患者死亡。 2005年，米利尔（Mulier）统计报告了对4424例肝癌患者行RFA的疗效。对肿瘤局部复发影响因素进行分析的结果显示，随着肿瘤的增大，其复发率提高，而且位于肝被膜下或邻近大血管的肿瘤，其复发率也会显著升高。 此外，还有两项随机对照研究[黄（Huang），2005；陈（Chen），2006]结果提示，RFA与手术治疗小肝癌的疗效相似。但其他研究表明手术的无复发生存更佳。2010年Huang等报告，对符合米兰标准的小肝癌行RFA或手术治疗后的结果显示，手术组的5年无复发生存率（51%对 29%，P=0.017）和5年生存率（76%对55%，P=0.001）均优于RFA组。 小结 对于小肝癌，三种治疗手段（肝移植、手术、消融）均可获得一定的疗效。其中，RFA是<3cm肿瘤的一线治疗；手术是较大肿瘤的最有效治疗方法，适用于最大数量的人群，复发后可行肝移植，有一定的优势；而肝移植是肝硬化进展或肿瘤病灶多发者的最佳治疗选择。[5920201] 小贴士 小肝癌定义:美国器官共享联合网络（UNOS）T2期标准：单发肿瘤（2～5cm）或2～3个肿瘤（最大肿瘤<3cm）。米兰标准：单发肿瘤（≤5cm）或≤3个肿瘤（每个肿瘤≤3cm），无血管侵犯。 (北京大学肿瘤医院超声科 陈敏华 发自美国纽约)