临床中经常会碰到这样一类病人,就诊原因多是血压控制不好,想调整降压方案,甚至有病人为此住院检查来明确血压控制不好的原因,对于这一类病人,下面的这一些问题你可能都需要考虑。 1、血压测量不准确 现在很多高血压患者家中都自备有电子血压计来自行监测血压,这是一个非常好的习惯,但是如果电子血压计出现损坏,长期没有校正,或者测量方法不正确等等一些情况,可能出现血压偏高,一旦这时候加大降压药物剂量,可能导致严重的后果。 2、依从性差 患者依从性差也是导致血压波动大,降不下来的原因,部分患者工作繁忙,常常忘记吃药,或者只有在出现头晕、头痛等症状时才服用药物,一部分患者因为担心药物的不良反应,对药物有抵触,当然更多的是老年患者,由于合并有冠心病、糖尿病以及其他种种疾病,每天需要服用接近于10种药物,老年人记忆差,导致一些降压药物忘记服用。 3、服用影响血压的药物 临床中的一些药物可以导致血压的升高,如糖皮质激素、非甾体类抗炎药物可以导致钠水潴留,口服避孕药可以通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性,引起血管的收缩,并且刺激肾上腺皮质激素的释放引起血压的进一步升高,中药当中的甘草也可以导致血压升高,变得难以控制。 4、严重不良的生活方式 不良的生活方式大家或多或少都会有一些,但是出现下面这一些情况可能会对你血压产生很大的影响,长期高盐的摄入,极度焦虑、大量的吸烟,重度的肥胖、慢性的疼痛,尤其是上述情况合并有多项时,更加容易出现血压显著的升高。 5、降压药物使用的问题 主要包括两个方面问题,第一就是药物的用量是否足够,如果仅仅只是使用了最低剂量,部分患者血压控制不良也就可以理解了;第二就是是否选对了药物,对于高交感活性的患者多选用ACEI或ARB类药物,以及Β受体阻滞剂,对于摄入盐很多的患者,则可以使用利尿剂加CCB类,如果血压还是控制不好,可乐定等一些中枢降压药物也是可以考虑的。 6、注意继发性高血压 如果上述情况都不考虑,那就需要排除是否是继发性高血压,继发性高血压只有针对原发病因进行治疗才能真正的把血压控制良好,目前常见的引起继发性高血压的病因包括:睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾实质高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤。对于这些疾病的诊断就不一一介绍了。 上述种种原因都可以导致患者血压难以控制,作为临床医生的我们需要有福尔摩斯那样智慧的头脑,不要忽视一些细节的存在,找出那些导致血压升高的罪魁祸首。
经常胸痛,有医生说没大问题,这是真的么?谈谈微血管心绞痛 微血管心绞痛---没有冠状动脉狭窄的心绞痛 有很多患者,尤其是女性,经常出现劳累或情绪激动后胸痛,医院急诊,心电图提示心肌缺血,但查心肌酶和肌钙蛋白都正常,冠状动脉造影也正常,医生说:没有大问题! 可病人还是反复出现胸痛,严重影响运动及生活质量,同时因多次到医院看急诊,重复检查,甚至多次做冠状动脉造影或冠状动脉CT血管成像,不仅增加了患者经济负担,也增加心理的痛苦,但又解决不了实际问题,形成恶性循环。有些患者甚至被误诊为胃肠疾病甚至心理疾病如“焦虑症”、“抑郁症”等,且常规抗心绞痛治疗疗效不理想。 这是什么原因导致的呢? 首先我们来看下冠心病的发病机制: 1、心脏外膜的冠状动脉固定狭窄(冠状动脉造影至少一个主要血管狭窄≥50%);冠状动脉造影或冠脉CT血管成像可以发现10-20%的大的冠状动脉,这种固定性的狭窄可以通过冠状动脉植入支架或冠脉搭桥来缓解病人的心绞痛。 2、冠状动脉局灶性或弥漫性痉挛收缩,具体参见我的文章:冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、猝死! 3、冠状动脉微循环障碍,20%-30%典型心绞痛的患者无显著的冠状动脉狭窄,而占80-90%的心肌微循环是主要的阻力血管床和代谢场所,所以冠状动脉微循环显得更为重要,微循环障碍是导致心肌缺血的机制之一,也就是另一种很常见的心绞痛——“微血管心绞痛”! 微血管性心绞痛是稳定性冠心病的一个特殊类型,也叫“心脏X综合征”,广义的“心脏X综合征”的定义:是指有明显心绞痛的症状,而冠状动脉造影正常。更为严格的“心脏X综合征”的定义: 1.运动诱导的心绞痛样症状,但一般胸痛时间比较长。 2.心绞痛发作时ST段压低; 3.冠状动脉造影正常; 4.排除冠状动脉痉挛; 5.排除其他心脏或系统性疾病导致的心脏微血管的异常,比如肥厚性心肌病或糖尿病等。 微血管心绞痛多发生于女性,尤其是更年期及绝经后的女性,表现为内皮依赖及非内皮依赖的心脏微血管的障碍。一般认为心脏X综合征预后良好,但最近的研究(WISE)表明女性微血管心绞痛的患者5年的心血管事件发生率明显升高(16.0%比2.4%),而且容易出现心脏点状坏死而发生心力衰竭。 微血管心绞痛的发生机制可能与以下因素有关,可能的因素太多,说明最终的机制其实是不明确的。 1、冠状动脉微血管(血管直径
什么叫心绞痛?如何识别心绞痛 临床上经常碰到这样的患者,诊断明确为冠心病、心绞痛,但患者却很奇怪的问我:我一点都不痛啊,怎么叫心绞痛啊?所以我们来通俗的谈谈什么叫心绞痛。 简单的比喻,心肌细胞好似田里的麦苗,我们的冠脉好似灌溉的水管,心绞痛就是水管堵了,田里的麦苗缺水,反映到大脑来的一种警示。下面就心绞痛的几个特点加以阐述。 1、心绞痛的位置:典型的位置应该在胸骨后方,但我们常说从鼻子以下水平到肚脐以上水平,这个范围的疼痛都有可能是心绞痛的表现,而并不是只有左侧胸口痛才是心绞痛,这也让很多患者发生误诊。常碰到牙痛的患者,查来查去最后发现是严重的冠心病;另外表现为“掐脖子”症状的患者,往往是冠脉近段严重狭窄的表现;还有许多常年“胃痛”“胃不舒服”的患者,最后发现也是严重冠心病所致。所以,我查房时也常与患者交代,在鼻子以下肚脐以上这个区间,如果发生疼痛不适症状,又是冠心病的高危人群(具体见《什么样的人易得冠心病?》),首先需要排除冠心病、心绞痛的可能,因为其他系统疾病都没有冠心病、心绞痛、心肌梗死发展这么快、危害这么大,这是至关重要的。此外,心绞痛的位置一般不可能是一个“点”,患者应无法准确的指出疼痛点,而是一个“片”的不适,按摩或手指按压是不会改善症状的。 2、心绞痛的诱因:心绞痛按照诱因的不同,可分为稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛。最常见的稳定性心绞痛的诱因就是劳累性,也最容易理解,患者剧烈活动(如爬楼、奔跑、迎风爬坡等等)后出现心绞痛症状;另外诱因包括情绪激动、寒冷刺激、饱食、惊吓等等;而安静状态下就发作的心绞痛,是危险度最高的不稳定性心绞痛表现,往往代表冠脉内存在斑块破裂,需要尽快到医院就诊; 3、心绞痛的性质:典型的表现应为胸骨后压榨样、紧缩感,患者往往需要“捧心蹲地”休息,其他的表现包括胸口压大石感、胸闷、憋气、气短,还往往仅表现为头痛、胃痛或浑身不舒服等等,一般不表现为一过性的“针刺样”或“刀割样”疼痛,另外还有完全无症状性的心绞痛,往往表现在长期糖尿病的患者。临床上我们经常碰到持续性胸闷,喜欢“长出气”或“深呼吸”的患者,往往都是女性患者,最后都被排除了冠心病,考虑多为心脏神经官能症。 4、心绞痛的持续时间:心绞痛一般持续数分钟到不超过20分钟。我们常说胸部不适几秒钟或持续超过半小时,都不考虑心绞痛的可能。临床上常碰到肋间神经痛或肩周炎的患者,疼痛剧烈且持续存在,这些都不是心绞痛的表现;另外针对患带状疱疹的老年人,持续性的胸痛发作,在皮损发生之前,也往往容易误诊为心绞痛,需要我们注意。 5、心绞痛的转归:心绞痛在停下休息后或舌下含服硝酸甘油后,数分钟内就能缓解。如果是劳累性心绞痛,在心绞痛缓解后继续活动,心绞痛还会继续发作,这就是我们经常碰到患者爬个5层楼需要休息3、4次的原因。而针对静息心绞痛的患者,反复发作往往预示着要发生心肌梗死,所以及时就诊至关重要。 综上所述,心绞痛的表现千变万化,但也还是有迹可循,重要的是提高警惕,加强重视,不要讳疾忌医!不要迷信症状!现在的无创影像学检查非常准确,是不是心绞痛,我们能给出答案!
有不少病人听信网络上的一些谣言,认为支架过几年就需要更换而畏惧支架手术或者术后对这个问题过于担心而出现抑郁症等并发症。为此,本人对相关问题进行解答。 目前市售的支架主要包括金属裸支架和药物洗脱支架两种。顾名思义,金属裸支架由合金制成,早期材料为不锈钢,现在采用了支撑力更好的钴铬合金或其他特殊材料;药物洗脱支架是在金属裸支架的表面涂布了一层药物,能够有效防止支架内组织增生造成的再狭窄。支架植入血管后会与血液直接接触,有导致血小板凝聚和血栓形成的风险。为此,患者需持续服用抗血小板药。随着血管内皮生长,支架表面能被组织完全覆盖,与血液不再直接接触,降低血栓风险。但是,血管内皮过度增生会导致支架内再狭窄,也应进行预防。一般情况下,支架不会出现断裂,破碎。此外,最新一代的生物可降解支架也在进行研发和临床试验,这种支架的优点是植入血管一段时间后会自动降解,能够进一步减少支架内血栓和再狭窄的风险。 尽管技术在不断进步,仍有一部分患者植入支架后会出现支架内再狭窄或血栓形成,导致病情的进一步恶化,需要重新植入支架或进行搭桥手术,甚至威胁生命。 预防支架内再狭窄和血栓需要从以下几个方面着手:首先,药物治疗是预防并发症的关键步骤,术后一定要遵医嘱按时、足量用药,包括抗血小板药物、降脂药物,按照不同个体情况还需服用心率、血压、血糖控制药物等;其次,良好的生活习惯是维护支架正常运行的根本,注意戒烟忌酒,低盐低脂饮食;适量运动能够改善身体内环境,有助于保持正常的血压、血脂、血糖,支架植入后应尽早恢复运动;保持积极健康的心态能够维护神经内分泌系统的正常,减轻心脏负担;最后,支架植入后也应定期到医院复查,适时进行心电图、超声、冠状动脉CT和冠脉造影复查。正确的预防手段可以将支架内再狭窄和血栓形成的发生风险降到很低,无需为此过度担心甚至焦虑、抑郁。 即使支架内再狭窄或血栓形成不幸发生,现代医学也有多种手段可以进行治疗:如果形成血栓,可以进行血栓抽吸疗法,使支架再通;如果发生再狭窄,可以用球囊进行再次扩张,若效果欠佳也可再次植入支架;最近出现的药物洗脱球囊技术可以在球囊扩张的同时将药物涂布在支架内表面,进一步防止再狭窄;即使再狭窄非常严重,甚至发生了钙化,也可以利用切割球囊和旋磨术使其再通;最后,如果以上措施都未奏效,还可以进行心脏搭桥手术,为心脏提供新的供血通道。 总之,支架内再狭窄和血栓形成是可防、可控、可治的并发症,支架不需要定期更换,冠心病患者完全不必因噎废食,延误治疗。支架植入后也应切记:支架治疗不是一劳永逸,而是药物、饮食、运动、心理综合治疗的开始,坚持良好的生活习惯才是冠心病治疗的根本所在。
24小时动态血压监测系列之一 :什么样的患者需要做? 小刚来看门诊,自诉自测血压有时高,有时不高,想明确自己倒是有没有血压病。待他坐定后,一测血压140/90mmHg。于是告诉他,140/90mmHg刚好是临界值,但凭借目前一次测量结果,尚不能判定有没有高血压,需要做24小时动态血压监测,才能知道他到底有没有高血压。小刚一脸的迷惑,那到底什么是 24小时动态血压监测、适用于那些患者呢? 24小时动态血压监测,简言之,就是用一个大约小收音机那么大的自动测血压装置,每隔20-30分钟测量一次血压,持续24小时。一般第一天上午8-10点佩戴装置,第二天上午8-10点归还。将数据导出后,就可以知道病人一天一夜的血压波动情况了。病人常常以为24小时动态血压监测需要24小时都呆在医院,其实不是,带上机器后就可以回家了,该干啥干啥,这样才有助于了解正常生活状态下的真实血压水平。 哪些病人适合做24小时动态血压监测呢? 1.正在应用药物治疗的高血压病人,近期血压控制不佳或波动过大 2.首次诊断为高血压的病人 3.偶测血压升高,需要知道到底有没有高血压病的病人 4.不明原因头疼,需要判定有没有隐性高血压的病人 5.见到大夫就心慌,属于假性高血压的“白大衣高血压”病人 6.老年高血压、血压波动过大、用药困难的病人 以上7类病人需要进行24小时动态血压监测,协助诊断和治疗。
什么是房颤? 心房颤动简称房颤,是一种很常见的心律失常,或者通俗的说是一种心跳紊乱、不规则,它是心房快速而不协调的乱颤,致使整个心脏的跳动失去了原有的规律性 。年纪越大,发病率越高。房颤有哪些症状?并不是所有的房颤患者都有症状,但大多数房颤患者会因为心跳快、心跳不整齐不规则而产生不适的感觉,称为“心悸”。不少房颤的患者还会感觉到头昏、气短、虚弱、疲劳。如果是冠心病的患者,出现房颤而心跳快是还可能出现心绞痛发作。 房颤和中风有什么关系? 中风是房颤的严重后果之一。房颤时心房内的血液流动性发生变化,血液中的成分容易在心房内形成血栓,这些血栓脱落随着血流进入到脑动脉中并堵塞脑动脉就会造成脑组织的缺血缺氧,产生中风。因此,防止血栓的形成进而预防中风是房颤治疗的重要目标。 房颤患者如何预防中风? 防止房颤患者血栓形成是预防中风的重要方法。使用阿司匹林或华法林可以降低血液黏滞度,从而减少血栓形成,降低中风的发生。大型临床研究证实,使用华法林可以大大降低房颤患者中风的危险,是房颤患者预防中风治疗中最重要的药物之一。近年来利伐沙班、达比加群等新型药物对于房颤患者预防血栓也有着良好的效果,应用逐步增多。预防血栓的药物,尤其是华法林等,应该在专科医师的严格指导下使用。
他汀类降脂药物使用建议 2017-02-03 他汀类降脂药物包括辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀钙片、普伐他汀等,都是临床上非常常用的降脂药物,除了降低血脂,还可以稳定粥样斑块,抗动脉粥样硬化作用,所以他们的使用可以明确的降低心脑血管疾病的发生,尤其曾经发生过心脑血管疾病的极高危患者,更要积极长期使用他汀类药物以预防再次发作! 我们在临床诊治过程中,经常会碰到对他汀类药物误解、抵触、甚至拒绝使用的情况。为此,大过年的,咋们专门来唠唠他汀。 冠心病家族中的头号杀手——心肌梗死,大家并不陌生。但很多人都认为心肌梗死就是粥样斑块慢慢长大,然后堵住血管造成的。非也!! 事实上,绝大多数心肌梗死的发生不是因为斑块太大了,而是因为斑块破了,诱发急性血栓,堵塞了冠脉。 那斑块为什么会破裂?这里面的原因多种多样,但其中有两点很重要:1)粥样斑块中脂肪太多,斑块的部分就变成了馅大皮薄的饺子;2)粥样斑块有炎症反应,包裹斑块的血管内层变得不稳定。 他汀类降脂药物不仅仅是降脂那么简单,同时还能抗炎、稳定斑块、防止破裂,在治疗冠心病方面,绝对算得上是一个多面手。 因此明确有冠心病,尤其是发生过不稳定心绞痛、心肌梗死的患者,或者伴有糖尿病的患者,都应该遵医嘱坚持服用他汀。 在工作中,经常遇到病人问我:他汀是不是对肝脏毒性很大,甚至于有些病人因为担心他汀的肝脏安全性而拒绝服药。更夸张的是我几年前遇到一个冠心病病人停用他汀是因为卫生院的医生告诉病人他汀肝毒性很大,不能吃。 但实际情况真的是这样吗? 真相是:与他汀相关的肝功能损伤发生率大约是1.2/10万,连“万一”这句话都算不上。因为服用他汀发生的肝功能衰竭发生率只有500万分之一,目前认为和患者的特异性体质有关造成的。 非酒精性脂肪肝,慢性肝病(比如慢性乙肝)和代偿性肝硬化都是可以使用他汀的。 在服用他汀的过程中,如果肝酶升高在上限3倍以内,不需要停药,可以减量或继续监测。 有以下情况的病人不建议使用他汀类药物:活动性肝病、不明原因肝酶升高、任何原因的肝酶升高超过正常值上限的3倍、失代偿的肝硬化、急性肝衰竭。 最后,结合相关的指南和个人经验,建议患者在服用他汀前,以及服用后一个月检查下肝功能,以后每3-6个月复查一次,防止发生严重的副作用。 对于应该服用的人来说,他汀类绝对是一个利大于弊的药物,希望此文能消除大部分人对他汀不必要的顾虑,更好的规范用药,从而大幅度地降低心脑血管疾病发生的风险!