摘要麻黄附子细辛汤,出自伤寒论少阴篇第301条,其文曰:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。为少阴病兼表证而设,治疗太少两感症,功效卓著。笔者秉承中医辨证论治的思想将其灵活运用于皮肤病的治疗中,收效颇好。现将验案总结如下,供同道参考。关键词麻黄附子细辛汤湿疹寻常型银屑病神经性皮炎麻黄附子细辛汤原方为麻黄二两,附子一枚,细辛二两。方中麻黄辛温,发汗解表,为君药。附子辛热,温肾助阳,为臣药。麻黄行表以开泄皮毛,逐邪于外,附子温里以振奋阳气,鼓邪达外。细辛归肺,肾二经,芳香气浓,性善走窜,通彻表里。既能祛风散寒,又可鼓动肾中真阳之气。协附子温里,为佐药。三药并用,补散兼施,使外感之邪得以表散,在里之阳气得以维护[1]。张仲景在伤寒论中记载但见一症,便可用其方,不必诸症悉俱。根据这个理论基础,后人将其灵活运用于临床各科疾病的治疗,笔者运用麻黄附子细辛汤加减治疗一些顽固性皮肤疾病,取得了较好的效果,举例如下。1、病案举例1、1湿疹患者,李某,男,26岁,2013年6月1日初诊,患者头面部起密集丘疱疹,有大量渗出,伴瘙痒,易腹胀,眠可,舌暗,苔白厚腻,脉沉。辨证属脾虚湿蕴。麻黄9g、附子6g、细辛3g、防风12g、地肤子30g、白鲜皮30g、白蒺藜20g、首乌10g、茯苓15g、生薏苡仁30g、泽泻6g、黄芩15g、甘草6g。七剂,日一剂水煎400ml,分两次服。配合西药依匹斯丁片,一次一片,一日一次。二诊,无渗出,瘙痒明显减轻,原方七剂。按语:《难经》云:人头者,诸阳之会也。诸阴脉皆至颈胸中而还,独诸阳脉皆上至头耳。风为阳邪,易袭阳位。该病人素体脾阳不足,寒湿内停,湿郁久化热。风挟湿热上扰而发本病。麻黄、防风发散风寒,使邪从外出,附子、细辛温阳散寒,茯苓、生薏苡仁,健脾利湿,黄芩清热燥湿,泽泻利水渗湿。四组药分工合作,为邪气找出路。地肤子、白鲜皮、白蒺藜、制首乌祛风止痒。1、2寻常型银屑病患者岳某,35岁,2013年9月9日初诊,全身出点滴状鳞屑性红斑十年余,加重一个月。丘疹色红,上覆银白色鳞屑。患者体胖,纳可,眠可,大便溏泄,月经正常,白带多,易感冒。自感胸中常有气上冲,舌淡胖,苔薄白,脉弦。证属阳虚外寒,治应温阳散寒。麻黄3g、附子6g、细辛3g、桂枝12g、白芍10g、干姜3g、丹参20g、鸡血藤30g、枳壳10g、茯苓20g、陈皮12g、泽泻6g。七剂,日一剂,水煎温服。二诊,鳞屑明显减少,色变淡。诉胸中气上冲的症状改善不明显,在原方的基础上柴胡12g,七剂。一个月后三诊,诉胸中之气上冲的症状明显改善。皮损变平,色转暗,继续服用初诊方。该病人因经济因素不能坚持服药,皮肤症状消失就停药,两个月后四诊,又有少许新疹出现,继续服用初诊方。按语:银屑病在中医学上称之为白疕。中医工作者们多从血论治,按血瘀、血热、血虚三型辨证。大家多运用清热凉血,活血化瘀类药物治疗银屑病。该患者皮损色红,如果单纯看皮损,为热相,但病人舌淡,体胖,且易腹泻,仔细分析病情,该病人病情复杂,绝非单纯的血热。辨证应属阳虚外寒。运用麻黄附子细辛汤加减治疗该患者,一边给大气运转助力,一边开窍散肌肤瘀热。加辅以丹参、鸡血藤活血散瘀,茯苓、陈皮、泽泻健脾利湿。桂枝、白芍调和营卫。诸药相合,温阳散寒,活血化瘀,有散有收,祛邪而不伤正。1、3神经性皮炎患者,朱某,55岁,2013年9月25日初诊,背部及双下肢起苔藓样丘疹。奇痒无比。舌淡黯,脉弦。辨证属阳虚外寒兼有瘀血。麻黄6g、附子12g、细辛3g、干姜3g、防风12g、茯苓15g、生薏苡仁30g、泽泻6g、地肤子30g、白鲜皮30g、当归10g、白蒺藜20g、制首乌10g,5剂,日一剂,水煎400ml,分两次服。二诊,患者诉瘙痒感明显减轻,舌尖红,初诊方加生地6g,七剂。三诊,皮疹已消失大半,患者诉口干,二诊方生地加为9g,其余药不变,七剂。四诊,皮疹已全部消失,偶有瘙痒感。三诊方七剂,巩固疗效。按语:该患者素体阳虚,水湿运化失常。湿聚阻碍气血运行,日久成瘀。方中麻黄、防风,开毛窍,附子、干姜温阳散寒,茯苓、生薏苡仁、泽泻健脾利湿,地肤子、白鲜皮、白蒺藜、制首乌,当归祛风止痒。全方共奏温阳散寒,祛风止痒之功。方义与病机相应,故能收到较好效果。结语:整体观念,辨证论治是中医学的精髓。同病可以异治,异病也可以同治。药证相符,即可获良效。这就要求我们中医工作者要思路开阔,不能有思维定势,要明察秋毫,仔细辨证。
在近年的皮肤科门诊,糖皮质激素依赖性皮炎患者日益增多,此病易反复,发生在面部严重影响患者心理健康。为解除病患痛苦,广大医务工作者做了很多努力。笔者查阅了近五年关于此病的文献,综述如下:一、病因1、滥用或误用激素缑玉玲[1]提出长期滥用糖皮质激素后,皮肤可出现炎性丘疹、小脓疮、红斑、潮红、水肿,皮肤干燥、脱屑,毛孔粗大,色素沉着,毛细血管扩张,表皮萎缩,反复感染等激素依赖性皮炎症状。2、化妆品使用混乱王卫华[2]提出皮肤长痘、易过敏的消费者在使用含糖皮质类激素的化妆品后见效快,皮肤明显变好,但长期使用会导致皮肤出现干燥脱皮、红血丝、色素沉着等现象,更为严重的是出现激素依赖性皮炎,对含有激素的美容化妆品产生了依赖性,用之症状好转或消失,停用后症状复发,很难治愈,给消费者带来精神和身体的严重伤害。二、发病机制1、表皮和真皮变薄潘炜华等用香猪动物建立激素依赖性皮炎模型研究发现,外用任何强度的糖皮质激素,均可能在用药35天以后出现不同程度的上皮萎缩变薄,并随用药时间的延长,上皮萎缩加重,萎缩程度和激素强度成正比[3]。2、表皮屏障功能受损KaoJs等通过电镜研究发现,即使短期应用激素3天,也可导致板层状小体的生成和分泌下降,相应分泌的表皮细胞间的胆固醇、游离脂肪酸、神经酰胺减少,细胞外薄层状的双分子层减少,这些皮肤结构的变化最终使脂类合成受抑制,并能导致角质层下层的角化颗粒减少[4]。3毛细血管扩张由于血管壁的胶原纤维间黏附力减弱可导致血管变宽,真皮胶原的减少而导致表面的血管显露。也可能由于类固醇使血管收缩而导致局部代谢产物如(NO)堆积,停药后便出现毛细血管扩张[5]。三、治疗1、西医药1.1抗组胺类药物。1.2他克莫司软膏外用。1.3免疫调节剂:如复方甘草酸苷片。2、中医药2.1专病专方治疗彭子辉[6]采用内服八生汤,外用维生素E治疗糖皮质激素依赖性皮炎,收到较好疗效。康文娣[7]采用自拟白虎清皮饮(生石膏30g,知母10g,白茅根15g,紫草15g,金银花10g,生地黄20g,牡丹皮10g,徐长卿15g,桔梗10g,薄荷6g,砂仁10g,生甘草5g)治疗面部激素依赖性皮炎,获得较好疗效。周治平[8]采用清胃散加减治疗此病也取得较好疗效。李春生[9]采用吴鞠通《温病条辨》中滋阴清热透邪之方青蒿鳖甲汤为主治疗面部激素依赖性皮炎42例,取得了较好效果。2.2中药分期治疗郭亚萍[10]初期用化斑汤(生地、知母、生石膏、丹皮、茜草、连翘、菊花、金银花、赤芍、防风、荆芥、蝉蜕、牛蒡子、生甘草等),后期用润肤饮(生地、元参、当归、沙参、麦冬、丹皮、连翘、杏仁、蝉脱等),1剂/天水煎,早晚分服并每晚敷面,各7~10天为1疗程,连用1~2个疗程。结果总有效率为84.21%,愈显率为65.79%。3、外治法张晶[11]将52例面部激素依赖性皮炎患儿随机分为观察组和对照组,观察组应用中药汤剂湿敷,对照组用2%硼酸溶液湿敷,两组均口服扑尔敏片。观察皮损消退情况及随访3个月复发情况。结果 观察组总有效率93.75%,明显高于对照组70%;观察组复发率9.38%低于对照组45%,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。得出结论:中药敷治疗小儿面部激素依赖性皮炎安全有效。李艳双[12]选耳穴中之面颊,行刺血疗法,将熏蒸于面上反被束缚于肌表的湿热之邪随恶血而出见效迅速、无副作用、疗效稳定的特点,是理想的治疗方法。4、其他治法徐圆杰[13]对17例患者在中西医结合用药的同时采用心理治疗,结果17例患者均成功戒断皮质类固醇激素依赖。从而得出结论:心理疗法有助于激素依赖性皮炎取得更佳临床疗效。张海清[14]等观察强脉冲光(IPL)治疗长期外用激素制剂所致面部激素依赖性皮炎有效率86.49%,研究证明强脉冲光对此病安全有效。四、讨论糖皮质激素依赖性皮炎是七十年代后激素类制剂广泛运用于皮肤科领域才出现的一种医源性疾病,只有广大医务工作者规范用药,才能减少此病的发生。此病西医药治疗疗效欠佳,中医药治疗此病很有优势。参考文献[1]缑玉玲.中西医结合治疗激素依赖性皮炎15例[J].光明中医,2011,6(1):128-129.[2]王卫华.化妆品中的激素及其检测[J].中国计量,2010,10,:73.[3] 潘炜华,何金,刘晓刚,等.糖皮质激素依赖性皮炎香猪动物模型的建立及其皮肤病理变化分析[J].9,2007,16(12):1694-1696.[4] KaoJS,FluhrJW,ManMQ,etal.Short-termglucocorticoidtreatmentcompromisesbothpermeabilitybarrierhomeostasisandstraturncomeumintesrity:inhibitionofepidermallipidsynthesisaccountsforfunctionalabnormalities[J].InvestDermatol,2003,120:456-464.[5]TaiA,KawasakiD,SasakiK,eta1.Synthesisandcharacterizationof6-0-acyl-2-0alpha-D-glucopyranosyl-Lascorbiacidswithabranched-acylchain[J].ChemPharmBull(Tokyo),2003,51(2):175-180.[6]彭子辉.八生汤治疗激素依赖性皮炎疗效观察[J].中国误诊学杂志,2012.12(8):1797.[7]康文娣.白虎清皮饮治疗激素依赖性皮炎50例[J].中医研究,2009,22(2):46-47.[8]周治平欧阳树孙跃民等.清胃散加减治疗面部皮质类固醇激素依赖性皮炎疗效观察[J].中医临床研究,2011,3(11):44-45.[9]李春生.青蒿鳖甲汤为主治疗面部激素性皮炎42例[J].江苏中医药,2010,42(3):45-46.[10]郭亚萍.中药分期治疗面部激素依赖性皮炎38例[J].陕西中医学院学报,2011,34(6):55-56.[11]张晶.中药湿敷治疗小儿面部激素依赖性皮52例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(2):156-157.[12]李艳双.耳穴刺血治疗面部皮炎1例[J].中医研究,2011,24(6):68-69. [13]徐圆杰.激素依赖性皮炎的从心论治[J].中国医学创新,2012,9(5):143-144.[14]张海清,董达科,王国江,等强脉冲光治疗面部激素依赖性皮炎的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(8):781-782.通讯作者简介:闫爱利,女,新乡市中医院皮肤科,电子邮箱:904557635.qq.com,手机15837110598,通讯地址:河南省新乡市向阳路511号,河南省中医院皮肤科,邮编:450002。
闫爱利(河南省新乡市中医院,新乡450003)糖皮质激素赖性皮炎是一种医源性疾病,属于中医文献记载中的“面游风、药毒、粉花疮、风毒、黧黑斑”。目前对此病的研究颇多。中医治疗多是专病专方治疗,且以清热凉血为主,多投以犀角地黄汤、清胃散、银翘散之类方剂,有关此病的证候研究很少。笔者采用辨证分型治疗此病,取得较好疗效。本文中所用中药均为江阴天江药业有限公司中药配方颗粒。兹介绍验案3则,以飨同道。关键词:中医药糖皮质激素依赖性皮炎血热型上热下寒型肺阴虚型1、病案举例1、1血热型患者,梁某,女22岁,2011年10月8日初诊,主诉为面部出红色丘疹,红肿,脱屑,痒两年。患者于两年前无明显诱因出现面部痒,逐渐加重,诊治于新乡市大小医院,患者自诉长期使用某诊所外用制剂诱发。舌红,大便干,小便黄,月经正常苔薄白,脉数。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:血热型。方药:水牛角15g×2包、生地10g×1包、当归10g×1包、滑石10g×2包、黄芩10g×1包、黄柏6g×1包、砂仁3g×1包、肉桂3g×1包、甘草3g×1包。七付,丹皮6g×1包、浮萍10g×1包、白茅根15g×1包、防风6g×1包、蝉蜕6g×1包、僵蚕10g×1包、白术10g×1包日1付,温水冲400mL,分两次服。二诊丘疹全部消失,但仍有少量脱屑,原方7付。1个月后随访未复发。按语:隋代《诸病源候论·风毒肿候》记载“风毒肿者,先赤痛飚热,肿上生瘭浆,如火灼是也”有学者认为此病系毒热之邪蕴结面部日久,毒热邪气进入营血熏蒸面部肌肤所致[1]。本病例辩证为血热型。笔者采用犀角地黄汤加减治疗此病,水牛角、生地、丹皮清热凉血,防风、蝉蜕、浮萍、僵蚕祛风止痒,黄芩、黄柏、砂仁、甘草泻火滋阴,肉桂引火下行,滑石、甘草清热利湿,为防药物过于寒凉,加用白术顾护脾胃。诸药相合清热凉血,泻火解毒、祛邪而不伤正。药证相符,自然能迅速收效。1、2上热下寒型患者张某,33岁,2011年11月1日初诊,主诉为面部出红色丘疹,肿,脱屑,痒3年余。患者于3年前面部始出红色丘疹,痒,平素胃脘痛,大便溏泻。服用寒凉类中药即恶心,呕吐。曾多处求诊,花钱无数,用激素类药物可控制,停药即复发。经带正常,舌淡胖,苔白腻,脉弱。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:上热下寒。方药:黄芩10g×2包、半夏6g×2包,党参10g×1包,甘草3g×1包,黄连6g×1包,大枣10g×1包、生地10g×1包、麦冬10g×2包、当归10g×1包、丹皮6g×2包、栀子10g×2包、生姜3g×2包。7付,日1付,温水冲服400mL分两次服。二诊,丘疹已消失大半,无红肿。初诊方继服7付。三诊,皮疹全部消退,胃痛减轻,未见新疹。四诊,无新发丘疹,舌苔转好。初诊方7付,嘱患者1付药分两日服。3个月后随访病人仍出有少许新疹,不服药,即可消退。按语:半夏泻心汤出自《伤寒论》,主治寒热错杂之痞证[2]。本病例肌肤红肿,属热,但腹泻,不耐寒凉,舌淡胖,苔白腻,证属寒热错杂。笔者采用半夏泻心汤加减治疗此病,获得了较好疗效,黄芩,黄连,丹皮、栀子清热泻火,生地,麦冬滋阴润燥,用当归有祛风先行血之意,党参、生姜、大枣、甘草培补中焦之气。本方寒热平调,泻火而不伤阴,祛邪而不伤正。用药得当,故邪祛而正安。1、3肺阴虚型患者毛某,女,48岁,2011年12月10日初诊,主诉为面部出红色丘疹,痒1年。患者于1年前无明显诱因出现面部出红斑,轻微瘙痒,自购激素类药膏外用,病情逐渐加重,见热见风加重,遇凉减轻。平素不能服用寒凉食物,服则腹泻,手足凉。睡眠可,二便调。经水已断。舌红呈牛肉色,苔剥,脉弱。诊断:糖皮质激素依赖性皮炎。辨证:肺阴虚型。方药:生地10g×1包,麦冬10g×1包,玄参10g×1包,百部10g×1包,白术10g×1包,党参10g×1包,生姜3g×2包、甘草3g×1包,黄芩10g×1包、茯苓10g×1包。三付,日一付,水冲400mL分两次服。二诊,红色丘疹消退大半。舌红,苔中白腻,方药:生地10g×2包、麦冬10g×2包、玄参10g×2包、百部10g×1包、白术10×1包、党参10g×包、生姜3×2包、甘草3g×1包、黄芩10g×2包、茯苓10g×1包。7付。三诊,红色丘疹全部消退,余红斑。二诊方加珍珠母30g×1包、生龙骨30g×1包、生牡蛎30g×1包。7付。随访患者未复发。按语:《傅青主男女科》中将咽喉口渴,干燥不吐,痰干咳嗽不已,面色日红,不畏风吹者归为燥症,方用麦冬、元参各5钱,桔梗3钱、花粉3钱、甘草各1钱、陈皮3分、百部8分。此病人之证与书中记载有相似之处,笔者采用此方加减治疗此病,生地、麦冬、玄参滋阴润燥,百部、黄芩泻肺热,党参、茯苓、白术、甘草益气健脾,与增液汤相合,培土生金,金水相生。生姜温胃散寒。诸药相合,补而不腻。药证相符,故有桴鼔之应。2、讨论个体化治疗是目前前沿的的治疗模式,我国的传统医学自开始就提出同病异治,异病同治。但见其证,便用其药。药证相符便能奏效。糖皮质激素依赖性皮炎在古书记载中无描述,如何提高中医药治疗此病的有效率是中医工作者必须思考的。笔者也是一家之言,望能抛砖引玉,能有更多的同道研究此病,用我们的中医药早日为病患解除痛苦。参考文献[1]张世萍,郭碧荣,许庆强,等.六味洗剂治疗面部激素依赖性皮炎120例[J].陕西中医,2009,30(9):1173.[2]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:88-90.
《中国痤疮治疗指南》-中国医师协会皮肤科医师分会2010版痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗也需与时俱进,定期更新。1、 痤疮发生的病理生理学因素痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高,睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少,并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍,最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖,痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞,活化补体和使白细胞释放各种酶类,诱发或加重炎症。除上述因素外,部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关,特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮,免疫反应起着重要的作用。2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级:1级(轻度):仅有粉刺;2级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹;3级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱;4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。3、痤疮的局部治疗3.1 局部清洗用清水洗脸,去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。3.2 外用药物治疗3.2.1 维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶:此药可以调节表皮角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有紧绷或烧灼感,但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用,每晚应用1次,避免光照后增加药物刺激性,症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶:调节表皮角质形成细胞的分化,减少皮脂分泌,每日1次或2次。③第2代维A酸类药:0.1%阿达帕林凝胶,每晚1次,治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶,隔日晚上使用1次,以减少局部刺激。3.2.2 过氧苯甲酰此药为过氧化物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3.2.3 抗生素红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制,浓度1%~2%,疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。3.2.4 壬二酸此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用,对不同类型痤疮均有效。可配成15 %的霜剂外用,其不良反应为局部红斑及刺痛。3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后,用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位,约20min后再用清水清洗。3.2.6 硫磺洗剂 5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化,降低皮肤游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。4 痤疮的抗生素治疗口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中,只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联,故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外,免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程,因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。综合以上因素,结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应首选四环素类,其次大环内酯类,其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用,但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择,两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖,而不是非特异性抗炎作用,故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要,这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d,可以1次或分2次口服,四环素1.0g/d,分2次空腹口服,红霉素1.0g/d,分2次口服。疗程6-12周。抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括:①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外用;②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素,并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎;④要保证足够的疗程,并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目的,而不是达到完全消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症,特别是应用米诺霉素时,对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次服用,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用,联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。5 痤疮的维A酸治疗口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法,也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节,治疗效果虽显著,但考虑到其不良反应,故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式;②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以下治疗无效的中、重度痤疮:采用联合疗法治疗3个月,包括全身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的痤疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者;⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量:常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d),为了减少不良反应,剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg,为目标,但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时,可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除,在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸,则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法,就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d),这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年,可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗,在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差,但是异维A酸10-20mg/d,使用4-6个月疗程能够较快清除皮损,然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法,因为疗效提高并不明显,反而可能出现潜在的严重毒性反应。系统使用维A酸前,对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应,特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕,直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了,必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎,一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应立即停药。异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感,关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜盲,重度脱发,血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个月后复查。如果均正常,就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用,也不能系统应用糖皮质激素,因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸,但口服吸收略差,起效慢,不良反应相对较轻。6 痤疮的激素治疗6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用6.1.1 雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用,女性中、重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过高,雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS),应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制:(1)雌激素:①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量,减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素:①为5-α还原酶抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也非常重要。有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应,可降低SHBG,增加游离睾酮的量,从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug),在月经周期的第1天开始服用1片,连用21d,停药7d,再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效,疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者,常规使用避孕药治疗效果往往不好,可以在口服达因-35的基础上,在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮,疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。6.1.2 其他抗激素治疗安体舒通安体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合物。作用机制:①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d),疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用,用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。甲氰咪胍(西咪替丁)有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合,但不影响血清雄激素水平,从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg,每日3次,疗程4-6周。6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关,短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者,而且是小量,短期使用。推荐剂量:①暴发性痤疮:泼尼松20-30mg/d,持续4-6周,之后2周内逐渐减量,加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重,给予泼尼松20-30mg/d,持续2-3周,之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d),然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d,每晚服用,抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素,好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者,可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。7 痤疮的中医治疗中药疗法应分型论治,随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法:常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等,平补平泻法,针刺得气后留针30min,每日1次,7次为1疗程。耳针疗法:以患者双侧耳部肺穴为主穴,配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽,外用胶布固定,每日按摩上穴3次,每次约10min。饮食疗法:患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物,多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品,保持大便通畅,对防治痤疮有良效。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂,每日宜用温热水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,洗时用力擦去面部脂垢,禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱,以防遗留瘢痕,保证睡眠充足,调整消化系统功能,这些均有助于痤疮的治愈。8 痤疮的物理治疗对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。目前,常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。8.1 光动力疗法使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案:每周1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为126 J/cm2,治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒,治疗后部分患者出现轻微脱屑,未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。8.2 果酸疗法果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子结构简单,分子质量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全,不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,同时刺激真皮胶原合成,增强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间越长,其效果越好,但相对不良反应也越大。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2-4周1次,4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。8.3 激光疗法1 450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一,也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治疗①粉刺挑除这是目前粉刺治疗的有效方法之一,但必需同时使用药物治疗,从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射有助于炎症的迅速消除,是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流对于大的囊肿,切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。9 痤疮的分级治疗痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵活掌握,充分体现个体化的治疗原则。1级:一般采用局部治疗。如果仅有粉刺,外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。2级:通常采用1级痤疮的治疗方法,但对炎症性丘疹和脓疱较多,局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗,如口服抗生素联合外用维A酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。3级:此类患者常需要采用联合治疗的方法,其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一,且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂,也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用,如红蓝光、光动力疗法等,但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌,以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者,联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要,可防止和减少耐药的产生。4级:口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法,可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者,也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗,待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮,待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。10 痤疮的联合治疗口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用,这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间,增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替,从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位,并降低耐药的发生率。联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法,联合治疗的优势:①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用;②对炎症性损害和粉刺起效更快;③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用,可降低耐药的发生率;④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰;⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。11 痤疮的维持治疗11.1 维持治疗的重要性系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后,在急性期痤疮症状改善的情况下(改善率>90%),应尽可能考虑维持治疗以防复发,因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程,而不是治愈痤疮。因此,有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后,局部使用维A酸是维持治疗的主要方法,当伴有炎症性损害时,可考虑联合应用过氧苯甲酰。11.2 维持治疗的必要性①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的;③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果;④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。11.3 维持治疗方案①局部外用维A酸:局部外用维A酸是维持治疗的主要选择;②维持治疗的时间:6-12个月;③过氧苯甲酰:与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性;④第2线治疗药物的选择:壬二酸和水杨酸。
半夏泻心汤出自《伤寒论》,主治寒热错杂之痞证[1]。现代广泛应用于中焦寒热错杂之肠胃疾病,导师刘爱民教授不拘泥于常规,将其广泛运用于皮肤病的治疗,且取得了较好疗效。兹介绍验案四则,供同道参考。1.痤疮患者女,32岁,2008年10月30日初诊。额部及面颊部出密集丘疹及粉刺3年,曾多处治疗效不佳。纳欠佳,时恶心,胃中不适,多梦形疲。舌淡白,有齿痕,苔薄白,脉细弱。诊断:痤疮。辨证:上热下寒。方药:黄芩15g,黄连5g,党参15g,干姜9g,陈皮9g,姜半夏10g,桔梗10g,赤芍12g,炒枣仁20g,连翘18g,公英30g,炙甘草9g。10付,水煎服,日2次。二诊:药后皮疹大部消退,舌淡红,苔薄白,脉右弱,左可。中药原方干姜减为6g,去桔梗,加蜈蚣2条。9付。三诊丘疹全部消退,仅剩少许粉刺,舌淡胖,苔薄白,脉右弱。黄芩12g,黄连5g,党参15g,干姜6g,当归12g,砂仁9g,云苓18g,山药15g,公英30g,连翘18g,甘草6g。10付,水煎服。按:痤疮,中医称之为粉刺,七版《中医外科学》将其分为肺经风热、肠胃湿热、痰湿瘀滞3型[2]。但导师在临证中认为其临床证侯复杂,以上3证不能满足临床辨证需要,又增加了脾湿肺热,肝经郁热,阴虚火旺,上热下寒,毒热壅面5型[3],并以此指导临床,每获良效。本例面部出红丘疹及粉刺,是肺经蕴热,而舌淡苔白,纳食不佳,恶心,则又系脾胃虚寒,即上热下寒。此时若单纯苦寒清热,必致脾胃更寒,甚或腹泻,导师选择寒热并用的半夏泻心汤加减治疗上热下寒型痤疮,清上温下,别出心裁,屡收奇效。痤疮上热下寒型的证侯特点为:素体不健,五脏不调,肺有蕴热,而脾胃虚寒。临床主要表现为形体瘦弱,自幼多病,面部丘疹,粉刺,或有脓疱,饮冷则胃痛不适,或大便溏泻,畏寒肢冷。舌淡白或淡红,边有齿印,苔白腻或淡黄腻,脉细弱。本例用半夏泻心汤之黄芩、黄连清上焦热,党参、干姜、姜半夏、陈皮、炙甘草温中健脾,和胃止呕,加连翘、公英解毒散结,桔梗宣肺,炒枣仁养心安神。药证相合,用药精当,故收效迅速。2.激素依赖性皮炎患者女,41岁,2010年5月1日初诊。主诉:面部出红色丘疹,红斑,伴鳞屑20余年,痒甚。病史:20余年前无明显原因面部出红色丘疹,红斑,伴脱屑,常用激素膏外搽有效,停用则加重,曾在省内多家大医院诊为“激素依赖性皮炎”,中西医治疗,疗效不佳,迁延至今。现面部淡红斑,脱屑,瘙痒,皮损边界不清,大便溏,日2~3次,月经量少。舌偏淡,苔白腻淡黄,脉弱。诊断:面部激素依赖性皮炎。证属上热下寒,治应清上温下。方用半夏泻心汤合玉屏风散加减:黄芩15g,黄连6g,干姜9g,清半夏10g,生黄芪20g,防风12g,炒白术10g,荆芥9g,白鲜皮20g,炙甘草6g。15付,水煎服,日2次。二诊面部丘疹、红斑均消退,尚有少许脱屑,舌尖红,苔淡黄腻,脉同前。脾胃虚寒已除,中药原方去干姜、白鲜皮,加丹皮12g,15付。三诊皮疹完全消退,舌暗稍红,苔薄黄腻,脉弱。改用黄连7g,清半夏10g,生黄芪 20g,防风12g,云苓 20g,栀子12g,丹皮12g,通草6g,桑叶9g。15付,水煎服,巩固疗效。按语:激素依赖性皮炎是一种较难治的皮肤病,有关其中医证侯的研究很少,目前治疗多采用凉血清热,祛风止痒之剂。导师认为,本病证侯复杂,绝非单纯苦寒清热之剂所能通治,必须认真辨证论治。本例面部淡红斑,脱屑,瘙痒,按皮损辨证属心肺蕴热,但舌淡,脉弱,便溏,皆是脾胃虚寒之象,形成上热下寒之证。经用半夏泻心汤加玉屏风散加减治疗,20余年之顽疾,短短半月,皮损基本消退,再服半月,皮损完全消退。可见只要辨证精细,用药得当,疗效如桴鼓之应。导师常告诫我们,看到皮损,一定要透过现象看到本质,不可见热清热,否则很容易造成顾此失彼,丢失整体,影响疗效。3.脂溢性皮炎患者女,61岁,2010年2月1日初诊。主诉:印堂至鼻旁沟、颏部油性红斑及密集丘疹,痒2月余。病史:2月前始于鼻旁沟出油性红斑,瘙痒,皮损渐扩大,累及颏及印堂,痒,曾在郑州市内各大医院等处用中西药治疗未效,甚至有西医认为其是否是肿瘤的表现。服某省级中医院中药则腹泻、胃痛。现印堂至鼻旁、颏部形成条带状油性红斑及细小丘疹,瘙痒,纳差,食后胃中不适,少寐多梦,耳鸣,平素脾气急,易怒,大便干,2日1次。舌淡,苔腻淡黄满布,脉右沉稍弦,左稍弦。诊断:脂溢性皮炎。证属上热下寒,肝气不调。治宜清上温下,疏肝健脾。方药:黄芩15g,黄连7g,干姜9g,云苓20g,清半夏12g,陈皮9g,柴胡10g,薄荷5g(后下),地肤子20g,甘草6g,党参12g。7付,水煎服,日2次。二诊:药后丘疹消退,红斑减轻变淡,舌淡,苔染,脉沉,胃中较前舒适。原方加生桑皮12g,15付,水煎服。三诊红斑、印堂部基本消退,颏部明显变淡,余处亦缩小,痒止,舌同前,脉右弱,左沉。仍用原方加减,共治疗2月余,皮损完全消退而愈,随访至今未复发。按语:脂溢性皮炎中医称之为面游风,七版《中医外科学》将其分为风热血燥型和肠胃湿热型[4],该患者皮疹出于鼻旁,口周部,乃足阳明胃经循行部位,局部皮损红,如果仅看皮损很容易将此病人辨为肠胃湿热型,但仔细询问病史及用药史得知其脾胃素虚,在他处服寒凉药已久,且服药后腹泻,再观其舌淡,苔腻淡黄,导师辨证为寒热错杂证。用半夏泻心汤辛开苦降,健脾和胃,柴胡、薄荷调其肝气。虚寒得温而复,湿热得苦而除,肝气得疏而畅,脾、胃、肝的病态解除,功能恢复,皮损自然消退而愈。导师常说,皮肤病的辨证不能仅看皮损,一定要局部和整体结合,否则常常是皮肤病未效,而脏腑已损。4.黄褐斑 患者女,31岁,2009年8月18日初诊。主诉:面部出淡褐色斑片5年。病史:患者5年前无明显诱因的面部出淡褐斑,伴胃中不适,口苦,舌淡红而胖,苔黄腻,脉弱。诊断:黄褐斑。辨证:寒热错杂,气血瘀滞。方用半夏泻心汤加减:姜半夏10g,黄连8g,干姜7g,党参12g,陈皮9g,生薏仁20g,当归15g,丹参20g,玫瑰花9g,炙甘草9g。7付,二诊色斑减轻,舌淡红,黄腻苔退去大半,脉同前。原方加减连服60付,色斑基本消退。因月经量少,腰痛,改用下方:当归15g、白芍18g、熟地20g、炒川断12g、怀牛膝15g、川芎12g、云苓30g、川朴9g、生黄芪20g、生薏仁20g、黄连6g、夜交藤15g。水煎服,日2次。又服1个月,色斑完全消退,随访至今未发。按语:本病中医称之为黧黑斑,多与肝脾肾三脏病变有关,常虚实夹杂,而气血瘀滞是其色斑之直接原因。本例是黄褐斑的较少见证型,足见导师辨证灵活,不泥不拘。患者系寒热错杂于中焦,而气血瘀滞于面部,寒热错杂则气机不利,血行不畅,面生淡褐斑。治疗用半夏泻心汤寒温并用,适当添加活血行瘀之品,脾胃功能恢复,气血通畅,则色斑自然消退。辨证论治是中医的精髓,导师用半夏泻心汤加减治疗多种皮肤病,都取得了较好疗效.他认为,半夏泻心汤的特点主要是寒药和温药并用,起到燮理寒热,使之平衡的作用,与黄连汤仅一味之差。既可治疗中焦寒热错杂证,又可治疗上热下寒证。只要正确把握了病机,均可取得良好的疗效。导师经常告诫我们,临床辨证不可有思维定势,不能看到痤疮就想到用枇杷清肺饮,要广开思路,不拘泥,要根据病人的具体证型选择处方,有是证则用是药。
外科正治全书》中说:“古人治病,虽赖乎于药,亦资于饵,药之所忌,关乎人之生死,饵之宜忌,摄于病之轻重”。今天就几个常见的皮肤病饮食宜忌向大家介绍一下,希望对大家有所帮助。1.荨麻疹:宜食主食为大米、高粱、小麦、荞麦;蔬菜类为萝卜、白菜、南瓜、黄瓜、丝瓜;水果为山楂、葡萄、无花果、猕猴桃、大枣。急性患者进食豆腐、豆浆,皮损未控制前勿食肉类及牛奶、蛋类。慢性患者可选用瘦猪肉、排骨汤、豆制品、牛奶。忌食煎炸食品、鱼虾、蟹、辣椒、大蒜、草莓、芒果、菠萝,忌饮酒、咖啡、浓茶;勿食致敏的食物和药物。2.湿疹:宜食主食为大米、小麦、荞麦、粟米;蛋白质类为猪瘦肉、排骨汤、鸽肉、牛奶、豆制品;蔬菜类为冬瓜、黄瓜、白菜、油菜、番茄、萝卜、海带;常饮菊花茶。忌食易致敏食物,如鱼、虾、蟹、牛、羊肉、鸡肉、花粉;引起瘙痒的食物,如浓茶、咖啡、葱、蒜、韮菜、生姜、花椒、芋头。避免接触花粉、油漆、汽油、塑料、洗洁精,戒烟湿疹:应严格限制或禁食鱼、虾、蟹、羊等腥发之物,以及葱、姜、蒜、辣椒、芫荽、酒类等刺激食物或油炸等难以消化的食物多食富含维生素类食品,如新鲜水果、蔬菜等。河北省职工医学院附院对10 例纯母乳喂养婴儿湿疹(2 —10 个月) 其母亲以19 种食物变应原行皮内试验,结果鸡蛋阳性率50 % ,牛奶40 % ,海鱼、淡水鱼、虾均为20 % ,合并两项以上过敏者8 % ,19 种食物变应原均阳性者20 % ,通过母亲避免食用过敏食物,配合婴儿药物治疗,3 名患儿湿疹消失,5 名好转,有效率80 % ,故通过对母亲的特异性变应原皮内试验避免过敏原为治疗婴儿湿疹的有效方法之一。预防小儿湿疹(1)尽量采用母乳喂养,(2)添加辅食时,要由少到多,种类上宜一种一种的加(3)烹调食物时应多使用植物油(4)避免把小儿养的过胖。3.皮炎。宜食主食为大米、大麦、小麦、粟米、玉米;蛋白质类为猪瘦肉、鸽肉、牛奶、豆制品;水果为西瓜、荸荠、山楂、桃、猕猴桃。多食蔬菜、多饮水。忌食虾、蟹、牛羊肉、咖啡、浓茶、酒及辣椒、花椒、大蒜、韮菜、芋头。避免接触致敏的物质,如动物的皮毛、香料、染发剂、涂料、油漆、化妆品。4.光敏性皮炎:忌食光敏性蔬菜:雪菜,油菜。苋菜,刺儿菜,马齿苋菜,灰菜以及黄泥螺。5.银屑病 一般强调禁食辛辣等刺激性及异性蛋白等食物, 以减少过敏。但应根据每个人的具体情况需要区别对待。总之, 不能一概而论。由于本病的病程较长又是一种消耗性疾病, 切需要忌口, 导致病人营养缺乏, 加之皮肤长时间的脱屑使肌体丢失大量的蛋白质(角质蛋白) 及某些矿物质,故应及时给病人补充营养, 以增加肌体的免疫力。应给病人进营养丰富如豆制品、瘦猪肉富含高蛋白、高维生素的食物,鼓励患者多进食新鲜蔬菜及水果。6.白癜风 天津市长征医院白癜风与高维生素C饮食相关性临床观察对160例白癜风患者进行临床观察饮食控制组主要将含维生素C高的饮食草霉,西红柿,橘子在治疗期间禁食,同时少食绿叶蔬菜,非饮食控制组对以上饮食以及绿叶蔬菜不加控制, 饮食控制组总有效率为64.10% ,饮食非控制组总有效率为71.42% ,临床对比研究没有发现富含高维生素C饮食与白癜风的发生与发展的相关性。7.脱发:脱发病人,阴虚或有虚热,应少食或忌食辣椒、酒、牛羊肉、荔枝等。可适当多食豆类、蛋类、鱼类以及各种新鲜蔬菜。 气血两虚者,可多食鸡、鱼、红枣、桂圆肉、猪肉等,但也要荤素搭配,食量由少渐多,以免“虚不受补”,汤粥类较好血热生风者,忌食辛辣动风之品,如白酒、辣椒、大蒜及荆芥、芫荽等,可多饮菊花茶、栀子茶,多食丝瓜、黄瓜、苦瓜等。气血瘀滞者,饮食宜清淡爽口,荤素搭配,避免过食油腻厚味,可多食山楂、蛇类等具有活血通络作用的食物,亦可适量饮酒,但不可过量。 8.痤疮:宜食富含维生素A和B的食物如:含维生素A的食物绿菜花,金针菜、胡萝卜、动物肝脏等:宜食清凉去热食品,如鸭肉,蘑菇木耳,芹菜、苦瓜、丝瓜、冬瓜、豆腐、莲藕、西瓜、梨、山楂、苹果等。忌食腥发食物,如海鱼海虾等海产品,及羊肉,狗肉。忌食肥甘厚味如动物肥肉,油,动物脑,淡黄,芝麻,花生及各种含糖高的糕点等食品。忌食辛辣温热食物。如:酒、浓茶、咖啡、辣椒、大蒜、韭菜、狗肉、雀肉、虾。羊肉、鸡肉,南瓜。龙眼、栗子、鲤鱼、鲢鱼。9.黄褐斑:(1)常吃含维生素C的食物如大枣,猕猴桃,刺梨,西红柿等。它们能抑制黑色素的形成 (2)常吃维生素A的食物,如菠菜胡萝卜,禽蛋,奶制品,同时服用有烟酸的食物如花生,豆类,肝等。(3)常吃含蛋白质和铁质较高的食物,如蛋.瘦肉,豆制品动物肝脏,肾,核桃,葡萄干豆类。10皮肤科常用药物与饮食禁忌维生C不能和维生素B类药物合用,服用维生素C时不宜吃猪肝和虾类。原理是:维生素C与B族同服,会减弱药效,猪肝中含有丰富的铜,会使维生素C氧化成去氢抗坏血酸,使维生素C失效,河虾,海虾,龙虾等软体甲壳食物中,含有五价砷化合物,且浓度很高,它本身对身体无毒害,但在服用维生素C片剂(尤其是剂量较大)后,由于化学作用,使原来无毒的“五价砷”转化成“三钾砷”即“砒霜”。服用钙补充剂应忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等,原理是:草酸在小肠中会与钙结合,产生无法吸收的不可溶物质,在阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。