滨州医学院附属医院消化内科科普号

很多要做结肠镜检查的患者，必须要提前清洁好肠道，也就是把肠道内的大便充分地排出去。但因为泻药的口味问题或者是需要大量的饮水，会导致患者感觉到不舒服。另外，结肠镜检查时也因为结肠镜的刺激，导致肠道痉挛等不舒服。因此，医护专家们也在考虑如何让患者能够舒服地完成肠道清洁的准备并舒适地完成结肠镜检查。后来发现，腹泻药之后嚼口香糖是个很不错的方法。嚼口香糖可促进胃肠蠕动，是一种外科手术后加速肠动力恢复的简便方法。既往研究发现嚼口香糖可减少术后肠梗阻的持续时间，可显著减少胶囊内镜的胃和小肠通过时间。长海医院的柏愚教授专门做了嚼口香糖对结肠镜检查前肠道准备的效果研究，嚼口香糖组服用 2L 聚乙二醇（PEG）后再于肠镜检查前每两小时嚼无糖口香糖 20 分钟。最后发现，肠镜检查小剂量的服用聚乙二醇电解质散这种泻药 肠道准备后嚼口香糖辅助措施是安全的，可以提高患者对肠道准备过程的满意度，对肠道清洁度无不良影响。但该法并不能有效提高肠道准备质量。也就是说嚼口香糖不能让患者的肠道更清洁，但能令结肠镜检查的过程更舒适。所以，如果您要准备做肠镜检查，可以在服用泻药后嚼嚼口香糖试试，应该会舒服好多。本文系马锋振医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早期胃癌（early gastric cancer， EGC）定义为肿瘤的浸润局限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小及有无淋巴结转移。此种类型的胃癌预后较好，无论内镜或外科手术治疗，5年生存率可达90％以上。但是与传统外科手术相比，内镜下治疗EGC具有创伤小、费用低、并发症少、恢复快且术后患者生存质量高等优势，目前已经成为EGC的首选治疗方法。然而EGC的内镜下治疗要取得与外科手术一样的治疗效果，其前提是早期病变须一次完全切除，并且病变无淋巴结转移风险，即达到治愈性切除的标准。在临床实践中，如果EGC患者选择了内镜下治疗，但是通过对切除后病变规范化的病理评价达不到治愈性切除的标准，我们称之为非治愈性切除。随着内镜微创治疗技术的发展及广泛应用，临床中遇到的非治愈性切除的病例越来越多见，但目前国内缺乏对非治愈性切除情况的分析，其进一步治疗策略存在争议。为此，我们根据国内外现有的研究结果，对非治愈性切除的病变特点以及进一步的治疗方案和预后情况进行了阐述，希望能为EGC内镜下非治愈性切除的进一步治疗策略的制订提供有益参考。一、EGC内镜下治疗的相关概念依据日本胃癌治疗指南（2010年），对于淋巴结转移可能性极低的EGC，ESD的绝对指征为直径≤2 cm、不合并溃疡的分化程度较好的黏膜层癌。同时该指南中也给出了ESD治疗EGC的相对适应证，包括：（1）分化型黏膜层癌，若表面未形成溃疡，则病变大小可＞2 cm；（2）分化型黏膜层癌，若表面已形成溃疡，则病变直径≤3 cm；（3）未分化型黏膜层癌，表面未形成溃疡，且病变直径≤2 cm；（4）分化型且侵及黏膜下层时，侵及深度不超过500 μm。EGC内镜下完全切除是指满足病变整块切除，并且术后病理提示水平切缘和垂直切缘阴性。治愈性切除指满足EGC的完全切除标准，并且术后综合判断无淋巴结转移风险。根据日本胃癌治疗指南，对于绝对适应证要求满足完整切除、肿瘤直径≤2 cm，分化型癌，深度为pT1a，水平及垂直切缘阴性，并且无淋巴及血管浸润。对于相对适应证则要求满足以下四者中之一：（1）超过2 cm的无溃疡分化型pT1a；（2）3 cm以内的溃疡型分化型pT1a；（3）2 cm以内的无溃疡未分化型pT1a；（4）3 cm以下的分化型且深度为pT1b-SM1（浸润黏膜肌层＜500 μm），并且水平及垂直切缘阴性，无淋巴及血管浸润。不符合以上4条中任何一条情况的即非治愈性切除。EGC的治愈性切除毫无疑问是内镜下治疗所要达到的最终目标，其中关键是需要临床医师对内镜治疗的适应证有充分的把握。然而术后病理证实，部分EGC经内镜下治疗后未达到治愈性切除的标准，这些病例处理措施则有待进一步的分析讨论。Cho等分析了近年来东西方国家关于ESD治疗EGC疗效的相关文献，发现整块切除率在92％～97％，治愈性切除率约在73.6％。可见非治愈性切除在术后病理评估中仍占有一定的比例。二、EGC内镜下非治愈性切除分析非治愈性切除的情况主要包括2个方面：（1）非完全切除，包括非整块切除和（或）切缘阳性；（2）存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，如黏膜下侵及深度超过500 μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。（一）非完全切除1.非整块切除：EGC内镜下治疗主要包括2种方式，即EMR和ESD。Facciorusso等将1 916例经ESD治疗的与2 412例经EMR治疗的EGC患者进行对比，发现ESD整块切除率明显高于EMR。EMR切除的最大直径约为2 cm，对于2 cm以上的病变需要多块切除，即非整块切除；ESD为黏膜环形剥离术，不受病变大小的影响，理论上均可进行整块切除，从而提高了病理诊断切缘的客观性。在日本，ESD是目前临床上最常用的安全有效的治疗手段。国内2013年及2015年发表的2篇对比ESD与EMR治疗EGC的Meta分析中指出，ESD整块切除率、完全切除率、治愈性切除率、复发率等疗效性指标均显著优于EMR。目前，在临床上ESD基本取代了EMR成为EGC的主要治疗方式。但值得指出的是，EMR较之ESD，技术难度较小、操作者更易掌握，对于＜2 cm的病变，EMR仍然可作为安全有效的方法应用于临床。另外，2010年日本胃癌治疗指南中提到，采用EMR进行治疗但为多块切除时，若为已分化型癌且满足其他治愈性切除条件者可考虑单纯进一步密切观察。2.水平切缘和（或）垂直切缘阳性：EGC的完全切除，要求在整块切除的基础上，水平切缘（侧切缘）以及垂直切缘（基底切缘）无癌细胞残存。Nagano等对726例经内镜治疗（包括ESD及EMR）的EGC患者进行分组，A组为合并水平切缘阳性的黏膜层癌（n=309），B组癌细胞黏膜下层浸润深度＜500 μm且分化程度较高（n=14），C组癌细胞黏膜下层浸润深度≥500 μm且垂直切缘阴性（n=15），D组垂直切缘阳性（n=10），结果发现A组追加外科手术率为6.8％，而B、C、D组分别为21.4％、73.3％和100.0％；并且A组未追加外科手术的患者随访中无肿瘤复发，内镜治疗后癌细胞残存率为5.8％，无淋巴结转移，而在B、C、D组内镜治疗后癌细胞的残存率分别为7.1％、13.3％和40.0％，淋巴结转移率分别为14.3％、6.7％和10.0％。由此，Nagano等提出，对于黏膜层癌合并水平切缘阳性患者（A组），癌细胞残存率以及淋巴结转移率较低，可密切随访或者再次内镜治疗；对于癌细胞浸润黏膜下层及垂直切缘阳性的患者，癌细胞残存率以及淋巴结转移率明显升高，必须追加外科根治术。Lee等对28例内镜非治愈性切除并且追加外科根治术的患者进行了分析，单纯水平切缘以及单纯垂直切缘阳性术后癌细胞残存率分别为25.0％和33.3％，垂直切缘合并水平切缘阳性术后癌细胞残存率为66.7％，推荐水平切缘阳性患者术后密切随访，而建议合并垂直切缘阳性患者追加进一步外科手术。对于单纯水平切缘阳性的非治愈性切除可以密切观察的结论也出现在2010年日本胃癌治疗指南中，但亦有研究对此提出质疑。Kim等对55例术后病理证实为水平切缘阳性的患者进行了长达23个月的随访，发现其中20例（36.4％）出现局部复发，指出病变局部复发率与病变大小以及水平切缘阳性的长度存在相关性，水平切缘阳性长度＞6 mm是病变局部复发的独立危险因素。综上所述，垂直切缘阳性因术后残留率以及淋巴结转移率高，需要追加普通外科根治术进一步治疗；水平切缘阳性的黏膜层癌患者，癌细胞残留率以及淋巴结转移率较低，若患者拒绝或者因身体条件等情况不允许追加外科手术，可以考虑选择密切随访，水平切缘阳性的长度是否能够成为追加进一步治疗的判断标准，还需要大样本量的研究来证实。另外，研究发现水平切缘阳性主要归因于ESD标记范围不够准确，因此可考虑再次行ESD［15］，但二次ESD手术的有效性还需要大样本量的研究进一步支持。（二）导致淋巴结转移风险的相关危险因素EGC经外科手术治疗后，无淋巴结转移者的5年生存率在85％～100％，而有淋巴结转移者的5年生存率可低至72.0％～93.5％。由此可见，有无淋巴结转移是判断预后和决定治疗策略的关键因素。但EGC淋巴结转移率较低，若一概行外科手术，有过度治疗之嫌。相关研究显示淋巴结转移主要与癌细胞分化程度、黏膜下层侵及深度、是否有脉管侵及等因素有关，分析这些因素可以协助判断淋巴结转移风险的大小，从而可以选择不同的治疗策略。1.癌细胞黏膜下浸润和脉管侵及：相关研究分析发现黏膜层癌的淋巴结转移率一般仅为l％～3％，一旦癌细胞侵及黏膜下层，其转移率则增高至11％～20％。Hoteya等根据EGC的ESD术后病理回报中癌细胞的浸润深度将818例EGC患者（977处EGC病变）分为3组，M组（癌细胞浸润黏膜层）、SM1组（癌细胞浸润黏膜下层且深度＜500 μm及SM2组（癌细胞浸润黏膜下层且深度＞500 μm），M组治愈性切除率高达92.6％，SM1组治愈性切除率为63.8％（48／77），M组和SM1组非治愈性切除患者中仅1例脉管侵及，SM2组非治愈性切除患者中脉管侵及高达65％。他们认为黏膜下层浸润是导致脉管侵及的重要因素，而局部脉管侵及是淋巴结转移的重要步骤。此外，该研究还提出“黏膜下体积指数”（即黏膜下浸润面积×黏膜下浸润深度）这个新概念，认为黏膜下层浸润癌并非均需要追加根治术，可以根据黏膜下体积指数来进行判断，但需要进一步大样本的试验证实。传统观念认为，内镜切除标本如果证实有脉管侵及，需要常规追加外科根治术，这主要是基于局部脉管浸及与淋巴结转移率成正相关的研究结果而决定的。但根据最新的研究结果，如同“黏膜下体积指数”的概念一样，研究者提出了“淋巴结转移指数”的概念，即根据大量研究数据，将黏膜下层癌细胞浸润的深度、宽度以及脉管瘤栓的体积综合考虑，从而得出类似于“规范”的波动范围，指导临床治疗。综上所述，部分研究者认为，黏膜下层浸润较深时首先导致脉管局部浸润，从而导致淋巴结转移率上升。值得注意的是，将内镜切除标本与手术切除标本黏膜下层厚度相比，差别往往很大，造成这种差异的原因是内镜切除标本在固定之前往往需要充分牵拉从而将标本展平，过分的牵拉会导致黏膜下层变形，从而影响对黏膜下层癌细胞浸润深度的判断，因此将标本处理过程标准化是判断癌细胞黏膜下层浸润深度的首要步骤。根据日本关于EGC的治疗指南，黏膜下浸润深度超过500 μm的患者因其淋巴结转移风险较高，不满足EGC内镜下治愈性治疗的标准，往往需要进一步治疗。但在上述研究中，随访发现罕有出现淋巴结转移或肿瘤复发的患者，因此对于切缘阴性且有手术相对禁忌证的患者，可以考虑术后密切随访。目前有“黏膜下体积指数、淋巴结指数”等量化新概念被提出，是否可以根据癌细胞浸润黏膜下层的体积来计算淋巴结转移或者肿瘤复发的概率，从而决定是否需要进一步治疗，还有待进一步研究证实。2.病理分化程度较差与脉管侵及：在日本，临床上所指的分化程度较差通常包括低分化腺癌以及印戒细胞癌。一般来说，内镜治疗以术后病理作为判断标准。病理分化程度差的肿瘤易于侵及局部脉管，从而导致淋巴结的转移，病理分化程度越差，疾病的恶性程度就越高，局部脉管侵及越广泛，淋巴结转移的风险就越大。Lee等对847例局限于黏膜层且行外科手术的EGC患者根据术后病理进行分组，术后病理含有低分化或未分化成分的患者215例，经分析后发现术后病理包含低分化或未分化成分的黏膜层癌患者，其淋巴结转移率明显高于分化型黏膜层癌的患者（5.1％比0.5％，P＜0.001），低分化或未分化成分与术后淋巴结转移呈正相关（OR=4.39，95％CI：1.08～17.89），并且当与其他危险因素同时存在时，例如病变直径＞2 cm、合并溃疡等，其淋巴结转移率可上升至10％。在Oda等［25］对298例非治愈性切除病例的研究中，可归结于分化程度较差的有45例，其中12例行外科根治治疗，术后淋巴结转移率为6.3％，其余患者复查未见局部复发。Bang等总结以往的数据，对经内镜治疗的分化程度较差的EGC进行Meta分析，指出分化程度较差的EGC，癌细胞在黏膜层增生区域内的不连续分布以及存在于黏膜中间某层却不暴露于黏膜表面，这使得术后准确测量癌细胞的水平延伸以及侵及深度的难度大大增加。通常情况下，ESD扩大适应证中的病理分化程度主要指术后的病理组织学的评估，而ESD术前的病理也相当重要，Bang等指出ESD术前与术后的病理差异可作为衡量淋巴结转移风险的指标之一。3.其他：事实上，除以上两点外，女性、低龄、肿瘤位于胃中下部、更大的肿瘤、凹陷型肿瘤、合并溃疡、弥散的组织类型等因素都可能是EGC出现淋巴结转移的危险因素。Shin等建议，对于EGC的胃镜治疗，应分两步评估：第一步是治疗前对患者内镜下病变表现和活检病理及影像学评估，选择合适的患者；第二步是治疗后样本病理的分析和进一步手术必要和风险的评估，尤其是关于肿瘤大小、组织类型、浸润深度及脉管侵及情况的分析。这就要求内镜医师、病理科医师及外科医师密切配合。三、小结研究分析EGC行外科手术的病理资料后发现，约1／3的患者符合内镜下治疗的相对适应证；而且外科组中满足内镜下治疗相对适应证的黏膜层癌也只有5.2％发生了淋巴结转移。这一数据在一定程度上预示着内镜下治疗临床应用的巨大潜力。随着内镜下治疗技术尤其是ESD技术的不断完善与发展，越来越多的EGC患者进行了内镜下治疗，可以肯定的是，同时也将有越来越多的患者术后病理评估为非治愈性切除。国内外的各项研究对于非治愈性切除是否一定要追加外科根治手术等治疗存在一定的争议，目前有证据支持对部分非治愈性切除患者可以保守治疗且密切随访。另外，目前有越来越多的研究提供了更为准确地评估淋巴结转移风险的方法，相信随着相关研究的发展，我们可以得到更多、更准确且更可行的临床证据客观指导临床的治疗。总之，EGC的内镜治疗必将越来越普及，而对内镜下非治愈性切除的进一步治疗策略选择的研究，对改善患者预后、避免进一步手术创伤和减轻医疗经济负担都将具有重大的意义。

随着互联网健康知识的普及，幽门螺杆菌成为最出名的细菌之一，尤其是平时胃不好的朋友，对此更是关注。有一天，小王参加体检，特意加上了“幽门螺杆菌检测”这一项，结果出来是阳性：+++，因为知道幽门螺杆菌感染与胃癌密切相关，看着自己的检查结果，眉头紧锁、忧心忡忡地拿着“HP（+++）”的结果就医咨询。随着幽门螺杆菌检测的普及，像小王这样单纯体检发现阳性的例子很多，（据调查我国幽门螺杆菌阳性率达到60-70%）。那么，究竟幽门螺杆菌有多大危害，是该消灭它，还是忘了它？本文简单聊一聊，我们该如何面对幽门螺杆菌阳性?【真的会致癌吗？】互联网时代，网络上充斥着真真假假的消息，太多次的“狼来了”让我们对各种各样能致癌的信息都半信半疑，那么“幽门螺杆菌能导致癌症”的这个说法是真的吗？这点是很明确的，早在1994年，世界卫生组织在就把幽门螺杆菌归为一级致癌物，证据确凿。当然这个过程很长，与个体因素还密切相关，两者有明确关系，但没有必然性。【要不要治疗呢？】但我国幽门螺杆菌阳性率将近60%-70%，显然不是所有人都必须去治疗以降低患癌风险，不太现实。很一大部分人感染后不产生症状，或者不产生明显的“破坏”，长期潜伏，伺机而动。是否发病或产生危害与个体因素有很大关系。感染幽门螺杆菌后转归不同人之间差异很大，是否需要治疗主要依据是否有胃癌家族史、胃粘膜病变情况（萎缩、糜烂、肠化、溃疡等）、有无症状、有无心理负担等因素。如果幽门螺杆菌阳性，推荐胃癌高危人群、胃癌家族史、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜病变严重（例如：糜烂、肠化等）、消化不良（例如：反酸、嗳气等）、长期服药抑酸药、需要长期服用非甾体消炎药、残胃、胃MALT淋巴瘤、心理负担大的人进行根除治疗。不在上述范围内的朋友虽然查出来是阳性，不意味着一定要根除，也不意味着将来一定会得胃癌。可以这么想，如果幽门螺杆菌与你和平共处，那么我们就不必赶尽杀绝，记得去做个胃镜检查一下这些“小家伙”是否对你的胃造成了损伤就好。（观察即可）【关于治疗】治疗要规范，一次根治，减少复发，注意预防再感染。初次治疗时要选用疗效好的药物和方案，规范治疗，尽量一次彻底治疗，减少耐药。至于具体治疗方案，应该找专科医生开，在这里列出来又会有人自己去药店买药。因为不规范用药容易导致治疗失败以及耐药发生，因此我们不建议自行买药治疗。绝大多数人首次进行幽门螺杆菌根治都可以达到满意的效果，其有效率可以达到90%左右，但部分人由于用药不规范、耐药或者菌株变异等情况，可导致治疗无效，因此进行治疗后还要复查，观察这次用药是否能把幽门螺杆菌根除。复查时间窗：通常在用药结束后1个月左右进行复查，隔太久不能排除再感染，隔太近不能排除药物影响。复查根治幽门螺杆菌的效果可用呼气试验（首次检查最好选择胃镜，明确胃粘膜是正常还是已有病损）。家庭成员之间的互相感染很常见，所以如果有条件，家庭成员应同时检测和治疗幽门螺旋杆菌。【关于检测：呼气试验不能代替胃镜检查】胃镜检查是幽门螺杆菌检测的常用方法之一，但自从知道了C13呼气试验可以检测幽门螺杆菌，绝大多数患者选择了呼气试验。需要强调的是呼气试验可以准确的测定胃里有无幽门螺杆菌，但并不是说呼气试验可以取代胃镜。一些不恰当的宣传，如“轻轻吹口气，就能查胃病”误导了不少病人。这种宣传广告，偷换了概念，扩大了呼气试验的功能，呼气试验只能检测是否有幽门螺杆菌感染，呼气试验阴性不等于没有胃病。呼气试验是仅针对幽门螺杆菌的检查，而胃镜除了检测幽门螺杆菌还可以判断胃内炎症、溃疡、息肉或肿瘤等情况。得了“胃病”光做一个呼气试验不能准确判断是何种胃病，只能知道有无幽门螺杆菌感染，到底是因为溃疡导致的疼痛还是肿瘤导致的需要胃镜检查才能明确。“胃病”种类病因繁多，幽门螺杆菌感染与“胃病”之间不能简单地直接划等号。因此呼气试验不能替代胃镜检查，诊断患何种胃病，还需要胃镜检查。总结：幽门螺杆菌检查阳性，以下人群推荐治疗：胃癌高危人群、胃癌家族史、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜病变严重、消化不良、长期服药抑酸药、需要长期服用非甾体消炎药、残胃、胃MALT淋巴瘤、心理负担大的人。如果没有这些情况，不必太担心，定期观察（胃镜）即可。

慢性萎缩性胃炎是胃黏膜上皮遭到长期的反复损害，导致黏膜固有腺体萎缩、消失的一种疾病，是一种慢性胃炎。症状部分病人可以没有症状，仅有镜下萎缩的表现，部分病人可能会有上腹部饱胀、不适或疼痛，餐后较明显，同时伴有其它消化不良症状如嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等非特异症状。萎缩性胃炎分两类慢性萎缩性胃炎分自身免疫性（A型）和多灶萎缩性（B型）两种。自身免疫性萎缩性胃炎顾名思义，由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来，萎缩性改变主要在胃体。多灶萎缩性胃炎的病变位置主要胃窦，呈多灶性萎缩，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎发展而来，是萎缩性胃炎最常见的类型。下面两张图，左边是正常胃粘膜，右边是萎缩性胃炎的表现。正常胃粘膜表面光滑、粘液覆盖、皱襞丰富一般呈谈粉红色。而典型萎缩性胃炎患者内镜下可发现胃粘膜颜色变淡、粘膜变薄、粘膜皱襞减少或消失、粘膜下血管透见、表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状等表现。胃镜和病理检查可以确诊，其中以病理结果为诊断的金标准。显微镜下可以将萎缩性胃炎分为：腺体萎缩、肠上皮化生及非典型增生（异常增生）三种情况，严重程度依次为轻、中、重度。大多数资料表明，轻、中度萎缩是可逆的，而重度萎缩可逆性很小。报告中常见肠上皮化生是什么意思正常情况下胃黏膜腺体中是没有肠上皮的，若出现了不应有的小肠或结肠的肠腺就是发生肠化生，可以认为是胃粘膜萎缩的结果。肠化越多，萎缩程度也就越重。肠化又分为小肠型、结肠型、完全性（腺体分化成熟）、不完全性（腺体分化不成熟）四种类型，其中只有第四种不完全性结肠型肠化与癌关系密切，而前三种与癌无明显关系。与胃癌的关系：有关联但不必过度紧张对胃癌癌变过程中病理学研究，发现癌变的细胞是胃黏膜细胞从正常－衰老－增生－不典型增生－癌变演变而来；胃癌周围常能见到严重萎缩灶和不典型增生；萎缩性胃炎伴不典型增生是目前比较明确的胃癌癌前病变；目前认为：一、萎缩性胃炎虽可癌变，但癌变率很低，不能笼统地说萎缩性胃炎就是胃癌的癌前疾病，癌变风险大小主要看是否出现不典型增生及程度。二、对萎缩性胃炎伴有不完全性结肠化生和不典型增生者要重视，并要定期随访，对完全性小肠化，因其无重要临床意义，故无需紧张。三、为了监视病变的动态变化，要定期复查胃镜。具体随访时间应该视个体因素和治疗情况等决定。建议复查的时间，一般萎缩性胃炎3年1次；伴不完全性结肠型肠化或轻度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3个月左右1次。四、对重度不典型增生，应按癌变对待，可予内镜下完整切除或手术切除。看到这里，患者朋友心里就有数了，部分萎缩性胃炎可能成为胃癌的前奏，但转变为胃癌的只是极少数。所以检查结果为重度萎缩性胃炎也不必紧张、悲观，只要认真治疗，采取综合疗法，也能使病情好转或痊愈。坚持规范治疗与复查萎缩性胃炎发展成胃癌概率非常低，且定期复查才能在癌前病变期就进行及时处理，就避免了癌变出现了自己都不知道的懊恼，正规诊治与复查才是消除忧虑的最好方法。

癔球症（中医称梅核气）怎么治疗？癔球症有哪些症状？癔球症患者自觉咽喉部有异物感。向一肉块堵塞在咽喉部，吞咽不下，咳吐不出。做喉镜或胃镜显示咽喉部与食管无器质性病变。该病女性易罹患，但是，也可见于男性患者。西医药无理想的治疗方法。患者常常害怕患咽喉癌或食管癌反复就诊于耳鼻喉科或消化内科，反复行喉镜或胃镜检查。给患者造成严重的心理与经济负担。半夏厚朴汤（组成：半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、生姜）治疗癔球症（中医称梅核气）有奇效。绝大多数患者服用半夏厚朴汤后症状可缓解。

在日常生活中，一些小细节或许就成了引起肿瘤的最主要杀手。一起来看看你是不是吃了这些食物，很容易让你得肿瘤。 过食温热性食物 所谓的温热性食物，一是指直接感受到的温度过高、过烫的食品；一是指属于中医药性划分中的温热之性食物。因为过于辛热，容易损伤消化道黏膜上皮细胞，所以这类性质的食品最易诱发的是消化系统的肿瘤。 过烫饮食是导致食道癌等消化道肿瘤发生的重要原因。饮食过热，会损伤、刺激食道黏膜上皮，长期刺激下将诱导组织恶变。中国人的消化道肿瘤明显高于西方人，就是与中国人多喜热食，一日三餐均喜配以热汤，如菜汤、面糊等有关；相对于中国人，西方人的饮食较为简单，平时少见热汤，而多饮用果汁、可乐等冷饮。 酒为辛热之性，长期饮酒，是消化系统肿瘤发病最常见的因素。山东西南地区为食道癌的高发区，就与这一地区饮食中嗜热、嗜酒有关。其实，早在1964年，世界卫生组织就认为酒精饮料的过度消费与口腔癌、喉癌及食道癌有关。在分别对江苏启东县肝癌相对高发的通兴乡与相对低发的西宁乡进行的调查中发现：前者肝癌病死率是后者的2.5倍。而两乡只有一路之隔，自然环境基本相同，吸烟率也相当，所不同的是肝癌高发区的人们爱喝酒，低发区的人们则喜欢饮茶。 同样属于中医热性食物的还有煎炸、熏烤的食物，这类食物因经过高温的油炸和烤制，亦随之变为热性食品。经研究证实，长期食用此类食品，易于导致胃癌、肠癌、肝癌等。 就像中国人嗜茶一样，西方人多喜喝咖啡。美国学者在经过5年的流行病学调查后认为，咖啡因对胰腺癌和膀胱癌的形成有一定影响。经常饮咖啡的人比不饮咖啡的人患这两种癌的可能性大2~3倍。在胰腺癌患者中，至少一半是由于过多饮用咖啡引起的。 五味失调 中医认为饮食应五味调和，甘、苦、酸、辛、咸的食物要均匀食用，任何一味偏食，都可以导致疾病的发生。在引起肿瘤的因素中，肥甘厚腻太过与咸味太过是常见因素。 肥甘厚腻太过 中医的肥甘厚腻之品，属于甜味、油腻性食物。从临床研究来看，甘味食物即淀粉类、糖类食物，摄入过量易导致胃癌；肥肉、油脂等高脂肪食物摄入过多，能促发乳腺癌、结肠癌、直肠癌和胰腺癌。从中医的角度来说，肿瘤属于积证的范畴，《内经》认为，积证就是津液、淤血的凝滞，而肥厚饮食，容易助湿生痰，无疑会加重这些病理产物的凝聚。 从现代医学的角度来说，经常吃高脂肪饮食可促使肝脏分泌更多的胆汁，进入肠道后，胆汁中的初级胆汁酸在肠道厌氧细菌的作用下转变成脱氧胆酸及石胆酸，而这两种物质均是促癌剂，可以使肠道黏膜癌变。同时，脂肪还能为多种肿瘤提供适宜的生长环境。 咸味太过除了食盐，咸味食物还包括咸菜、咸鱼、咸肉以及其他腌制食品等。根据相关研究显示，常食腌制食品者食管癌发病的危险性是不常食用者的2.79倍。嗜食咸味食物最容易导致的癌症是胃癌。嗜食咸鱼的日本渔民，胃癌、食道癌的发生较为普遍。嗜食咸鱼亦是致鼻咽癌的一个重要因素。马来西亚研究人员发现，沿海居民患鼻咽癌较多，原因与他们爱吃咸鱼有关。我国普查资料证明，在胃癌高发区，人均每天摄人食盐50克；而胃癌低发区，人均食盐摄入量仅为6克左右。 实际上，盐本身并不致癌，引起癌变的原因是高浓度的盐溶液易破坏胃黏膜保护层，引起黏膜糜烂或溃疡。在这种情况下，一旦遭到致癌物质的入侵，就会产促使胃黏膜细胞局部癌变。盐是人体不可缺少的物质，只是不可过量食用。一般认为，正常人摄盐量应控制在每天6克以内。 霉烂食物 黄曲霉毒素已被公认为是最强烈的致癌物，而黄曲霉菌富含于霉烂的谷物、玉米、花生中，该菌在温暖、潮湿的环境下易于生长繁殖，研究发现其可诱发实验动物的多种肿瘤。这种因素是导致亚洲、非洲某些地区癌肿高发的重要原因。

在临床上胆总管结石并急性化脓性胆管炎是常见的急腹症之一。如不积极治疗可导致感染性休克，危及患者生命。胆结石是急性胰腺炎最常见的原因之一。急性胰炎也是常见的急腹症之一。重症胰腺炎抢救治疗费用高昂，病死率高。因此，胆总管结石应积极治疗。胆总管结石的治疗分为内科保守治疗、中药中药治疗和手术治疗。手术治疗又包括传统的外科剖腹手术与经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）与十二指肠乳切开（EST）取石碎石术。直径小于l厘米的结石，首选中药中药溶石排石治疗，作者20多年来，在临床上治疗了大量该类患者，绝大多数结石可排出，疗效确切，无明显毒副作用，费用极其低廉。这是中医中药治疗急腹症的优势。直径大于1厘米的结石，如果中医药排石溶石无效，可首选内镜下碎石取石术。外科剖腹手术对于直径大于2厘米的结石也是一种无奈的选择。

高胡萝卜素血症(hypercarotenaemia)，又称柑皮症，胡萝卜素血症，血胡萝卜素过多症，血内胡萝卜素过多症等。是一种因血内胡萝卜素含量过高引起的皮肤黄染症。皮肤黄染依手掌足底为重而巩膜无黄染是其最主要的特征。无临床经验的医师易将其误诊为肝炎或黄疸，给患者心理或经济造成一定的负担。Von Noorden在1907年在研究糖尿病及其治疗时，发现某些特殊食谱患者的皮肤表现出橘黄色色素沉着，记录了胡萝卜素血症。在他一年之后，Moro在儿童中也发现了这种现象。在1919年，Hess和Meyers针对血清中胡萝卜素含量增加和皮肤黄色色素沉着这一现象提出了胡萝卜血症的名称。上个世纪胡萝卜素血症的流行通常是由于进食富含胡萝卜素的食物所致。在第一、二次世界大战中常见该病是因为食品短缺，从以肉类为主变为以植物为主的食品。那时的一些报告描述了大量进食胡萝卜、木瓜等黄色或橘黄色蔬菜或水果之后发生胡萝卜素血症。1970年高胡萝卜素血症出现在日本那些食用大量橘子和橘汁的儿童中。在西非，高胡萝卜素血症是地方病，因为当地人食用富含类胡萝卜素的棕榈油。 胡萝卜素为一种脂色素，本病患者血液及汗液中胡萝卜素含最增高。高胡萝卜素血症的病因主要有三种:过量食入胡萝卜素、高脂血症和胡萝卜素代谢障碍。其中食入过量胡萝卜素是最常见的病因；高脂血症患者中有过多的胡萝卜素溶解于血脂中；胡萝卜素代谢障碍可导致过多的胡萝卜素积存于血液中。正常情况下，胡萝卜素被人体吸收后，一部分在肠粘膜内转化维生素A，未转化的则留在血液中，其中一部分在肝脏等部位进行转化，因此如果摄入过多胡萝卜素或胡萝卜素的转化发生障碍，导致血症胡萝卜素含量过高（超过250μg%），可使正常皮肤染呈现黄色，人就会患本病。一般在开始大量食用胡萝卜素4周～7周内可能出现高胡萝卜素血症。另外，β脂蛋白和β胡萝卜素存在线性关系，所以高脂血症、甲状腺功能低下、糖尿病、肾病综合征造成高血脂相关的紊乱也可能会导致高胡萝卜素血症。或其他使胡萝卜素转化为维生素A有先天性缺陷或肝病的情况下，也可使血中胡萝卜素含量增高，罹患该病。甲状腺功能低下、糖尿病和肝脏疾病都会削弱机体将β胡萝卜素转化为维生素A的功能，导致高胡萝卜素血症的发生。 肾病尤其是肾病综合征和慢性肾小球肾炎都会有β胡萝卜素血清含量上升。在肾病综合征中可以归因于高血脂。神经性厌食导致的胡萝卜素血症可能与高胆固醇有关的脂类代谢有关。高胡萝卜素血症患者有较长时间大量服用胡萝卜素含量丰富的食物史(橘子、南瓜、胡萝卜等)。皮肤黄染而巩膜不黄染是最重要的特征。皮肤角质层含大量的脂质对胡萝卜素有亲和力，所以胡萝卜素色素集中在角质层。因此黄染多见于角质层厚的掌跖部及皮脂腺丰富部位，如颜面、鼻翼、鼻唇沟、口周、眼睑。上述部位皮肤变黄的同时，这些区域还会多汗，皮肤变厚。严重者除巩膜和黏膜外全身皮肤皆呈橙黄色。部分患者可伴有恶心、呕吐、疲乏无力、食欲不振等易误诊为肝炎。我们报道的患者中34.88%有所谓的“肝炎”症状。根据患者明显进食富含胡萝卜素食物史，皮肤黄染（在人造光下表现增强是其的一个典型的特征），巩膜正常，可以确诊。血中和尿中胡萝卜素含量测定，具有诊断意义，表现为血中和尿中胡萝卜素含量增高。高胡萝卜素血症应与高胆红素血症造成的黄疸鉴别，后者有肝胆系统疾病史，巩膜黄染，高胆红素血症造成黄色色素沉着，最常见的是在巩膜，通常有全身症状，而这些症状在胡萝卜素血症中很少见。同时血胆红素增高。高胡萝卜素血症与高胆红素血症的鉴别方法为[12]：取患者血清2ml,加入95%或无水乙醇8ml及石油醚震荡10分钟，静置，使乙醇与石油醚分离，如为胡萝卜素血症，则石油醚层呈黄色；如为胆红素，则黄色仍存留于酒精层内。另外高胡萝卜素血症应与番茄红素血症鉴别：番茄红素是类胡萝卜素的惰性同分异构体，不能被转化为维生素A。它通常存在于西红柿、蔷薇果、南蛇藤果里，它的新陈代谢类似β胡萝卜素，其色素沉着要比胡萝卜素血症颜色深，偏重于橘黄而非黄色，发生于手掌、足跖，上颚也有，巩膜也不受累及。番茄红素血症和胡萝卜素血症可以通过光谱进行鉴别。 诊断高胡萝卜素血症还应排除一些药物和化学品会导致黄色色素沉着，如阿的平、米帕林、奎钠克林、藏红花、散道宁、荧光素、二硝基芬斑蝥黄、三硝基苯甲硝胺等。患者常有长期服用上述药物的病史。我们的长期观察结果显示，该病症多发生于秋冬季节，其他季节罕见。这可能与南瓜、柑橘在秋后大量上市有关。由进食黄瓤南瓜者占83.72%，由进食柑橘所致者占16.28%，这与北方地区有些居民习惯用黄瓤南瓜每天做稀饭饮用有关。南瓜性高胡萝卜素血症似乎北方更多见，而柑橘性高胡萝卜素血症依南方多见。未观察到与进食胡萝卜明显有关的患者。43例患者中皆为女性，特别是育龄期女性患者多见，这是否与其特有的内分泌代谢有关值得进一步研究。这种病症好发于儿童与素食主义者。在浅肤色人群中更易表现。本组患者未观察到12~18岁的青少年及儿童患者，可能与12岁以下儿童患者在小儿科就诊有关。除了南瓜、柑橘等可导致高胡萝卜素血症外，其他含胡萝卜素高的食物如：如胡萝卜、番茄、木瓜、黄花菜、菠菜、苜蓿、苹果、杏、芦笋、大豆、甜菜叶、花椰菜、芽甘蓝、黄油、卷心菜、香瓜、奶酪、甘蓝、黄瓜、鸡蛋、无花果、羽衣甘蓝、猕猴桃、莴苣、芒果、牛奶、芥末、棕榈油、香菜、桃子、菠萝、李子、海藻、西葫芦、土豆、山芋、黄玉米等，长期大量食用上述食物也可引起高胡萝卜素血症。该病症在三级医院就诊前皆误诊为黄疸（65.21%或肝炎（34.88%），提示基层医师或患者缺乏该病的基本知识。建议医学院校在讲解诊断学中的症状学黄疸时增加有关内容。据我们的观察结果，结合复习文献，高胡萝卜素血症的诊断依据，可归纳为如下：（1）好发于秋冬季节，多见于青中年女性；（2）病前有长期大量进食黄瓤南瓜、柑橘等含胡萝卜素食物的病史；（3）体格检查：皮肤黄染依手掌、足底为重，巩膜无黄染；（4）血尿中胡萝卜素含量增高而胆红素正常。（5）排除番茄红素血症及一些药物和化学品会导致黄色色素沉。该病症多无自觉症状，如无基础疾病，一般预后良好。病程是慢性经过，原因去除后，无需特殊治疗，数月皮肤黄染可消失。由于饮食造成的高胡萝卜素血症可通过降低β胡萝卜素的摄取在几周到几月的时间里得到控制，皮肤黄染消退期长是因为胡萝卜素是亲脂性的。与高β脂蛋白血症有关的胡萝卜素血症可以通过内因治疗和低脂饮食来逆转。对于代谢原因造成的仍无满意的治疗方法。 临床实践中，对于饮食造成的高胡萝卜素血症的治疗首先要安抚患者及亲属并告之这是一种良性疾病。高胡萝卜素血症本身只是一个物理体征，对机体是无害的。胡萝卜素本身是一种抗氧化剂和自由基净化剂，一些流行病学的研究结果显示它的摄入量和癌症及心血管疾病呈反比关系。这一点即可以安抚患者，且避免不必要的乱检查从而造成心理或经济负担。另外还要进行必要的教育，因为公众大多数不知道很多绿色蔬菜中胡萝卜素的实际含量相当高。识别胡萝卜素血症的不同病因是最重要的。如果怀疑有其他原因所致的高胡萝卜素血症就该作相关检查。在极个别情况下它是某些潜在疾病的第一体征。通常情况下，经治医师可以通过血液测试和病史来揭示正确的病因。 为预防该病的发生，每个人都应均衡饮食，避免长期大量进食上述含胡萝卜素高的食物。

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组主办，江西省医学会协办的“第四次全国幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染处理共识会”于2012年4月26~27日在江西井冈山召开。我国Hp研究领域的专家和学组成员共40余人出席了会议。 会议前，就Hp感染的检测、根除治疗适应证及根除治疗方案3大主题撰写讨论稿，广泛征求意见。会议中，分别进行主题报告，提m有争议的问题和修改建议，参会专家发言讨论、专家点评及主持人总结。会议后，听取了未参会专家的意见，对一些问题进行协商。最后达成以下共识报告。 第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证 一、背景 （一）根除Hp的益处 1.消化性溃疡：是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2.胃黏膜相关淋巴组织（ MALT）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成力Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。 3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良（ non-ulcer dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（ functional dyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践巾常将NUD作为广义FD，未严格区分。一些国际性共识多将NUD作为Hp根除指证。根除Hp可使1/12 ~ 1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解，这一疗效优于其他任何治疗。此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。 4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂5.早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。 6.长期服用质子泵抑制剂（ PPI）：Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。 7.胃癌家族史：除少数（约1% -3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。 8.计划长期服用非甾体消炎药（ NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低剂星阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。 9.其他：许多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopemc purpura，ITP）患者血小板计数上升。随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多项病例报道称根除Hp对Menetrier病治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。 10.个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄< 45岁且无报警症状者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持根除Hp，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。 （二）尚存在争议的问题 1.Hp“检测和治疗”策略：不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略口。具体方法为：年龄小于45岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整），而且无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等）的患者可先用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检洌Hp，如阳性即行根除治疗。这一策略的益处是可以减少消化不良处理巾的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。但我国的现实是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。 2.胃食管反流病（ gastroesophageal reflux disease，GERD）：根除Hp是否增加C。ERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。在西方国家，根除Hp不增加GERD发生危险性，也不加重已存在的GERD”；但在东方国家（中国、日本和韩国等），根除Hp可能会增加GERD发生危险性。推测其原因可能是：这些东方国家胃癌发病率高，因此胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常（增加），从而增加GERD危险性。胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD发生危险性，不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生危险性。“两害相权取其轻”，长期服用PPI者还是应该根除Hp。 二、根除Hp治疗适应证 表1为推荐的根除Hp适应证。 三、实施中需注意的问题 “治疗所有Hp阳性者。但如无意治疗，就不要进行检测”，这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点（ good practice point）。因此应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。 第二部分：幽门螺杆菌感染的检测 一、背景 （一）Hp感染的检测方法 包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（ RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验（ UBT）、粪便Hp抗原检测（ HpSA）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清Hp抗体检测等。 （二）各种检测方法的特点 1.RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。 2.组织学检测：检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；HE染色可同时作病理诊断；荧光原位杂交（ FISH）检测Hp感染具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。 3.细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。 4.UBT：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。 5.粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。 6.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大；与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数年），因此不能用于治疗后复查。本方法主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。 7.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片，已开始在临床试用。 （三）Hp耐药性检测的主要方法 1.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。 2.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。 二、Hp感染的检测 1.Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；（2）13C或14C UBT阳性；（3） HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血浦Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 2.Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）13C或14C UBT阴性；（2） HpSA检测阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。 三、实施中需注意的问题 1.不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。 2.检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。 3.避免某些药物对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。 4.不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。 5.残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用RUT、组织切片方法或HpSA方法。 6.胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性>95%，因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。 第三部分：幽门螺杆菌根除治疗 一、背景 1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40% - 60%。推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60% - 70% ，克拉霉素达到20% - 38%，左氧氟沙星达到30% -38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（ 1% -5%）。 2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%。 3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（ sequential therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）、伴同疗法（concomitant therapy]（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。 4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+ PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的Maastricht4共识中，一线方案在克拉霉素高耐药率（> 15% ~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。 5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和她区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera）又在试验和推广中。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。 6.根除Hp抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。 7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3） PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。（l）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约8% ~ 14%，铋剂+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克服克拉霉素耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效。 二、根除方案推荐 （一）根除方案组成 推荐铋剂+ PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见表2）。抗菌药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。 这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4）疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。 对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。 （二）一线和二线疗法问题 上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗（ initial therapy）。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗（ rescue therapy）。 （三）根除治疗的疗程 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。 （四）两次治疗失败后的再治疗 如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10 d或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。 三、实施中需注意的问题 1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疬根除率高于非溃疡性消化不良；不同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益降低）等。 2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。 3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。 4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。 四、尚在探索中的其他措施 1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。 2.中药：一些研究结果提示，某些巾成药有提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。 3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。 4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。我科常用方案：抗HP 四联疗法1. 阿莫西林/克拉维酸钾 每次1 g （以阿莫西林计算） 一次两次 连服10天2. 兰索拉唑 每次30mg 每日2次 一日2次，连服10天 之后 每晚睡前服用30mg， 再服14天3.克拉霉素 每次500mg 每日2次 ，连服10天4.丽珠得乐胶囊或冲剂每次 2粒或2包 ，每日2次 ，连服 7日

怎么做才能发现早期食管癌？答案很简单：第一，做胃镜！第二，做胃镜!第三，依然是做胃镜！从什么时候开始做合适？35岁之后建议每1到3年做一次胃镜。有食管癌家族史的，或者是食管炎很重的，每年做一次胃镜观察食管。如果食管初次检查正常的可3年做一次胃镜。如果对普通胃镜检查恐惧，可以申请做无痛胃镜。无痛胃镜在检查时，患者是没有任何不适感觉的。胃镜是如何发现早期食管癌的？第一步，做普通胃镜可以观察食管大体粘膜的情况。第二步，如果某些区域不正常，换用放大胃镜仔细观察细节，基本可以确诊。第三步，可以让癌细胞无所遁形，就是食管粘膜染色，观察完毕后再用卢戈氏碘染色，如果局部呈现粉红色，基本就是食管癌了。最后，在不正常的区域取活检送个病理检查，就可以确诊了。请牢记，发现早期食管癌的最佳途径是：做胃镜、做胃镜、做胃镜！！！本文系马锋振医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。