复旦大学附属儿科医院神经内科科普号

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儿童难治性癫痫手术前如何精准定位致痫灶？周渊峰国家儿童医学中心，复旦大学附属儿科医院什么是癫痫以及严重后果有哪些？癫痫（Epilepsy）是以大脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征的神经系统疾病，反复癫痫发作并会对癫痫儿童的认知、心理以及社会产生及其严重影响，可导致智力发育残疾和猝死。癫痫的发病率与年龄有关，儿童发病率最高，尤其以1岁以内婴幼儿发病率最高，我国癫痫的患病率约为4~7‰，保守估计目前中国约有400多万癫痫患儿[1,2]。癫痫如何治疗？主要病因有哪些？ 癫痫一旦明确诊断后，服用抗发作药物（ASM）是主要的治疗手段，癫痫的病因包括结构性、遗传性、感染性、炎症性、代谢性等，如有可治疗的病因还需寻找治疗病因的手段，如控制感染和炎症，改善代谢，遗传病因导致的癫痫目前仍缺乏有效针对病因的治疗方法。通过规范服用ASM，仍有30%为药物难治性癫痫或耐药性癫痫，其中脑部先天性发育或后天获得性结构异常是儿童难治性癫痫最主要的病因，通过手术精准切除致痫灶获得癫痫彻底治愈是最有效的治疗手段。儿童难治性癫痫手术前评估方法有哪些？如何精准定位致痫灶？儿童难治性癫痫手术前评估方法主要包括长程视频脑电图和头颅影像学检查，通过视频脑电图监测癫痫发作症状学和发作间期和发作期脑电图癫痫放电位置和起始；通过头颅结构和功能影像学来发现致痫性结构异常。不同于成人癫痫，儿童尤其婴幼儿癫痫发作症状学多不典型，对致痫灶定位作用有限；癫痫放电和发作放电起始在儿童很容易泛华或扩散致整个大脑，也很难定位致痫灶；因此通过高分辨性头颅核磁共振（MRI）以及正电子发射计算机断层显像（PET）精准定位致痫病灶对儿童难治性癫痫尤为重要。PET-MRI优点有哪些？既往MRI和PET-CT不能同时检查，需要分开进行，检查后用软件再把MRI和PET-CT二次融合后来显示致痫病灶，因为不是同时扫描，可能会面临融合偏差难以分析，同时PET-CT对也有一定的辐射。高分辨率PET-MRI作为最新的影像检查技术，在核磁检查的同时进行PET检查，没有融合偏差也没有辐射，特别适用于儿童，明显提高了致痫病灶的检查率，也更好显示致痫病灶范围，极大改善了儿童难治性癫痫的手术预后，也为颅内电极植入提供更多的方向。1.临床诊疗指南·癫痫病分册.人民卫生出版社.20152.GBD2016EpilepsyCollaborators.LancetNeurol.2019

认识DMD杜氏型肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy,简称DMD），因法国医生Duchenne而命名，是最常见的肌营养不良之一。由于最初表现下肢和腰部肌肉无力，伴随着腓肠肌（小腿肚）肥大，又叫假肥大性肌营养不良。DMD患儿一般3-4岁开始走路姿势、10-12岁起逐渐丧失行走能力、20-30岁间死于心肺功能衰竭，根据发病率每3500~5000个新生男婴中就会有一个患者，而全球每年新诊断的DMD患儿高达20000名。DMD是一种遗传性疾病1986年美国科学家发现了DMD的致病原因，指出它是人类所有疾病中最大最复杂的基因，dystrophin基因的缺陷所导致。由于这个DMD基因位于X染色体上，故DMD绝大多数仅发生于男孩（男孩染色体核型为46，XY），而女孩因为另一个染色体上的DMD基因仍能发挥作用，往往不发病（女孩染色体为46，XX），仅在少数特殊情况下可表现为女性患者。需要注意的是，DMD基因突变导致的疾病不仅DMD一种，还包括其他三种表型：相对较轻的BMD（Becker muscular dystrophy），中间程度的IMD(Intermediate muscular dystrophy)，以及肌肉无力症状相对较轻而心脏受累明显的心肌病。图左：人类正常肌肉组织为蜂窝状，每个肌细胞呈现多角形，排列整齐，图中的红线即是用特殊方法勾勒出的存在于肌膜上的正常dystrophin蛋白。图中：DMD患者蛋白完全缺失。图右：BMD患者则残留少数蛋白。（图片来源：复旦大学附属儿科医院神经肌病分子病理诊断中心）如何发现DMD？上图为DMD患儿最常见的Gower征，但需注意非DMD特有。DMD患儿的7个早期表现走得晚，易摔跤如18月或更晚才会独走，容易摇晃，跌倒。起不来，躺不倒坐位或卧位起来费劲，往往需要翻转身体，用手支撑膝盖，慢慢起来（Gower征）。躺下时无法用腿的力量直接躺倒，也需要翻身后慢慢躺下。跑不快，跳不高下肢力量的减弱导致他们跑步慢，跳得不高，和同龄孩子一起运动或游戏时跟不上。走路怪，像鸭子孩子会独走以后，家长可能会发现走路摇摆（鸭步），或者掂着脚尖走路。小腿粗，硬梆梆由于肌肉的变性萎缩，结缔组织增生，导致小腿肚子肥大，摸上去发硬（但肌肉却是缺乏力量的，故称假性肥大）。肌肉痛，老抽筋由于肌肉无力，部分孩子会感觉肌肉疼痛，僵硬，或者抽筋（运动后更明显）。学习差，脾气犟1/3的DMD孩子存在学习障碍，同时可能伴随性格乖戾，不听话等行为问题。如何诊断DMD？Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018;17(3):251-267.如何治疗DMD？基因治疗的唯一的根治办法，但目前还处于研究阶段或临床试验阶段。DMD的治疗需要多学科的团队合作，主要包括:1）每日小剂量激素口服（4岁起，0.75mg/kg/天），同时服用护胃药、维生素D、钙片等，监测副反应。2）激素有助于保留肌肉的力量和功能，延缓脊柱侧弯，延长走路的时间，而非治愈疾病！3）定期心肺功能的监护（6岁起，每年至少1次），必要时心内科进行心脏保护干预，呼吸科辅助通气4）康复护理干预治疗5）骨科的畸形矫正处理6）营养科饮食指导和体重管理7）家庭关爱及社会的心理支持遗传相关的问题DMD患儿的突变基因可能来自母亲，也可能自身突变导致。DMD患儿一般无法生育，但BMD患儿生育后的儿子均不发病，女儿均携带该突变位点。携带突变的女性（包括患儿母亲和同胞姐妹，以及携带突变的姨母等），生育需要进行产前诊断。她们如果生女儿一半的几率是携带者，生儿子一半的几率会发病。建议咨询有产前诊断资质的中心，选择适当的方法，进行产前诊断，有效预防DMD/BMD家庭中再次生育出患病的孩子。复旦大学附属儿科医院DMD专病管理和团队我院神经内科设立了国内首个儿科肌病门诊和肌营养不良门诊(每周一下午和周五下午)，以及神经肌肉病理分子诊断实验室。我院特别设置了DMD患儿的多学科门诊（MDT门诊，每月1次，预约电话：021-64932953），来自神经、康复、心内、重症、营养、骨科等多个相关科室的专家为DMD患儿联合坐诊，制定个体化治疗方案。我院肌病团队承担并正在开展包括全球多中心临床试验在内的多个DMD相关的临床研究。

作者：丁一峰，复旦大学附属儿科医院(国家儿童医学中心）神经科，主治医师，儿科学博士。擅长癫痫、热性惊厥、结节性硬化症、抽动症、多动症、病毒性脑（膜）炎、化脓性脑膜炎等感染性及神经遗传性疾病。从出生到发育成熟是一个连续的过程。所有小儿发育的顺序是一样的，但发育快慢每个小儿不尽相同。例如，所有小儿都是先学会坐，再学会站立，以后才学会行走。但什么年龄会坐，什么年龄会站、会走，每个小儿则不一定相同。在不同的发育项目中，每个小儿发育速度不一定一致，有的快些，有的慢些。有些先发育，有些后发育。因此各年龄阶段的标志也不是绝对的。如果你的孩子的发育情况与下面的标志有出入，也不要着急。需要提醒的是，如果你的孩子出现“发展警示”中的情况，你要及时咨询儿科神经内科或儿童保健科医生。智力障碍或全面发育迟缓是一大类具有高度临床和遗传异质性的神经发育障碍性疾病，常共患孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍等多种精神行为障碍。智力障碍或全面发育迟缓是全球儿童主要致残原因之一，其病因复杂，涉及遗传和环境等多种因素，临床表现复杂多样，异质性强，请至专科医生处诊断。从出生到1个月，孩子将这样逐渐成长：○ 头可以从一边转向另一边○ 醒着时，目光能追随距眼睛20厘米左右的物体○ 在新生儿身边摇响铃，孩子的手脚会向中间抱紧○ 与陌生人的声音相比，婴儿更喜欢听母亲的声音○ 能分辨味道，喜欢甜味○ 对气味有感觉，当闻到难闻的气味时会转开头○ 当听到轻音乐、人的说话声时会安静下来○ 会微笑。会模仿人的表情发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 对大的声音没有反应◎ 对强烈的光线没有反应◎ 不能轻松地吸吮或吞咽◎ 身高、体重不增加从1~3个月，孩子将这样逐渐成长：○俯卧时能抬头，抱坐时头稳定○ 能把小手放进嘴里，能手握手○ 喜欢看妈妈的脸，看到妈妈就高兴○ 眼睛盯着东西看○ 会笑出声，会叫，能应答性发声○ 能以不同的哭声表达不同的需要○ 喜欢让熟悉的人抱，吃奶时发出高兴的声音发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 孩子的身高、体重和头围不能逐渐增加◎ 不能对别人微笑◎ 两只眼睛不能同时跟随移动的物体◎ 不能转头找到发出声音的来源◎ 抱坐时，头不能稳定从4~6个月，孩子将这样逐渐成长：○能翻身，靠着东西能坐或能独坐○ 会紧握铃铛，主动拿玩具，拿着东西就放嘴里咬○ 玩具能在两只手间交换○ 喜欢玩脚和脚指头○喜欢看颜色鲜艳的东西，会盯着移动的物体看○ 会大声笑，会自己发出“o”“a”等声音，喜欢别人跟他说话○ 开始认生，认识亲近的人，见生人就哭○会故意扔摔东西○ 喜欢与大人玩“藏猫猫”游戏○ 对周围各种东西都感兴趣○ 能区别别人说话的口气，受到批评会哭○ 有明显的害怕、焦虑、哭闹等反应发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 不会用手抓东西◎ 体重、身高不能逐渐增长◎ 不会翻身◎ 不会笑 从7~9个月，孩子将这样逐渐成长：○ 能自己坐，扶着大人或床沿能站立，扶着大人的手能走几步○ 会爬○能用一个玩具敲打另一个玩具○ 能用手抓东西吃,能用拇指、食指捏起细小物品○ 能发出“ba ba”等音○ 能听懂大人的一些话，如听到“爸爸”这个词时能把头转向爸爸○ 喜欢要人抱，会对着镜子中的自己笑○ 学拍手，能按大人的指令用手指出灯、门等常见物品等○ 大人表扬自己时有高兴的表示○ 喜欢与大人玩“藏猫猫”的游戏发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎不能用拇指和食指捏取东西◎对新奇的声音或不寻常的声音不感兴趣◎不能独坐◎不会吞咽菜泥、饼干等固体食物从10~12个月，孩子将这样逐渐成长：○ 长出6～8颗乳牙○ 能熟练地爬○ 扶着家具或别的东西能走○ 能滚皮球○ 喜欢反复拾起东西再扔掉○ 会找到藏起来的东西，喜欢玩藏东西的游戏○ 理解一些简单的指令，如拍手和“再见”○ 会用面部表情、手势、单词与大人交流，如：微笑、拍手、伸出一个手指表示1岁等，会随着音乐做动作○ 能配合大人穿脱衣服○ 会搭1～2块积木○ 能模仿叫“爸爸”、“妈妈”○ 喜欢跟小朋友一起玩发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 当快速移动的物体靠近眼睛时，不会眨眼◎ 还没有开始长牙◎ 不会模仿简单的声音◎ 不能根据简单的口令做动作，如“再见”等◎ 不能和父母、家人友好地玩从1岁到1岁半，孩子将这样逐渐成长：○ 有8～14颗乳牙○ 能独站、独走、蹲下再起来，会抬一只脚做踢的动作○ 走路时能推、拉或者搬运玩具○ 能玩简单的打鼓、敲瓶等音乐器械○ 能重复一些简单的声音或动作○ 能听懂和理解一些话，能说出自己的名字○ 喜欢听儿歌、故事，听大人的指令能指出书上相应的东西○ 能用一二个字表达自己的意愿○ 能从杯子中取出或放进小玩具○ 能有意识地叫“爸爸”、“妈妈”○ 能辨别家人的称谓和家庭里熟悉的东西○ 能认出镜子中的自己○ 能堆起2～3块积木○ 能自己用杯子喝水，用勺吃饭○ 能指出身体的各个部位○ 能短时间和小朋友一起玩发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 囟门仍较大◎ 不能表现多种情感：愤怒、高兴、恐惧◎ 不会爬◎ 不会独站从1岁半到2岁，孩子将这样逐渐成长：○ 能向后退着走○ 能扶栏杆上下楼梯○ 在大人照顾下，能在宽的平衡木上走○ 在大人帮助下，能自己用勺吃饭○ 能踢球、扔球○ 喜爱童谣、歌曲、短故事和手指游戏○ 模仿大人，试图拉开和闭合普通的拉链○ 模仿做家务（如，给干活的大人拿个小凳子，大人做面食时跟着捏）○ 能手口一致说出身体各部位的名称○ 能主动表示想大小便○ 知道并运用自己的名字，如,“宝宝要”○ 能自己洗手○ 会说3个字的短句○ 喜欢看书，学着大人的样子翻书○ 模仿折纸，能试图堆4～6块积木○ 能识2种颜色，能识简单形状。如圆、方块、三角等○ 喜欢玩沙、玩水○ 能认出照片上的自己，笑或用手指○ 表现出多种情感（同情、爱、不喜欢等）发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 不会独立走路◎ 不试着讲话或者重复词语◎ 对一些常用词不理解◎ 对简单的问题，不能用“是”或“不是”回答从2岁到3岁，孩子将这样逐渐成长：○ 乳牙出齐20颗○ 会骑三轮车；能两脚并跳；能爬攀登架；能独自绕过障碍物（如，门槛）○ 能用手指捏细小的物体，能解开和扣上衣服上的大钮扣，会折纸、洗手会擦干○ 能走较宽的平衡木○ 能自己上下楼梯○ 会拧开或拧紧盖子○ 能握住大的蜡笔在大纸上涂鸦○ 喜欢倒东西和装东西的活动，如玩沙、玩水○ 开始有目的地运用东西，如，把一块积木当做一艘船到处推○ 能把物体进行简单的分类，如，把衣服和鞋子分开○ 熟悉主要交通工具及常见动物○ 说出图画书上东西的名称○ 喜欢有人给他念书，能一页一页地翻书，并假装“读书”○ 能说出6～10个词的句子，能比较准确地使用“你”、“我”、“他”○ 脾气不稳定，没有耐心，很难等待或者轮流做事○ 喜欢“帮忙”做家务；爱模仿生活中的活动，如，喂玩具娃娃吃饭○ 喜欢和别的孩子一起玩，相互模仿言行发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 不能自如地走，经常会摔倒；不能在成人帮助下爬台阶◎ 不能提问题◎ 不能指着熟悉的物品并说出它的名称；不能说2～3个字的句子◎ 不能根据一个特征把熟悉的物品分类，如，把吃的东西和玩具分开◎ 不喜欢和小朋友玩从3岁到4岁，孩子将这样逐渐成长：○ 能交替迈步上下楼梯○ 能倒着走，能原地蹦跳○ 能短时间单脚站立○ 能画横线、竖线、圆圈○ 喜欢堆积木○ 认真听适合他年龄的故事，喜欢看书○ 认识三角形，圆形，正方形○ 至少能说出红、黄、蓝色的名称○ 能用简短的话表达自己的愿望和要求○ 问越来越多的问题，“是什么”“为什么”等○ 能简单讲述看到和发生的事情○ 能记住家人的姓名、单位、电话和家庭住址等○ 能使用筷子、勺等餐具，能独立进餐○ 知道家里常用物品的位置○ 能独立穿衣○ 能按“吃的”“穿的”“用的”将物品分类○ 能用手指着东西数数○ 能与他人友好相处，懂得一些简单的规则，但常常不能坚持做○ 能参加一些简单的游戏和小组活动○ 会表达恐惧、喜欢等强烈的感觉○ 非常重视看护自己的玩具；有时会变得有侵略性，如，抢玩具，把玩具藏起来发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 听不懂别人说的话◎ 不能说出自己的名字和年龄，不能说3～4个字的句子◎ 不能自己一个人玩三四分钟◎ 不会原地跳从4岁到5岁，孩子将这样逐渐成长：○ 能熟练地单脚跳○ 能沿着一条直线行走○ 能轻松地起跑、停下、绕过障碍物○ 能正确地握笔，能画出简单的图形和人物○ 能串较小的珠子○ 认识10以内的数○ 能按照物体的颜色、形状等特征分类并进行有规律的排列○ 能独自看懂并说出简单图画的意思○ 喜欢听有情节的故事、猜谜语○ 理解日常生活的顺序：“我早上起床，穿衣服，刷牙，然后上幼儿园”○ 能回答“谁”、“为什么”、“多少个”等问题○ 能说比较复杂的话，如，“我还没看清楚猫的颜色，它就跑过去了”○ 能比较清楚地表达自己的意愿○ 能努力控制自己的情绪，不乱发脾气，但有时会因为小挫折（如，搭积木无法搭成自己想要的形状）而发脾气○ 喜欢与小伙伴玩；开始有“最好”的朋友，乐于参加集体活动○ 喜欢大人的表扬，对取得的成绩很骄傲发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 无法说出自己的全名◎ 无法辨认简单的形状：圆形、正方形、三角形◎ 说出的话别人听不懂◎ 不能单脚跳跃◎ 不能独立上厕所，不能控制大小便，经常尿裤子从5岁到6岁，孩子将这样逐渐成长：○ 学习交替单脚跳○ 会翻跟头○ 能快速、熟练地骑三轮车或有轮子的玩具○ 能使用笔，能画许多形状和写简单的汉字○ 能用各种图形的材料拼图○ 能把各种各样的物体分类，能按从短到长、从小到大等顺序为物体排序○ 数数能数到20或20以上，许多孩子能数到100○ 能把时间和日常生活联系起来：如“5点钟了，该看电视了”○ 能辨认一元、五元等钱币○ 能边看图画，边讲熟悉的故事○ 能正确地转告简短的口信，能接电话○ 喜欢伙伴，经常会有一两个要好的伙伴○ 能与小朋友分享玩具、轮流玩、一起玩○ 爱参加团体游戏和活动○ 情感丰富、关心别人，尤其是对比自己年龄小的孩子、受伤的孩子和动物特别体贴○ 有更强的自我约束能力；情绪大起大落的情况减少发育警示有以下状况，请赶快送孩子去看医生：◎ 不能交替迈步上下楼梯◎ 不能安静地听完一个5～7分钟的小故事◎ 不能独立地完成一些自理技能，如刷牙、洗手等本文部分摘自“早期儿童养育与发展”项目。“早期儿童养育与发展”项目是教育部与联合国儿童基金会的合作项目。项目的主要目标是通过广泛的社会宣传和动员，向家长传授科学的育儿观念和知识，提高0～6岁儿童家长和其他养育者的科学育儿能力。尤其要帮助贫困地区的儿童家长，获得利用现有资源改善儿童家庭养育环境的能力。作者：丁一峰，复旦大学附属儿科医院(国家儿童医学中心）神经科，主治医师，儿科学博士。擅长癫痫、热性惊厥、结节性硬化症、抽动症、多动症、病毒性脑（膜）炎、化脓性脑膜炎等感染性及神经遗传性疾病。