分化型甲状腺癌术后,需行内分泌抑制治疗。根据疾病的分期,复发风险,副作用风险等,经过动态风险评估,需要将促甲状腺素(TSH)控制在不同的范围,以达到控制疾病、同时降低抑制治疗所带来的副作用的目的。分为初治期(即术后1年内)和随访期(即术后1年以上)。 1)初治期TSH抑制治疗目标2)随访期TSH抑制治疗目标参考文献:2022CACA甲状腺癌指南
腋窝入路腔镜甲状腺手术黑 虎 近些年,腔镜技术在甲状腺手术中的应用越来越广泛,各种手术入路的腔镜甲状腺手术在国内迅速推广并开展,无充气腋窝入路甲状腺手术就是其中之一。腋窝入路甲状腺手术,切口选择在腋窝皮肤皱褶,比较隐蔽,借助于特制的悬吊拉钩,经过直视下和腔镜下建腔后,暴露甲状腺区,然后在腔镜下完成患侧甲状腺叶切除及中央区淋巴结清扫。与传统颈部开放手术相比,该术式的最大优点在于颈部无疤痕,切口在腋窝,一般不易被发现。该术式对颈部外形干扰很小,术后患者咽喉部不适症状轻,也不会出现颈部吞咽联动现象。腋窝入路腔镜甲状腺手术比较常见的并发症是胸前区的皮肤麻痹,这与锁骨上皮神经的功能受干扰有关。一般情况下,这种麻木症状会随着时间推移而减轻和好转。任何一种腔镜甲状腺手术,都有一定的适应人群的,腋窝入路腔镜甲状腺手术也是如此。该术式的最佳适应症包括:单侧病变、瘤体较小、临床评估无淋巴结转移的甲状腺乳头状癌患者,或者甲状腺良性肿瘤患者。当然,手术适应症也是相对的,随着技术的成熟和不断改进,手术适应症也会改变。腋窝入路腔镜甲状腺手术,为部分爱美的女性患者提供一个新的选择。下面是在我中心行该术式的部分患者的术后照片。
甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤,可分为分化型甲状腺癌、髓样癌、和未分化癌。其中分化型甲状腺癌又分为乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌和滤泡癌来源于甲状腺滤泡细胞,而髓样癌来源于滤泡旁细胞。由于组织起源不同,导致不同类型的甲状腺癌在治疗方式、术后用药和随访等方面存在差异。甲状腺乳头状癌是最常见甲状腺癌,约占85%,大部分甲状腺乳头状癌生长缓慢,预后较好,但也有一小部分甲状腺乳头状癌会较快进展。甲状腺乳头状癌容易出现淋巴结转移,常见的转移部位是中央区淋巴结,其次为侧颈部淋巴结。对于瘤体直径较大的甲状腺癌,有可能局部侵犯,累及喉返神经、气管、食管、颈前肌等,从而出现不同的临床症状,如声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等。部分晚期的甲状腺癌还会出现肺转移(最常见)、骨转移、或脑转移等。甲状腺乳头状癌的治疗手段包括手术、术后内分泌抑制治疗、核素(碘131)治疗等。手术是治疗甲状腺乳头状癌的首选,根据病变情况,分为单侧腺叶+峡部切除,或者甲状腺全切,同时行淋巴结清扫。术后内分泌抑制治疗是通过抑制促甲状腺激素的水平,达到控制肿瘤复发或延缓肿瘤生长目的。根据病人的复发风险(高危、中危、低危),将促甲状腺激素控制在不同水平。核素治疗是通过口服放射性碘131来达到清甲、清灶目的。核素治疗前,需行甲状腺全切除术,以避免或减少正常甲状腺组织对碘131的摄取。核素治疗主要用于远处转移、或原发灶局部外侵明显的患者,对于淋巴结转移广泛的患者,也可以考虑核素治疗。另外,对于部分特别晚期的甲状腺乳头状癌(如手术无法彻底切除,有明显肿瘤残存),放射治疗也是可以考虑的。甲状腺滤泡癌属于分化型甲状腺癌的一种,发生率2~5%。滤泡癌淋巴结转移相对少见,但容易侵犯血管,导致血行转移至肺、骨、或脑等。对滤泡癌的治疗手段与甲状腺乳头状癌类似,包括手术治疗、术后内分泌抑制治疗、和核素治疗。甲状腺髓样癌是来源于滤泡旁细胞的甲状腺癌,相对少见,约3-5%。其中约75%的髓样癌为散发性,但有25%为家族性,表现为家族中多人发病。甲状腺髓样癌的预后相对较差,且容易出现淋巴结转移,所以对髓样癌的处理相对比较激进。治疗手段主要依靠手术,需将甲状腺全切,同时行广泛的淋巴结清扫。由于行甲状腺全切,术后需要口服甲状腺激素替代治疗,但无需将促甲状腺激素抑制过低,维持在正常水平即可。髓样癌患者也无需核素治疗。对于部分晚期、无法手术彻底切除的髓样癌患者,也可以考虑放射治疗。另外,髓样癌还可以出现肺转移、肝转移等,目前无非常有效的治疗手段,这部分患者可以考虑靶向药物治疗。未分化癌是预后最差的甲状腺癌,患者的中位生存时间为半年。未分化癌表现为肿瘤的快速生长、局部侵犯,和远处转移。由于恶性程度高,患者较早表现为声嘶、呼吸困难、和吞咽困难等症状。对未分化癌的治疗手段包括手术治疗,放射治疗、和化疗等。如果有手术机会,可以考虑手术治疗,但一部分患者术后可能很快复发。放射治疗和化疗也是治疗未分化癌的主要治疗手段,但治疗效果也比较有限。目前尚无有效的靶向药物用于未分化癌。
阿根廷首位民选女总统克里斯蒂娜现年58岁,2011年12月22日的一次例行体检中,她被查出患上了甲状腺癌症。2012年1月4日克里斯蒂娜总统接受了甲状腺摘除手术。就在大家为这位南美政坛传奇女人健康担忧的时候,随后的病理分析却大大出乎人的意料。她的主治医生斯科奇马罗1月7日说,病理分析结果显示,克里斯蒂娜的肿瘤内没有癌细胞,这意味着肿瘤系良性。“原有诊断被推翻,排除存在癌细胞的判断。”阿根廷总统的健康状态一如她本人政治经历一样,经历了过山车般的变化。究竟什么是甲状腺恶性肿瘤?随着公众对阿根廷总统病情的关注,甲状腺癌也逐步进入人们的视线。那么甲状腺的结构及功能是怎样的呢?甲状腺位于下颈部气管两侧,分为左叶和右叶,两者以狭细的峡部相连,形状类似“蝴蝶”,通常重约25克,女性稍重。甲状腺主要由甲状腺滤泡细胞和滤泡旁细胞构成。甲状腺滤泡细胞主要合成和分泌甲状腺激素(包括T3和T4),该过程受垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)的调控。甲状腺激素对于维持正常的人体代谢至关重要,是人体必需的生理激素。甲状腺激素过多或过少均会导致相应疾病。甲状腺激素过多可引起甲状腺功能亢进;甲状腺激素过少会导致甲状腺功能减退。甲状腺滤泡旁细胞是组成甲状腺的另一种细胞类型,其主要分泌降钙素,参与调节机体的血钙浓度。了解甲状腺的结构和功能,那么让我们担忧的甲状腺癌又是怎么一回事情呢? 甲状腺癌就是甲状腺滤泡细胞或滤泡旁细胞癌变所致。甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌四种类型。前两种病理类型(即乳头状癌和滤泡状癌)又统称为分化型甲状腺癌,是由于甲状腺滤泡细胞癌变所致,治疗效果较好。甲状腺髓样癌是由滤泡旁细胞癌变所致,治疗效果较分化型甲状腺癌差。治疗效果最差的当属未分化癌,肿瘤生长快,患者生存时间短。多数甲状腺癌患者无明显症状,多是无意发现颈部肿块就诊。随着肿瘤发展,进一步侵犯累及周围气管、食管、或喉返神经,导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。大家一定比较关心甲状腺癌的发病率,甲状腺癌的发病率近年来呈逐年上升趋势。美国调查数据显示,在1989~2012年间,甲状腺癌的发病率增长4.99倍,是发病率增高最快的实体癌。中国甲状腺癌的发病率增长同样严重,2010年杭州萧山区的甲状腺发病资料显示:女性甲状腺癌发病率达23.81/10万。甲状腺癌在女性恶性肿瘤中上升惊人,2000年甲状腺癌尚未进入女性恶性肿瘤前十位,但2010年已上升到女性恶性肿瘤第五位。那么甲状腺癌到底是怎么样发生的呢?导致甲状腺癌的危险因素很多,目前已知的、比较明确的诱因是幼年时期射线暴露史,碘过量是否是甲状腺癌的危险因素目前尚不明确,但多食含碘食物(如加碘盐、海带、紫菜等)与甲状腺疾病是有一定关系的,特别是对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本氏甲状腺炎)。遗传因素也是导致甲状腺癌的危险因素之一,特别是对于甲状腺髓样癌,一部分患者有明显的家族史。当前甲状腺癌的检查手段有多种,包括影像学检查、生化检查和细针穿刺细胞学检查。影像学检查有超声、CT、核磁共振扫描、核素全身扫描、PET-CT检查等。超声在甲状腺癌的诊断中具有举足轻重的作用。特别是高分辨率彩超的问世,使甲状腺癌的诊断敏感性进一步提高。彩超描述中如果提示甲状腺结节为低回声、边界欠清、TI RADS分级=>IV级、结节内可见沙粒样钙化等需要引起你的高度注意,结节为恶性的几率比较高。如果肿瘤体积巨大,引起诸如吞咽困难、声音嘶哑或者呼吸困难等症状时,需要进一步行CT或者核磁共振扫描,以进一步评估肿瘤范围,以及与周围结构关系。核素全身扫描及PET-CT检查更多用于甲状腺癌的术后随访过程。 生化检查包括甲状腺功能测定(T3、T4、TSH)、甲状腺自身抗体测定(anti-TG、anti-TPO),降钙素(CT)测定、癌胚抗原(CEA)测定、甲状腺球蛋白(TG)测定等。甲状腺功能测定用于判断患者有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下,也用于术后甲状腺内分泌治疗用药的指导。甲状腺自身抗体测定用于判断患者有无自身免疫性甲状腺炎,如桥本氏甲状腺炎等。对于怀疑甲状腺髓样癌的患者,术前可行降钙素(CT)测定和癌胚抗原(CEA)测定,这两个指标也用于髓样癌术后的长期随访。甲状腺球蛋白(TG)测定主要用于分化型甲状腺癌患者甲状腺全切除术后的长期随访,是一个比较敏感的指标,有助于早期判断甲状腺癌是否复发。 细针穿刺细胞学检查是一项比较新的技术,其准确率较高,对于彩超检查无法判定良恶性的结节,可以进一步行细针穿刺细胞学检查。 甲状腺癌的诊断主要依靠术后的常规病理切片检查。术前彩超及细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌的诊断有很好的提示作用,术中冰冻切片检查有助于指导采用何种手术术式。甲状腺癌主要与良性甲状腺结节进行鉴别诊断。良性甲状腺结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。甲状腺结节的发病率比较高,随着高分辨率彩超的应用,以及甲状腺体检的普及,甲状腺结节的发病率可以高达40%左右。绝大多数甲状腺结节是良性的,直径比较小,也无任何临床症状,可以不用处理,只需定期复查彩超即可。但如果彩超提示结节为低回声、边界欠清、TI RADS分级=>IV级、结节内可见沙粒样钙化等,需要进一步行细针穿刺细胞学检查,或进一步手术治疗。 当前甲状腺癌有哪些治疗手段呢? 甲状腺癌的治疗是综合治疗,包括手术、内分泌抑制治疗、核素治疗、放射治疗等。手术在甲状腺癌的治疗中居于首要位置,只要有手术指证的患者均应选择手术治疗。手术除了需切除甲状腺,还应当对周围淋巴结进行正规清扫切除,以达到彻底治愈。当然,手术也存在一些风险,比如:喉返神经损伤,术后患者声音嘶哑;术后出现甲状旁腺功能减退,表现为手、足麻木等。因此,甲状腺手术是一项精细的、具有挑战性的手术,应当在正规的专业医院进行。 内分泌抑制治疗:对于分化型甲状腺癌的病人,术后需要进行内分泌抑制治疗。内分泌抑制治疗主要是口服甲状腺素片或者左旋甲状腺素钠片(优甲乐),抑制体内促甲状腺激素(TSH)水平,从而达到控制肿瘤复发的目的。TSH需要控制在合适水平,TSH太高,起不到内分泌抑制治疗目的;TSH太低,患者甲亢症状可能会比较明显。因此,需要定期到专业医院进行抽血化验,调整剂量。由于内分泌抑制治疗期间患者可能会出现低钙表现,需要同时口服补充钙剂,特别是对于更年期的女性。对于伴有心血管疾病的患者,内分泌抑制治疗时TSH水平也需要适当。 核素治疗主要是口服碘131。对于晚期的分化型甲状腺癌患者,在行甲状腺全/近全切术后,需要辅助进行核素治疗,以进一步杀灭体内可能残留的癌细胞,其原理是利用甲状腺(癌)组织具有特异性浓集碘的功能,通过释放射线精准的杀灭甲状腺组织或癌组织。但该方法主要应用于分化型甲状腺癌,并且是进行甲状腺全切或近全切手术后。对甲状腺髓样癌无效。核素治疗也有一些副作用,比如对唾液腺、胃肠道、造血系统、生殖系统的影响等。 放射治疗不做为甲状腺癌的首选治疗手段,只适用于特定的人群。如甲状腺癌侵犯食管、气管,手术后食管、气管有残留,或者应用于髓样癌的患者。 如果您是孕妇、育龄妇女、儿童,该怎么对待的呢? 怀孕期间发现甲状腺癌怎么处理?考虑到甲状腺癌的病情发展慢,对孕妇的影响小,可以待完成分娩手术后再行甲状腺癌手术。 育龄妇女如果之前曾行甲状腺癌切除手术,在怀孕前或者怀孕期间一定要继续口服甲状腺素片/左旋甲状腺素钠片,并定期行甲状腺功能检查,使TSH维持在一个合适水平。对于这类人群,在准备怀孕时,一定要到专业医院相关科室(如头颈科、内分泌科、生殖科)进行咨询。 儿童患有甲状腺癌,需要进行积极的手术处理,因为儿童甲状腺癌的病理类型多不好,肿瘤的局部侵袭性强,容易侵犯气管、食管。手术需要行甲状腺全切除术,术后需要终生服用甲状腺激素替代/抑制治疗。 甲状腺癌的术后随访是一个长期的过程,一般半年随诊一次。随诊主要观察有无局部复发或者远处转移,复查手段有彩超、CT、核素全身扫描、以及生化检查。生化检查包括甲状腺功能、甲状腺球蛋白、降钙素、癌胚抗原检查。甲状腺功能检查用于调整甲状腺素片剂量。甲状腺球蛋白用于分化型甲状腺癌的术后随访,是一个比较敏感的随访指标,特别是对于甲状腺全切且行核素治疗的患者。降钙素和癌胚抗原检查主要用于甲状腺髓样癌患者的随诊。甲状腺癌的预后情况也不尽相同。不同病理类型的甲状腺癌预后差别很大。分化型甲状腺癌是全身治疗效果最好的肿瘤,10年生存率可以达到90%。甲状腺髓样癌治疗效果较分化型甲状腺癌稍差,但仍然优于食管癌、肺癌等全身其它肿瘤。而甲状腺未分化癌的治疗效果最差,患者一般仅生存几个月,但甲状腺未分化癌的发病率也很低,绝大多数的甲状腺癌是以分化型甲状腺癌为主,特别是甲状腺乳头状癌。现在,大家应该对甲状腺恶性肿瘤有初步的认识了吧,最重要的是我们一定要养成健康的生活方式,定期进行体检,早发现,早治疗,这样才能更好的控制肿瘤。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2011年4月份右脸浮肿,左下颌骨智齿横向生长,拍x光初步确诊为颌骨囊肿,后经过切片化验确诊是造釉细胞瘤 初步采用保守治疗,囊肿开窗减压疗法 如果采用这种囊肿开窗减压疗法能治愈吗?效果怎样,还更好的方法吗(先不考虑植骨)河南省肿瘤医院头颈外科孟昭忠:造釉细胞瘤是交界性肿瘤(介于良恶性之间)不适合开窗减压术,如范围不大可以刮治,保留颌骨。但有复发危险,且复发后有恶变可能,如强烈要求保留颌骨,我们可以刮治后保留颌骨下缘。绝对不可以开窗减压。
甲状腺乳头状癌容易出现淋巴结转移,如果存在侧颈部淋巴结转移,传统手术需要向侧方延长切口至胸锁乳突肌后缘,甚至斜方肌前缘,切口长度需增加一倍以上,这样才能充分显露术野,从而完成上颈部II区淋巴结清扫。腔镜辅助侧颈淋巴结清扫可以在不延长切口的情况下,借助于拉钩悬吊建腔,在腔镜器械的辅助下完成上颈部II区清扫,由于皮瓣游离范围更小,所以创伤更小。并且借助于腔镜的放大和照明,可以更好地显露和保护副神经、舌下神经、颈丛神经等,手术操作也更加精细和清晰。本中心在国内较早开展该类手术,目前已累计完成上百例腔镜辅助侧颈淋巴结清扫术。
甲状腺癌患者术后需要长期随访,随访过程中常需要抽血化验。对于分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌、滤泡癌),化验的指标包括游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)、和甲状腺球蛋白抗体(TgAb);对于髓样癌,化验的指标包括FT3、FT4、TSH、降钙素(CTn)和癌胚抗原(CEA)。有时候可能还需要化验甲状旁腺素(PTH)、血钙。那么,每个指标代表的临床意义是什么?下面给予简单说明: 1)反映甲状腺功能的指标:包括FT3、FT4、TSH患者口服的优甲乐、雷替斯、或加衡等,其实就是FT4。因此不难理解,如果药量服用过多,FT4就会升高。药物经肠道吸收后,血药浓度在2-4小时后会达到峰值。因此,抽血前是否服用药物对FT4水平是有明显影响的。为了避免这种影响或血药浓度波动,建议抽血当天早上,先抽血然后再服用药物。FT4在体内会转化为FT3,从而发挥更强的生理作用。分化型甲状腺癌术后需要内分泌抑制治疗,其实就是抑制TSH水平。研究表明,调低TSH水平可以抑制肿瘤的生长。一般情况下,通过增加左甲状腺素药量,可以降低TSH水平。但TSH水平过低,会带来一系列副作用,特别是对心脏、骨骼的影响。所以这是一个矛盾,临床上医生会根据肿瘤复发的风险,进行个体化处理。也就是说,每名患者的TSH目标值是不同的,需要根据复发风险进行动态调整。也并不是TSH水平越低越好。对于甲状腺髓样癌,由于术后不需要内分泌抑制治疗,维持TSH水平在正常范围即可。另外,由于不同的医院可能采取不同的检测方法或试剂,从而产生不同的参考范围。为了使结果具有可比性,建议固定在同一家医院化验FT3、FT4、TSH。 2)反映分化型甲状腺癌术后复发风险的指标:Tg、TgAb分化型甲状腺癌来源于甲状腺滤泡细胞,而滤泡细胞是可以表达Tg的。因此Tg水平在分化型甲状腺癌的术后随访中扮演很重要角色,特别是在甲状腺全切、碘131治疗后的患者。对于切除一侧甲状腺叶的患者,由于残留腺叶仍会表达Tg,因此Tg在随访中的价值不太大。甲状腺全切术后的患者,Tg水平越低越好。Tg水平越低,代表两个含义:一是甲状腺腺体切除彻底干净;二是肿瘤的复发几率低。Tg水平越高,提示肿瘤复发或残留的几率越高。因此,目前依据Tg水平进行肿瘤的复发风险分层。影响Tg水平的因素很多,其中最重要的一个指标就是TgAb。TgAb可以结合Tg,从而降低Tg水平。因此,为了避免对Tg水平的误判,需要同时化验TgAb的水平。如果TgAb水平在正常范围内,这个时候得到的Tg结果就是可靠的,可以放心地根据Tg水平来判断患者的预后。而如果TgAb为阳性,或超出正常范围,这个时候得到的Tg结果是不可靠的。有研究表明,此时可以动态观察TgAb水平的变化,来辅助判断患者的复发风险。 3)反映甲状腺髓样癌术后复发风险的指标:CTn,CEA由于甲状腺髓样癌来源于滤泡旁细胞,而滤泡旁细胞可以表达CTn和CEA,所以随访过程中化验CTn和CEA水平,有助于了解髓样癌的复发风险。CTn水平越高,提示肿瘤复发转移风险越高。CTn水平增长的越快(倍增时间越短),提示肿瘤迅速生长。有时候,会发现部分患者CTn的升高程度没有CEA升高明显,这提示甲状腺髓样癌分化差可能。因此,在临床上常常同时化验CTn和CEA。 4)反映甲状旁腺功能的指标:PTH、血钙水平由于甲状旁腺与甲状腺的解剖关系密切,甲状腺全切术后,部分患者会出现暂时性的甲状旁腺功能减退,从而需要补充钙剂和骨化三醇治疗。在术后前几次的随访中,复查PTH和血钙水平,有助于了解甲状旁腺功能的恢复情况,从而帮助临床医生调整骨化三醇和钙剂的药量。如果甲状旁腺功能和血钙恢复正常,可以不用再查这两个指标。
甲状腺髓样癌是来源于滤泡旁细胞的肿瘤,在治疗方式上与分化型甲状腺癌存在一些差异。对于早、中期的甲状腺髓样癌,以手术治疗为主。然而,对于晚期甲状腺髓样癌,如存在远处转移、累及重要器官无法手术切除,既往并无有效地治疗手段。近些年,对于晚期甲状腺髓样癌的药物治疗(特别是靶向药物),取得显著进展,一些药物也被批准用于临床。现简单总结如下:(一)靶向药物:用于晚期甲状腺髓样癌的靶向药物,主要分为两类:一类是多靶点激酶抑制剂,另一类是针对RET基因突变的单靶点药物。1.多靶点激酶抑制剂1)凡他尼布(Vandetanib):为酪氨酸激酶抑制剂,可以抑制多个酪氨酸激酶活性,主要靶点为VEGFR-2、RET。其它靶点包括VEGFR-3、EGFR等。2011年美国FDA批准用于治疗髓样癌。2)卡博替尼(Cabozantinib):为酪氨酸激酶抑制剂,主要靶点包括VEGFR2、RET,其它靶点包括MET、KIT、AXL、FLT3、TIE2。2013年美国FDA批准用于治疗髓样癌。3)安罗替尼:国产药物,属于酪氨酸激酶抑制剂,作用靶点有VEGFR、PDGFR、FGFR、c-kit等。2021年2月批准用于局部晚期或转移性髓样癌。 2.RET激酶单靶点抑制剂1)塞尔帕替尼(Selpercatinib,LOXO-292):针对RET激酶单靶点,用于存在RET基因突变的髓样癌。因此,在用药前需要检测是否存在RET基因突变。2020年被FDA批准用于髓样癌。2)普拉替尼(Pralsetinib,BLU-667):作用靶点同塞尔帕替尼,2020年被FDA批准用于RET基因突变的髓样癌。 (二)免疫治疗免疫治疗在晚期甲状腺髓样癌中作用,目前还处于临床研究中。研究发现,75%的髓样癌可以高表达PD-L1,2022版NCCN指南推荐:在特定的情况下,如TMB-H(≥10mut/Mb),可以考虑使用免疫治疗(如帕博利珠单抗)。 参考文献1.NCCNGuiderlinesVersion2.2022ThyroidCarcinoma2.SalvatoreD,SantoroM,SchlumbergerM.TheimportanceoftheRETgeneinthyroidcancerandtherapeuticimplications.NatureReviewsEndocrinology.2021;17:296-306.
随着新的靶向药物不断出现,和多中心临床试验提供的数据支持,目前对于甲状腺未分化癌的治疗也取得一些进展,特别是对于存在靶基因突变的患者。甲状腺未分化癌患者,可以考虑行多基因突变检测,针对不同的突变基因,选择不同的靶向药物。靶向治疗可以延长患者的生存时间,随着瘤体缩小,也可能为手术创造机会。目前针对不同的突变基因,可选择的治疗药物如下:1)如果存BRAFV600E突变,可联合应用达拉菲尼(Dabrafenib)和曲美替尼(Trametinib)。2)如果存在NTRK基因融合,可选择拉罗替尼(Larotrectinib),或者选择恩曲替尼(Entrectinib)。3)如果存在RET基因融合,可选择塞尔帕替尼(Selpercatinib),或者选择普拉替尼(Pralsetinib)。 参考文献:1.NCCN甲状腺癌指南(2021V3)2.ESMOClinicalPracticeGuidelineupdateontheuseofsystemictherapyinadvancedthyroidcancer.
甲状腺术后的病人,很多需要服用左甲状腺素钠片,特别是对于甲状腺全切的患者,需要终生服用。服用左甲状腺素钠片有两个目的:内分泌替代治疗和内分泌抑制治疗。根据治疗目的不同,术后服用的药物剂量也不同。服用左甲状腺素钠片时有一些注意事项,包括:1)为避免食物影响左甲状腺素钠的吸收,建议早餐前60分钟或睡前(晚餐后3小时或更长时间)服用,以获得最佳的药物吸收。2)一些药物可能影响左甲状腺素钠的吸收,如碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝、硫糖铝等,建议分开服,间隔4小时以上。使用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、酪氨酸激酶抑制剂,也需要定期监测促甲状腺素(TSH)水平。3)一些胃病患者(如幽门螺杆菌胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻),在胃病治愈后,建议重新化验甲状腺功能,调整药量。4)更换不同公司的左甲状腺素钠片后,可能导致血清TSH波动,需要重新评估TSH水平。5)调整左甲状腺素钠剂量后,建议4-6周后化验TSH,以获得稳定的TSH水平。6)老年患者和绝经后女性患者,需要注意左甲状腺素钠用量,因为长期大剂量的左甲状腺素钠可能加重心脏疾病和骨质疏松。7)漏服左甲状腺素钠后,可在当天补服。 参考文献:GuidelinesfortheTreatmentofHypothyroidism.