湖南省人民医院整形激光美容外科科普号

在《中国医疗美容》发表综述文章，基于我们的瘢痕基础研究和临床研究发现，归纳我们对激光修复瘢痕的机制、修复途径、影响因素和治疗策略，为全面了解和掌控激光治疗瘢痕的结果提供理论依据和临床证据。

临床上，当激光治疗疤痕完成后，再生的皮肤颜色比周围正常皮肤稍浅一点，合理的解释是：一、外伤、烧伤损害了皮肤的表皮、真皮，皮肤的色素细胞位于表皮基底层，导致皮肤色素减退或脱失。 而皮肤的修复有赖于基底层内干细胞的再生，损伤的基底层细胞肯定对再生有一定的影响，即不一定“完全再生修复”，这就意味着需要多次治疗，逐步实现皮肤的再生修复。二、疤痕早期毛细血管扩张让疤痕外观呈红褐色，可能遮盖色素减退、色素脱失的外表，一埃血管经治疗退化后，疤痕的外表“本色”即显露出来，换言之：激光并不会导致皮肤色素减退或者脱失，除非创面炎症反应严重可以导致皮肤色素的异常。三、新生的皮肤未经UVB照射，本身的黑色素小体较少，亦可外观看起来颜色浅一点。综上所述，疤痕的表皮色泽的影响是多方面的，需要综合考虑。大多数患者经激光-皮肤再生治疗可以有效改善皮肤的色泽，少数患者因原发性损伤导致的色素减退、脱失不能再生色素的话可以阳光照射、表皮细胞移植等方法进行修复。

临床上，经常有人问到这个问题，合理的解释是：增生性瘢痕大多呈现挛缩状态，而点阵CO2激光有松解瘢痕的作用，因此在部分瘢痕患者在早先的1-2次治疗时表现为瘢痕表面积“增宽、增大”的外观，但随着瘢痕内再生组织的修复，瘢痕组织逐渐被再生的皮肤组织替代，瘢痕也会逐步“消失”，也就是说：即使是瘢痕表面“变宽”，这是治疗过程，而不是结果，因此没有必要为此担心。

临床上，常常遇见这样的情况：伤口拆线后发现伤口愈合欠佳，如何选择下一步的治疗方法令人抓狂！这时需要分别对待，如果对合尚可，则选择激光治疗，如果对合欠佳或者错层，则需要考虑二期美容缝合，再做激光治疗，由此可见，如果要获得更好的结果，都离不开激光治疗。如图所示：患儿伤口拆线后愈合不良，经一次激光治疗后，皮肤组织的改善良好，有望通过激光治疗获得优良的疗效。

首先，明确一下，什么是“社交无痕”?即离开1米以上的距离，疤痕不易被对方察觉。换言之：如果采用微距拍摄，仍有可能与周围正常皮肤稍有不同，如皮肤颜色、皮纹和毛囊开口等细节的差别。这是由于皮肤受损形成疤痕，采用激光治疗的方法是利用激光治疗促进增多的成纤维细胞凋亡，沉积的胶原纤维降解，同时，启动皮肤组织的原位再生修复，而再生修复的效果与疤痕部位残留的干细胞数量有密切关系。组织再生分为完全再生和不完全再生，当皮肤不完全再生的时候，则会呈现与正常皮肤的差异。在我们的临床实践中，大部分外伤、手术后条状、线状疤痕经激光治疗后可以达到社交无痕的效果。

很多种激光在临床上用于增生性瘢痕的治疗与临床研究,如二氧化碳激光(CO2laser)、铒激光和脉冲染料激光(PDL)等,不管选择单一的设备或联合多种设备治疗瘢痕,都是针对瘢痕内特定的靶组织产生光热效应而达到治疗作用,从激光治疗瘢痕原理上理解,激光通过光热效应引起瘢痕组织的修复和胶原代谢平衡重建,但过度的治疗必然造成瘢痕加重等并发症,换言之,光热效应只要达到刺激组织启动修复程序的阈值即可,增加激光能量并不能提高疗效,只能增加风险。 避免过度治疗是保证治疗安全性的前提,因此,当不明确治疗的强度时,宁可制订保守的治疗参数,也要保证治疗的安全。 1．线状、条状增生性瘢痕的激光治疗技术线状、条状增生性瘢痕的激光治疗技术可参考图 1～2 2．片状增生性瘢痕的激光治疗技术片状增生性瘢痕的激光治疗技术可参考图3～4 3．增生挛缩性瘢痕的激光治疗技术增生挛缩性瘢痕的激光治疗技术可参考图5～6 瘢痕早期红斑阶段采用 PDL 治疗可明显改善瘢痕的外观和质地,点阵 CO 2 激光治疗瘢痕的客观有效性正得到越来越多的临床医生的认可,但对较厚或伴有轻中度挛缩的增生性瘢痕的激光治疗则因受到 PDL 激光穿透深度的限制而难以显效,这时须结合点阵 CO 2 激光才能取得良好的临床疗效,而严重的挛缩性瘢痕则需要先手术治疗再采用激光治疗。 4．激光治疗瘢痕的临床疗效预期尽管用于瘢痕治疗的激光多达十几种,但点阵 CO 2 激光是当前激光医学界公认的瘢痕非手术技术的金标准。 JAMA 瘢痕激光治疗共识认为: (1)单次点阵激光治疗对瘢痕的改善优于 PDL 或 Q 开关 Nd:YAG 激光。 (2)单次剥脱性点阵激光的疗效优于非剥脱点阵激光,特别是对增生性瘢痕和挛缩性瘢痕的改善。大多数患者在每次治疗后反映在数天和数周后疼痛、瘙痒和躯体活动度显著改善。 一般认为,色素沉着非常快速的改善,然后是质地的逐渐改善和活动幅度可能的改善。 (3)PDL 和点阵激光在瘢痕治疗中有明显的和可能的协同作用,即便是几年的炎症性红色瘢痕用PDL 治疗也常常见效。 (4)非剥脱类激光对萎缩性或扁平的、成熟的瘢痕、色素异常瘢痕的有效性大约和剥脱性点阵CO 2 激光相等(例如:色减、色沉或色脱);剥脱性点阵 CO 2 激光治疗质地异常的瘢痕,似乎显效更快。 (5)剥脱性点阵 CO 2 激光结合或者不结合瘢痕内或表皮的用药(如皮质类固醇或抗代谢药物)一般均对增生性和挛缩性瘢痕有很显著的改善。 临床案例：结语(1)修复增生性瘢痕的关键问题是降解细胞外基质的胶原和恢复成纤维细胞的正常功能状态,点阵激光技术为增生性瘢痕的治疗提供了极其可靠和有效的手段。 (2)点阵 CO 2 激光技术的特点决定了瘢痕治疗周期的时间跨度较长,因此,医生和患者的耐心往往决定了治疗的最终疗效,总的来说,创伤性瘢痕的疗效明显好于烧伤瘢痕的疗效,因为,瘢痕激光治疗的效果与瘢痕内残留具再生潜能的组织细胞多少有直接的关系。 (3)采用多种治疗模式、治疗参数的调节和精细的分区治疗是必要的,因为没有一条(块)瘢痕的厚度是一致的。 (4)在采用光电技术治疗瘢痕的临床实践中,最容易忽略的问题就是正确的激光创面护理,如果不能从组织再生的角度看待激光治疗瘢痕,激光术后并发症如红斑、色素沉着和瘢痕加重难以避免。 (5)时时刻刻都要保持清醒的头脑,瘢痕是受过损伤的皮肤愈合的结果,让瘢痕“逆行”回到正常皮肤状态(完全再生修复)不是不可能,而是医生为组织再生创造了什么条件,这是除了患者因素之外的关键因素。 与其说是激光修复瘢痕,更确切地说是人体的干细胞再生修复了瘢痕,但激光是不可或缺的工具,激光的光热作用启动了组织再生修复程序。 (6)光电技术修复瘢痕正逐步取代传统的瘢痕治疗技术成为“瘢痕治疗的一线技术”,但联合传统的技术,如手术治疗、压力治疗、药物注射治疗等可以提高瘢痕治疗的疗效,缩短治疗周期。

【概述】增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)的形成多由损伤累及真皮深层引起,如深Ⅱ度以上的烧伤、切割伤、皮肤严重感染等。 增生性瘢痕的组织学改变：1、光镜下观察增生性瘢痕的组织学改变，增生性瘢痕表面为数层上皮细胞,角质层厚,表皮下有大量结缔组织增生,有扩张的毛细血管,真皮乳头层消失。 增生性瘢痕深部胶原纤维增厚,排列不规则,呈漩涡状或绳索状,其间常有黏多糖沉积, 使增生性瘢痕变得坚硬(图 1~3） 从人体增生性瘢痕的组织学检查来看，(图 1~图 3),我们发现增生性瘢痕(HS)、红色增生性瘢痕（red hypertrophic scar,RHS)、瘢痕疙瘩(K)的组织学改变极具“个性化”,我们的临床诊断与组织学诊断可能与我们原本的想象很不一样,例如,血管扩张现象可以在三种瘢痕中均可出现,并非红色增生瘢痕的“专利” 。 2.电镜下观察增生性瘢痕的超微结构变化，增生性瘢痕成纤维细胞呈棱形或不规则形,核为卵圆形,粗面内质网较丰富,高尔基复合体发达,可见到分泌小泡,细胞周围分布有胶原纤维。 可见较多的巨噬细胞,呈圆形或卵圆形,核呈卵圆形,常染色质颗粒细密,异染色质多聚集在核膜下。成纤维细胞集中区域,胶原纤维较纤细,排列紊乱;细胞成分较少的区域,胶原纤维常致密,且成束状排列。 微血管常闭塞或部分闭塞(图 4） 临床上防治瘢痕的方法很多,手术切除、 皮肤移植、皮瓣转移、皮肤软组织扩张、皮质类固醇激素注射、压迫疗法、 冷冻治疗和放射治疗等,这些方法对瘢痕的防治均有不同程度的疗效。医生们尝试用各种办法治疗增生性瘢痕,为什么? 就是我们没有找到一个最佳的治疗瘢痕的方法。不管什么原因引起的瘢痕,增生性瘢痕的形态各异,凸凹不平、组织增生和挛缩、血管扩张、色素异常以及瘙痒、溃烂等问题混杂在一起(图 5～6） 让我们觉得无从下手;从损伤原因来看, 创伤、烧伤导致的瘢痕占有较大的比重, 但医源性瘢痕也不容忽视,它们或因为治疗的目的而不得已为之,如急腹症,骨折患者、颅脑损伤急症手术等,也有相当一部分是因为选择了不当的治疗方法导致 的瘢痕,有些甚至是无法修复的结果。 瘢痕患者求诊的目的也有不同,头面部瘢痕多为容貌的影响所困扰,而躯干、四肢瘢痕多因功能受限或者瘢痕症状的折磨, 近年来,医疗美容的大众化,美容手术切口瘢痕、“微整形”并发症导致的瘢痕亦越来越多(图8） 自从 Castro 于 1983 年首次提出激光治疗可能是治疗增生性瘢痕(HS)和瘢痕疙瘩(K)的有效方法以来,激光技术已经有了很大的进步。 我们知道,任何技术的进步都源于基础理论的发展,1917 年爱 因斯坦描述了激光的基本公式和理论概念,1964 年第一台激光器成功问世，1983 年 Anderson RR 和Parrish JA 提出了“选择性光热分解作用理论”, 真正奠定了激光在医学领域应用的坚实理论基础,推动了现代激光技术的迅猛发展。 20 世纪 90 年代初,CO 2 激光器已发展并使用了可控制激光的作用时间短于皮肤的热弛豫时间(2ms)的超脉冲技术,显著提高了激光磨削除皱术的疗效和安全性。 但对瘢痕的治疗仍受到限制, 主要是并发症严重,治疗风险极大。1994 年 Alster 首次报道采用闪光灯-泵浦脉冲染料激光治疗红色增生性瘢痕(RHS)治疗有效率达 57%~83%,2004 年 Manstein 提出“点阵光热分解理论”, 这一概念的引入使得点阵激光很好地融合了创伤性和非创伤性治疗的安全性和有效性,使得激光治疗增生性瘢痕成为可能。在激光基础理论和激光技术的发展过程中,医学科研工作者们尝试使用各种激光仪器治疗增生性瘢痕,据文献报道, 可调脉宽 Nd:YAG 激光、闪光灯-泵浦脉冲染料激光、长脉宽 Nd:YAG 激光、 高功率 He-Ne 激光、铜蒸气激光、铒点阵激光、铒-玻璃激光、超脉冲点阵 CO 2 激光以及其他光疗方法如:强脉冲光、射频、光动力、浅层 X 射线、超声波、离子束等。JAMA 瘢痕激光治疗专家共识认为:剥脱性激光在未来的瘢痕治疗中具有重要的作用,早期干预有助于挛缩瘢痕松解、改善和有助于伤口愈合。 一、瘢痕原位再生修复理论临床上,用于瘢痕治疗的激光、强光设备多达十余种,共同作用机制都是对瘢痕造成可控的、有限的热损伤,不过不同的激光设备针对不同的靶组织,以影响瘢痕转归的某一特定环节,达到治疗目的。传统的激光修复瘢痕理论认为:激光的光热分解作用使瘢痕内胶原重塑导致了瘢痕的改善,称之为“胶原重塑”理论。 这一理论存在一些缺陷,众所周知,组织创伤愈合需经历“炎症-增生-重塑”三个阶段, 用某一阶段代表整个愈合过程显然是不妥当的;其次,用“胶原重塑”理论也无法解释激光治疗后瘢痕整体的改善,如瘢痕色泽、质地、血管的改善,因为皮肤是复合组织,构成皮肤的细胞类型已知的有 25 种之多,与瘢痕修复密切相关的组织细胞是成纤维细胞、胶原纤维、炎症细胞及因子、表皮 干细胞、真皮干细胞及间充质干细胞、皮肤附件如皮脂腺、 汗腺和毛囊等。 如果仅仅聚焦于胶原, 而忽视激光诱导的皮肤细胞整体的再生修复显然是片面的。 鉴于这种状况,谭军于 2014 年提出了“皮肤原位再生修复理论”,认为超脉冲点阵 CO 2 激光在瘢痕修复中扮演了造成组织损伤,启动瘢痕残存干细胞和再生潜能组织的分化、增殖,原位再生新的皮肤。 “胶原重塑理论”的临床指导意义在于着重于激光治疗参数的设置,而“皮肤原位再生理论”强调的是两个方面:一是激光治疗参数的设置,二是激光创面护理技术。 皮肤原位再生修复理论更深远的意义在于: 对激光治疗疗效欠佳的患者可理解为瘢 痕内残存干细胞/ 再生潜能组织的缺乏, 对这类患者采取的对策不是调整激光治疗参数,而应该首先补充种子细胞。 这样会导致临床治疗策略的调整。 二、治疗增生性瘢痕的激光选择及技术改进脉冲染料激光(PDL)、点阵 CO 2 激光、 铒激光、强光是文献报道中最主要的四种激光系统,PDL选择性光热作用于瘢痕内增生和扩张的血管,而改善瘢痕的红色外观,减少瘢痕的养分供给,促进瘢痕的成熟与稳定,也有助于缓解患者的瘙痒症状,但改善瘙痒的机理不明。 脉冲染料激光治疗瘢痕是瘢痕内的血红蛋白吸收激光,热传导到血管壁,损伤瘢痕内血管。 PDL 治疗瘢痕的机制多数学者认为其在于激光选择性地损伤瘢痕中血管, 抑制瘢痕的血管增生,促进血管内皮细胞热凝坏死,加重组织缺氧,导致胶原酶释放、胶原降解,进而抑制瘢痕的生长并且促进其萎缩。超脉冲 CO 2 点阵激光(以下简称点阵 CO 2 激光),气体激光器,波长 10600nm,中红外光,主要吸收基团是水,它不同于普通 CO 2 激光,它采用高峰值短脉冲技术,能使激光在整个超短脉冲期间保持高峰值能量,可在瞬间准确地气化靶组织,且其作用于靶组织的时间短于向周围组织的热扩散时间,因此可最大限度地减少邻近组织的热损伤。 点阵 CO 2 激光因组织穿透可深达真皮形成柱状的微热损伤区(MTZs)使其对 HS 治疗有很大的优势。 目前,点阵 CO 2 激光SCAAR FX 组织穿透深度约 4 ~ 5mm, 是组织穿透最深的治疗模式,而临床上常见厚度大于 5mm 的 HS,因此,对较厚的(>5mm)HS的治疗常常限制了医生采用点阵激光治疗。 三、为什么点阵CO2激光是治疗瘢痕的“金标准”？气化型激光的色基团是水,组织中的水吸收光后在瞬间被加热到 100℃以上,作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮, 使皮肤产生汽化柱,故也称为剥脱性激光;因 CO 2 激光在皮肤重建方面能够 有效地去除皮肤表层损害或深及真皮中层的热刺激并促进皮肤全层组织的再生修复,被专业界公认为激光皮肤重建的金标准。 在瘢痕治疗方面,CO 2 激光尤其是超脉冲 CO 2 点阵激光因其波长和能量优势同样扮演了非常重要的角色。 四、点阵 CO 2 激光的治疗瘢痕的机制从目前报道的基础研究文献中归纳点阵 CO 2 激光的治疗瘢痕的机制如下: (1)直接气化或热损伤导致过度增殖的成纤维细胞凋亡。 (2)有限的热损伤,启动组织修复程序; 修复的结果与瘢痕组织中残留的皮肤附属器官和间充质干细胞的数量有关。 (3)激光的高热熔解作用可使胶原的二硫键断裂,促进胶原降解和结构重建, 瘢痕变软,体积变小。 传统的激光理论认为激光的光热分解作用使瘢痕的胶原重塑(collagen remodeling),临床上也只能达到改善瘢痕表面性状,缩小瘢痕表面积的目的。 胶原重塑理论无法解释激光治疗后瘢痕色泽、血管的改善,也无法解释凹陷性瘢痕的改善机制。 我们认为,点阵 CO 2 激光在瘢痕修复中扮演了造成组织损伤, 启动表皮干细胞再生修复的程序;要用全新的观念来理解点阵 CO 2 激光治疗瘢痕的机制,强调激光创面的护理,而不仅仅聚焦于机器设备的治疗参数设定。 因此,临床激光治疗瘢痕的过程不是“瘢痕→瘢痕”,而是“瘢痕→皮肤”的过程。 【未完待续】见增生性瘢痕的激光-皮肤再生修复（二）

烧伤、创伤、皮肤感染引起的皮肤炎症反应均可引起皮肤的色素异常,包括色素沉着、色素减退、色素脱失。 毛囊间表皮细胞 IHF、毛囊隆部、皮脂腺是表皮干细胞再生的“关键先生”(图1) 但怎样在临床上实现皮肤的再生仍然是一个挑战。 其实,无论是创伤性瘢痕还是烧伤瘢痕,因为它们由表及里地损害了表皮、真皮的细胞,引起皮肤的炎症反应,继而导致皮肤色素异常,所以,无论是“表浅性”瘢痕还是增生性瘢痕,都不可避免地出现色素异常的症状,而色素的修复无非是瘢痕的表皮及残留附件的再生与修复过程。 基于对皮肤结构和生理功能的研究,恢复皮肤的稳态与表皮干细胞及皮肤附件的 再生修复能力密切相关,经过基础研究和临床研究证实:湿润创面愈合环境有利于皮肤的原位再生修复。 瘢痕色素的修复是评价瘢痕治疗效果的重要组成。 组织学改变:病理表现一般累及表皮和真皮浅层,HE 染色显示瘢痕内大部分毛细血管已闭合,退化消失,胶原纤维由增生期漩涡状排列变成结节状排列,免疫组织化学染色显示瘢痕组织中细胞成分较少, 胶原纤维等细胞外基质成分较多(图 2~图 3） 我们通过基础研究发现,扁平、萎缩性瘢痕(浅表性瘢痕)内残存的皮肤再生组织(表皮干细胞CK19 表达)相对较多(图 4） 表皮干细胞又是皮肤修复的关键性源泉,点阵激光治疗后,在瘢痕修复过程中,当创面微环境有利于表皮生长且表皮的生长占优势时,创面的愈合就朝生理性愈合方向发展,表皮干细胞可在原位分化成各种皮肤细胞,最终表皮单位 EPU 可以再生修复（图5）。 Case11:烧伤疤痕合并色素减退。 【结语】瘢痕的色素修复是瘢痕治疗的三大难题之一。采用点阵CO2激光＋皮肤再生治疗技术极大的提高了瘢痕色素性疾病的治愈率，很好的解决了这个临床问题，提高了瘢痕患者的满意度。

疤痕的治疗现在提倡“越早越好”，究竟早到什么时候？答：越早越好，根据我的理解，有两种含义，一是：创伤刚刚愈合，如烧伤创面刚上皮化，外伤伤口刚拆线，此谓“极早期”，这个时间点，毛细血管扩张，创伤部位组织正在增生阶段，尚未进入重塑阶段，在此期间进行光电干预，多选择IPL/PDL(根据血管的粗细选择)。 而一旦创伤部位组织质地硬，说明组织已有增生，则需剥脱性激光介入。 另外一层意思就是：不管受伤多久了，“弹力套和疤痕贴”都无法阻止疤痕的增长势头，或者已经造成组织挛缩畸形，这个时候宜尽早就诊，开始光电治疗。

临床上，经常有患者咨询：医生，我在外院做了N次点阵激光治疗，怎么没有一点效果呢？有些人还反映激光治疗后出现了各种的并发症，如疤痕加重，凹坑变大，红斑、色沉等。今天就这一问题作出解答。首先，仪器设备的原因，点阵CO2激光是超脉冲CO2激光采用矩阵方式非顺序排列的治疗方式，即需要满足二条条件，1．超脉冲模式，脉冲＜2ms，2．非顺序矩阵排列，点-点间隔，留有未治疗区；只有这样才能实现热副作用轻微（热损伤带约100u），组织愈合快速，组织穿透足够，表现为组织气化的模式(见图1-A），在现实中，一些厂家宣称的“点阵激光”却不能满足上述二个条件，称之为假点阵(见图1-B)。 真假点阵激光治疗后外观比较见图2。 其次，即便是做了真的点阵激光治疗，激光创面的护理方法正确与否与治疗效果密切相关，因为激光治疗去除不需要的组织后，治疗区干细胞的培育才是我们治疗的关键时期(另文闸述），图3展示了正确?护理与不正确护理的激光创面第6天愈合情况的对比。 由此可见，选择正确的仪器设备(图4） 和设置适当的治疗参数是治疗成功的第一步，而激光创面的护理则是保证治疗安全的关键步骤。否则就会造成严重的后果(见图5）， 最后，患者局部的再生修复能力是最根本的问题，正如农民种田一样，如果田里不撒播种子，光施肥浇水是长不出庄稼的。总之：点阵激光治疗疤痕的三大要素是：仪器、创面湿润护理、种子细胞（皮肤干细胞)数量。详细的讲解将在我的专著中找到答案（图6） 。